T H E S I S
Pilot-onderzoek naar de programma-integriteit en de doeltreffendheid
van Agressieregulatie op Maat Ambulant
Naam : Tugba Gedik Shirley Jongeneel
Studentnummer : 6184820 10284257
Scriptiebegeleider UvA : dhr. prof. dr. G.J.J.M. Stams Tweede beoordelaar : dhr. prof. dr. J. Hendriks
Onderzoekbegeleiders de Waag : mevr. L.M. Hoogsteder / mevr. J.E. van Horn (hoofd
Onderzoek)
Dankwoord
Deze thesis is tot stand gekomen bij De Waag Nederland, onderdeel van de Forensische
zorgspecialisten, in het kader van ons afstuderen aan de Universiteit van Amsterdam. Dit is het laatste
onderdeel van de master Forensische Orthopedagogiek. Onze dank gaat uit naar iedereen die ons
geholpen en gemotiveerd heeft tijdens de uitvoering van het onderzoek. Wij bedanken alle jongeren
en behandelaren die hebben meegewerkt. In het bijzonder bedanken we Larissa Hoogsteder, Joan van
Horn, Geert-Jan Stams en Jan Hendriks voor het ondersteunen en het begeleiden.
Abstract
AR op Maat Ambulant (AR) is een gedragsinterventie, gericht op jongeren met forse
agressieproblemen en een hoog recidiverisico, die door de Erkenningscommissie erkend is als zijnde
in theorie een effectieve interventie. In huidig onderzoek is de programma-integriteit (PI) en de
doeltreffendheid in een ambulante setting in kaart gebracht. Op de randvoorwaarden na, is de PI
voldoende gebleken. Een experimentele groep (N = 3; PI voldoende AR-groep) is vergeleken met een
experimentele groep (N = 3; PI onvoldoende AR-groep). Uitkomsten van de Reliable Change Index
zijn dat bij alle jongeren het recidiverisico afnam en bij vijf van de zes jongeren gewenst resultaat
werd gevonden op de variabelen agressief gedrag, externaliserend probleemgedrag, cognitieve
vervormingen en copingvaardigheden. Deze verbeteringen zijn groter bij de PI voldoende AR-groep.
De resultaten zijn echter niet generaliseerbaar door de kleine onderzoeksgroep.
AR op Maat Ambulant (customized aggression regulation) (AR) is a behavioral intervention for
adolescents with severe aggressive behavior problems and a high risk for recidivism. The intervention
is acknowledged by the Accreditation Committee as ‘theoretically effective’. In recent research, the
program integrity (PI) and the effectiveness in an outpatient setting have been examined. Except for
the preconditions, the PI has proven to sufficient. An experimental group (N = 3; PI- sufficient AR
group) has been compared to an experimental group (N = 3; PI insufficient AR group). Outcomes of
the Reliable Change Index show a decrease of risk for recidivism in every adolescent and a positive
change on aggressive behavior, externalizing behavior problems, cognitive distortions and coping
abilities in five of six adolescents. These improvements are greater in the PI-sufficient AR group.
However, due to the small sample size, results are not generalizable.
Inleiding
Het aantal jongeren tussen de 18 en 25 jaar dat in 2011 werd verdacht van geweldsmisdrijven was
7.450 (CBS, 2011). Hoewel dit een daling van 6 procent in vergelijking met 2010 is, kan niet worden
gesproken van een structurele afname. De criminaliteitscijfers fluctueren namelijk en mogelijk ligt het
aantal in werkelijkheid hoger (het zogenoemde ‘dark number’). Tevens is de recidivekans op een
geweldsdelict hoog volgens gegevens van het WODC (Wartna, El Harbachi, & Van der Laan, 2005).
Hieruit blijkt dat jongeren die in een justitiële jeugdinrichting (JJI) hebben gezeten, binnen vier jaar
gemiddeld bijna vier nieuwe justitiecontacten hadden. Eenderde van deze recidivezaken betrof een
geweldsdelict. Recenter onderzoek van Wartna et al. (2011), waarin gekeken is naar het algemene
recidiverisico, wijst uit dat 40 procent van de delinquente jongeren met een andere afdoening dan
vrijheidsbeneming binnen twee jaar recidiveert1. De helft van de jongeren recidiveerde met een
vermogensdelict, al dan niet gepaard met geweld.
In 1974 bracht Martinson een rapport uit waarin hij beschreef dat interventies gericht op een
vermindering van recidive niet of nauwelijks effect hadden. Vanaf de jaren 80 werden er steeds meer
meta-analyses en effectstudies uitgevoerd Resultaten uit de verschillende studies wisselden sterk.
Sommige studies wezen uit dat veel interventies geen, weinig of zelfs een negatief effect hebben.
(Van der Laan, Slotboom, & Stams, 2010). Andere studies vonden wel een effect bij enkele
gedragsinterventies in termen van recidivevermindering (Andrews, Zinger, Bonta, Gendreau, &
Cullen, 1990). Uit de meta-analyse van Van der Laan en collega’s (2010) werd duidelijk dat het
verschil in effectiviteit van interventies kon worden herleid naar de mate waarin ze voldoen aan
specifieke voorwaarden. Bepaalde elementen kwamen in meerdere ‘werkende’ interventies terug.
Men ging er vanuit dat een effectieve interventie in ieder geval zou moeten voldoen aan die
elementen. Andrews & Bonta (1994) ontwikkelden het Risk-Needs-Responsivity-model
(RNR-model) waarin drie basisprincipes werden geformuleerd waarop nog steeds de huidige justitiële
gedragsinterventies zijn gebaseerd (Andrews & Bonta, 2010). Het eerste RNR-beginsel houdt in dat
1 Dit onderzoek vond plaats tussen 2002 en 2009
3
de duur en de frequentie van de behandeling gebaseerd zijn op het recidiverisico. Het tweede
beginsel, waarbij behandeldoelen worden bepaald door de aanwezige risicofactoren, wordt het
behoeftebeginsel genoemd. Het responsiviteitsbeginsel, ten slotte, houdt in dat behandeling wordt
afgestemd op leerstijl, ontvankelijkheid voor de interventie en de specifieke mogelijkheden en
beperkingen van de cliënt. Volgens Andrews en Bonta (2010) werken intensieve interventies beter bij
jongeren waar een hoog recidiverisicois vastgesteld. Wanneer het recidiverisico laag wordt geschat,
kunnen intensieve interventies juist een averechts effect hebben (Lipsey, 2009). De bovengenoemde
drie beginselen vormen samen met het beginsel van behandelmotivatie, het beginsel van
programma-integriteit en het professionaliteitsbeginsel de ‘What Works-beginselen’. Bij het toetsen van
interventies op effectiviteit hanteert de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie tien
kwaliteitscriteria, die terug te voeren zijn op deze What Works-beginselen (Van der Laan et al.,
2010).
Interventies, inclusief die specifiek gericht zijn op gewelddadige jongeren, zijn het meest
effectief in het verminderen van delinquent gedrag wanneer deze zijn gebaseerd op het RNR-model
(Andrews, et al., 1990; Dowden & Andrews, 2000). Ook Stams (2011) vond positieve effecten bij
interventies die zijn gebaseerd op de What Works-beginselen. In Nederland is echter een tekort aan
evidence-based gedragsinterventies, zowel residentieel als ambulant (Boendermaker & Ince, 2008).
Er zijn wel enkele interventies erkend door de Erkenningscommissie. Een voorbeeld hiervan is de
interventie Agressieregulatie (AR) op Maat Ambulant2. Deze interventie is ontwikkeld door
Hoogsteder en werd in december 2009 erkend als zijnde in theorie een effectieve interventie.
Aangezien nog niet onderzocht is wat de effecten in de praktijk zijn, wordt hier met huidig
pilot-onderzoek een aanzet toe gedaan.
AR is gericht op jongeren die door hun forse agressieproblematiek in aanraking zijn gekomen
met justitie, jeugdzorg of GGZ. Veel jongeren die geweldsmisdrijven plegen hebben problemen met
hun agressieregulatie. Het doel van de interventie is jongeren tussen de 16 en 24 jaar in staat te stellen
2 AR op Maat Ambulant wordt in het onderzoek afgekort met ‘AR’.
4
hun agressieve gevoelens en gedrag zelf te reguleren, door het verminderen van dynamische
individuele risicofactoren die gerelateerd zijn aan de agressieproblematiek (Hoogsteder, 2009). Bij de
behandeling wordt het RNR-model aangehouden.
AR maakt gebruik van een cognitief gedragsmatige aanpak, dramatherapeutische technieken
en mindfullness. Tal van onderzoeken hebben aangetoond dat behandeling gebaseerd op cognitieve
gedragstherapeutische principes een gunstig effect heeft op jongeren met agressieproblematiek (De
Ruiter & Veen, 2006; Landenberger & Lipsey, 2005; Oudhof & Van der Steege, 2007; Polaschek &
Reynolds, 2001). Een (cognitief)gedragsmatige behandeling gericht op concrete
gedragsveranderingen door middel van ervaringsgerichte opdrachten, in combinatie met continue
aandacht voor motivatie, lijkt het beste aan te sluiten bij delinquente jongeren (Andrews & Bonta,
2006). Het motiveren is van belang om een gedragsverandering op gang te brengen (Prochaska &
DiClemente, 1984). Bandura (1997) beschrijft dat als het ‘geloof in eigen kunnen’ verbetert, dit leidt
tot het sneller ondernemen van actie, het gemakkelijker aanleren van nieuwe vaardigheden en het
doorzetten bij moeilijkheden.
Geweld is een uiting van agressief gedrag en is gerelateerd aan verschillende criminogene
risicofactoren die per individu verschillen. Om de behandeling adequaat af te stemmen op de jongere,
houdt de AR rekening met de criminogene factoren die een rol spelen bij de agressieproblematiek en
het delictgedrag in stand houden. AR bestaat uit verplichte en optionele modules die afhankelijk van
de criminogene factoren wel of niet zijn geïndiceerd. Criminogene factoren gerelateerd aan agressie
die in huidig onderzoek bekeken zullen worden, zijn cognitieve vervormingen, externaliserend
probleemgedrag en een tekort aan copingvaardigheden. Deze tekorten komen volgens Van der Laan,
Blom, Verwers, en Essers (2006) vaker voor bij jongeren die geweldsmisdrijven plegen in
vergelijking tot niet-delinquente jongeren.
Uit verschillende studies blijkt dat vooral jongeren met een zwakke agressieregulatie
cognitieve vervormingen hebben (Philipse, De Ruiter, Hildebrand, & Bouman, 2000; Van der Laan et
al., 2006). Cognitieve vervormingen worden onderverdeeld in ‘self-serving’ (oorzaak voor cognitieve 5
vervorming wordt aan interne factoren toegeschreven) en ‘self-debasing’ (oorzaak wordt aan externe
factoren toegeschreven) (Barriga, Landau, Stinson, Liau, & Gibbs, 2000). De mate van ‘self-serving’
cognitieve vervormingen blijkt een significante voorspeller voor antisociaal gedrag te zijn (Chabrol,
Leeuwen, Rodgers, & Gibbs, 2011) en sterker samen te hangen met externaliserend gedrag (Barriga
et al., 2000). ‘Self-debasing’ cognitieve vervormingen hangen volgens Barriga et al. (2000) sterker
samen met internaliserend gedrag. In een artikel van Hoogsteder, Wissink, Stams, Van Horn en
Hendriks (submitted) wordt beschreven dat óók internaliserend probleemgedrag en daarbij horende
(‘self-debasing’) cognitieve vervormingen bij jongeren met agressieproblemen voorkomen. Daarom is
het bij de behandeling van jongeren met agressieproblemen niet alleen van belang te kijken naar
cognitieve vervormingen die gerelateerd zijn aan externaliserende gedragsproblemen (agressief),
maar ook naar vervormingen die samenhangen met internaliserende problemen (sub-assertief).
Jongeren met een gebrek aan zelfregulatie hebben vaker problemen in taak- en doelgericht
gedrag en vertonen vaak externaliserend probleemgedrag zoals agressie (Barkley, 1997). Verder
hebben jongeren vaak weerstand tegen controle en hebben ze een geringe impulscontrole (Bates,
Bayles, Bennett, Ridge, & Brown, 1991). Het probleemgedrag escaleert vaker als er sprake is van een
geringe zelfregulatie (Gardner, Dishion, & Connell, 2008).
Naast cognitieve vervormingen en externaliserend probleemgedrag, is een tekort aan
copingvaardigheden ook een criminogene factor (Bell & Deater-Deckard, 2007) waar naar gekeken is
in huidig onderzoek. Delinquente adolescenten maken meer gebruik van vermijdende
copingstrategieën, zoals vermijden van problemen of het uitstellen van het vinden van oplossingen,
dan niet-delinquente leeftijdgenoten (Van der Ven, 2008). Internaliserende problemen kunnen als
gevolg van een gebrek aan zelfregulatie voorkomen. Dit uit zich vaak in het minder goed kunnen
reguleren van emoties; er kan niet adequaat met stress worden omgegaan en doelgericht gedrag
ontbreekt vaak (Kovacs et al., 2006).
Voor het doen van een veranderingsonderzoek is het van belang dat de programma-integriteit3
3 Programma-integriteit wordt in het onderzoek afgekort met ‘PI’.
6
(PI) voldoende is gewaarborgd. PI houdt in dat de interventie wordt uitgevoerd zoals deze ontwikkeld
is (Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie, 2013). Het beter waarborgen van de PI hangt
samen met een hogere mate van programma effectiviteit (Durlak & DuPre, 2008; Landenberger &
Lipsey, 2005). Bij de AR wordt aan de hand van de theoretische onderbouwing verwacht dat elk
subdoel (Bijlage 1) een bijdrage levert aan een vermindering van (herhaald) agressief delict(gedrag).
Wanneer onderdelen worden overgeslagen, weggelaten of aangepast kan dat invloed hebben op de
beoogde effecten.
Volgens Durlak en DuPre (2008) is het, om positieve effecten van een interventie te kunnen
vinden, noodzakelijk dat een programma voor minimaal 60 procent uitgevoerd wordt zoals dit is
ontwikkeld. In een adviesrapport van de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie (2013)
komt echter naar voren, dat de literatuur geen eenduidig antwoord biedt over de vraag hoe strikt of
hoe flexibel een gedragsinterventie moet worden uitgevoerd om tot effectieve behandelresultaten te
komen. Het uitgangspunt van de Erkenningscommissie is dat het programma ‘zo integer mogelijk’
moet zijn en dat het afhangt van de interventie in welke mate PI een rol speelt. De PI wordt versterkt
wanneer er een theoretische basis is en een daaruit afgeleid specifiek en concreet programma-aanbod
(Andrews, 2001). Verder is de PI afhankelijk van noodzakelijke aanpassingen: als blijkt dat er
‘hindernissen’ zijn, moet er ruimte zijn om het programma aan te passen (Andrews, 2001).
Huidig pilot-onderzoek is een aanzet tot het in kaart brengen van de effectiviteit van AR. Het
onderzoek is uitgevoerd bij de Waag, centrum voor ambulante forensische GGZ. Er is gekeken naar
de doeltreffendheid van de interventie. Daarnaast is op verschillende vestigingen de PI bestudeerd.
Hiernaast is onderzocht of er een verschil te zien is in de resultaten bij behandelingen waar de PI
voldoende gewaarborgd was en behandelingen waarbij dit niet het geval was.
Hiertoe zijn de volgende vraagstellingen onderzocht: 1) In hoeverre wordt de PI van AR bij de
onderzochte groep jongeren gewaarborgd? 2) In hoeverre zijn het recidiverisico, het agressieve
gedrag, de cognitieve vervormingen en het externaliserend probleemgedrag afgenomen en zijn de
copingvaardigheden toegenomen bij de jongeren die AR hebben gevolgd en afgerond? en 3) In welke
mate verschillen de uitkomsten bij AR-behandelingen waarbij de PI voldoende gewaarborgd was en
bij die waarbij dat niet zo was?
Behalve de ambulante versie van AR, is er ook een intramurale versie. Uit onderzoek naar de
effectiviteit van AR op Maat Intramuraal bleek dat de AR-groep een significante verbetering liet zien
op het recidiverisico, het agressieve gedrag, de copingvaardigheden, de cognitieve vervormingen (met
uitzondering van negatieve attitude) en de responsiviteit in vergelijking met de Treatment As Usual
(TAU) groep (Hoogsteder, Hendriks, Van Horn, & Wissink, 2012a). Er is nog geen direct bewijs dat
AR ook effectief is. De verwachting in huidig onderzoek is dat de PI van AR voldoende (60 procent)
gewaarborgd wordt. Bovendien wordt verwacht dat als behandelaren zich houden aan de doelen van
het programma dat het recidiverisico, het agressieve gedrag, de cognitieve vervormingen en het
externaliserend probleemgedrag zullen afnemen en de copingvaardigheden zullen toenemen.
Verwacht wordt dat het effect groter is bij de jongeren waarbij de PI beter gewaarborgd is.
Methode
Onderzoeksgroep
De PI is op drie vestigingen van de Waag onderzocht, te weten Den Haag, Amsterdam en Haarlem. In
Den Haag zijn zes behandelaren die AR aanbieden meegenomen (drie mannen en drie vrouwen), in
Haarlem zijn dat er drie (drie vrouwen) en in Amsterdam vier (vier vrouwen). Er werden twee
steekproeven getrokken.
De eerste steekproef bestaat uit drie jongeren (P1 t/m P3) die geïndiceerd zijn en een
AR-behandeling hebben afgerond waarbij de PI voldoende gewaarborgd was. De groep bestaat uit één
meisje en twee jongens. Twee jongeren zijn in Den Haag behandeld en één jongere in Amsterdam (in
Haarlem waren geen afgeronde AR-behandelingen waarbij de PI voldoende gewaarborgd was). Tabel
1 geeft een overzicht van de achtergrondvariabelen van de jongeren in steekproef 1.
Tabel 1 Achtergrondvariabelen Steekproef 1 P1 P2 P3 Leeftijd aanvang behandeling 16 20 17
Sekse Vrouw Man Man
Culturele achtergrond Nederlands Nederlands Overig Westers
Opleidingsniveau VMBO VMBO VMBO
Stoornis Gedragsstoornis NAO Trekken van antisociale persoonlijkheidsstoornis
Periodieke explosieve stoornis Wangedrag en/of verdacht
van
Geweld Geweld, Vermogen & Geweld
Geweld
Veroordeling voor – Geweld, Vermogen & Geweld
Geweld
Recidiverisico bij aanvang van behandeling
Matig - Hoog* Matig - Hoog* Matig
Duur en intensiteit van de behandeling
27 weken 1 keer per week
87 weken 1 keer per week
70 weken 1 keer per week
Opmerking: P1 is behandeld in Amsterdam, P2 en P3 zijn behandeld in Den Haag.
* Intensiteit behandeling is niet aangepast aan recidiverisico. Er is gekozen behandelingen waar verder geen andere gebreken waren, toe te kennen aan steekproef 1 (zie procedure).
De tweede steekproef bestaat eveneens uit drie AR-geïndiceerde jongeren (P4 t/m P6) die een
AR-behandeling hebben afgerond, echter waarbij de PI onvoldoende gewaarborgd was. In
deze groep zijn drie jongens geselecteerd; één uit Amsterdam en twee uit Haarlem (in Den
Haag waren geen afgeronde AR-behandelingen waarbij de PI onvoldoende gewaarborgd
was). In Tabel 2 is een overzicht met achtergrondvariabelen van steekproef 2.
Tabel 2 Achtergrondvariabelen Steekproef 2 P4 P5 P6 Leeftijd aanvang behandeling 21 21 17
Sekse Man Man Man
Culturele achtergrond Nederlands Nederlands Nederlands
Opleidingsniveau VMBO VMBO MBO niv. 2
Stoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Periodieke explosieve stoornis
CD
Wangedrag en/of verdacht van
Vermogen, Huiselijk geweld
Geweld Geweld
Veroordeling voor Vermogen & Huiselijk geweld
Geweld Geweld
Recidiverisico bij aanvang van behandeling
Hoog Matig - Hoog Matig - Hoog
Duur en intensiteit van de behandeling
69 weken 1 keer per week
84 weken 1 keer per week
80 weken 1 keer per week
Opmerking: P4 is behandeld in Amsterdam, P5 en P6 zijn behandeld in Haarlem.
De interventie AR
Om forse agressieproblematiek bij jongens en meisjes in de leeftijd van 16 tot 24 te behandelen,
wordt AR aangeboden. Het doel van de behandeling is het verbeteren van de agressieregulatie en het
verkleinen van het recidiverisico. De interventie tracht dit te bereiken door zich te richten op
dynamische, individuele risicofactoren die zijn gerelateerd aan agressie.
AR kan zowel in een vrijwillig als in een verplicht kader aangeboden worden. Voorbeelden
van dit laatste zijn een Gedragsbeïnvloedende Maatregel (GBM) of een Scholings- en
Trainingsprogramma (STP), een voorwaardelijke straf met als bijzondere voorwaarde behandeling, of
op verzoek van een (gezins)voogd.
AR is een behandeling die ‘op maat’ gegeven kan worden. Hij bestaat uit verplichte en
optionele modules (Bijlage 1) die afhankelijk van de problematiek, criminogene factoren en
responsiviteit wel of niet zijn geïndiceerd. Zij worden in een vaste volgorde aangeboden, tenzij
afwijken ervan geïndiceerd is. De behandeling kan vijf maanden tot anderhalf jaar duren. Er wordt
gestart met een wekelijkse individuele training die telkens een uur duurt. Afhankelijk van het
recidiverisico kan dit ook vaker dan eens per week zijn. Na de module ‘Beheersingsvaardigheden’,
zou een jongere kunnen deelnemen aan de groepstraining als hij/zij geschikt is voor een groep,
waarbij het belangrijk is te letten op een goede match. De groepstraining wordt om de week
aangeboden en deze duurt anderhalf uur per bijeenkomst. Het is van belang dat er naast het
groepsaanbod ook een individueel aanbod is. Op welke manier en in welke mate is weer afhankelijk
van meerdere factoren zoals het recidiverisico.
Programma-integriteit
In huidig onderzoek is gekeken naar de mate van PI. Er wordt allereerst bekeken of er aan de 10
randvoorwaarden is voldaan. Hierbij is het bijvoorbeeld een vereiste dat de AR-behandelaren voldoen
aan de opleidingseisen, voldoende functioneren4, minstens een half jaar ervaring hebben opgedaan en
aan intervisie deelnemen. Daarnaast is een voorwaarde dat de jongeren die AR-behandeling krijgen
aangeboden, voldoen aan de indicatiecriteria5, de intensiteit van de behandeling is afgestemd op het
recidiverisico en naast de standaard modules, de modules krijgen aangeboden die zijn geïndiceerd.
Verder is het gedurende de behandeling belangrijk dat er voldoende ‘doe-oefeningen’ gedaan worden
(zoals rollenspellen), de jongere zich begrepen voelt, het gezin of de partner wordt betrokken en er
wordt deelgenomen aan de groep. Het programma moet op de manier zoals hij bedoeld is uitgevoerd
worden. Wanneer hiervan wordt afgeweken, moet daar een goede inhoudelijke reden voor zijn. Een
voorbeeld hiervan is, indien een andere module op dat moment beter aansluit bij het motivatieniveau
van de jongere.
Procedure
Dit onderzoek bestaat uit twee delen. In het eerste deel is de programma-integriteit (PI) onderzocht en
het tweede deel betrof het veranderingsonderzoek.
Procedure PI
Het beschrijvende deel betreft de metingen van de PI. Deze metingen vonden plaats tussen januari
2013 en juni 2013. Op de vestigingen Haarlem en Amsterdam werd een deel van de AR-behandelaren
geïnterviewd6 en werden de eindevaluatieformulieren die na het afronden van een behandeling zijn
ingevuld bekeken. Het interview bevat onder andere vragen over hoeveel ervaring de behandelaar
heeft, hoe de intervisie vorm werd gegeven en of de behandelaar voldoende AR-behandelingen per
week geeft. In een eerder onderzoek zijn behandelaren van de vestigingen Amsterdam en Haarlem
4 Het functioneren van AR-behandelaren hoort eens per half jaar te worden beoordeeld door de PV’er aan de hand van het
AR-beoordelingsformulier.
5
Voor een overzicht van de indicatiecriteria wordt verwezen naar Tabel 9 in de paragraaf Resultaten.
6 Op de vestigingen Amsterdam en Haarlem is het interview per e-mail gestuurd en zijn de behandelaren niet persoonlijk
gesproken.
11
geobserveerd en bleek de PI op een aantal punten na voldoende te zijn (Van Duijvenbode, 2013). In
Den Haag was de PI nog niet eerder onderzocht. In huidig onderzoek zijn behandelaren in Den Haag
geobserveerd tijdens het geven van een AR-behandeling. Daarin werd aan de hand van een
observatielijst onder andere beoordeeld of zij de jongere voldoende valideerden7, of zij gebruik
maakten van bijvoorbeeld een rollenspel en of theorie begrijpelijk en aangepast aan de jongere werd
uitgelegd. Naast het observeren van behandelingen, zijn ook in Den Haag alle behandelaren
geïnterviewd. Verder zijn alle intervisies door de onderzoekers bijgewoond, werden thema-dagen
voor programma-verantwoordelijke8 (PV’er) gevolgd en werden gespreksverslagen in het
Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) bestudeerd. Van de behandelingen die afgerond zijn, werden de
eindevaluatieformulieren bekeken die door behandelaar en jongere werd ingevuld. Ten slotte werden
van alle AR-geïndiceerde jongeren de indicatiecriteria gecheckt, aangezien dit een voorwaarde is om
te kunnen participeren in het onderzoek.
Procedure veranderingsonderzoek
Het pre-experimentele deel van huidig onderzoek betreft de voor- en eindmetingen bij twee
steekproeven en vond tevens plaats tussen januari 2013 en juni 2013. De jongeren in de steekproeven
zijn voor januari 2013 al gestart met AR en hebben dus ook voor die tijd al een voormeting ingevuld.
Sommige eindmetingen zijn ook al voor januari 2013 afgenomen.
Om de tweede en derde onderzoeksvraag te beantwoorden, is gekeken naar zes jongeren die
random zijn getrokken uit een groter databestand van jongeren die de AR hebben afgerond en tussen
de 16 en 24 jaar zijn. Nadat een jongere geïndiceerd was voor AR behandeling en voordat de
daadwerkelijke behandeling startte, vond een voormeting plaats. Bij deze meting werden de
vragenlijsten9 ingevuld door de jongere en diens omgeving. De mate van recidive was in de fase
7 Het valideren is een belangrijke techniek om de motivatie van de jongere te verkrijgen en te behouden. De jongere wordt
benaderd zonder oordeel. Het gedrag, de gedachten en de gevoelens worden serieus genomen en niet afgewezen.
8
Elke vestiging heeft zijn eigen PV’er en kan gezien worden als een ‘teamleider’ van de behandelaren die AR op Maat Ambulant aanbieden.
9 Voor een overzicht van de gebruikte instrumenten wordt verwezen naar de paragraaf ‘instrumenten’.
12
hiervoor (de risicotaxatie-fase) al ingeschat. Bij elke jongere vond een eindmeting plaats na afronding
van de behandeling, maar nog voordat de nazorg startte. Dezelfde vragenlijsten als bij de voormeting
werden nog een keer afgenomen en er werd opnieuw een risicotaxatie gedaan. Aanvullend werd een
eindevaluatieformulier door de jongere en door de behandelaar ingevuld. De resultaten van de
vragenlijsten zijn met elkaar vergeleken, waarbij rekening is gehouden met het wel of niet voldoende
waarborgen van de PI.
De achtergrondvariabelen (Tabel 1 en Tabel 2) en de uitkomsten van vragenlijsten van alle
jongeren die op de vestigingen Haarlem, Amsterdam of Den Haag een AR-behandeling krijgen
aangeboden worden opgeslagen in een groter databestand. Dit bestand bestaat momenteel uit 73
jongeren. Van deze jongeren zijn er 17 die de AR hebben afgerond en waarvan een eindmeting is.
Overige jongeren hebben de AR voortijdig verlaten of zijn nog in behandeling. De jongeren die de
AR hebben afgerond (N = 17) zijn verdeeld over twee groepen; een groep waarbij de PI voldoende
gewaarborgd was (N = 9) en een groep waarbij dit niet zo was (N = 8). Behandelingen waarbij de
intensiteit niet werd aangepast aan het recidiverisico werden ingedeeld in de eerste groep, mits dit het
enige gebrek was. Behandelingen waar twijfels over de PI waren of waar te weinig informatie over
was om dit te kunnen beoordelen, werden in de tweede groep geplaatst. In Tabel 3 is te zien hoe dit is
verdeeld over de drie locaties.
Tabel 3
Aantal jongeren over drie locaties, Voldoende en Onvoldoende Programma-integriteit
Locatie Programma-integriteit voldoende Programma-integriteit onvoldoende
Den Haag 2 0
Haarlem 3 5
Amsterdam 4 3
Totaal 9 8
Vervolgens is bekeken hoeveel en welke vragenlijsten per jongere zijn ingevuld bij de voor- en
eindmeting. In sommige gevallen bleken veel vragenlijsten onvoldoende of niet ingevuld, waarna is
gekozen om deze jongeren niet mee te nemen in de loting. In steekproef 1 (PI voldoende) bleven vier
jongeren over. In steekproef 2 (PI onvoldoende) bleven zes jongeren over. In steekproef 1 zijn van
twee jongeren uit Amsterdam en twee uit Den Haag, drie jongeren random getrokken (in Haarlem
bleef geen geschikte jongere over). In steekproef 2 zijn van drie jongeren uit Amsterdam en drie uit
Haarlem, drie jongeren random getrokken (in Den Haag was geen geschikte jongere).
Instrumenten ten behoeve van programma-integriteit
Voor het meten van de PI werden verschillende instrumenten gebruikt. Om na te gaan of de jongeren
aan de indicatiecriteria voldeden, is per jongere een checklist met indicatiecriteria ingevuld. Wanneer
de jongere voldoet aan minstens drie van de indicatiecriteria, er een matig of hoog recidiverisico is en
er geen sprake is van contra-indicatie, is AR geïndiceerd. Om te beoordelen of behandelaren voldoen
aan eisen over begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking van AR is gebruik gemaakt van een
gestructureerd interview. Dit is een onderdeel van de AR om de PI te meten, echter in huidig
onderzoek is een aangepaste versie10 gebruikt (Van Duijvenbode, 2013). De behandelaar werd onder
andere gevraagd hoe groot zijn caseload11 is, hoeveel ervaring hij heeft en of hij intervisie bijwoont.
Voor het beoordelen van het juist uitvoeren van het protocol is gebruik gemaakt van een
observatielijst, die twaalf belangrijke onderdelen uit het protocol beschrijft. Voorbeelden hiervan zijn
of de behandelaar de jongere voldoende valideert en of hij de huiswerkopdracht uitlegt. Verder is
gebruik gemaakt van specifieke AR-eindevaluatieformulieren, die jongeren en behandelaren hebben
ingevuld na het afronden van de AR-behandeling. De meeste vragen zijn te beantwoorden met ja of
nee. Bij drie vragen wordt de behandelaar gevraagd om een toelichting te geven bij zijn antwoord. Bij
de versie voor de jongere zijn drie vragen te beantwoorden met een cijfer van 1 tot 10. Bij deze
formulieren wordt onder andere gevraagd of zij vinden dat de agressie is afgenomen en of de
behandelaar voldoende heeft aangesloten bij de jongere en welke modules uiteindelijk gevolgd zijn.
10 In eerder onderzoek (Van Duijvenbode, 2013) is een interview ontwikkeld met vragen uit verschillende
evaluatieformulieren van AR. Hetzelfde interview is in huidig onderzoek aangehouden om de continuïteit te behouden.
11 De caseload is voldoende indien een behandelaar gemiddeld 4 uur per week, direct of indirect, bezig is met het
aanbieden van AR. Dit komt neer op twee a drie jongeren per week.
14
Instrumenten ten behoeve van veranderingsonderzoek
Om de agressieontwikkeling van een jongere in kaart te brengen zijn de agressieregulatie (AR) lijsten
gebruikt (Hoogsteder, 2012b). Er bestaat een versie voor de jongere, een versie voor een persoon uit
het systeem van de jongere en een versie voor de behandelaar. De vragenlijst bestaat uit twee schalen,
namelijk ‘Cognitieve vaardigheden’, zoals het kunnen controleren van agressieve gevoelens en
‘Sociale vaardigheden’, zoals het kunnen uitpraten van ruzies. In totaal zijn er achttien items. Bij het
onderzoek naar doeltreffendheid van AR op Maat Intramuraal bleken uit een principale factoranalyse
zowel de betrouwbaarheid als de constructvaliditeit voldoende (Hoogsteder, 2012b).
De Buss-Durkee Hostility Inventory-Dutch (BDHI-D) is gebruikt om de hostiliteit en
dispositie tot agressief gedrag bij de jongeren te meten. Deze vragenlijst is opgebouwd uit veertig
uitspraken, verdeeld over de schalen directe agressie, indirecte agressie en sociale wenselijkheid. Bij
elke uitspraak geeft de jongere aan of de uitspraak waar is of niet waar is (Lange, Hoogendoorn,
Wiederspahn & de Beurs, 2005). In dit onderzoek zijn de schalen directe en indirecte agressie
gebruikt. Volgens Evers, Braak, Frima, & Van Vliet-Mulder (2011) zijn de validiteit en
betrouwbaarheid als voldoende beoordeeld door de Commissie Testaangelegenheden Nederland
(COTAN). Uit onderzoek naar de AR op Maat intramuraal bleek de BDHI-D bij de eindmeting
onvoldoende betrouwbaar voor de doelgroep (Hoogsteder, 2012a). Na het verwijderen van enkele
items was hij wel voldoende betrouwbaar. In huidig onderzoek is de aangepaste versie van de
BDHI-D gebruikt, aangezien de huidige doelgroep vergelijkbaar is met de doelgroep in een justitiële
jeugdinrichting.
Om bij de jongeren de copingvaardigheden en copingstijl bij confrontaties te meten is de
Utrechtse Copinglijst (UCL) gebruikt, een zelfrapportage-instrument (Schreurs, Willige, Brosschot,
Tellegen, & Graus, 1993). De UCL bestaat uit zeven schalen. In huidig onderzoek zijn vier schalen12
gebruikt, namelijk actief aanpakken, palliatieve reactie, sociale steun zoeken en geruststellende
12 De overige drie schalen worden opgevat als een reactieve, defensieve manier van omgaan met problemen en worden
daarom niet meegenomen in huidig onderzoek.
15
gedachten. Deze vier schalen bestaan in totaal uit 46 items. Bij elk item dient de jongere op een
vierpuntschaal aan te geven hoe vaak hij/zij in het algemeen op de beschreven manier reageert op
onplezierige gebeurtenissen of problemen. De validiteit en betrouwbaarheid zijn als voldoende
beoordeeld door de COTAN (Evers et al., 2011). De betrouwbaarheid van de UCL is echter niet
getest bij een vergelijkbare doelgroep als in huidig onderzoek. Bij de analyse zal dan ook gebruik
worden gemaakt van de psychometrische eigenschappen van de UCL die in het onderzoek naar AR
op Maat Intramuraal bekend werden (Hoogsteder, 2012a).
Cognitieve vervormingen zijn gemeten met behulp van de Verkorte Lijst Irrationele Gedachtes
(LIG). Deze vragenlijst meet irrationele gedachtes bij jongeren met probleemgedrag tussen de 14 en
23 jaar. Deze vragenlijst is opgebouwd uit drie schalen: agressief gedrag en rechtvaardiging,
subassertief gedrag en wantrouwen. In totaal zijn er achttien items. Via een confirmatieve
factoranalyse en een check op meetinvariantie13, is de betrouwbaarheid en de constructvaliditeit in
orde gebleken. Dit geldt eveneens voor de divergente, concurrente- en convergente validiteit
(Hoogsteder et al., 2012a; Hoogsteder, 2012c).
Afhankelijk van de leeftijd van de jongere zijn de schalen agressief gedrag en normafwijkend
gedrag van de Youth Self Report (YSR) of de Adult Self Report (ASR) gebruikt. Deze vragenlijsten
meten de vaardigheden en het probleemgedrag, zoals door de jongere zelf wordt gepercipieerd. De
schalen van de ASR die worden gebruikt bestaan in totaal uit 43 items. Bij de YSR zijn dit 40 items.
Beide vragenlijsten hebben een driepuntschaal. De betrouwbaarheid en de validiteit van de ASR is
voldoende tot goed beoordeeld (Achenbach & Rescorla, 2003). De betrouwbaarheid en de validiteit
van de YSR is eveneens voldoende tot goed beoordeeld volgens de COTAN (Evers et al. 2011).
Voor het meten van normafwijkend en agressief gedrag zoals ouders dit percipiëren is,
afhankelijk van de leeftijd van de jongere, de Child Behaviour Checklist (CBCL) of de Adult
Behaviour Checklist (ABCL) afgenomen. De COTAN beoordeelde de validiteit en betrouwbaarheid
13 De LIG bleek meetinvariant ten opzichte van sekse en etnische afkomst.
16
van de CBCL als voldoende tot goed (Evers et al. 2012). De betrouwbaarheid en validiteit van de
ABCL is eveneens als goed beoordeeld (Achenbach & Rescorla, 2003).
De kans op recidive is aan het begin en aan het eind van de behandeling ingeschat met het
Risicotaxatie-instrument voor Ambulante Forensische Geestelijke Gezondheidszorg (RAF-GGZ)
Jeugd bij jongeren tot achttien jaar en met de RAF-GGZ Volwassenen bij jongeren ouder dan achttien
jaar. De risico’s en de positieve invloeden op verschillende levensdomeinen worden hiermee in kaart
gebracht. De RAF-GGZ is opgebouwd uit dynamische factoren zoals sociale interacties of
middelenmisbruik, en uit statische factoren die betrekking hebben op ‘onveranderbare’ kenmerken
zoals het justitiële verleden of de leeftijd waarop het eerste delict werd gepleegd (Van Horn, Wilpert,
Eisenberg, & Mulder, 2012). De betrouwbaarheid en validiteit bleken voldoende (Van Horn, Wilpert,
Bos, Eisenberg, & Mulder, 2009).
Tabel 4
Cronbach’s alpha en Standaarddeviatie van de Instrumenten
Cronbach’s alpha Standaarddeviatie
BDHI-D: directe agressie .800 2.042
BDHI-D: indirecte agressie .640 2.207
UCL: Actief aanpakken .663 3.669
UCL: Palliatieve reactie .756 4.512
UCL: Sociale steun zoeken .827 3.963
UCL: Geruststellende gedachtes .653 3.103
LIG: Agressief gedrag en rechtvaardiging .882 9.687
LIG: Subassertief gedrag .711 4.536
LIG: Wantrouwen .689 4.386
AR-lijst jongere: Cognitieve vaardigheden .736 4.400
AR-lijst jongere: Sociale vaardigheden .753 4.095
AR-lijst systeem: Cognitieve vaardigheden .683 3.680
AR-lijst systeem: Sociale vaardigheden .733 2.991
AR-lijst behandelaar: Cognitieve
vaardigheden*
.683 3.680
AR-lijst behandelaar: Sociale
vaardigheden*
.733 2.991
Verkorte YSR: Agressief gedrag .860 4.200 (jongens), 4.700 (meisjes)
Verkorte YSR: Normafwijkend gedrag .810 3.300 (jongens), 3.400 (meisjes)
Verkorte ASR: Agressief gedrag .870 4.800
Verkorte ASR: Normafwijkend gedrag .790 3.300
Verkorte CBCL: Agressief gedrag .940 4.800 (mannen), 4.700 (vrouwen)
Verkorte CBCL: Normafwijkend gedrag .850 3.400 (mannen), 3.000 (vrouwen)
Verkorte ABCL: Agressief gedrag .870 5.100
Verkorte ABCL: Normafwijkend gedrag .860 4.000
Opmerking: *de Cronbach’s alpha’s en standaarddeviaties van de AR-lijst systeem zijn gebruikt. De reden hiervoor is dat
er te weinig data is om deze over de AR-lijst behandelaar te berekenen. De Cronbach’s alpha’s en standaarddeviaties van de AR-lijst systeem zijn gebaseerd op data van groepswerkers in een intramurale setting.
Analyse
Om te beoordelen in welke mate behandelaren voldoen aan de randvoorwaarden, zijn alle interviews
gescoord. Ook is zoveel mogelijk nagegaan of deze informatie klopt door gegevens op te zoeken in
het EPD en ingevulde evaluatieformulieren te bekijken. De randvoorwaarden ‘correcte indicaties’ en
‘relevante opleiding en werkervaring’ worden gezien als ‘harde eis’. Aan de hand van de overige
randvoorwaarden wordt, per behandelaar, in een percentage uitgedrukt in hoeverre zij zich aan de
richtlijnen houden die de ontwikkelaar van AR heeft gesteld. De formule (aantal richtlijnen waar aan
voldaan is / totaal aantal richtlijnen) * 100 is hierbij gebruikt. Een percentage van ≥ 80 procent wordt als voldoende gerekend. In het interview wordt gevraagd of de behandelaar na afronden van
behandeling een evaluatieformulier invult én of hij dit eens in de zes maanden doet. Sommige
behandelaren zeggen hier ja en nee op (bijvoorbeeld als zij wel een eindevaluatieformulier invullen,
maar geen evaluatieformulier per half jaar). In deze gevallen is een halve punt toegekend in de
berekening. Om te beoordelen in hoeverre behandelaren werken volgens protocol, een belangrijk
onderdeel van PI, zijn de observatielijsten gescoord en is dezelfde formule toegepast; (aantal
richtlijnen waar aan voldaan is / totaal aantal richtlijnen) * 100. Een percentage van ≥ 60 procent wordt als voldoende gerekend (Durlak & DuPre, 2008). Ten slotte is per jongere gescoord of hij aan
minstens drie indicatiecriteria voldoet, er sprake is van een matig of hoog recidiverisico en er geen
contra-indicaties zijn.
Analyses ten behoeve van veranderingsonderzoek
Voor elke jongere werd voor elke subschaal de Reliable Change Index (RCI) berekend. De RCI geeft
aan of de verandering op de afhankelijke variabele (agressief gedrag, cognitieve vervormingen,
copingvaardigheden en externaliserend probleemgedrag) tussen voor- en eindmeting betrouwbaar is,
waarbij gecontroleerd is voor de standaardmeetfout (Se) van het verschil tussen de scores op de
meetinstrumenten bij de voor- en eindmeting (Sdiff). Hiermee kan worden bepaald of een verschil
tussen voor- en eindmeting al dan niet op toeval berust. Een RCI is normaal verdeeld met een 18
gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1. Een RCI van 0 betekent dat er geen verschil is
tussen de score bij voor- en eindmeting. Een RCI van 1 betekent dat de verandering net zo groot is als
de standaardfout van het verschil, dus dat de gevonden verandering toeval is. Een RCI kan ook
negatief zijn, wat wil zeggen dat er sprake is van een verslechtering (Van Yperen & Veerman, 2006).
Een verschil tussen voor- en eindmeting is significant wanneer -1.96 ≥ RCI ≥ +1.96 bij α ≤.05. De resultaten van de RCI’s werden vergeleken tussen de zes jongeren. Vervolgens werden de scores
tussen de jongeren waarbij de PI voldoende gewaarborgd was en de scores van jongeren waarbij de PI
onvoldoende gewaarborgd was met elkaar vergeleken. Er werd gekeken of er een verschil of trend in
uitkomsten was te zien tussen deze twee groepen.
Resultaten
Programma-integriteit: randvoorwaarden behandelaren
In deze paragraaf worden de randvoorwaarden van behandelaren die hebben geparticipeerd in huidig
onderzoek per vestiging getoond en besproken. Allereerst de resultaten van de PI met betrekking tot
de randvoorwaarden voor het aanbieden van AR voor behandelaren in Den Haag, die worden
weergegeven in Tabel 5. Alle behandelaren voldoen aan de opleidingseisen en zijn AR-gecertificeerd.
Twee behandelaren (B4 en B5) zijn in mei 2013 getraind in de AR, maar zij geven de training wel al
enkele maanden. Tot zij konden deelnemen aan een training, zijn zij ingewerkt en begeleid door de
PV’er en kregen zij al AR geïndiceerde jongeren in hun caseload. Hiernaast namen zij deel aan de
intervisies. Beide behandelaren waren nog in de startfase, waardoor veel randvoorwaarden nog niet
van toepassing waren. Vijf van de zes behandelaren indiceren op een juiste wijze. Slechts één
behandelaar (B3) had een niet AR geïndiceerde jongere in zijn AR-caseload; deze jongere was 15 jaar
en daarmee eigenlijk te jong voor deze behandeling. Een opmerking die de behandelaar hierbij
maakte, was dat er geen alternatief is voor het behandelen van agressieregulatie problemen bij
jongeren onder de 16 jaar en dat daarom gekozen is om bepaalde jongeren alsnog AR aan te bieden.
Aangezien dit in overleg met de PV’er was en de overige jongeren in de caseload wel voldeden aan 19
de indicatiecriteria, voldoet B3 deels wel en deels niet aan deze eis. Gemiddeld genomen voldoen de
behandelaren in Den Haag voor 65 procent aan de overige randvoorwaarden. Van de zes
behandelaren voldoet één behandelaar aan meer dan 80 procent van de randvoorwaarden. Voor geen
enkele behandelaar is een beoordelingsformulier ingevuld en daarom kan theoretisch gezien niet
gezegd worden dat het functioneren voldoende beoordeeld is. Alle behandelaren, behalve één (B4)14,
nemen maandelijks deel aan de intervisie. Te zien is dat B4 nog onvoldoende jongeren in zijn
caseload heeft.
Tabel 5
Resultaten Randvoorwaarden Behandelaren Den Haag
B1 B2 B3 B4 B5 B6
Correcte indicaties ja ja ja/nee* ja ja ja Evaluatieformulier behandelaar ja/nee** nee ja/nee** n.v.t. n.v.t. nee Evaluatieformulier cliënt ja nee nee n.v.t. n.v.t. n.v.t. Beoordelingsformulier functioneren nee nee nee n.v.t. n.v.t. nee Functioneren voldoende beoordeeld nee nee nee n.v.t. n.v.t. nee Tijdsduur en intensiteit sessies nee ja ja ja ja nee Zorg voor nazorg ja n.v.t. nee n.v.t. n.v.t. n.v.t. Zorg voor voor- en nametingen ja ja/nee*** ja/nee*** ja/nee*** ja/nee*** ja/nee*** Relevante opleiding en werkervaring ja ja ja ja ja ja Voldoende ingewerkt ja ja ja ja nee ja Tweewekelijks naar intervisie*** ja ja ja nee ja ja Voldoende caseload ja ja ja nee ja ja
Totaalscore 65% 50% 81% 71% 70% 44%
Opmerking: B4 en B5 hadden ten tijde van het interview nog niet deelgenomen aan de training AR/ geven AR korter dan
een half jaar, waardoor bij sommige randvoorwaarden n.v.t. staat. Niet alle behandelaren hebben een AR behandeling afgerond, waardoor er in sommige gevallen n.v.t. staat bij de evaluatieformulieren en zorg voor nazorg.
* B3 behandelde 1 jongere van 15 jaar. Overige jongeren waren wel juist geïndiceerd. ** Wel een eindevaluatieformulier, maar niet altijd een halfjaarlijks evaluatieformulier.
*** Voormetingen wel, maar eindmetingen onbekend wegens uitval of nog geen behandeling afgesloten.
**** In overleg met ontwikkelaar, kan elke instelling na het eerste jaar overgaan naar een maandelijkse intervisies van 120 minuten.
Vervolgens worden de resultaten van de PI met betrekking tot de randvoorwaarden voor het
aanbieden van AR voor behandelaren in Amsterdam besproken en weergegeven in Tabel 6. In
Amsterdam zijn acht behandelaren die de behandeling AR aanbieden. Hiervan hebben vier
behandelaren het interview ingevuld. Alle vier de behandelaren voldoen aan de opleidingseisen en
zijn AR-gecertificeerd. Op één behandelaar (B2) na, indiceren de behandelaren op een correcte wijze.
14 B4 was nog in de startfase en had daarom de alleen eerste intervisie gemist in verband met een afspraak die reeds
gepland stond.
20
B2 geeft aan dat de jongeren niet altijd volledig aan de criteria voldoen. Gemiddeld genomen voldoen
de behandelaren in Amsterdam voor 63 procent aan de overige randvoorwaarden. Er voldoet één
behandelaar aan tenminste 80 procent van de randvoorwaarden. In Amsterdam zijn eveneens nog
geen beoordelingsformulieren over het functioneren voor de behandelaren ingevuld. De behandelaren
lichtten toe dat deze randvoorwaarde nog niet van de grond is gekomen, maar dat het wel in de
planning staat. Verder blijkt dat alle behandelaren voldoende jongeren in hun caseload hebben. Een
behandelaar zegt onvoldoende ingewerkt te zijn. Opvallend is dat elke behandelaar een soortgelijke
opmerking heeft geplaatst bij de vraag of de tijdsduur en de intensiteit van sessies overeen komen met
het AR-protocol. Deze opmerking gaat over dat de behandeling vooral ‘op maat’ wordt aangeboden
en dat er veel rekening wordt gehouden met aansluiting bij de jongeren. Het blijkt te wisselen hoe
trouw de jongeren zijn in hun opkomst naar afspraken.
Tabel 6
Resultaten Randvoorwaarden Behandelaren Amsterdam
B1 B2 B3 B4
Correcte indicaties ja nee ja ja
Evaluatieformulier behandelaar ja/nee* n.v.t. ja/nee* n.v.t. Evaluatieformulier cliënt ja n.v.t. n.v.t. n.v.t. Beoordelingsformulier functioneren ja nee nee nee Functioneren voldoende beoordeeld ja nee nee nee Tijdsduur en intensiteit sessies ja/nee** ja ja nee Zorg voor nazorg ja n.v.t. n.v.t. n.v.t. Zorg voor voor- en nametingen ja ja ja nee Relevante opleiding en werkervaring ja ja ja ja Voldoende ingewerkt ja nee ja ja/nee*** Tweewekelijks naar intervisie ja ja ja ja
Voldoende caseload ja ja ja ja
Totaalscore 90% 57% 69% 36%
Opmerking: B2 geeft AR korter dan een half jaar, waardoor in sommige gevallen n.v.t. staat. Niet alle
behandelaren hebben een AR behandeling afgerond, waardoor er in sommige gevallen n.v.t. staat bij de evaluatieformulieren en zorg voor nazorg.
* Wel een eindevaluatie formulier, maar niet altijd een halfjaarlijks evaluatieformulier (door bijv. drop-out). ** De duur wel, intensiteit niet altijd i.v.m. beperkte therapietrouwheid.
*** Behalve de af te nemen vragenlijsten en/of formulieren.
Ten slotte worden de gevonden resultaten van behandelaren in Haarlem besproken, die te zien zijn in
Tabel 7. Van de vijf behandelaren in Haarlem die de behandeling AR aanbieden, hebben drie
behandelaren het interview ingevuld. Ook in Haarlem voldoen alle behandelaren aan de 21
opleidingseisenen zijn AR-gecertificeerd. Verder indiceren alle drie de behandelaren op juiste wijze.
Gemiddeld genomen voldoen de behandelaren in Haarlem voor 63 procent aan de overige
randvoorwaarden. Geen enkele behandelaar in Haarlem voldoet aan meer dan 80 procent. Alle
behandelaren hebben voldoende jongeren in hun caseload en houden zich aan het protocol bij het
afstemmen van de tijdsduur en de intensiteit van de sessies. Hoe hun functioneren wordt beoordeeld is
echter onduidelijk; voor geen een behandelaar is een beoordelingsformulier over het functioneren
ingevuld. De zorg voor nazorg wisselt tussen de behandelaren. Een behandelaar zegt geen zorg voor
nazorg te dragen. Deze behandelaar benoemt dat er meestal wel een periode is waarbij de behandeling
minder intensief gegeven wordt. Een andere behandelaar bouwt de behandeling af door het laatste
deel van de behandeling uit een laag frequent contact te laten bestaan en ziet dit als dit nazorg. Eén
van de behandelaren zegt deel te nemen aan de intervisie als ‘het mogelijk is’ en is niet altijd
aanwezig. Ten slotte blijken de behandelaren die AR bieden in Haarlem veel te hebben gewisseld,
waardoor het moeilijk was om de continuïteit te bewaken. Het huidige team is nu een periode
voortvarend met de AR aan de slag, al wisselt de ervaring en de hoeveelheid behandelingen die de
behandelaren per week geven.
Tabel 7
Resultaten Randvoorwaarden Behandelaren Haarlem
B1 B2 B3
Correcte indicaties ja ja ja
Evaluatieformulier behandelaar ja/nee* ja/nee** ja Evaluatieformulier cliënt ja ja/nee** ja Beoordelingsformulier functioneren nee nee nee Functioneren voldoende beoordeeld nee nee nee Tijdsduur en intensiteit sessies ja ja ja
Zorg voor nazorg nee ja ja/nee**
Zorg voor voor- en nametingen ja/nee*** ja/nee*** ja Relevante opleiding en werkervaring ja ja ja
Voldoende ingewerkt ja ja ja
Tweewekelijks naar intervisie ja nee ja
Voldoende caseload ja ja ja
Totaalscore 60% 55% 75%
* Wel een eindevaluatieformulier, maar niet altijd een halfjaarlijks evaluatieformulier. ** Dit wisselt nogal.
*** Nulmetingen altijd, eindmetingen niet altijd (door bijv. drop-outs).
Programma-integriteit: protocollaire werkwijze
Binnen de vestiging Den Haag is door middel van observaties en het invullen van
evaluatieformulieren gekeken of de behandelaren zich houden aan het protocol met betrekking tot het
aanbod van een sessie. Voor dit deel van het onderzoek konden slechts twee van de zes behandelaren
in Den Haag meegenomen worden. Naast dat zij zijn geïnterviewd zijn behandelingen (inclusief
groepsbehandelingen) zo vaak als mogelijk geobserveerd. De andere vier behandelaren konden door
verschillende redenen niet worden geobserveerd. Eén behandelaar was vanaf januari met verlof. Deze
behandelaar is wel geïnterviewd, maar er zijn geen behandelingen geobserveerd. Eén behandelaar gaf
in de periode van dataverzameling weinig tot geen AR-behandelingen. Dit had te maken met de lage
instroom in die periode. Deze behandelaar is wel geïnterviewd, maar er zijn geen behandelingen
geobserveerd. Twee behandelaren zijn in mei 2013 getraind in de AR. Daarvoor gaven zij wel
AR-behandeling, in overleg met de ontwikkelaar en PV’er. Bij deze behandelaren wilde een jongere geen
onderzoeker bij de behandeling aanwezig hebben. Bij de andere jongere schatte de behandelaar in dat
een observatie niet wenselijk zou zijn. Deze twee behandelaren zijn wel geïnterviewd, maar er zijn
geen behandelingen geobserveerd. De resultaten van de observaties bij de twee behandelaren en bij de
groep worden weergegeven in Tabel 8.
Tabel 8
Resultaten Programma-intergriteit: protocollaire werkwijze
B1 B2* Groep** Totaal
Start met de vaste vragenronde ja ja ja 100%
Valideert jongere voldoende ja ja ja 100%
Stimuleert jongere om na te denken over mogelijke oplossingen ja ja ja 100%
Vraagt naar de vorige bijeenkomst ja ja ja 100%
Houdt het bij vaste vragenronde* ja nee nee 33%
Rode draad nee nee ja 33%
Psycho-educatie sluit aan bij het niveau en de leerstijl van de jongere ja n.v.t. ja 100%
Sluit aan bij de taal van de jongere bij het geven van uitleg ja ja ja 100%
Werkt met het werkboek (module en/of opdrachten) ja ja ja 100%
Rollenspel of doe-oefening ja ja ja 100%
Evalueert over de sessie ja nee ja 67%
Geeft uitleg over de huiswerkopdracht ja nee nee 33%
Totaal 92% 64% 83%
Opmerking: Deze resultaten komen uit observaties van de onderzoekers. Ook als de behandelaar het houdt bij
onderwerpen die de jongere bespreekt bij de vaste vragenronde is dit qua programma-integriteit in orde. In dat geval is er gewerkt aan het reguleren (stressreductie) en het bedenken van oplossingen.
*De jongere waarbij is geobserveerd heeft veel weerstand. Behandelaar is voornamelijk bezig met het vinden van een goede aansluiting.
**Ten tijde van bovenstaande observaties gaven B1 en B2 de groepstherapie.
Uit de observaties blijkt dat beide behandelaren voor ≥60 procent werken volgens het protocol. Ook tijdens de groep wordt voldoende (PI≥60%) gewerkt volgens het protocol. Gemiddeld genomen werken behandelaren 80 procent volgens het protocol. Sommige onderdelen worden niet helemaal
volgens het protocol gedaan. Volgens de behandelaren is dit bedoeld om aansluiting te vinden bij de
jongeren. De PI wordt ook voldoende gewaarborgd als gekeken wordt naar de drie belangrijkste
onderdelen. Ten eerste worden de jongeren door beide behandelaren en tijdens de groep voldoende
gevalideerd als ze zelf een situatie inbrengen. Verder sluiten de behandelaren aan bij de taal van de
jongere bij het geven van uitleg over de middelen/vaardigheden die nodig zijn om een doel te
bereiken. Tot slot gebruiken beide behandelaren een rollenspel, oefenen zij een situatie of doen een
doe-oefening ter verheldering van de middelen/vaardigheden die nodig zijn om het doel van de
training te behalen.
Programma-integriteit: Indicatiecriteria jongeren
In Tabel 9 is te zien dat alle jongeren voldoen aan de indicatiecriteria. Alle jongeren uit de twee
steekproeven zijn tussen de zestien en drieëntwintig jaar oud. Hiernaast voldoen zij aan de
voorwaarde dat er sprake is van tenminste drie indicatiecriteria, er sprake is van een matig of hoog
recidiverisico en er geen contra-indicaties aanwezig zijn. Drie van de zes jongeren voldoen zelfs aan
alle criteria; dit zijn de jongeren waarbij de PI onvoldoende gewaarborgd is.
Tabel 9
Indicatiecriteria jongeren AR op Maat Ambulant
P1 P2 P3 P4 P5 P6
De jongere scoort hoog op het item ‘Impulsief gedrag / Riskant gedrag’ van het risicotaxatie instrument De Waagschaal Jeugd / de RAF-GGZ Jeugd.
Nee Nee Nee Ja Ja Ja
De jongere scoort hoog op het item ‘Ervaren stress en geringe copingvaardigheden’ van het risicotaxatie instrument De Waagschaal Jeugd / de RAF-GGZ Jeugd.
Nee Ja Nee Ja Ja Ja
Uit het risicotaxatie instrument De Waagschaal Jeugd / RAF-GGZ Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Jeugd blijkt dat er bij de jongere sprake is van een patroon van geweldsdelicten. Of uit het persoonlijkheidsonderzoek c.q. Waagschaal Jeugd / RAF-GGZ Jeugd blijkt dat de jongere een geringe agressieregulatie en een geringe impulscontrole heeft. De jongere richt wekelijks zijn agressie op andere personen of
materialen in de vorm van verbale en/of fysieke agressie. Ja Ja Nee Ja Ja Ja De jongere is meer dan twee keer in zijn leven ‘blind’ van woede
geweest en weet dan niet meer wat hij/zij doet. Ja Ja Ja Ja Ja Ja Het agressieve gedrag van de jongere heeft in het verleden en/of
het heden voor problemen gezorgd op verschillende leefgebieden. Ja Ja Ja Ja Ja Ja Het agressieve gedrag van de jongere heeft geleid tot een
strafrechtelijke of civiele maatregel / (voorwaardelijke) straf. Nee Ja Ja Ja Ja Ja De jongere scoort bij de Waagschaal Jeugd / RAF-GGZ Jeugd
hoog op tenminste drie van de volgende items uit de
risicodomeinen ‘Emotioneel persoonlijk’ en ‘Houding’: impulsief/ (riskant gedrag), geringe copingvaardigheden, problemen met hanteren van boosheid, afwezigheid van cognitieve vervormingen en negatieve opvattingen.
Ja Ja Nee Ja Ja Ja
Er is sprake van een contra-indicatie indien:
1. De agressieproblematiek is ontstaan door harddrugs- en/of grote hoeveelheden alcoholgebruik.
2. Als een manifeste psychose of een ernstige trauma op de voorgrond staat.
Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Is de jongere AR-geïndiceerd? Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Programma-integriteit tijdens de voor- en eindmetingen
De PI is als voldoende beoordeeld bij P1, P2 en P3. Deze jongeren voldoen allen aan voldoende
indicatiecriteria en zijn dus AR-geïndiceerd. P1 is behandeld door een behandelaar (B1) uit
Amsterdam. In Tabel 6 is te zien dat deze behandelaar voor 90 procent voldoet aan de
randvoorwaarden. De randvoorwaarden waar deze behandelaar zich niet altijd aan houdt, waren het
invullen van een halfjaarlijks evaluatieformulier en het afstemmen van de tijdsduur en de intensiteit
volgens het protocol. Een reden die B1 geeft voor het niet goed kunnen afstemmen van de tijdsduur
en de intensiteit is het vaak voorkomen van drop-outs.
P2 en P3 zijn behandeld door dezelfde behandelaar (B1) uit Den Haag. Deze behandelaar
voldoet aan de opleidingseisen, heeft voldoende jongeren in zijn caseload en woont maandelijks de 25
intervisie bij. Hiernaast komen de tijdsduur en de intensiteit van de sessies overeen met het
AR-protocol. Er is echter nooit een beoordelingsformulier over zijn functioneren ingevuld. Hiernaast zijn
niet alle vragenlijsten bij de nul- en eindmeting ingevuld door deze jongeren. Ondanks deze gebreken,
kan gezegd worden dat deze behandelaar AR bij P2 en P3 voldoende heeft uitgevoerd zoals bedoeld.
De PI bij P4, P5 en P6 is als onvoldoende beoordeeld. Deze drie jongeren voldoen wel aan alle
indicatiecriteria en zijn dus AR-geïndiceerd. Bij P4 is onbekend of hij heeft deelgenomen aan de
groep. Uit onderzoek van Duijvenbode (2013) bleek de PI onvoldoende te zijn. Hiernaast werd in
huidig onderzoek te weinig informatie teruggevonden over de gevolgde modules. De behandelaar van
deze jongere kon in huidig onderzoek niet participeren aan het interview. Het is onbekend op welke
wijze deze behandelaar de PI waarborgt.
De PI bij P5 is onvoldoende bevonden door een combinatie van tekortkomingen
(Duijvenbode, 2013). Naast dat de tijdsduur en de intensiteit van de behandeling niet volgens het AR
protocol werd uitgevoerd, heeft de jongere niet deelgenomen aan de groep. Uit het interview met deze
behandelaar blijkt verder dat deze geen halfjaarlijks evaluatieformulier invult, er geen
beoordelingsformulier over functioneren is, er geen zorg voor nazorg is en er niet altijd voldoende
aandacht is voor het invullen van voor- en eindmetingen.
Uit eerder onderzoek bleek de PI bij P6 onvoldoende. Deze jongere is behandeld in Haarlem,
echter de behandelaar is niet geïnterviewd. Hiernaast is te weinig informatie over de behandeling te
vinden in EZIS en het databestand en er is geen eindevaluatieformulier ingevuld. Om deze redenen is
deze jongere als twijfelgeval meegenomen in deze groep.
Veranderingsonderzoek agressief gedrag, externaliserend probleemgedrag, cognitieve vervormingen
en copingvaardigheden
In huidig onderzoek werden scores op de voormeting vergeleken met scores op de eindmeting met
behulp van een RCI. In Tabel 10 zijn de scores van de vragenlijsten per jongere van steekproef 1 te
zien en de bijbehorende RCI die weergeeft of de verandering betekenisvol is.
Tabel 10
Resultaten Vragenlijsten en RCI’s Steekproef 1
P1 P2 P3
BDHI-D: Directe agressie t0 0 5 7
t1 2 6 6
RCI -1.55 -.77 .77
BDHI-D: Indirecte agressie t0 4 0 9
t1 7 9 8
RCI -1.60 -4.81* .53
UCL: Actief aanpakken t0 16 15 22
t1 12 22 20
RCI -1.33 2.32* -.66
UCL: Palliatieve reactie t0 16 19 16
t1 16 18 16
RCI 0 -.32 0
UCL: Sociale steun zoeken t0 10 8 17
t1 16 18 14
RCI 2.57* 4.29* -1.29
UCL: Geruststellende gedachten t0 11 11 16
t1 12 14 10
RCI .39 1.16 -2.32*
LIG: Agressief gedrag en rechtvaardiging t0 35 25 9
t1 22 9 9
RCI 2.76* 3.40* 0
LIG: Subassertief gedrag t0 18 15 7
t1 8 9 6
RCI 2.90* 1.74 .29
LIG: Wantrouwen t0 13 5 5
t1 6 4 8
RCI 2.02* .29 -.87
AR-lijst jongere: Cognitieve vaardigheden t0 29 33 45
t1 32 50 50
RCI .94 5.32* 1.56
AR-lijst jongere: Sociale vaardigheden t0 29 28 40
t1 30 40 39
RCI .35 4.17* -.35
AR-lijst systeem: Cognitieve vaardigheden t0 15 – –
t1 33 – –
RCI 6.14* – –
AR-lijst systeem: Sociale vaardigheden t0 20 – –
t1 23 – –
RCI 1.37 – –
AR-lijst behandelaar: Cognitieve vaardigheden t0 – 21 –
t1 – 39 39
RCI – 6.14* –
AR-lijst behandelaar: Sociale vaardigheden t0 – 16 –
t1 – 24 23
RCI – 3.66* –
Verkorte YSR: Agressief gedrag t0 22 6 2
t1 6 0 1
RCI 7.2* 2.70* .45
Verkorte YSR: Normafwijkend gedrag t0 12 3 2
t1 4 0 5
RCI 3.82* 1.47 -1.47
Verkorte ASR: Agressief gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte ASR: Normafwijkend gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte CBCL: Agressief gedrag t0 11 – 8
t1 7 – –
RCI 2.46* – –
Verkorte CBCL: Normafwijkend gedrag t0 11 – 5
t1 5 – –
RCI 3.65* – –
Verkorte ABCL: Agressief gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte ABCL: Normafwijkend gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Opmerking: P = participant, t0 = voormeting, t1 = nameting, – = instrument is niet ingevuld
*RCI; significant ≥ +1.96 of ≤ -1.96 (P<.05, tweezijdig)
Uit Tabel 10 blijkt dat bij twee van de drie jongeren verbetering is te zien op meerdere variabelen;
agressief gedrag, externaliserend probleemgedrag, cognitieve vervormingen en copingvaardigheden.
P1 gebruikt na de AR-behandeling vaker de copingstrategie ‘geruststellende gedachten’, heeft minder
irrationele gedachten over agressief gedrag en rechtvaardiging, subassertief gedrag en wantrouwen en
laat minder agressief en normafwijkend gedrag zien. Het systeem geeft aan dat deze jongere minder
agressief en normafwijkend gedrag laat zien en meer cognitieve vaardigheden bezit (zoals inzicht
hebben in de gevolgen van gedrag en verstandige keuzes maken).
Bij P2 is een achteruitgang te zien op indirecte agressie. Daartegenover staat dat deze jongere
minder irrationele gedachten over agressief gedrag en rechtvaardiging heeft, minder agressief gedrag
vertoont, vaker gebruik maakt van copingstrategieën ‘actief aanpakken’ en ‘sociale steun zoeken’ en
meer cognitieve en sociale vaardigheden bezit. Ook de behandelaar vindt dat de jongere meer
cognitieve en sociale vaardigheden bezit.
Uit de scores van P3 blijken weinig significante veranderingen in positieve of negatieve zin.
Deze jongere maakt na behandeling significant minder vaak gebruik van de copingstrategie
‘geruststellende gedachten’. Op andere variabelen lijkt hij gelijk te functioneren. Het is onbekend wat
de behandelaar of het systeem aan verandering ziet, omdat niet alle vragenlijsten zijn ingevuld.
Voor de jongeren P4, P5 en P6 zijn ook de RCI berekend. In Tabel 11 wordt een overzicht
gegeven van de scores op de voor- en eindmeting en de bijbehorende RCI van de jongeren in
steekproef 2.
Tabel 11
Resultaten Vragenlijsten en RCI’s Steekproef 2
P4 P5 P6
BDHI-D: Directe agressie t0 0 6 7
t1 0 4 3
RCI 0 1.55 3.10*
BDHI-D: Indirecte agressie t0 0 1 5
t1 0 0 –
RCI 0 .53 –
UCL: Actief aanpakken t0 16 13 17
t1 23 18 18
RCI 2.32* 1.66 .33
UCL: Palliatieve reactie t0 18 20 20
t1 23 29 21
RCI 1.59 2.86* .32
UCL: Sociale steun zoeken t0 16 12 9
t1 18 13 8
RCI .86 .43 -.43
UCL: Geruststellende gedachten t0 14 10 13
t1 15 15 14
RCI .39 .93 .39
LIG: Agressief gedrag en rechtvaardiging t0 45 20 26
t1 32 19 31
RCI 2.76* .21 -1.06
LIG: Subassertief gedrag t0 17 14 8
t1 15 10 15
RCI .58 1.16 -2.03*
LIG: Wantrouwen t0 21 4 15
t1 17 6 10
RCI 1.16 -.58 1.45
AR-lijst jongere: Cognitieve vaardigheden t0 31 27 21
t1 36 34
RCI 1.56 2.19* –
AR-lijst jongere: Sociale vaardigheden t0 30 27 24
t1 35 31 20
RCI 1.74 1.39 -1.39
AR-lijst systeem: Cognitieve vaardigheden t0 – – –
t1 – – 37
RCI – – –
AR-lijst systeem: Sociale vaardigheden t0 – – –
t1 – – 20
RCI – – –
AR-lijst behandelaar: Cognitieve vaardigheden t0 14 19 16
t1 28 – 31
RCI 4.78* – 5.12*
AR-lijst behandelaar: Sociale vaardigheden t0 17 – 14
t1 20 – 19
RCI 1.37 – 2.29*
Verkorte YSR: Agressief gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte YSR: Normafwijkend gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte ASR: Agressief gedrag t0 14 – –
t1 8 – 1
RCI 2.45* – –
Verkorte ASR: Normafwijkend gedrag t0 13 – –
t1 7 – 4
RCI 2.81* – –
Verkorte CBCL: Agressief gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte CBCL: Normafwijkend gedrag t0 – – –
t1 – – –
RCI – – –
Verkorte ABCL: Agressief gedrag t0 – – –
t1 2 – 3
RCI – – –
Verkorte ABCL: Normafwijkend gedrag t0 – – –
t1 3 – 4
RCI – – –
Opmerking: P = participant, t0 = voormeting, t1 = nameting, – = instrument is niet ingevuld
*RCI; significant ≥ +1.96 of ≤ -1.96 (P<.05, tweezijdig)
P4 maakt na behandeling vaker gebruik van de copingstrategie ‘actief aanpakken’, heeft
minder irrationele gedachten over agressief gedrag en rechtvaardiging en laat minder agressief en
normafwijkend gedrag zien. De behandelaar ziet meer cognitieve vaardigheden na behandeling.
P5 zet na behandeling vaker de copingstrategie ‘palliatieve reactie’ in en vindt dat hij meer
cognitieve vaardigheden heeft. Het is onbekend wat de behandelaar of het systeem aan verandering
ziet, omdat niet alle vragenlijsten zijn ingevuld.
Ten slotte laat P6 een verbetering zien op directe agressie en heeft deze jongere minder
irrationele gedachtes over subassertief gedrag. De behandelaar ziet een toename van cognitieve en
sociale vaardigheden.
