De Invloed van Verbaal Gecommuniceerde Onzekerheid
door de Arts op Ervaren Onzekerheid van
Oncologiepatiënten, hun Vertrouwen in de Arts en
Behoefte aan een Second Opinion
Universiteit van Amsterdam
Student: Marceline van Eeden, BSc. Studentnummer: 10379509
Afstudeerrichting: Klinische Psychologie Begeleider: dr. Gerly de Boo
Externe begeleider: dr. Marij Hillen Aantal woorden: 9752
Abstract
Een effectieve arts-patiëntrelatie is van belang voor de behandeling en gesteldheid van oncologiepatiënten. Vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion zijn
graadmeters van effectieve communicatie binnen de arts-patiëntrelatie. Ondanks toegenomen aandacht voor open communicatie rondom onzekerheid zijn er zorgen over mogelijke
negatieve gevolgen van onzekerheidscommunicatie. In dit onderzoek werd door de arts verbaal geuite onzekerheid op vertrouwen in de arts (Trust in Oncologist Scale) en behoefte aan een second opinion onderzocht. Ook werd de rol van onzekerheidsgevoelens (Mishels’ Uncertainty in Illness Scale) en onzekerheidsintolerantie van patiënten (Intolerance of Uncertainty Scale) onderzocht. Door de patiënt eigen ervaren onzekerheid en gepercipieerde arts-onzekerheid bleken negatief samen te hangen met vertrouwen in de arts, hoewel deze factoren positief samenhingen met behoefte aan een second opinion. Dit impliceert het belang van het beperken van ervaren en gepercipieerde onzekerheid ten gunste van de
arts-patiëntrelatie. Onzekerheidsintolerantie bleek ongerelateerd aan deze factoren. Ter discussie staat de sterkte van de manipulatie van verbaal geuite arts-onzekerheid. Daarnaast zouden andere, nader te onderzoeken factoren een rol kunnen spelen, zoals gepercipieerde arts-onzekerheid en non-verbale communicatie.
Inleiding Het Belang van de Arts-patiëntrelatie
Een goede arts-patiëntrelatie is van groot belang voor de behandeling en algemene gesteldheid van oncologiepatiënten (Van Dulmen, 2001). Effectieve onderlinge communicatie speelt een grote rol bij de vorming van de arts-patiëntrelatie en hier is dan ook steeds meer aandacht voor. De discussie over in hoeverre artsen onzekerheid rondom informatie moeten communiceren naar patiënten is een belangrijke kwestie geworden in de zorg (Han, 2013). Aangezien er steeds meer medische kennis beschikbaar is, worden medische besluiten in toenemende mate op basis van wetenschappelijk onderzoek genomen; dit correspondeert met de Evidence-Based Medicine Movement. Tegelijkertijd is daarmee meer nadruk komen te liggen op de nog bestaande beperkingen en ontoereikendheid van medische informatie met betrekking tot patiëntbehandeling. Vanuit ethische overwegingen wordt steeds meer waarde gehecht aan het informeren van de patiënt over deze beperkingen. Deze nadruk op Informed Patient Choice wordt mede aangemoedigd door de groeiende Shared Decision Making
Movement (Han, 2013), die belang hecht aan openheid en overleg tussen patiënt en arts bij het gehele besluitvormingsproces (Hack, 1994). Binnen het Relationship-Centered Model of Care hebben zowel dokter als patiënt inbreng in hun onderlinge communicatie en interactie
(Blanch, Hall, Roter, & Frankel, 2009). Deze ontwikkelingen hebben de aandacht voor specifieke behoeften, perspectieven en individuele ervaringen van de patiënt doen toenemen in de zorg (Epstein & Street, 2007).
Het Communiceren van Onzekerheid
Op grond van deze bewegingen en theorieën is de arts het de patiënt vanuit ethisch oogpunt verschuldigd openheid in informatie te bieden door te communiceren welke
een weloverwogen beslissing over behandeling van zijn ziekte te nemen (Mellink, van Dulmen, Wiggers, Spreeuwenberg, Eggermont, & Bensing, 2003). Deze openheid in (gebrek aan) informatie wordt ook wel bestempeld als het ‘uiten van onzekerheid’. Onzekerheid wordt gekenmerkt als het subjectieve bewustzijn van onwetendheid, het besef dat men iets niet weet of dat informatie beperkt is (Han, 2013). Er wordt bij deze definitie niet verwezen naar individuele onzekerheid van de arts in eigen kunnen of over persoonlijke aspecten, maar onzekerheid over zowel het beloop als de gevolgen voor de patiënt (‘probabiliteit’), als het vermogen van de medische wetenschap om kansen voor de patiënt te bepalen (‘ambiguïteit’). Probabiliteit betreft het persoonlijk risico van de patiënt zoals bijvoorbeeld de kans op het aanslaan van behandeling of de kans op kanker (bijv., “15% van de patiënten heeft baat bij de behandeling”). Ambiguïteit verwijst naar het gebrek aan betrouwbaarheid en toereikendheid van de medische kennis over deze kans (Han, 2013) (bijv., “10% tot 20% heeft profijt van de behandeling”). Deze onzekerheid zou een rol kunnen spelen in de besluitvorming van de patiënt en het vertrouwen dat de patiënt heeft in bestaande medische kennis en bewijzen (Smithson, 2008).
Mogelijke Nadelen van het Uiten van Onzekerheid
In de praktijk blijkt echter dat artsen weinig onzekerheid uiten naar hun patiënten (Politi, 2007). Onzekerheid geuit door de arts werd door veel patiënten negatief
geïnterpreteerd; zo bleken patiënten minder tevreden met artsen die onzekerheid uitten
vergeleken met artsen die dit niet deden (Johnson, 1988). Medische studenten die onzekerheid uitten, werden door participanten van een onderzoek zelfs gezien als minder competent, minder zeker, minder aardig en als slechtere sprekers (Blanch et al., 2009). Het uiten van onzekerheid door de arts lijkt ook de tevredenheid van patiënten over hun beslissing te
dat artsen het moreel verplicht zijn om de patiënt openheid in informatie te bieden, komt het uiten van deze onzekerheid de arts-patiënt relatie mogelijk niet altijd ten goede.
De Arts-patiëntrelatie
Een eerste belangrijke graadmeter van deze arts-patiënt relatie is vertrouwen van de patiënt in de arts (Hillen, De Haes, Stalpers, Klinkenbijl, Eddes, Butow, & Smets, 2014). Vertrouwen in de arts is gedefinieerd als de acceptatie van een kwetsbare situatie waarin de patiënt gelooft dat de arts het beste met hem of haar voor heeft (Hall, Dugan, & Zheng, 2001). Vertrouwen in de arts is een belangrijke voorwaarde voor effectieve communicatie, hetgeen weer een belangrijke vereiste voor uiteindelijk succesvolle behandeling is (De Haes, & Bensing, 2009). Ook blijkt dat vertrouwen dat de patiënt heeft in de arts, zijn
besluitvormingsproces en tevredenheid over de arts ten goede komt, en bovendien leidt tot het beter opvolgen van adviezen van de arts (Hillen, De Haes, & Smets, 2011).
Een tweede, meer indirecte, graadmeter van de arts-patiënt relatie is de eventuele behoefte van de patiënt om de mening van een andere arts te horen. Door patiënten als gebrekkig ervaren communicatie van de arts bleek voor veel van hen te resulteren in een vergrote behoefte aan een second opinion (Hillen, Medendorp, Daams, & Smets, submitted). Een second opinion wordt gedefinieerd als het verzoek van de patiënt, arts of betaler van de zorg (de zorgverzekeraar of het ziekenhuis) om een beoordeling van de gestelde diagnose en/of behandeling door een tweede, onafhankelijke arts binnen hetzelfde specialisme als de primaire arts, naar wie vaak weer wordt teruggekeerd na de second opinion (Hillen & Han, submitted). De focus in het huidige artikel ligt op de ‘patiëntgedreven second opinion’, waarbij de motivatie tot het aanvragen van een second opinion geïnitieerd is door de
oncologiepatiënt zelf. Een second opinion kan oncologiepatiënten ten goede komen wanneer deze leidt tot een verbetering in diagnose en behandeling.
De overgrote meerderheid van de second opinions blijkt echter niet tot een veranderde diagnose of behandeling te leiden (Mellink, Henzen-Logmans, Bongaerts, Ooijen, Rodenburg, & Wiggers, 2006). Bovendien kunnen second opinions tijds- en kostenintensief zijn, en emotioneel belastend. Het is dan ook onwenselijk wanneer second opinion-aanvragen voortkomen uit een gebrekkige arts-patiëntrelatie door suboptimale communicatie over onzekerheid. Gezien de mogelijke positieve en negatieve consequenties die voor een patiënt kunnen optreden ten gevolge van een second opinion is het van belang te onderzoeken hoe communicatie over onzekerheid door de arts bijdraagt aan de behoefte aan een second opinion. Uiteindelijk kan met deze kennis worden onderzocht of en hoe het mogelijk is om onnodige second opinions te voorkomen.
Verminderd vertrouwen en behoefte aan een second opinion lijken dus vaak op te treden bij gebrekkige communicatie door de arts. Mogelijk is sprake van gebrekkige
communicatie doordat artsen niet weten op welke manier en in hoeverre ze onzekerheid naar de patiënt moeten uiten. Er is niet eerder onderzocht welke invloed communicatie over onzekerheid door de arts heeft op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion bij patiënten. Daardoor is weinig bekend over hoe artsen het beste onzekerheid kunnen communiceren. In dit onderzoek wordt getest of communicatie van onzekerheid door de arts invloed heeft op het vertrouwen van patiënten en hun behoefte aan een second opinion.
De Rol van Ervaren Onzekerheid door Oncologiepatiënten
Mogelijke negatieve effecten van geuite onzekerheid op de arts-patiëntrelatie zouden het gevolg kunnen zijn van een toename van ervaren onzekerheid bij de oncologiepatiënt. De Uncertainty in Illness Theorystelt dat wanneer relevante informatie over de ziekte niet volledig en toereikend is, er onzekerheid bij de patiënt kan optreden (Mishel, 1988). Dit gevoel van onzekerheid wordt gekenmerkt als het onvermogen bij de patiënt om vast te
stellen hoe ziektegerelateerde aspecten zich zullen ontwikkelen met als gevolg een onprettig gevoel van zorgen en dreiging (Mishel, 1988). Indien een arts zich verbaal onzeker uitlaat over de grenzen van medische kennis en de twijfelachtige kansen en prognose van de patiënt, wordt dit gezien als (een gebrek aan) relevante ziekte-informatie voor de oncologiepatiënt en kan dit volgens deze theorie een gevoel van onzekerheid en daarmee gevoelens van zorgen en dreiging bij deze patiënt teweegbrengen. Dit onzekerheidsgevoel zou tot verminderd
vertrouwen kunnen leiden en kan bepaald copinggedrag in de hand werken; wanneer een patiënt meer onzekerheid ervaart bij een arts die onzekerheid communiceert, zal hij
waarschijnlijk op zoek gaan naar meer zekerheid in informatie (Berlyne, 1960), bijvoorbeeld via een second opinion. Door het heft in eigen handen te nemen en alle mogelijkheden te verkennen, kan hij zijn overlevingskans in zijn beleving optimaliseren en daarmee zijn eigen onzekerheidsgevoel reduceren. Het aanvragen van een second opinion is dan een logische keuze.
Op grond van genoemde bewegingen zoals Informed Patient Choice is het vanuit
ethisch oogpunt voor de oncologiepatiënt het best om als arts onzekerheid te uiten. Op basis van de Uncertainty in Illness Theory is de uitwerking hiervan in praktijk misschien niet altijd zo gunstig als gedacht voor de patiënt; onzekerheid geuit door de arts kan een gevoel van onzekerheid bij de patiënt opwekken, waardoor vertrouwen vermindert en mogelijk eerder een second opinion aangevraagd zal worden. Onzekerheid ervaren door de patiënt speelt dus mogelijk een rol in de invloed van door de arts geuite onzekerheid op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion.
De Rol van Onzekerheidsintolerantie bij Oncologiepatiënten
Toch hoeft het uiten van onzekerheid door de arts niet bij alle patiënten te resulteren in een grotere behoefte aan een second opinion en verminderd vertrouwen. Zo bleken sommige
patiënten juist wel de voorkeur te geven aan openheid over onzekerheid (Gordon, Joos, & Byrne, 2000). Mogelijk verschillen patiënten onderling in de mate waarin zij onzekerheid ervaren als gevolg van onzekerheid geuit door de arts; afhankelijk van hun intolerantie voor onzekerheid. Patiënten die minder onzekerheid ervaren, weten weliswaar ook niet exact hoe ziektegerelateerde aspecten zich zullen ontwikkelen, maar zij ervaren hierbij in mindere mate een onprettig gevoel van zorgen en dreiging, in tegenstelling tot sommige andere patiënten. Onzekerheidstolerantie kan worden gedefinieerd als de set van zowel positieve als negatieve responsen op cognitief, emotioneel en gedrags-gebied, teweeggebracht door het bewustzijn van onwetendheid over bepaalde aspecten in de wereld (Hillen & Han, submitted). Dit impliceert dat iemand die tolerant is ten opzichte van onzekerheid, deze onzekere of ambigue informatie eerder zal accepteren en minder snel als onprettig en bedreigend zal ervaren (Davey, 1993) en er dus vervolgens geen sprake zal zijn van eigen ervaren onzekerheid, terwijl iemand die hier intolerant voor is, ambigue informatie juist minder snel zal accepteren en eerder als onprettig en bedreigend zal ervaren. Mogelijk beïnvloedt
onzekerheidsintolerantie van patiënten dus het effect van onzekerheid geuit door de arts op ervaren onzekerheid van de patiënt.
De Invloed van Gecommuniceerde Onzekerheid door de Arts op Ervaren Onzekerheid van Oncologiepatiënten, hun Vertrouwen in de Arts en hun Behoefte aan een Second Opinion
Ondanks toegenomen aandacht voor openheid van uitingen van onzekerheid in de zorg en het belang dat hieraan wordt gehecht vanuit ethisch perspectief, is weinig empirisch onderzoek verricht naar de gevolgen van het communiceren van deze onzekerheid naar oncologiepatiënten in de praktijk en de factoren die hierbij een rol spelen (Han, 2011). Het is dan ook de vraag hoe communicatie over onzekerheid samenhangt met vertrouwen in de arts
en behoefte aan een second opinion en welke factoren hierbij een rol spelen; de algemeen inhoudelijke vraagstelling van dit onderzoek. In dit onderzoek zal dan ook worden gekeken naar de directe invloed van onzekerheid geuit door de arts op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion en naar de rol die zowel ervaren onzekerheid bij de patiënt, als diens onzekerheidsintolerantie spelen in deze relatie. Dit artikel richt zich op zojuist beschreven vraagstukken om conceptuele uitspraken te kunnen doen over hoe deze factoren en relaties zich tot elkaar verhouden. Wanneer de zojuist besproken theorieën met betrekking tot ervaren onzekerheid en onzekerheidsintolerantie adequaat zijn, kan in vervolgonderzoek aandacht worden besteed aan het ontwikkelen van concrete aanwijzingen voor het optimaal communiceren van onzekerheid door artsen naar patiënten. Door het verbeteren van effectieve communicatie tussen arts en patiënt wordt vertrouwen in de arts gestimuleerd en zal de
behoefte aan second opinions als gevolg van een slechte arts-patiënt relatie zoveel mogelijk worden beperkt. Uiteindelijk wordt daarmee bijgedragen aan een optimale arts-patiënt relatie, die zo bepalend is voor het uiteindelijke effect van de behandeling en de gesteldheid van de patiënt.
Hypothese 1. Opkomende bewegingen als Shared Decision Making Movement en
Informed Patient Choice hechten vanuit ethisch oogpunt aan openheid en onzekerheid in communicatie van arts tot patiënt. Desondanks lijkt op basis van de genoemde onderzoeken dat het bieden van openheid en onzekerheid in informatie zou kunnen resulteren in
verminderd vertrouwen in de arts en een versterkte behoefte aan een second opinion, al is niet eerder onderzocht of de communicatie van onzekerheid direct bijdraagt aan deze gevolgen. Op basis van de eerste hypothese wordt dan ook verwacht dat deelnemers in de hoge
behoefte aan een second opinion ten opzichte van de lage onzekerheid-conditie.
Hypothese 2. De Uncertainty in Illness Theory stelt dat wanneer relevante informatie over de ziekte niet volledig en toereikend is, er een gevoel van onzekerheid bij de patiënt kan optreden. Dit gevoel van onzekerheid wordt gekenmerkt door het onvermogen bij de patiënt om vast te stellen hoe ziektegerelateerde aspecten zich zullen ontwikkelen met als gevolg een onprettig gevoel van zorgen en dreiging (Mishel, 1988), teweeggebracht door de onzekerheid geuit door de arts. Dit zou kunnen resulteren in verminderd vertrouwen in de arts. Bovendien kan dit onzekerheidsgevoel van de patiënt bepaald copinggedrag veroorzaken: wanneer patiënten meer onzekerheid ervaren bij een arts die onzekerheid communiceert, zullen ze waarschijnlijk op zoek gaan naar meer zekerheid in informatie (Berlyne, 1960), bijvoorbeeld door een second opinion aan te vragen; de behoefte hieraan zal in dat geval toenemen. In de tweede hypothese wordt dan ook gesteld dat de relaties tussen enerzijds onzekerheid geuit door de arts en anderzijds vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion, verklaard (en dus gemedieerd) worden door de ervaren onzekerheid van de patiënt. Zo wordt
bijvoorbeeld verwacht dat bij een hoge mate van onzekerheidsuitlatingen door de arts de onzekerheid van de patiënt toeneemt en hiermee ook de behoefte aan een second opinion, terwijl vertrouwen in de arts afneemt.
Hypothese 3. Mogelijk verschillen patiënten onderling in de mate waarin zij een gevoel van onzekerheid ervaren als gevolg van door de arts geuite onzekerheid. Iemand die tolerant is ten opzichte van onzekerheid zal onzekere of ambigue informatie eerder accepteren en minder snel als onprettig en bedreigend ervaren (Davey, 1993). Zijn vertrouwen in de arts zal daardoor niet verminderen en hij zal minder snel geneigd zijn een second opinion aan te vragen. Mogelijk beïnvloedt (dus modereert) de onzekerheidsintolerantie van patiënten dus
het effect van onzekerheid geuit door de arts op hun eigen gevoel van onzekerheid. In de derde hypothese wordt dan ook gesteld dat onzekerheidsintolerantie van patiënten het effect van onzekerheid geuit door de arts op ervaren onzekerheid van de patiënt beïnvloedt. Zo wordt bijvoorbeeld verwacht dat het effect van een hoge mate van onzekerheid geuit door de arts op ervaren onzekerheid door de patiënt groter wordt naarmate onzekerheidsintolerantie toeneemt.
Figuur 1. Schematische weergave van het mediatie- en moderatiemodel.
Methode Deelnemers
Deelnemers zullen worden verworven uit een bestaand panel; PanelCom van het Academisch Medisch Centrum. Dit panel is ontstaan uit een samenwerkingsverband tussen de afdeling Communicatiewetenschap van de Universiteit van Amsterdam en afdeling Medische Psychologie van het AMC en bestaat uit vrijwilligers van wie het merendeel kanker heeft of heeft gehad. Het panel wordt ingezet voor onderzoeken met betrekking tot communicatie tussen zorgverleners en patiënten. Het panel heeft een gemiddelde response rate van tussen de 20% en 30%. Gezien de vrijwillige basis, krijgt niet elke deelnemer een beloning voor
deelname. Wel worden onder alle deelnemers zes VVV-bonnen ter waarde van €100 per bon verloot. Deelnemers worden hier zowel voorafgaand, als tijdens het onderzoek van op de
hoogte gesteld. Op basis van G*power (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007) is vastgesteld dat voor de analyses van dit onderzoek bij een medium effectgrootte 158
deelnemers zullen worden geselecteerd. Een medium effectgrootte werd gehanteerd op basis van voorgaand vergelijkbaar onderzoek (Hillen et al., 2014), (Hillen, de Haes, Tienhoven, Bijker, van Laarhoven, Vermeulen, & Smets, 2015). Het is de bedoeling dat ongeveer de helft van de deelnemers vrouw is en de andere helft man. Deelnemers zullen uiteindelijk op
willekeurige wijze over de condities worden verdeeld.
Materiaal
Baseline karakteristieken. Voor meer inzicht in de karakteristieken van de
deelnemers zullen zij tevens vragen beantwoorden met betrekking tot socio-demografie (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en etnische achtergrond) en medische karakteristieken (gezondheidsstatus, type kanker, behandelingsstatus, artsen betrokken bij huidige
kankerinterventies, eventuele ervaring met darmkanker en eerdere ervaringen met second opinions).
Vertrouwen in de arts - Trust in Oncologist Scale (TiOS). Deze vragenlijst meet de
mate van vertrouwen in de arts. Het betreft 18 items, waarop gescoord kan worden op een 5-punts Likertschaal (‘helemaal mee oneens’ – ‘helemaal mee eens’), zoals bijvoorbeeld het vierde item: “Deze arts zou erg betrokken zijn bij uw gezondheid”. Hoe hoger de score, hoe meer sprake is van vertrouwen in de arts. De Nederlandse versie van de TiOS beschikt over een goede interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid, interne betrouwbaarheid (α = 0.82) en constructvaliditeit (Hillen, Koning, Wilmink, Klinkenbijl, Eddes, Kallimanis-King, De Haes, & Smets, 2012).
Behoefte aan een second opinion (BSO). Voor de tweede primaire uitkomstmaat als
graadmeter van de relatie tussen arts en patiënt worden drie zelfontwikkelde vragen gebruikt met betrekking tot de behoefte en intentie van het aanvragen van een second opinion. Deze is zelf geconstrueerd omdat deze nog niet als zodanig bestond. De drie items meten iemands behoefte aan het aanvragen van een second opinion en zijn gebaseerd op de behoefte aan bevestiging, inadequate communicatie en alternatieve opties; drie belangrijke motivators voor het aanvragen van een second opinion. Na de tekst: “Hoeveel behoefte zou u na dit gesprek hebben aan een second opinion…” luidt het eerste item is als volgt: “…vanwege onzekerheid over diagnose of behandeling?” en de tweede: “…vanwege een gebrek aan vertrouwen of tevredenheid?’, en de derde: “...om meer of betere informatie te krijgen over diagnose of behandeling?”. De items kunnen alle drie worden beantwoord op een 7-punts Likert-schaal (‘helemaal geen behoefte– ‘zeer sterke behoefte’). Hoe hoger de score, hoe groter de behoefte aan een second opinion. Aangezien deze vragen recentelijk ontwikkeld zijn, zijn ze nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.
Ervaren onzekerheid - Mishels’ Uncertainty in Illness Scale (MUIS). De MUIS is
vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands en bestaat in totaal uit 34 items die onzekerheid bij de patiënt met betrekking tot zijn of haar ziekte meten. Voor het huidige onderzoek worden 12 specifieke items van de totale 34 items gebruikt, gericht op vragen voor oncologiepatiënten (Mishel, 1983). Een van de items luidt als volgt: “De uitleg die deze arts de patiënt geeft over zijn toestand vind ik onduidelijk”. Deelnemers kunnen de 12 items op een 5-punts Likert schaal beantwoorden (‘helemaal mee oneens’ – ‘helemaal mee eens’). Hoe hoger de score, hoe groter de mate van ervaren onzekerheid. De MUIS beschikt over zowel construct- als convergente-validiteit, alsook een hoge interne betrouwbaarheid (α = 0.91) (Mishel, 1981).
Onzekerheidsintolerantie - Intolerance of Uncertainty Scale (IUS). De verkorte
versie van de IUS (Freeston 1994 en Buhr en Dugas 2002) is vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands (De Bruin, de Rassin, van der Heiden, & Muris, 2006) en bestaat uit 12 vragen met betrekking tot iemands houding (ofwel; intolerantie) tegenover onzekerheid; bijvoorbeeld het beeld dat onzekerheid onacceptabel is (cognitieve component), leidt tot een gevoel van zorgelijkheid en dreiging (emotionele component) en de neiging actie te ondernemen door bijvoorbeeld gerelateerde situaties te vermijden (gedragscomponent). Een van de items luidt bijvoorbeeld: “Onzekerheid weerhoudt mij ervan een goed leven te leiden”. Deelnemers kunnen per item op een 5-punts Likert schaal antwoorden (‘helemaal niet typerend voor mij’ – ‘zeer typerend voor mij’). Hoe hoger de score, hoe groter de mate van iemands intolerantie voor onzekerheid. De verkorte versie correleert zeer goed met de originele IUS (Carleton, Norton, & Asmundson, 2007). De Nederlandse variant van de IUS beschikt over een hoge interne betrouwbaarheid (α = 0.94) (De Bruin et al., 2006).
Video Realisme (VR). De ervaren geloofwaardigheid van de video wordt gemeten
met drie items, zoals: “Ik vond de video geloofwaardig”, en kan worden beantwoord op een 7-punts Likertschaal (‘helemaal mee oneens’ – ‘helemaal mee eens’). Hoe hoger de score, hoe meer sprake van geloofwaardigheid van de video.
Betrokkenheid bij de video - Video Engagement Scale (VES). Deze vragenlijst
meet in hoeverre er sprake is van inleving en betrokkenheid van de deelnemer bij de video (Visser, Hillen, Verdam, Bol, de Haes, & Smets, 2016). De originele vragenlijst beschikt over 15 items. Om de concentratie en het uithoudingsvermogen van de deelnemers te waarborgen, is gekozen voor een verkorte versie. Voor dit onderzoek zijn er dan ook 4 items geselecteerd
die het sterkst op hun respectievelijke factoren laadden; 1 item uit iedere subschaal. De factoren zijn: aandacht, opgaan in het verhaal, identificatie en empathie/emotie. Een item (subschaal opgaan in het verhaal) luidde bijvoorbeeld: “Tijdens het kijken was het alsof ik aanwezig was bij de gebeurtenissen uit de video”. De vragen kunnen worden beantwoord op een 7-punts Likertschaal (‘helemaal mee oneens’ – ‘helemaal mee eens’). Hoe hoger de score, hoe meer sprake is van inleving en betrokkenheid van de deelnemer bij de video. De VES beschikt over een hoge interne betrouwbaarheid (α = .93) (Visser et al., 2016).
Uncertainty Perception (UP). Deze maat bestaat uit slechts één zelf geconstrueerd
item en is bedoeld als manipulatiecheck in hoeverre de deelnemer de arts als onzeker percipieert. Uitkomsten op deze vraag geven tevens informatie over in welke mate de onzekerheidsperceptie van de arts samenhangt met de andere uitkomstmaten. De vraag luidt als volgt: “Hoe onzeker of zeker kwam de arts uit de video op u over?”, en kan worden beantwoord op een schaal van 0 tot 100 (onzeker-zeker). De schaal zal worden omgescoord, waardoor hogere scores zullen duiden op een hogere onzekerheidsbeoordeling van de arts door de deelnemer.
Video-vignetten.
Video-vignetten beschikken over externe validiteit (Hillen et al.,
2015). Hier wordt vaker gebruik van gemaakt wanneer het inzetten van echte patiënten niet praktisch of ethisch verantwoord is, zoals in deze studie het geval is. Ook wordt regelmatig gebruik gemaakt van analoge patiënten (AP) wanneer het gebruik van echte patiënten niet ethisch of praktisch verantwoord is, zoals in huidig geval. Deze AP-methode blijk valide en betrouwbaar wanneer het gaat om het verzamelen van data met betrekking tot interacties tussen arts en patiënt (Blanch et al., 2013).is gewerkt met een script om slechts de invloed van de mate van verbale onzekerheid te meten en andere invloeden uit te sluiten. Om praktische redenen duurde dit gesprek slechts ongeveer zes minuten, in plaats van het in werkelijkheid durende gesprek van ongeveer een half uur. In de fragmenten worden nagespeelde scenes van een gesprek tussen een chirurg en een patiënt met verdenking op darmkanker getoond waarbij de chirurg de patiënt over de verdere
procedure rondom de diagnose en behandeling van de kanker informeert. Tussen
verschillende varianten van het script varieert de mate waarin de arts onzekerheid uit over zowel de persoonlijke kansen van de patiënt (probabiliteit), als de betrouwbaarheid van informatie (ambiguïteit). Een voorbeeld van ambiguïteit geuit in de hoge onzekerheid-conditie is als volgt: “We zijn er niet zeker van en we kunnen eigenlijk niet zeggen of dit kankercellen zijn of niet. Dat weten we pas als we verder kijken om te zien hoe vergevorderd de cellen zijn en hoe diep ze gaan.” Tegenover dezelfde soort zin in het script geuit in de lage onzekerheid-conditie; “Na vandaag weten we of dit kankercellen zijn of niet. We gaan verder kijken om te zien hoe vergevorderd de cellen zijn en hoe diep ze gaan.” Een voorbeeld van probabiliteits-onzekerheid is als volgt: “En er zijn drie scenario’s als ik die ingreep doe en ik kan niet voorspellen wat er in uw geval gaat gebeuren.” Tegenover dezelfde soort zin in het script geuit in de lage onzekerheid-conditie: “En er zijn drie scenario’s als ik die ingreep doe. De eerste is het meest waarschijnlijk en geldt eigenlijk voor de meeste van mijn patiënten.” Professionele, mannelijke acteurs spelen rollen van zowel de arts als de patiënt. Beide acteurs hebben ervaring met vergelijkbare onderzoeken geïnitieerd door onderzoekers van het AMC.
Door middel van een online vragenlijst wordt gebruikt gemaakt van een pilotstudy voorafgaand aan het onderzoek. Hierin wordt gekeken naar de uitkomsten en beoordelingen van de vragenlijsten en wordt van de video’s onderzocht of men het spel van de acteurs realistisch vindt en of er verschillen worden bemerkt tussen de hoge en lage mate van
onzekerheid geuit door de arts.
Procedure
Het huidige onderzoek maakt deel uit van een grotere studie, waarbij meer variabelen worden meegenomen die voor het huidige onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Het betreft een experimenteel onderzoek met gebruik van video-vignetten; video’s waarin acteurs op basis van een script een medisch gesprek tussen een arts en een oncologiepatiënt naspelen. Binnen deze context worden de deelnemers dan ook gekenmerkt als Analoge Patiënten (AP’s); ongetrainde kijkers, die zelf ervaring hebben (gehad) met kanker, die een video bekijken van een medische interactie terwijl zij zich verplaatsen in de rol van de patiënt. Naar aanleiding van de door hun bekeken video-vignetten zullen de deelnemers de genoemde vragenlijsten invullen.Voor het huidige onderzoek is sprake van een 1 x 2 design; een hoge onzekerheid-conditie en een lage onzekerheid-conditie. In de hoge onzekerheid-conditie worden onzekerheidsuitlatingen (van zowel probabiliteit gecombineerd met ambiguïteit, als probabiliteit alleen) gedaan door de arts. De hoge onzekerheid-conditie wordt getoond in acht videovarianten. In de lage onzekerheid-conditie worden geen onzekerheidsuitlatingen gedaan door de arts. De lage onzekerheid-conditie wordt getoond in vier videovarianten. De grotere studie kijkt tevens naar de invloed van non-verbale onzekerheid en sekse van de arts.
Deelnemers krijgen per e-mail een web-link toegezonden, van waaruit zij de video’s kunnen bekijken en bijbehorende vragen online kunnen beantwoorden.
Als eerst vullen de deelnemers een vragenlijst in die achtergrond-, medische en
persoonlijkheidskenmerken meet. Voorafgaand aan de video kondigt een introductietekst zowel visueel als auditief aan dat een gesprek tussen een chirurg en een patiënt met
verdenking op darmkanker zal worden getoond, waarbij de chirurg de patiënt informeert over de verdere procedure rondom de diagnose en behandeling van de kanker. De deelnemers zal
geïnstrueerd worden het geluid aan te zetten en de video’s te bekijken vanuit de patiënt-rol; er zal hen gevraagd worden zich zoveel mogelijk in de patiënt uit de video te verplaatsen. Deelnemers worden daarna willekeurig aan een video toegewezen waarbij een hoge of lage mate van verbale onzekerheid wordt geuit. Daaropvolgend worden de vragenlijsten ingevuld over vertrouwen in de arts, behoefte aan een second opinion, eigen ervaren onzekerheid, onzekerheidsintolerantie. Ter manipulatiecheck zullen tevens vragen met betrekking tot geloofwaardigheid van en betrokkenheid bij de video worden beantwoord. De antwoorden zullen online worden opgeslagen.
Data-analyse
Voor het huidige onderzoek is zowel de combinatie van probabiliteit en ambiguïteit, als probabiliteit alleen gebruikt voor verbaal geuite onzekerheid. Uiteindelijk zijn alle videoversies waarin enige vorm van verbale onzekerheid in werd geuit (acht versies) vergeleken met alle versies waarin geen verbale onzekerheid werd geuit (vier versies).
Alle analyses werden uitgevoerd in SPSS versie 20.0 (Field, 2013). Om het benodigde aantal deelnemers a priori vast te stellen is gebruik gemaakt van G*Power versie 3 (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007). Daarbij is een significantieniveau van alpha < .05 gehanteerd voor een power van 95% om een middelgrote effect size aan te kunnen tonen. Dit is gedaan voor alle drie de analyses; de onafhankelijke t-toets (Cohen’s D = .50), mediatie- en moderatie-effect (Cohen’s F= .25). Er is uitgegaan van het hoogste aantal benodigde
deelnemers (het hoogst benodigde aantal deelnemers verscheen in G*power bij de moderatie-analyse) van minimaal 158 participanten.
arts, behoefte aan een second opinion, onzekerheidsintolerantie, ervaren onzekerheid van de patiënt en gepercipieerde arts-onzekerheid.
Hypothese 1
In de eerste hypothese werd gesteld dat het uiten van onzekerheid door de arts resulteert in een vermindering van vertrouwen in de arts en een toename in behoefte aan een second opinion; er zou dan dus een positief effect bestaan van een hoge mate van verbaal geuite onzekerheid door de arts op de behoefte aan second opinion en een negatief effect van een hoge mate van onzekerheid geuit door de arts op vertrouwen in de arts.
De verwachting was dat deelnemers uit de hoge onzekerheid-conditie significant lager op de TiOS en significant hoger zouden scoren op de items gericht op behoefte aan een second opinion dan deelnemers uit de lage onzekerheid-conditie. De onafhankelijke variabele is categorisch; een hoge mate van onzekerheid geuit door de arts (gecodeerd als 1) en lage mate van onzekerheid geuit door de arts (gecodeerd als 0). De afhankelijke variabelen (vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion) zijn continu. Omdat beide condities onafhankelijk van elkaar waren, werd met een onafhankelijke t-toets de eerste hypothese onderzocht. De verwachting was dat deelnemers uit de hoge onzekerheid-conditie significant lager op de TiOS zouden scoren en significant hoger zouden scoren op de items van de behoefte aan een second opinion dan deelnemers uit de lage onzekerheid-conditie. De analyse werd twee keer uitgevoerd worden; een keer met afhankelijke variabele vertrouwen in de arts en de tweede keer met afhankelijke variabele de behoefte aan een second opinion. Er is vervolgens gekeken of aan de assumpties is voldaan (de afhankelijke variabele diende continu te zijn, de afhankelijke variabele normaal verdeeld binnen de twee groepen, de variantie van de afhankelijke variabele in de ene groep gelijk aan de variantie in de andere groep en de deelnemers binnen de condities moesten onafhankelijk van elkaar zijn).
Vervolgens werd afgelezen of deze verschillen ook daadwerkelijk significant waren door te kijken naar de p-waarde. Deze diende lager te zijn dan .05 om de eerste hypothese aan te kunnen nemen.
Hypothese 2
In de tweede hypothese werd gesteld dat de negatieve relatie tussen onzekerheid geuit door de arts en het vertrouwen in de arts en de positieve relatie tussen onzekerheid geuit door de arts en de behoefte aan een second opinion verklaard (en dus gemedieerd) werd door de ervaren onzekerheid van de patiënt; een continue mediator. Bij een hoge mate van onzekerheidsuitlatingen door de arts zou onzekerheid van de patiënt toenemen, vertrouwen in de arts afnemen en behoefte aan een second opinion toenemen.
Met de Process-toolbox functie in SPSS (Hayes, 2012) kon deze hypothese worden onderzocht. Dit onderzoeksmodel kwam overeen met Template Model 4 (Hayes, 2013) (zie Figuur 2). Dit model werd dan ook in SPSS-Process gehanteerd bij het draaien van de analyses. Process berekende vervolgens of het effect van de mate van onzekerheid geuit door de arts (X) op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion (beide Y) verklaard werd (en dus werd gemedieerd) door ervaren onzekerheid van de patiënt (M).
In Process kon echter slechts één afhankelijke variabele tegelijkertijd worden ingevoerd. Om deze reden werd voor het mediatie-effect, waarbij de uitkomstvariabelen werden meegenomen, eerst het model ingevoerd met als uitkomst vertrouwen in de arts, en vervolgens werd hetzelfde gedaan met als uitkomst behoefte aan een second opinion.
Voor de tweede hypothese van het mediatie-effect werden resultaten binnen de Process-toolbox functie afgelezen in de SPSS-output (Preacher & Hayes, 2004). De output geeft vervolgens het volgende weer: de invloed van geuite arts-onzekerheid op onzekerheid ervaren door de patiënt (pad a), het effect van deze ervaren onzekerheid op vertrouwen in de arts en
behoefte aan een second opinion (pad b) en de invloed van geuite arts-onzekerheid op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion, gemedieerd door onzekerheid ervaren door de patiënt (pad c’).
Bij een significante p-waarde (lager dan .05) van het hele model voor beide uitkomsten (pad c’) zou kunnen worden gesproken van een significant mediatie-effect, zoals verwacht volgens de tweede hypothese. Wanneer bij het model vooralsnog sprake zou zijn van een direct, significant effect van verbale onzekerheid op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion en dit effect tegelijkertijd gemedieerd zou worden door ervaren onzekerheid, kon worden| gesproken van een gedeeltelijk mediatie-effect.
Figuur 2. Conceptuele mediatie-diagram, Template Model 4 (Hayes, 2013). X: Mate van verbaal geuite onzekerheid door de arts
Mi: Onzekerheid ervaren door de patiënt
Y: Vertrouwen in de arts/Behoefte aan een second opinion
Hypothese 3
In de derde hypothese werd gesteld dat onzekerheidsintolerantie van patiënten het
effect van onzekerheid geuit door de arts op het gevoel van onzekerheid van patiënten zou modereren; de invloed van een hoge mate van onzekerheid geuit door de arts op ervaren onzekerheid door de patiënt zou dan toenemen wanneer onzekerheidsintolerantie toenam. Er werd dan ook verwacht dat het effect van onzekerheid geuit door de arts op ervaren
onzekerheid van de patiënt afhankelijk zou zijn van de onzekerheidsintolerantie van de patiënt; een continue moderator.
Met de Process-toolbox functie in SPSS (Hayes, 2012) kon ook deze hypothese worden onderzocht. Dit onderzoeksmodel kwam overeen metTemplate Model 1 (Hayes, 2013) (zie Figuur 3). Dit model werd dan ook in SPSS-Process gehanteerd bij het draaien van deze analyse. Process berekende of het effect van de mate van onzekerheid geuit door de arts (X) op onzekerheid ervaren door de patiënt (hier Y), gemodereerd werd door
onzekerheidsintolerantie van de patiënt (hier M). Voor de moderatie-analyse werd slechts naar één afhankelijke variabele gekeken (onzekerheid ervaren door de patiënt) dus werd deze analyse slechts één keer uitgevoerd, in tegenstelling tot de analyses bij de tweede hypothese.
Om te kunnen spreken van een moderatie-effect werd gekeken of het effect van
verbaal geuite onzekerheid door de arts bij een lage onzekerheidsintolerantie (negatieve coëfficiënt bij -1 standaarddeviatie), gemiddelde onzekerheidsintolerantie (positieve
coëfficiënt bij 0 standaarddeviatie) en hoge onzekerheidsintolerantie (positieve coëfficiënt bij 1 standaarddeviatie) op ervaren onzekerheid door de patiënt significant was (p-waarde onder de .05).
Figuur 3. Conceptuele moderatie- diagram, Template Model 1 (Hayes, 2013). X: Mate van verbaal geuite onzekerheid door de arts
M: Onzekerheidsintolerantie van de patiënt Y: Onzekerheid ervaren door de patiënt
Wanneer sprake zou zijn van een significant mediatie- en moderatie-effect van de tweede en de derde hypothese, kon het gehele model op significantie worden getest. Dit kon worden gedaan met de Process-toolbox functie, met Template Model 7 (Hayes, 2013) (zie Figuur 4). Hierbij kon het effect van de mate van onzekerheid geuit door de arts (X) op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion (beide Y) verklaard (en dus wordt gemedieerd) door ervaren onzekerheid van de patiënt (M) worden getest, gemodereerd door de mate van onzekerheidsintolerantie (W) van de patiënt.
Figuur 4. Conceptuele moderatie- en mediatie- diagram, Template Model 7 (Hayes, 2013). X: Mate van verbaal geuite onzekerheid door de arts
Y: Vertrouwen in de arts/Behoefte aan een second opinion Mi: Onzekerheid ervaren door de patiënt
W: Onzekerheidsintolerantie van de patiënt
Resultaten Steekproef
Van de 693 benaderde panel-leden hebben er 160 daadwerkelijk in het onderzoek geparticipeerd (response rate: 23%). Van hen waren 71 man (44%) (zie Tabel 1). De
gemiddelde leeftijd was 64 jaar (range 21-85, SD = 9.7). Er was geen sprake van ontbrekende waarden, aangezien de online vragenlijst voor die maten gebruik maakte van een verplicht-antwoord format. Van de steekproef was niemand laagopgeleid (basisonderwijs), hadden 67 deelnemers (42%) een gemiddeld opleidingsniveau (bovenbouw van HAVO/VWO) en 93 (58%) van hen waren hoogopgeleid (HBO of WO). Van de deelnemers woonden 119 (74%)
samen met partner of kind(eren), de rest woonde alleen. Van hen werden 140 (88%) ooit met kanker gediagnosticeerd. Van de deelnemers met een kankerdiagnose, was het gemiddeld 91 maanden geleden dat zij met kanker gediagnosticeerd werden (range 7-408, SD = 70.6). De meest voorkomende typen kanker waren darmkanker (23%), borstkanker (20%),
prostaatkanker 14%) en lymfeklierkanker (11%). Van de deelnemers ondergingen 43 (31%) op dit moment nog steeds medische behandelingen.
Tabel 1
Demografische en medische karakteristieken van oncologiepatiënten en naasten
Karakteristiek N % Geslacht (n = 160) Man 71 44 Vrouw 89 66 Kankerdiagnose (n = 160) Ja 140 88 Nee 20 13 Opleidingsniveau (n = 160) Laag 0 0 Gemiddeld 67 42 Hoog 93 58 Bevolkingsgroep (n = 160) Nederlands 159 99 Surinaams 1 1 Behandelstatus (n = 140) In behandeling 43 31
Geen behandeling meer 88 63
Tevens geen controles meer 9 6
Type kanker (n = 140) Darmkanker 32 23 Borstkanker 28 20 Prostaatkanker 19 14 Lymfklierkanker 15 11 Beenmergkanker 7 5 Huidkanker 5 4 Longkanker 5 4 Overig* 25 18
Manipulatiecheck
Van de twaalf videoversies werd video 11 door het kleinste aantal (n = 7, 4%)
deelnemers bekeken. Video’s 6 en 8 werden door het grootste aantal deelnemers bekeken (n = 16, 10%). In totaal werden 106 (66%) deelnemers toegewezen aan een videoversie met een hoge mate van door de arts verbaal geuite onzekerheid en 54 (34%) aan een versie met een lage mate van verbaal geuite onzekerheid. Dit komt overeen met het percentage van 67% (8 van de 12 videovarianten) waarin een hoge mate van verbale onzekerheid geuit werd versus een percentage van 4% (4 van de 12 videovarianten) waarin een lage mate van verbale onzekerheid werd geuit.
Volgens verwachting bleken deelnemers zich tijdens het bekijken van de video’s in te leven in de patiënt en voelden zij zich bij hem betrokken, zoals gemeten door de items van de Video Engagement Scale (VES) (M = 5.16, SD = 1.14, range 2.25-7.00). Hierbij werd geen significant verschil gevonden tussen betrokkenheid van deelnemers die de verbaal onzekere (M = 5.09, SD = 0.12) versus de verbaal zekere (M = 5.30, SD = 0.17) videovariant bekeken, t(158) = 1.10, p = .28. Dit bevestigt dat de verschillende manipulaties in de video’s eenzelfde mate van betrokkenheid van de deelnemers teweegbrachten.
Ook werd de video volgens verwachting als geloofwaardig beoordeeld. Dit werd gemeten door de vragenlijst Video Realisme (VR) (M = 5.05, SD = 1.42, range 1.33-7.00). Hierbij werd geen significant verschil gevonden tussen de beoordeling van geloofwaardigheid van deelnemers die de verbaal onzekere (M = 4.98, SD = 1.43) versus de verbaal zekere (M = 5.17, SD = 1.42) videovariant bekeken, t(158) = 0.79, p = .43. Deze uitkomsten bevestigen dat de verschillende manipulaties uit de video door de deelnemers als geloofwaardig werden beoordeeld.
Alle versies met enige vorm van verbale onzekerheid werden vergeleken met alle versies waarin geen verbale onzekerheid werd geuit. De scores voor de mate waarin de artsen
als onzeker werden beoordeeld volgens de Uncertainty Perception waren gemiddeld iets hoger in de versies waar verbale onzekerheid werd geuit (M = 50.19, SD = 33.92), dan in de versies waarbij dat niet het geval was (M = 46.67, SD = 34.30). Dit verschil bleek echter niet significant, F=.005, p = .94, t(158) = -.62, p = .54.
Univariate Correlaties
Aan alle assumpties is voldaan, behalve de assumptie van normale verdeling. De data van de TiOS en MUIS zijn gelijkmatig verspreid, maar nagenoeg niet normaal verdeeld. Data van de IUS is enigszins scheef verdeeld, waarbij sprake is van meer data aan de rechterkant van de verdeling. Dit betreft meer hoge scores van intolerantie. De data van de BSO is niet normaal verdeeld, maar heeft pieken aan de linker-, midden- en rechterkant van de verdeling. Aangezien van geen van deze uitkomstmaten de data problematisch scheef verdeeld was, kon hier vooralsnog gebruik van worden gemaakt. Om deze reden is gebruik gemaakt van
Spearman correlaties voor de uitkomstmaten.
Vertrouwen in de Arts
De gemiddelde score voor vertrouwen in de arts was 3.37 (SD = 0.75, range 1.44-5.00). Vertrouwen in de arts bleek negatief samen te hangen met behoefte aan een second opinion, rs = -.73, p < .001 (zie Tabel 2). Hoe zwakker het vertrouwen in de arts, hoe sterker
de behoefte aan een second opinion. Door de deelnemer ingeschatte zekerheid van de arts (UP) bleek negatief samen te hangen met vertrouwen in de arts; hoe onzekerder de arts werd gepercipieerd, hoe lager het vertrouwen in deze arts, rs = -.68, p <.001.
Behoefte aan een Second Opinion
De gemiddelde score voor de behoefte aan een second opinion was 4.24 (SD = 1.90, range 1.00-7.00). Ervaren onzekerheid had een significante, positieve samenhang met de behoefte aan een second opinion, rs = .67, p < .001 (zie Tabel 2). Hoe sterker de ervaren
onzekerheid van de deelnemers, hoe sterker hun behoefte aan een second opinion. De door de deelnemer ingeschatte onzekerheid van de arts hing positief samen met de behoefte aan een second opinion; hoe onzekerder de arts werd ingeschat, hoe groter de behoefte aan een second opinion. Onzekerheidsintolerantie was tevens ongerelateerd aan de behoefte aan een second opinion.
Onzekerheidsintolerantie en Ervaren Onzekerheid
De gemiddelde score voor onzekerheidsintolerantie was 4.21 (SD = 1.49, range 1.00-7.00) en voor ervaren onzekerheid 3.27 (SD = 0.64, range 2.00-4.92). Ervaren onzekerheid hing positief samen met de ingeschatte onzekerheid van de arts; hoe onzekerder de arts werd ingeschat, hoe groter de eigen ervaren onzekerheid van de patiënt, rs = .64, p < .001 (zie Tabel
2). Ervaren onzekerheid hing niet samen met onzekerheidsintolerantie, noch met ingeschatte arts-onzekerheid.
Tabel 2
Univariate Spearman Correlaties, gemiddelden en standaarddeviaties van de deelnemers uit de hoge onzekerheid-conditie en lage onzekerheid-conditie op de uitkomstmaten TiOS, BSO, IUS, MUIS en UP (N = 160) Maat 1 2 3 4 5 M SD 1. TiOS rs = .73** rs = -.17 rs = .74** rs = -.68** 3.37 0.75 2. BSO rs = -.73** rs = .00 rs = .67** rs = .61** 4.24 1.90 3. IUS rs = -.17 rs = .00 rs = .02 rs = -.10 4.21 1.49 4. MUIS rs = -.74** rs = .67** rs = .02 rs = .64** 3.27 0.64 5. UP rs = -.68** rs = .61** rs = -.10 rs = .64** 48.43 34.11
Noot. TiOS = Trust in Oncologist Scale (Hillen, Koning, Wilmink, Klinkenbijl, Eddes, Kallimanis-King, De
Haes, & Smets, 2012); BSO = Behoefte aan een Second Opinion; IUS = Intolerance of Uncertainty Scale (Freeston 1994 en Buhr en Dugas 2002, Nederlandse vorm); MUIS = Mishel’s Uncertainty in Illness Scale (Mishel, 1981); UP = Uncertainty Perception.
** p < .001
Multivariate Regressie
Hypothese 1: Het directe effect van verbaal geuite onzekerheid door de arts op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion. Verbaal geuite onzekerheid
hing niet significant samen met vertrouwen in de arts. Uit de multivariate Process-analyse bleek dat een hoge mate van verbaal geuite onzekerheid (M = 3.38, SD = 0.73) niet leidde tot minder sterk gerapporteerd vertrouwen in de arts, vergeleken met een lage mate van verbaal geuite onzekerheid (M = 3.36, SD = 0.79), t(158) = - 0.15, p = .88.
Verbaal geuite onzekerheid hing tevens niet significant samen met de behoefte aan een second opinion. Ook de gerapporteerde behoefte aan een second opinion verschilde niet tussen de versies waarin de arts een hoge mate van onzekerheid uitte (M = 4.21, SD = 1.91) en de versies waarin een lage mate van onzekerheid geuit werd (M = 4.30, SD = 1.90), t(158) = 0.28, p = 78.
De eerste hypothese waarin werd gesteld dat het uiten van onzekerheid door de arts
een second opinion kan dan ook niet worden aangenomen.
Hypothese 2: Het mediërende effect van ervaren onzekerheid bij de patiënt op de relatie tussen verbaal geuite onzekerheid door de arts en vertrouwen in de arts en
behoefte aan een second opinion.
Vertrouwen in de arts. Pad c’: Verbaal geuite onzekerheid hing niet significant
samen met ervaren onzekerheid. Er werd ook geen effect gevonden van de mate van verbaal geuite onzekerheid op vertrouwen in de arts, gemedieerd door ervaren onzekerheid, b = 0.03,
t(157) = 0.34, p = .74 (zie figuur 5).
Figuur 5. Het geteste mediatie-model van verbaal geuite onzekerheid door de arts op vertrouwen in de arts, gemedieerd
door onzekerheid ervaren door de patiënt.
a: F(1, 158) = 0.01, p = .923, R2 = .00, b = 0.01, t(158) = 0.10, p = .92
b: F(2, 157) = 97.20, p < .001, R2 = .55, b = -0.87, t(157) = -13.94, p < .001
c’: b = 0.03, t(157) = 0.34, p = .74
Pad a: Er werd geen effect gevonden van de mate van geuite onzekerheid op
onzekerheid ervaren door de patiënt, F(1, 158) = 0.01, p = .923, R2 = .00, b = 0.01, t(158) = 0.10, p = .92.
Pad b: Er werd wel een significant, negatief effect gevonden van ervaren onzekerheid op vertrouwen in de arts, F(2, 157) = 97.20, p < .001, R2 = .55, b = -0.87, t(157) = -13.94, p <
.001. Hoe sterker de ervaren onzekerheid bij de deelnemers, hoe zwakker het vertrouwen in de arts (zie Figuur 6).
Ondanks het feit dat er dus een significant, negatief effect werd gevonden van ervaren onzekerheid op vertrouwen in de arts, kan de hypothese waarin werd gesteld dat de relatie tussen onzekerheid geuit door de arts en het vertrouwen in de arts werd verklaard (en dus gemedieerd) door ervaren onzekerheid van de patiënt, op basis van dit onderzoek niet worden aangenomen.
Figuur 6. Visuele weergave van de samenhang tussen scores op de MUIS en TiOS.
Behoefte aan een second opinion. Pad c’: Er werd geen significant effect gevonden van de mate van verbaal geuite onzekerheid op de behoefte aan een second opinion,
gemedieerd door ervaren onzekerheid, b = -0.11, t(157)=-0.46, p = .65 (zie figuur 7).
Figuur 7. Het geteste mediatie-model van verbaal geuite onzekerheid door de arts op de behoefte aan een second opinion, gemedieerd door de ervaren onzekerheid van de patiënt.
a: F(1, 158) = 0.01, p = .93, R2 = .00, b = 0.01, t(158) = 0.10, p = .92 b: F(2, 157) = 62, p < .001, R2 = .44, b = 1.97, T(157) = 11.14, p < .001
c’: b = -0.11, t(157) = -0.46, p = .65
Pad a: Er werd tevens geen significant effect gevonden van mate van geuite
onzekerheid op onzekerheid ervaren door de patiënt, F(1, 158) = 0.01, p = .93, R2 = .00, b = 0.01, t(158) = 0.10, p = .92.
Pad b: Er werd wel een significant, positief effect gevonden van ervaren onzekerheid op de behoefte aan een second opinion, F(2, 157) = 62, p < .001, R2 = .44, b = 1.97, t(157) = 11.14, p < .001. Hoe sterker de ervaren onzekerheid bij de deelnemers, hoe groter de behoefte aan een second opinion (zie Figuur 8).
Ondanks het feit dat er dus een significant, positief effect werd gevonden van ervaren onzekerheid op de behoefte aan een second opinion, kan de tweede hypothese waarin werd gesteld dat de relatie tussen onzekerheid geuit door de arts en de behoefte aan een second opinion werd verklaard (en dus gemedieerd) door ervaren onzekerheid van de patiënt tevens niet worden aangenomen op basis van dit onderzoek.
Figuur 8. Visuele weergave van de samenhang tussen scores op de MUIS en BSO.
Hypothese 3: Het moderatie-effect van onzekerheidsintolerantie op de relatie tussen verbale arts-onzekerheid en ervaren patiënt-onzekerheid. Verbaal geuite
onzekerheid hing niet significant samen met onzekerheidsintolerantie. Daarnaast bleek de relatie tussen de mate van onzekerheid geuit door de arts en de ervaren onzekerheid van de patiënt niet afhankelijk te zijn van de mate van onzekerheidsintolerantie van de patiënt, F(3, 155) = 0.15, p = .933, R2 = .00. Onzekerheidsintolerantie bleek geen significante voorspeller van ervaren onzekerheid, b = .04, t(155) = 0.66, p = .51. De mate van onzekerheid verbaal geuit door de arts bleek tevens geen significante voorspeller van ervaren onzekerheid, b = .17, t(155) = 0.53, p = .60. Er werd geen interactie-effect gevonden tussen de mate van verbaal geuite onzekerheid en onzekerheidsintolerantie, b = -.04, t(155) = -0.57, p = .57. Bij een lage
onzekerheid door de arts op eigen ervaren onzekerheid, b = .06, t(155) = 0.39, p = .70. Bij een gemiddelde mate van onzekerheidsintolerantie werd er ook geen effect gevonden van mate van geuite onzekerheid door de arts op eigen ervaren onzekerheid, b = -.00, t(155) = -0.03, p = .97. Bij een hoge mate van onzekerheidsintolerantie werd tevens geen effect van mate van geuite onzekerheid door de arts op eigen ervaren onzekerheid gevonden, b = .07, t(155) = -0.42, p = .68.
De derde hypothese waarin werd gesteld dat het effect van onzekerheid geuit door de arts op de eigen onzekerheid ervaren door de patiënt afhankelijk is van (en dus wordt
gemodereerd door) de onzekerheidsintolerantie van de patiënt, kan dan ook niet worden aangenomen op basis van dit onderzoek.
Discussie
Ondanks toegenomen aandacht voor openheid van uitingen van onzekerheid in de zorg is nog weinig empirisch onderzoek verricht naar de gevolgen van het communiceren van deze onzekerheid naar oncologiepatiënten in de praktijk (Han, 2011). In dit onderzoek is de invloed van verbaal geuite onzekerheid door de arts op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion, gemedieerd door ervaren patiënt-onzekerheid en gemodereerd door onzekerheidsintolerantie onderzocht.
Resultaten toonden geen effect van verbaal geuite arts-onzekerheid op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion. Wel werd een samenhang gevonden tussen gepercipieerde arts-onzekerheid en vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion; wanneer de arts als onzeker werd ingeschat, leidde dat tot verminderd vertrouwen en een toegenomen behoefte aan een second opinion. Daarnaast werd geen mediatie-effect gevonden van onzekerheid ervaren door de patiënt binnen de relatie tussen geuite arts-onzekerheid en
vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion. Niettemin bleek een samenhang te bestaan tussen door de patiënt ervaren onzekerheid en vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion; patiënten die meer eigen onzekerheid ervoeren, bleken minder
vertrouwen te hebben in de arts en een sterkere behoefte aan een second opinion. Tot slot bleek onzekerheidsintolerantie met geen enkele onderzochte variabele samen te hangen.
Niet alle bevindingen komen overeen met de verwachtingen en theorieën waarop deze gebaseerd zijn. Zo werd niet gevonden dat deelnemers in de hoge onzekerheid-conditie lager scoorden op vertrouwen in de arts en hoger op behoefte aan een second opinion ten opzichte van de lage onzekerheid-conditie. Dit komt niet overeen met de gestelde verwachting
gebaseerd op observaties uit de praktijk die uitwezen dat door de arts geuite onzekerheid negatieve effecten zou hebben op de arts-patiëntrelatie (Blanch et al., 2009), waarbinnen vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion belangrijke graadmeters zijn. Drie mogelijke verklaringen kunnen het niet-gevonden effect van geuite arts-onzekerheid op vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion nuanceren. Allereerst kan het uiten van verbale onzekerheid mogelijk wél negatieve gevolgen hebben, maar was de manipulatie van verbale onzekerheid niet sterk genoeg. Hierdoor kon er geen effect op de uitkomstmaten worden vastgesteld. Deze opvatting wordt ondersteund door de niet-significante bevinding van de manipulatiecheck van Uncertainty Perception. Hieruit blijkt dat het verschil tussen hoge en lage mate van gecommuniceerde onzekerheid wellicht niet sterk genoeg was om te kunnen worden opgemerkt door de deelnemer. Een alternatieve verklaring is dat niet het objectieve gedrag van de arts, maar voornamelijk de perceptie van diens onzekerheid vanuit de patiënt het vertrouwen in de arts en de behoefte aan een second opinion bepaalt. Inderdaad werd in het huidige onderzoek een sterke samenhang gevonden tussen de mate waarin de arts door de deelnemer als onzeker werd gepercipieerd en vertrouwen in de arts en behoefte aan
een second opinion. Er kan worden geconcludeerd dat hoe onzekerder de arts overkomt op de patiënt, hoe lager het vertrouwen in deze arts en hoe sterker de behoefte aan een second opinion. Ten slotte zou naast verbale communicatie ook non-verbale communicatie van (on)zekerheid door de arts het vertrouwen in de arts en de behoefte aan een second opinion kunnen beïnvloeden. Zo bleek eerder dat non-verbale communicatie een grote rol speelt bij tevredenheid van de patiënt (Mast, 2007). Elementen als oogcontact, lichaamshouding en wel of niet glimlachen dragen vermoedelijk bij aan het vertrouwen dat patiënten hebben in hun arts (Hillen et al., 2015).
Ook de verwachting dat onzekerheid ervaren door de patiënt de relatie tussen geuite arts-onzekerheid en vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion zou mediëren, is niet uitgekomen. Deze bevinding strookt niet volledig met de Uncertainty in Illness Theory. Deze stelt dat wanneer relevante informatie over de ziekte niet toereikend is, er onzekerheid bij de patiënt kan optreden als gevolg van een gevoel van zorgen en dreiging (Mishel, 1988). Vervolgens zou ervaren onzekerheid bij de patiënt kunnen leiden tot verminderd vertrouwen en bepaald copinggedrag in de hand werken om het onprettige onzekerheidsgevoel te
verminderen; zoals het aanvragen van een second opinion. Ondanks het feit dat niet dit gehele mediatie-effect, verwacht op basis van de theorie werd gevonden, kwam wel een gedeelte van de verwachting uit. Er werd aangetoond dat meer onzekerheid ervaren door de patiënt
geassocieerd was met zwakker vertrouwen in de arts en een sterkere behoefte aan een second opinion. Deze bevinding strookt inderdaad met het gedeelte van de Uncertainty in Illness Theory dat stelt dat wanneer patiënten zich onzeker voelen, dit daadwerkelijk kan afdoen aan hun vertrouwen in de arts en de kans vergroot dat zij bepaald gedrag zullen vertonen, zoals het aanvragen van een second opinion. Het niet-gevonden mediatie-effect kan deels worden genuanceerd door eerdergenoemde verklaringen. Deze wijzen erop dat de manipulatie van verbale communicatie wellicht niet sterk genoeg was. Hierdoor kon geen effect worden
aangetoond op ervaren patiënt-onzekerheid en de primaire uitkomstmaten. Daarnaast hebben ook hier mogelijk andere factoren (naast verbale onzekerheidsuitlatingen) een invloed op deze variabelen, zoals nader te onderzoeken factoren die maken dat een arts als onzeker wordt gepercipieerd, zoals mogelijk non-verbale communicatie van de arts. Naast de zojuist
toegelichte correlaties tussen gepercipieerde arts-onzekerheid en de primaire uitkomstmaten, wordt deze verklaring tevens ondersteund door de gevonden correlatie tussen gepercipieerde arts-onzekerheid en eigen ervaren onzekerheid.
Tot slot werd verwacht dat onzekerheidsintolerantie van patiënten het effect van
onzekerheid geuit door de arts op onzekerheid ervaren door de patiënt zou beïnvloeden. Deze moderatie is niet aangetoond, in tegenstelling tot bevindingen en theorieën uit eerder
onderzoek. Zo bleken sommige patiënten meer voorkeur te geven aan openheid over onzekerheid ten opzichte van andere patiënten (Gordon, Joos, & Byrne, 2000). Iemand die tolerant is ten opzichte van onzekerheid zou onzekere of ambigue informatie eerder
accepteren en minder snel als onprettig en bedreigend ervaren (Davey, 1993) en andersom. Aangezien onzekerheidsintolerantie ook met geen enkele andere variabele samenhing, is het op basis van dit onderzoek aannemelijk dat onzekerheidsintolerantie geen rol speelt bij de relatie tussen verbaal gecommuniceerde arts-onzekerheid en ervaren patiënt-onzekerheid. Wellicht bestaat het moderatie-effect niet op de relatie tussen verbaal geuite onzekerheid door de arts en ervaren patiënt-onzekerheid, maar op de relatie tussen ervaren patiënt-onzekerheid en vertrouwen in de arts en behoefte aan een second opinion. Binnen deze opvatting kan ervaren onzekerheid bij iedere patiënt optreden, ongeacht de onzekerheidsintolerantie, maar is de invloed die dit vervolgens heeft op het vertrouwen in de arts en de behoefte aan een second opinion wél afhankelijk van hun mate van onzekerheids(in)tolerantie. Bij patiënten die zeer tolerant zijn voor onzekerheid zal het vertrouwen in de arts dan niet of nauwelijks afnemen en de behoefte aan een second opinion niet toenemen. Andersom zullen patiënten die intolerant
zijn voor onzekerheid hun arts wellicht minder vertrouwen en zal de behoefte aan een second opinion groeien.
Vervolgonderzoek kan zich richten op de sterkte van de manipulatie van verbaal
geuite (on)zekerheid om hiervan de invloed op het vertrouwen in de arts en de behoefte aan een second opinion vast te stellen. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de geloofwaardigheid van de communicatie van de arts. Een overdreven sterke mate van
onzekerheidscommunicatie kan ten koste gaan van de realiteit van het gesprek en daarmee de ecologische validiteit van het onderzoek. Daarnaast is het voor de arts-patiëntrelatie
belangrijk dat toekomstig onderzoek vaststelt welke factoren bepalen dat een patiënt een arts als onzeker of zeker percipieert. De klinische praktijk kan hier dan in de toekomst bij
bijvoorbeeld de arts-patiëntcommunicatie op inzetten. Mogelijke nadelige gevolgen zoals onzekerheid ervaren door de patiënt en daarmee verminderd vertrouwen in de arts en een versterkte behoefte aan een second opinion kunnen daarmee worden voorkomen. Ook non-verbale communicatie dient hierbij in ogenschouw te worden genomen. Non-verbaal gecommuniceerde onzekerheid is in het grotere onderzoek meegenomen en zal ook
onderzocht worden. Vervolgonderzoek zou daarnaast moeten uitwijzen of gecommuniceerde onzekerheid eventueel zelfs positieve gevolgen heeft voor de patiënt. Bewegingen als Shared Decision Making Movement en Informed Patient Choice suggereren bijvoorbeeld een
versterkt gevoel van autonomie. Daarnaast dient vervolgonderzoek vast te stellen tussen welke factoren onzekerheids(in)tolerantie als mogelijke moderator fungeert. Ook de invloed van andere eventueel modererende factoren dienen daarnaast te worden onderzocht, zoals geslacht van de arts en voorkeuren van de patiënt.
Een limitatie van het onderzoek betreft het gebruik van een design met
beweegredenen is voor deze optie gekozen. Het onderzoek bestond dus niet uit een werkelijk gesprek tussen een echte arts en patiënt, maar uit video-vignetten waarin een dergelijke situatie werd gerepresenteerd. De generaliseerbaarheid naar de klinische praktijk zou dan ook in twijfel kunnen worden getrokken. De ecologische validiteit van dit onderzoek blijft echter om de volgende redenen gewaarborgd. Video-vignetten worden vaker om deze reden ingezet en blijken over externe validiteit te beschikken (Hillen et al., 2015). Het gebruik van analoge patiënten blijkt tevens valide en betrouwbaar wanneer het gaat om het werven van data van arts-patiëntinteracties (Blanch et al., 2013). Ook bleek dat deelnemers van het huidige onderzoek zich (wellicht door hun eigen, eerdere ervaringen) goed konden verplaatsen in en concentreren op de patiënt uit de video. Om deze reden zullen hun antwoorden wellicht grotendeels overeenkomen met antwoorden die voor kankerpatiënten in het algemeen zouden gelden. Daarnaast kon op deze manier experimenteel worden onderzocht wat de invloed van verbaal geuite onzekerheid door de arts was, aangezien andere variabelen zoveel mogelijk gestandaardiseerd konden worden. In de klinische praktijk was het onmogelijk en onethisch geweest de manipulatie op dezelfde wijze toe te passen. Voor uiteindelijk klinische
toepasbaarheid kunnen in vervolgonderzoek echter ook nog andere studies met representatieve deelnemers worden ingezet.
Nog niet eerder is op deze manier onderzoek verricht naar de gevolgen van het communiceren van onzekerheid naar oncologiepatiënten in de praktijk. Dit onderzoek biedt conceptuele kennis die een basis kan bieden voor het uiteindelijk ontwikkelen van concrete aanbevelingen voor effectieve arts-patiëntcommunicatie in de klinische praktijk in het belang van het fysieke en mentale welzijn van de patiënt. In de toekomst kan een effectieve arts-patiëntrelatie en -communicatie worden gewaarborgd door artsen adequate
kan bijvoorbeeld worden gefocust op lichaamstaal en formuleringen van de arts. Er moet een balans worden gevonden tussen het bieden van openheid en eerlijkheid en het tegelijkertijd voorkomen van het achterlaten van een te onzekere indruk. Zo kan vanuit ethisch oogpunt openheid en eerlijkheid aan de patiënt worden geboden met zo min mogelijk nadelige
gevolgen. Genoemde factoren dienen nader te worden onderzocht in het belang van effectieve communicatie tussen arts en patiënt. Dit ten gunste van de arts-patiëntrelatie die zo bepalend is voor het effect van de behandeling en de fysieke en mentale gesteldheid van de patiënt.
Berlyne, D. E. (1960). Conflict, arousal, and curiosity. Uncertainty and risk: Multidisciplinary perspectives, 205-217. doi:10.1037/11164-000
Blanch, D. C., Hall, J. A., Roter, D. L., & Frankel, R. M. (2009). Is it good to express uncertainty to a patient? Correlates and consequences for medical students in a standardized patient visit. Patient education and counseling, 76(3), 300-306. doi: 10.1016/j.pec.2009.06.002
Blanch-Hartigan, D. C., Hall, J. A., Krupat, E., & Irish, J. T. (2013). Can naive viewers put themselves in the patients’ shoes? Reliability and validity of the analogue patient methodology. Medical care, 51(3), e16-e21. doi:10.1097/MLR.0b013e31822945cc Buhr, K., & Dugas, M. J. (2002). The intolerance of uncertainty scale: Psychometric properties of the English version. Behaviour research and therapy, 40(8), 931-945. doi:10.1016/S0005-7967(01)00092-4
Carleton, R. N., Norton, M. P. J., & Asmundson, G. J. (2007). Fearing the unknown: A short version of the Intolerance of Uncertainty Scale. Journal of anxiety disorders, 21(1), 105-117. doi:10.1016/j.janxdis.2006.03.014
Davey, G. C. (1993). A comparison of three worry questionnaires. Behaviour research and therapy, 31(1), 51-56. doi:10.1016/0005-7967(93)90042-S
De Bruin, G.O., Rassin, E., van der Heiden, C., & Muris, P. (2006). Psycho- metric properties of a Dutch version of the intolerance of uncertainty scale. Netherlands Journal of Psychology, 62(2), 87-92. doi:10.1007/BF03061055
De Haes, H., Bensing, J. (2009). Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient education and counseling, 74(3), 287- 294. doi:10.1016/j.pec.2008.12.006
Epstein, R. M., & Street R. L. (2007). Patient-centered communication in cancer care: Promoting healing and reducing suffering. doi:10.1037/e481972008-001
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A. G., & Buchner, A. (2007). G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior research methods, 39(2), 175-191. doi:10.3758/BF03193146 Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics. England, London: Sage Publications.
Freeston, M. H., Rhéaume, J., Letarte, H., Dugas, M. J., & Ladouceur, R. (1994). Why do people worry? Personality and individual differences, 17(6), 791-802. doi:
10.1016/0191-8869(94)90048-5
Gordon, G. H., Joos, S. K., & Byrne, J. (2000). Physician expressions of uncertainty during patient encounters. Patient education and counseling, 40(1), 59-65. doi: 10.1016/S0738-3991(99)00069-5
Hack, T. F., Degner, L. F., & Dyck, D. G. (1994). Relationship between preferences for decisional control and illness information among women with breast cancer: A
quantitative and qualitative analysis. Social science and medicine, 39(2), 279-289. doi: 10.1016/0277-9536(94)90336-0
Hall, M. A., Dugan, E., Zheng, B., & Mishra, A.K. (2001). Trust in physicians and medical institutions: What is it, can it be measured, and does it matter? The Milbank Quarterly, 79(4), 613-639. doi:10.1111/1468-0009.00223
Han, P. K. (2013). Conceptual, methodological, and ethical problems in communicating uncertainty in clinical evidence. Medical Care Research and Review, 70(1), 14S-36S. doi:10.1177/1077558712459361
Han, P. K., Klein, W. M., & Arora, N. K. (2011). Varieties of uncertainty in health care a conceptual taxonomy. Medical Decision Making, 31(6), 828-838. doi:
10.1177/0272989X10393976
