JURISPRUDENTIEONDERZOEK
NAAR HET RECHT OP INFORMATIE
***
“Zijn er jurisprudentiële aspecten die zouden kunnen leiden tot
aanpassing van de huidige regeling van art. 7:448 BW?”
Geschreven door: Fleur Jansen
Mastertrack: Gezondheidsrecht (track van Publiekrecht) Scriptiebegeleider: dhr. prof. dr. J. (Johan) Legemaate Inleverdatum: donderdag 27 december 2018
Inhoudsopgave
Lijst van afkortingen 3.
Abstract 4.
Hoofdstuk 1 Inleiding 5.
1.1 Aanleiding 5.
1.2 Onderzoeksvraag 6.
1.3 Onderzoeksopzet 6.
Hoofdstuk 2 Het recht op informatie 9.
2.1 Inleiding 9. 2.2 Ontstaansgeschiedenis art. 7:448 BW 9. 2.3 Opzet art. 7:448 BW 10. 2.4 Strekking art. 7:448 BW 12. 2.4.1 Uitzonderingen op de informatieplicht 16. 2.5 Medische aansprakelijkheid 17. 2.6 Slotparagraaf 18.
Hoofdstuk 3 Ontwikkelingen in de rechtspraak 21.
3.1 Inleiding 21.
3.2 Het jurisprudentieonderzoek 21.
3.2.1 Invloed van rechtspraak op het recht op informatie 22.
3.3 Thema’s rechtspraakanalyse 26.
3.3.1 Overleg tussen hulpverlener en patiënt 26.
3.3.2 Moment van informatieverschaffing 27.
3.3.3 Bevattingsvermogen 28.
3.3.4 Medisch dossier 29.
3.3.5 Risico’s & gevolgen 30.
3.3.6 Verzwaarde informatieplicht 31.
3.4 Analyse 32.
3.5 Slotparagraaf 32.
Hoofdstuk 4 Achtergrond & inhoud wetsvoorstel 32.
4.2 Conceptwetsvoorstel 2016 32.
4.3 Voorgestelde wijzigingen art. 7:448 BW 33.
4.3.1 Achtergrond wetswijziging 33.
4.3.2 Inhoud wetswijziging 33.
4.3.3 Art. 7:448, eerste lid, BW: samen beslissen 34. 4.3.4 Art. 7:448 lid 2 BW: overige voorgestelde wijzigingen 35.
4.4 Analyse 37.
4.5 Slotparagraaf 39.
Hoofdstuk 5 Elementen die tot wetswijziging zouden kunnen leiden 42.
5.1 Inleiding 42.
5.2 Overeenkomsten uit het jurisprudentieonderzoek en de voorgestelde wijziging 42.
5.3 De overige jurisprudentiële kwesties 46.
5.4 Effectiviteit van de wettelijke bepaling 47.
5.5 Analyse 48.
5.6 Slotparagraaf 51.
Hoofdstuk 6 Conclusie & Aanbevelingen 53.
6.1 Conclusie 53.
6.2 Aanbevelingen 57.
Lijst van afkortingen
BW Burgerlijk Wetboek CTG Centraal Tuchtcollege
EVRM Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens
Gw Grondwet
HVEU Handvest van de grondrechten van de Europese Unie
KNMG Koninklijke Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst MvA Memorie van Antwoord
MvT Memorie van Toelichting RTG Regionaal Tuchtcollege
WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Abstract
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is in deze scriptie is allereerst een literatuuronderzoek verricht naar de achtergrond, opzet en inhoud van de huidige wettelijke bepaling van het recht op informatie. Sinds de inwerkingtreding van de WGBO in 1995 is de bewoording van art. 7:448 BW, behoudens enkele aanpassingen, niet ingrijpend gewijzigd.
Vervolgens is een jurisprudentieonderzoek gedaan naar tuchtrechtelijke en civielrechtelijke uitspraken vanaf 2010. Daaruit zijn dertig uitspraken omtrent aspecten van het recht op informatie geselecteerd en is een rechtspraakanalyse uitgevoerd. Het recht op informatie is door veranderende maatschappelijke opvattingen continue in beweging. Uit de analyse volgt dan ook dat uitspraken van invloed zijn op de invulling van de normen van de wettelijke bepaling, maar ook dat de uitvoeringspraktijk op een aantal punten niet meer goed aansluit op de huidige regelgeving. Derhalve lijkt de wet aan herijking toe en dan dient met name rekening gehouden te worden met de jurisprudentiële aspecten van het moment van informatieverschaffing, het bevattingsvermogen van de patiënt en de informatie over de risico’s en gevolgen van de medische ingreep. Voorts zijn de voorgenomen initiatieven van art. 7:448 BW van het wetsvoorstel (34994) uiteengezet en toegelicht. Niet alle wetswijzigingen zijn, naar mijn oordeel, doeltreffend en dan met name het initiatief van shared decision making. Naar mijn idee is deze norm pas effectief als benadrukt wordt dat de hulpverlener degene is die de grenzen van de informatieverschaffing bepaalt, te meer omdat uit onderzoeken naar de rol van emoties bij de patiënt is gebleken dat een groot aantal hen niet begrijpt, dan wel is vergeten wat de hulpverlener heeft gezegd. Het is voor kwalitatief goede zorg daarom van belang dat de hulpverlener zich rekenschap geeft van het bevattingsvermogen van de patiënt in kwestie.
Kortom, in de maatschappij hebben zich ontwikkelingen voorgedaan die tot uiting zijn gekomen in de overwegingen van de onderzochte uitspraken, die niet meer goed aansluiten op de huidige bepaling. Dit geeft aanleiding om de huidige wettelijke bepaling aan te passen. Het huidige artikel heeft, blijkend uit mijn jurisprudentieonderzoek, normatieve lacunes dan wel gebrekkige normen en is duidelijk aan herijking toe. Het recent ingediende wetsvoorstel geeft in een aantal initiatieven, behoudens enkele aanpassingen en verscherpingen, uiting aan de besproken jurisprudentiële kwesties. Er zal bij een wetsherziening echter ook rekening gehouden moeten worden met de jurisprudentiële aspecten van het bevattingsvermogen van en moment van informatieverschaffing aan de patiënt voor kwalitatief goede zorg.
Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding
Sinds 1 april 1995 is de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO) van kracht. Hierin is het informed consent een belangrijk uitgangspunt. Om rechtsgeldig toestemming te kunnen geven over een voorgenomen handeling heeft de patiënt voldoende en adequate informatie nodig.1 Het recht op informatie is niet alleen een voorwaarde voor het
toestemmingsvereiste, maar ook voor andere rechten uit de WGBO.2
Van oudsher neemt het recht op informatie een zeer belangrijke plaats binnen de klassieke patiëntenrechten in. Doordat de gezondheidszorg voortdurend meer mogelijkheden biedt en ook steeds complexer wordt speelt het recht op informatie alsmaar een belangrijkere rol.3
Evenzeer hechten patiënten grote waarde aan goede informatie.4 Niet alleen is informatie een
voorwaarde voor het kunnen uitoefenen van het zelfbeschikkingsrecht, ook heeft het een symbolische waarde voor de patiënt.5 Zonder goede informatie kan een patiënt namelijk niet
volwaardig participeren in de relatie met de hulpverlener en verliezen ook vele van zijn andere rechten aan betekenis.6 Daarnaast draagt het recht van informatie bij aan de kwaliteit en
veiligheid van de gezondheidszorg. Het recht op informatie is dan ook onmisbaar in het gezondheidsrecht.7 Het is dan ook van belang dat de patiënt beschikt over volledige en
noodzakelijke inlichtingen.
Het recht op informatie is vastgelegd in Boek 7 art. 448 Burgerlijk Wetboek (hierna: BW). Deze bepaling regelt de handelswijze en benoemt de onderwerpen waarover de patiënt moet worden ingelicht bij de uitvoering van een behandelingsovereenkomst.8 Het recht op informatie is al
voor de inwerkingtreding van de WGBO uitvoerig onderwerp van discussie en rechtspraak geweest.9 Niet alleen is de globale wettelijke bepaling van het recht op informatie in de
rechtspraak uitgewerkt en meer gepreciseerd, ook kan veel beter worden bepaald wat de inhoud
1 Leenen e.a. 2017, p. 108. 2 Dute e.a. 2000, par. 1.2.2.1.
3 Legemaate, TvGR 2011, afl. 6, p. 478. 4 Legemaate, TVP 2007, afl. 1, p. 2. 5 Leenen e.a. 2017, p. 107.
6 Legemaate, TVP 2007, afl. 1, p. 2.
7 Bischot, Janssen & Van Schelven, Commentaar op Burgerlijk Wetboek art. 7:448, aant. A. 8 T&C Burgerlijk Wetboek, aant. C.1.
van het recht op informatie is en wat de grenzen hiervan zijn.10 Niettemin blijft het recht op
informatie door vernieuwende maatschappelijke inzichten en ontwikkelingen zich ontvouwen. Hierdoor is het, behoudens de algemene geformuleerde regel en daarop gebaseerde handvatten, voor zorgaanbieders niet altijd duidelijk wat de reikwijdte is van de wettelijke vastgestelde informatiebehoefte. Dat beïnvloedt niet alleen de kwaliteit van de zorg, maar ook in aansprakelijkheidskwesties kan dit grote gevolgen hebben voor de hulpverlener.
De hulpverlener kan aansprakelijk worden gesteld voor tijdens een behandeling ontstane schade indien aannemelijk is geworden dat de hulpverlener zijn informatieplicht heeft geschonden. Uit de wet vloeit voort dat de patiënt behoorlijk geïnformeerd dient te worden. De informatieplicht moet echter niet leiden tot tijdrovende dan wel onwerkbare situaties. Of de ontwikkelingen in de wetgeving en rechtspraak leiden tot onduidelijke of onwerkbare situaties hebben nader onderzoek nodig. In het licht van de analyse van de tuchtrechtelijke en civiele jurisprudentie zal deze kwestie nader worden onderzocht.
Het recht op informatie is geen onveranderlijke aangelegenheid. De voortdurende aanpassingen aan dan wel uitbreidingen van de formulering van de wettelijke bepaling leiden niet alleen tot onduidelijkheid bij zorgaanbieders, ook in tucht- en civiele zaken is het leerstuk van recht op informatie een terugkerend onderwerp van geschil. Deze kwesties nopen tot een onderzoek naar de inhoud van art. 7:448 BW en de uitwerking daarvan in de rechtspraktijk.
1.2 Onderzoeksvraag
Zijn in de rechtspraak ontwikkelingen waarneembaar met betrekking tot het recht op informatie die aanleiding zouden kunnen geven tot aanpassing van het huidige art. 7:448 BW?
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is het van belang om te achterhalen wat de opzet, achtergrond en reikwijdte van het huidige art. 7:448 BW zijn. Daarnaast wordt in deze scriptie een jurisprudentieonderzoek gedaan naar de bewoording en toepassing van art. 7:448 BW. Aan de hand van en tucht- en civielrechtelijke jurisprudentie wordt ook getracht een antwoord te vinden op de vragen hoe deze bepaling tot uiting komt in de rechtspraak en of er terugkerende of opmerkelijke jurisprudentiële aspecten zijn die aantonen dat de ontwikkelingen in de uitvoeringspraktijk niet meer goed aansluiten op de huidige regelgeving. Het is dan ook
de vraag, indien sprake is van een onvoldoende toereikende bepaling, of de geselecteerde jurisprudentie aanleiding geeft tot aanpassing van het huidige wetsartikel. Daartoe zal onderzocht moeten worden of er terugkerende aspecten in de jurisprudentie te vinden zijn.
In dit onderzoek wordt voorts bekeken wat de voorgestelde initiatieven van het wetsvoorstel (34994) tot wijziging van, onder andere, het recht op informatie inhouden. De vraag is dan ook of de jurisprudentiële elementen overeenkomen met de voorgenomen initiatieven van het wetsvoorstel, maar ook is de vraag van belang of andere, niet overeenkomende aspecten, jurisprudentiële kwesties aanleiding geven tot aanpassing van de huidige regeling.
Op basis van deze analyse wordt vervolgens bepaald of er overeenkomsten zijn tussen de elementen uit de rechtspraakanalyse en de voorgestelde initiatieven van de wetswijziging omtrent het wettelijk recht op informatie. Daarnaast wordt onderzocht of de andere besproken jurisprudentiële thema’s gevolgen kunnen hebben voor de huidige wettelijke bepaling en, zoals de centrale probleemstelling luidt, of dit zou moeten leiden tot aanpassing van art. 7:448 BW of dat nadere specificaties nodig zijn in andere specifieke wetten. Indien hiervan sprake is, is het dan ook de vraag of de voorgestelde wijzigingen aansluiten bij de in de uitvoeringspraktijk geconstateerde problematiek en daardoor doeltreffend zal zijn. Een andere vraag is, als gebleken is dat de voorgenomen initiatieven niet geheel aansluiten bij de jurisprudentiële aspecten, wat de aanbevelingen dan zijn en hoe de wettelijke bepaling, naar aanleiding van de conclusies uit dit scriptieonderzoek, inhoudelijk er uit dient te zien.
1.3 Onderzoeksopzet
Allereerst wordt in hoofdstuk 2 door middel van een literatuuronderzoek de ontstaansgeschiedenis, opzet en inhoud van art. 7:448 BW uiteengezet. Op deze manier wordt het juridisch kader van het recht op informatie duidelijk. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 een jurisprudentieonderzoek gedaan omtrent het recht op informatie. Daartoe wordt afzonderlijk de tucht- en de civiele rechtspraak bestudeerd. De jurisprudentie vanaf 2010 wordt bestudeerd om te bezien of rondom het recht op informatie zich ontwikkelingen hebben voorgedaan die aanleiding zouden kunnen of moeten geven tot aanpassing van de huidige bewoording van art. 7:448 BW. In navolging op deze rechtspraakanalyse wordt in hoofdstuk 4 door middel van een literatuuronderzoek de achtergrond, opzet en inhoud van de voorgestelde wetswijzing (34994) bestudeerd en uiteengezet, waarbij de voorgenomen wijzigingen met betrekking tot het recht op informatie aan bod komen. In hoofdstuk 5 wordt beoordeeld of de besproken jurisprudentiële
kwesties, mede in het licht van de voorgenomen wijzigingen, mogelijk tot aanpassing van de huidige wettelijke bepaling zouden kunnen leiden. Indien hiervan sprake is wordt daarna bekeken wat de essentie is van de bestudeerde thema’s van het jurisprudentieonderzoek, die niet overeenkomen met de voorgenomen initiatieven, bij de herijking van de wettelijke bepaling. Tot slot wordt in hoofdstuk 6 geconcludeerd of de invulling van de bepalingen van het recht op informatie aan ontwikkelingen onderhevig zijn, waarna wordt beantwoord of het huidige art. 7:448 BW door deze ontwikkelingen (en dan met name in de rechtspraak), gezien de complexiteit van de patiëntenrechten, voldoende toereikend is. Tevens zal in dit hoofdstuk antwoord gegeven worden op de vraag of de bewoordingen van de bepalingen, door bijvoorbeeld een interpretatiekwestie, van art. 7:448 BW aan veranderingen onderhevig zijn. Als gebleken is dat aanpassing aan de wet of opstellen van nadere wet- of regelgeving noodzakelijk dan wel gewenst is, als het gaat om specificeren van de te verstrekken informatie, dan wordt de conclusie met aanbevelingen aangevuld.
Hoofdstuk 2 Het recht op informatie 2.1 Inleiding
Het recht op informatie is vastgelegd in artikel 7:448 BW. In dit hoofdstuk wordt allereerst de achtergrond van totstandkoming van de wettelijke bepaling uiteengezet (par. 2.2). Vervolgens wordt in de opzet de opbouw van de wettelijke bepaling besproken (par. 2.3). Daaropvolgend worden de belangrijkste inhoudelijke aspecten (par. 2.4) en de uitzonderingen van het informatierecht besproken (par. 2.4.1). Daarna wordt uiteengezet in welke gevallen sprake kan zijn van een toerekenbare tekortkoming door het niet-naleven van de informatieplicht door de zorgaanbieder (par. 2.5). Tot slot in de slotparagraaf afgesloten met een beknopte weergave van de meest opmerkelijke en essentiële bevindingen (par. 2.6).
2.2 Ontstaansgeschiedenis art. 7:448 BW
Van oudsher vertrouwen patiënten medische zorg aan de hulpverlener toe, hetgeen een sterke mate van afhankelijkheid met zich meebrengt.11 Deze afhankelijke positie en de vorm van
zelfregulering die destijds in de regel tot stand kwam zonder inbreng van patiënten leidden tot ongelijkwaardige verhoudingen tussen de patiënt en de hulpverlener.12 Hoewel in de
gezondheidszorg al lange tijd wordt uitgegaan van een contractuele rechtsverhouding tussen de hulpverlener en de patiënt, kwam gedurende de jaren zeventig de behoefte aan versterking van de rechtspositie van de patiënt sterk naar voren.13 Zonder een wettelijke regeling kon er geen
algemeen aanvaard evenwicht van rechten en plichten tussen partijen ontstaan.14 Een
afzonderlijke wettelijke regeling inzake de rechtspositie van de patiënt werd daarom ook noodzakelijk geacht.15 Evenzeer was verbetering wenselijk vanwege de bewijsproblematiek
waarmee patiënten bij het geldend maken van zijn rechten in civielrechtelijke procedures te kampen hadden.16 Daardoor ontstond de vraag naar een bijzondere wettelijke regeling die de
contractuele rechtsverhouding moest bepalen.17
11 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 6. 12 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 6.
13 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A3 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 14 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 5-6.
15 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 5. 16 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 6. 17 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 3.
De overeenkomst tussen de arts en patiënt werd voorheen getypeerd als een overeenkomst tot het verrichten van diensten, waarop art. 1637 e.v. BW (oud) van toepassing waren.18 Deze
bepalingen waren algemeen geformuleerd en door de behoefte naar verbetering van de rechtspositie van de patiënt werd meer specifiekere wetgeving wenselijk geacht.19 De regering
erkende deze behoefte, maar achtte meer inzicht te krijgen in desbetreffende problematiek.20
Dit leidde in 1977 tot een adviesaanvraag aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid.21 In
1990 bracht de regering het definitieve wetsontwerp houdende de ‘wijziging van het Burgerlijk
Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst’ uit.22 Op 1
april 1995 is boek 7, titel 7, afdeling 5 BW in werking getreden waarin de contractuele rechtsverhouding het uitgangspunt is.23 Ongeacht enkele dwingendrechtelijke basisbepalingen
werden in het wetsvoorstel slechts centrale elementen van de relatie patiënt hulpverlener vastgelegd. Dit impliceert ruimte voor nadere invulling door partijen.24 De geneeskundige
behandelingsovereenkomst is een bijzondere overeenkomst van opdracht en kenmerkt zich door een aantal verplichtingen van de zijde van de hulpverlener, waarvan de informatieplicht de eerste is.25 Het recht op informatie is vastgelegd in het huidige (sinds 1995 in werking
getreden) art. 7:448 BW. Over dit artikel is in de loop van de parlementaire behandeling en na de inwerkingtreding van de WGBO veel te doen geweest. Op een aantal punten is het wetsartikel gewijzigd. Uiteindelijk moet het artikel evenwel toch voornamelijk worden gezien als een codificatie van reeds bestaand recht.26
2.3 Opzet art. 7:448 BW
In art. 10 en 11 Grondwet (hierna: Gw) ligt de bescherming van de geestelijke en lichamelijke integriteit verankerd en hierin zijn tevens de grondslagen van het wettelijke recht op informatie.27 Deze bepalingen waarborgen, behoudens bij of krachtens de wet te stellen
beperkingen, respectievelijk het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en het
18 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 4. 19 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 6. 20 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 1.
21 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A3 (online, bijgewerkt 5 juni 2018).
22 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A3 (online, bijgewerkt 5 juni 2018), zie ook: Kamerstukken II 1989/90, 21561, 2 (Voorstel van Wet).
23 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A3 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 24 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, par. 4.
25 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 7.
26 Stolker, T&C Burgerlijk Wetboek, art. 7:448 BW, aant. 1 (bijgewerkt 1 augustus 2018). 27 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, par. 2.
recht op onaantastbaarheid van het menselijk lichaam. 28 De doorwerking van deze
grondwettelijke bepalingen brengt mee dat geneeskundige handelingen ten aanzien van de patiënt slechts mogen worden verricht met toestemming van de patiënt (dan wel diens wettelijke vertegenwoordiger). Dit is het toestemmingsvereiste en is vastgelegd in art. 7:450 lid 1 BW. Deze toestemming moet echter gebaseerd zijn op voldoende en adequate inlichtingen waardoor de patiënt een weloverwogen keuze heeft kunnen maken.29 Het recht op informatie is dus een
vereiste voor de zorgaanbieder voorafgaande aan de toestemming van de zijde van de patiënt.30
Tezamen met het recht op informatie vormen deze vereisten het informed consent.
Het informed consent geeft uitdrukking aan het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.31 Dit is
een internationaal erkend recht en een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht betekent een inbreuk op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Dit is vastgelegd in art. 8 Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (hierna: EVRM). Evenzeer volgt uit art. 3 lid 2 en art. 7 Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie (hierna: HVEU) het naleven van vrije en geïnformeerde toestemming.32
Het meest belangrijke doel van het verstrekken van informatie is het in staat stellen van de patiënt om een weloverwogen keuze te maken voordat toestemming wordt gegeven voor een bepaalde geneeskundige behandeling.33 Een ander doel van de informatieplicht is het
voorkomen van een informatieachterstand van de zijde van de patiënt ten opzichte van de hulpverlener.34 Een belangrijk aspect van het recht op informatie is het verkleinen van het
kennisverschil, maar tevens onderstreept het de afhankelijkheid van de patiënt.35 Vanuit het
zelfbeschikkingsrecht is het de beslissing die in beginsel leidend is en waarop het medisch professionele oordeel van de arts niet zonder meer een uitzondering kan maken.36
Het wetsvoorstel van art. 7:448 BW bestond oorspronkelijk uit twee leden. Thans bestaat het huidige wetsartikel uit drie leden. De angst dat minderjarige jonger dan twaalf jaar niet meer geïnformeerd zouden worden heeft bij amendement geleid tot de laatste zin van het huidige
28 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 4. 29 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 4. 30 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 4.
31 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A2 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 32 Wijne 2014, par. 3.4.1.1.
33 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A2 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 34 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 3 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 35 Leenen e.a. 2017, par. 2.5.
eerste lid.37 Evenmin was ‘redelijkerwijs’ in de oorspronkelijke tekst van het eerste lid
opgenomen. Ten gevolge van Amendement Lid Kohnstamm is deze term toegevoegd.38 De
reden hiervoor was dat het eerste lid zonder deze term onvoldoende uitvoerbaar was. De oorspronkelijke bepaling was te ruim geformuleerd wat zou leiden tot een onnodige belasting van de hulpverlener met de informatiebehoefte van de patiënt en een onwerkbare praktijk tot gevolg had.39
In 1999 heeft de eerste evaluatie van de WGBO plaatsgevonden waarin het recht op informatie een centraal thema was.40 Hoewel in het evaluatieonderzoek werd vastgesteld dat de juridische
regelingen geen aanpassingen behoefden, kwamen uit de evaluatie wel enkele knelpunten naar voren.41 Volgens Gevers riep de toepassing van de globale, abstracte wetsbepalingen in
concrete praktijksituaties nogal eens problemen op. Uit de evaluatie bleek dat zorgaanbieders de wet behoorlijk naleven en dat de kennis van de wet over het algemeen redelijk is, maar problemen deden zich met name voor bij implementatie van de wet in specifieke situaties. Bij het recht op informatie speelde dit met name een rol bij de communicatieproblematiek. De handelwijze van artsen hierbij zou afbreuk kunnen doen aan de mogelijkheid van de patiënt om zelf te beslissen.42. Daaropvolgend heeft onder andere de Koninklijke Maatschappij tot
bevordering van de Geneeskunst (hierna: KNMG) een aantal publicaties ontwikkeld die bijdragen aan de vergemakkelijking van de toepassing van de WGBO in de dagelijkse praktijk.43
2.4 Strekking art. 7:448 BW
Het eerste lid van art. 7:448 BW beschrijft de wijze van het overbrengen van informatie en bepaalt dat de hulpverlener de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk, inlicht over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Daarnaast dient de hulpverlener patiënten die de leeftijden van twaalf jaren nog niet hebben bereikt op een zodanige wijze in te lichten zoals past bij hun bevattingsvermogen.44
37 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 2 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 38 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 2 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 39 Kamerstukken II 1993/94, 21561, 21, p. 1.
40 Dute e.a. 2000, p. 1.
41 Kamerstukken II 2001/02, 28000 XVI, 14, p. 11. 42 Gevers NTvG 2001, 145, p. 510.
43 Kamerstukken II 2001/02, 28000 XVI, 14, aant. 4. Zie bijv.: De Praktijkwijzer ‘WGBO in de praktijk’ 2006. 44 Wijne 2017, par. 7.1.
Belangrijke aspecten bij het overbrengen van informatie zijn de verificatie of de patiënt in staat is tot begrip, het kiezen van een passend tijdstip en het nemen van tijd om de boodschap over te brengen. Veelal zal sprake zijn van een informatieproces in plaats van een informatiemoment.45 Hoewel in art. 7:448, eerste lid, BW niet expliciet wordt vereist dat de
patiënt de informatie begrepen heeft, volgt uit het eerste lid dat informatie moet worden gegeven op een wijze die tot begrip leidt bij de individuele patiënt.46 Dit is het begripsvermogen
en vloeit voort uit (inter)nationale wetgeving.47 Bij het bepalen van het begripsvermogen spelen
cognitieve capaciteiten een belangrijke rol.48 Daarnaast mag de hulpverlener bij verificatie van
de patiënt factoren zoals de achtergrond, de leeftijd en de opleiding van de patiënt meewegen, evenals de ervaring met of kennis van een bepaalde behandeling.49
Het tweede lid van art. 7:448 BW beschrijft de inhoud van de informatieplicht. De informatieplicht van de hulpverlener omvat die informatie die de patiënt redelijkerwijze nodig heeft met betrekking tot de aard en doel van de verrichting (sub a), risico’s en gevolgen (sub b), alternatieven die in aanmerking komen (sub c) en de vooruitzichten (sub d).50 Deze vereisten
zijn een opsomming van omstandigheden waarover de hulpverlener de patiënt dient te informeren.51 Uit de Memorie van Toelichting (hierna: MvT) vloeit voort dat de hulpverlener
in beginsel die inlichtingen moet verstrekken die de patiënt behoeft om tot een verantwoorde beslissing te komen. Een patiënt kan immers niet op een verantwoorde wijze instemmen met het onderzoek of behandeling indien hij niet over de daarvoor noodzakelijke inlichtingen kan beschikken.52
In de MvT is ook een opsomming gegeven wat wel en niet onder het informatierecht valt. In beginsel dient de hulpverlener de patiënt in te lichten over verrichtingen die in de normale lijn van de geneeskundige behandeling liggen en die geen specifieke beslissing van de patiënt vergen hoeven deze aspecten niet in detail aan de orde te komen.53 Een aankondiging of een
antwoord op de vraag van de patiënt over de verrichting zal in dergelijke gevallen vaak al voldoende zijn. Om tot een verantwoorde beslissing te kunnen komen dient de patiënt wel te zijn ingelicht over onderzoeks- of behandelingsalternatieven. De patiënt moet weten welke,
45 Wijne 2017, p. 32. 46 Leenen e.a. 2017, p. 113. 47 Wijne 2014, par. 3.4.1.1.
48 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 3 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 49 Wijne 2014, par. 3.4.1.1.
50 Dute e.a. 2000, p. 8.
51 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. A2 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 52 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 11.
voor het stellen van de diagnose, onderzoeken nodig zijn en wat voor soort onderzoeken het betreft. De wetgever acht het daarnaast wenselijk dat de patiënt wordt ingelicht over de staat van zijn gezondheid of over het verloop van zijn ziekte en zijn kansen op herstel. Dat is met name wenselijk bij onderzoeken of behandelingen die door artsen worden uitgevoerd.54 Daar is
later bij gekomen dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de mate waarin de onderzoeken de hulpverlener zekerheid kunnen bieden en waarover.55 Sommige handelingen
liggen zo voor de hand dat informeren niet nodig is. Toestemming mag dan worden verondersteld, zoals dat volgt uit art. 7:466, tweede lid, BW.
Uit de MvT volgt ook dat de hulpverlener bij het geven van inlichtingen zo veel mogelijk spreekt in de bewoordingen die de patiënt begrijpt. Dat wil zeggen dat als de patiënt bijvoorbeeld geen Nederlands spreekt of verstaat, het aan de hulpverlener is om daar een oplossing voor te bedenken zoals het inhuren van een tolk. Een aspect van de verplichting tot het verstrekken van duidelijke en begrijpelijke inlichtingen aan de patiënt is te bevorderen dat de patiënt optimaal kan meewerken aan het herstel of de bevordering van de gezondheid. Ook indien de inlichtingen ongunstig zijn.56 De inlichtingen worden in het algemeen mondeling
verstrekt, maar als de patiënt schriftelijke inlichtingen wenst te ontvangen, dan moet de hulpverlener deze ook aan de patiënt verstrekken.57
Een uitbreiding van de informatieplicht van artikel 7:448, tweede lid, onder a, BW volgt uit de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz), die sinds januari 2016 in werking is getreden.58 Door de introductie van vormen van marktwerking in de gezondheidszorg dient
de zorgaanbieder ingevolge art. 10 lid 1 Wkkgz voorafgaand aan het aangaan van een behandelingsovereenkomst, op verzoek van de patiënt, informatie te verstrekken over de door de zorgaanbieder aangeboden zorg, alsmede over de wachttijd.59 Door deze wettelijke bepaling
is de zorgaanbieder verplicht om alle informatie te geven die de patiënt nodig heeft om een goede en welbewuste keuze te kunnen maken voor een zorgaanbieder die bij de patiënt past.60
Vanaf 2007 is de informatieplicht ook uitgebreid tot een door de hulpverlener gemaakte fout, waarbij fout gedefinieerd wordt als een verwijtbare onjuist of onzorgvuldig uitgevoerde 54 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 11. 55 Wijne 2014, par. 3.4.1.2. 56 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 11. 57 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 11. 58 Wijne 2017, p. 33.
59 Stolker, T&C Burgerlijk Wetboek, art. 7:448 BW, aant. 1 (online, bijgewerkt 1 augustus 2018). 60 Stolker, T&C Burgerlijk Wetboek, art. 7:448 BW, aant. 3 (online, bijgewerkt 1 augustus 2018).
geneeskundige behandeling (zie hierover meer in paragraaf 2.5).61 Uit de tuchtrechtspraak
vloeit voort dat de hulpverlener een professionele plicht heeft om fouten te melden, ook aan de patiënt en sinds het ontstaan van het KNMG Standpunt omtrent incidenten, fouten en klachten geldt open en eerlijke informatie over (mogelijke) medische fouten als regel.62 Bovendien heeft
deze regel na de inwerkingtreding een wettelijke grondslag in art. 10 lid 3 Wkkgz gekregen. Deze bepaling bepaalt dat de zorgaanbieder aan de patiënt onverwijld mededeling doet van de aard en toedracht van incidenten bij zorgverlening aan de patiënt die voor de patiënt merkbare gevolgen (kunnen) hebben.63 Naast de toestemming en het voorkomen van een
informatieachterstand wordt aangenomen dat tijdige openheid procedures kan voorkomen.64
Ingevolge art. 7:448, tweede lid, onder b, BW dient de hulpverlener de patiënt te informeren over de normale, voorzienbare risico’s van de behandeling, zoals die bestaan in het licht van de stand van de wetenschap van dat moment.65 In het algemeen kan niet worden gezegd waar het
omslagpunt ligt ten aanzien van de informatieplicht en waarover de patiënt nog wel of niet meer hoeft te worden ingelicht. Het gaat er tenminste om dat de patiënt voldoende weet om in te stemmen met de geneeskundige behandeling. Als de patiënt te veel en te gedetailleerde informatie ontvangt, dan zou dit en onrechte kunnen leiden tot een weigering van de behandeling.66 Uit de rechtspraak blijkt dat de hulpverlener zijn informatieplicht in moet vullen
aan de hand van de kans dat het risico zich verwezenlijkt, om de ernst van het nadeel als het zich realiseert en de medische noodzaak van de behandeling. In de praktijk blijkt het overigens moeilijk te bepalen welke risico’s moeten worden medegedeeld.67 Zou de patiënt te veel en te
getailleerd geïnformeerd worden, dan kan dit ten onrechte leiden tot een weigering van de behandeling. Voorts blijkt uit de rechtspraak dat naarmate het risico dat aan de behandeling verbonden is verstrekkender gevolgen heeft, een informatieplicht sneller wordt aangenomen. Bij de invulling van de informatieplicht gaat het dus de kans dat het risico zich verwezenlijkt en om de ernst van het nadeel als het zich realiseert.68 Het is dan ook niet de bedoeling van de
wetgever geweest dat de zorgaanbieder de patiënt op alle mogelijke risico’s dient te wijzen. De arts dient de patiënt minimaal te informeren over de normale, voorzienbare risico’s van de behandeling.69
61 Wijne 2017, p. 35.
62 Stolker, T&C Burgerlijk Wetboek, art. 7:448 BW, aant. 3 (online, bijgewerkt 1 augustus 2018). 63 Stolker, T&C Burgerlijk Wetboek, art. 7:448 BW, aant. 3 (online, bijgewerkt 1 augustus 2018). 64 Wijne 2017, p. 35.
65 Wijne 2014, p. 151. 66 Wijne 2014, par. 3.4.1.2. 67 Wijne 2014, par. 3.4.1.2. 68 Wijne 2017, par. 7.2.
Uit artikel 7:448, tweede lid, onder c, BW volgt dat de patiënt geïnformeerd dient te worden over andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen. Niet-behandelen is daarbij ook een alternatief. Tot de alternatieven behoren ook de experimentele fase waarin de voorgestelde behandeling verkeert, conventionele en niet-algemeen maatschappelijke aanvaarde behandelingen. Daarover dient de hulpverlener de patiënt dan ook in te lichten. De hulpverlener is daarentegen niet verplicht de patiënt te informeren omtrent niet passende dan wel onvoldoende wetenschappelijk bewezen alternatieven.70
Tot slot volgt uit artikel 7:448, tweede lid, onder BW dat de hulpverlener de patiënt informatie dient te verstrekken over de ziekte zelf, de oorzaak, de eventuele besmettelijkheid, het te verwachten ziekteproces en het proces van genezing.71 Eveneens zal de patiënt moeten worden
geïnformeerd over het medicijngebruik en de eventuele bijwerkingen, leefregels of een bepaald dieet.72 Wanneer en welke informatie moet worden gegeven als de situatie daartoe aanleiding
geeft.73
Sinds de invoering van het begrip ‘redelijkerwijs’ in het tweede lid is ruimte gecreëerd om de informatieplicht toe te spitsen op concrete omstandigheden. Dit is de hoofdregel geworden. Deze norm houdt in het algemeen in dat die informatie moet worden gegeven wat een redelijk mens in de gegeven omstandigheden nodig heeft om een beslissing over de behandeling te kunnen geven. 74 Dat wil niet zeggen dat indien de patiënt aanvullende inlichtingen met
betrekking tot onderzoeken of behandelingen vraagt, deze niet ook worden verstrekt. De bedoeling van de wetgever was dat het algemene karakter van deze bepaling zich in de praktijk verder moest gaan uitkristalliseren.75 In de afgelopen jaren hebben deze normen zich sterk
ontwikkeld. Getracht wordt om een zo goed mogelijke aansluiting te realiseren tussen de door de hulpverlener te verstrekken informatie en de wensen, behoeften en mogelijkheden van de patiënt.76 Niettemin sluit de wettekst van artikel 7:448 BW niet uit dat de hulpverlener de patiënt
ook over andere punten dient te worden geïnformeerd dan wat is vastgesteld.77
70 Wijne 2017, p. 34. 71 Wijne 2017, p. 35.
72 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 8 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 73 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 11.
74 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 2 (online, bijgewerkt 5 juni 2018), zie ook: Kamerstukken II 1993/94, 21561, 21 (Amendement Lid Kohnstamm).
75 Dute e.a. 2000, par. 1.2.2. 76 Leenen e.a. 2017, par. 2.5.2. 77 Wijne 2017, p. 35.
2.4.1 Uitzonderingen op de informatieplicht
Op de hoofdregel van het recht op informatie bestaan uitzonderingen. Onder omstandigheden leidt het niet-nakomen van de informatieplicht niet tot een tekortkoming aan de zijde de hulpverlener. Zo behoeft geen informatie te worden gegeven in het geval in het kader van een therapie een placebo wordt gebruikt. Daarnaast kan niet-informeren voorkomen bij jonge minderjarigen en bij wilsonbekwame personen.78 Evenzeer kan informatie worden
achtergehouden in het geval van de therapeutische exceptie en er bestaat een recht om niet te weten. Deze laatste twee uitzonderingen zijn expliciet in de wet opgenomen, respectievelijk in art. 7:448, derde lid, BW en art. 7:449 BW.
In zeer bijzondere situaties laat de wet toe dat de patiënt tijdelijk geen informatie krijgt. Dit is de zogenoemde therapeutische exceptie en is opgenomen in artikel 7:448, derde lid, BW. De hulpverlener mag de patiënt van informatie onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt oplevert. Opmerking daarbij is dat de informatie onder omstandigheden wel aan een ander dan de patiënt mag worden gegeven. Hierbij kan gedacht worden aan directe familie of de huisarts. In ieder geval is het een beperkte kring van personen die zodanige inlichten ontvangen van de hulpverlener.79 ‘Kennelijk ernstig nadeel’ ziet op de
ernstige gevolgen voor de gezondheidssituatie van de patiënt dan wel de toekomstige kwaliteit van leven.80
Daarnaast heeft de patiënt het een recht op niet-weten. Dit recht is vastgelegd in artikel 7:449 BW en wordt toegepast als de patiënt geen inlichtingen wenst te ontvangen. Op deze exceptie kan slechts in ernstige gevallen een beroep worden gedaan. Afhankelijk van de omstandigheden van het geval wordt bekeken of sprake is van dit objectieve criterium.81
2.5 Medische aansprakelijkheid
Het vastleggen van het recht op informatie geeft de hulpverlener niet alleen verplichtingen tot het verstrekken van bepaalde informatie, ook geeft het patiënten een grondslag om de hulpverlener in rechte aansprakelijk te stellen. Het recht op informatie speelt een grote rol in medische aansprakelijkheidskwesties. Het gaat dan met name om situaties waarin de patiënt de
78 Leenen e.a. 2017, par. 2.5.5.
79 Kamerstukken II, 1989/90, 21561, 3, p. 30 (art.1653b). 80 Kamerstukken II, 1989/90, 21561, 3, p. 30-31 (art. 1653b). 81 Kamerstukken II, 1989/90, 21561, 3, p. 31 (art. 1653c).
hulpverlener aansprakelijk stelt op grond dat de hulpverlener zijn of haar informatieplicht heeft geschonden en schade heeft geleden omdat de patiënt de behandeling niet zou hebben ondergaan indien hij de niet-gegeven informatie wel had gehad.
In aansprakelijkheidskwesties waarin art. 7:448 BW als grondslag wordt gebruikt geldt het uitgangspunt van artikel 150 Rv. Indien de patiënt van mening is dat hij of zij niet deugdelijk is geïnformeerd over de behandeling dan dient de patiënt dat in beginsel te stellen, en zo nodig, te bewijzen, tenzij uit de eisen van redelijkheid en billijkheid een andere verdeling voortvloeit.82
De patiënt moet aantonen dat de hulpverlener verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld en dat dit schade heeft veroorzaakt in de zin dat de patiënt - ware hij wel goed ingelicht – daadwerkelijk voor een andere behandeling had gekozen die niet tot schade had geleid. Alleen dan is de schending van de informatieplicht als oorzaak van de schade aan te merken en kan een condicio sine qua non-verband worden aangenomen.83
Door deze hoofdregel bevindt de patiënt zich in een lastige bewijsrechtelijke positie. De patiënt is voor het realiseren van het recht op informatie afhankelijk van de hulpverlener, degene tegen wie hij zijn recht geldend moet maken.84 In de jurisprudentie zijn mogelijkheden ontwikkeld
om tegemoet te komen aan de bewijsnood van de patiënt. Zo is onder andere de verzwaarde informatie- en stelplicht, de omkeringsregel en het toekennen van integriteitsschade ontstaan. Indien de arts niet aan deze plichten voldoet, dan kan de bewijslast naar hem verschuiven.85
2.6 Slotparagraaf
In dit hoofdstuk stonden de uitgangspunten van het recht op informatie centraal waarin de achtergrond, opzet en strekking zijn vastgesteld en uiteengezet. De behoefte aan versterking en noodzaak tot versterking van de rechtspositie van de patiënt waren de meest belangrijke beweegredenen om in het algemeen een aantal patiëntenrechten in wettelijke regelingen, de huidige WGBO, vast te stellen. Een van deze patiëntenrechten, als een van de fundamentele aspecten van de rechtspositie van de patiënt in de gezondheidszorg, is het recht op informatie en is sinds de inwerkingtreding van de WGBO in 1995 opgenomen in art 7:448 BW. Het recht op informatie is het resultaat van de doorwerking van de grondwettelijke rechten uit art. 10 en
82 Art. 150 Rv.
83 Wijne, in: GS Bijzondere overeenkomsten, art. 7:448 BW, aant. 12 (online, bijgewerkt 5 juni 2018). 84 Kottenhagen & Watson, TGMA 2018, p. 5.
85 HR 20 november 1987, NJ 1988/500 (Deutman/Timmer); HR 18 februari 1994, NJ 1994/368 (Schepers/De
11 Gw, respectievelijk het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en het recht op onaantastbaarheid van het lichaam. Tevens is het recht op informatie een uiting van het zelfbeschikkingsrecht wat naleving van internationale wetgeving tot gevolg heeft.
De eerste wetsevaluatie van de WGBO heeft geleid tot verschillende publicaties van federaties, zoals de KNMG, die bijdragen aan de destijds geconstateerde implementatieproblematiek in praktijk. In juli 2018 heeft de regering een wetsvoorstel met een aantal wijzigingen ingediend bij de Tweede Kamer waarin ook een viertal wijzigingen zijn opgenomen omtrent art. 7:448 BW.
De huidige wettelijke bepaling bestaat uit drie leden. Het eerste lid beschrijft de wijze van informatieoverdracht. Hierbij is het bevattingsvermogen van de patiënt een belangrijk aspect. In het tweede lid staat een opsomming van factoren van de reikwijdte van de informatieplicht. Uit de MvT vloeit voort dat de hulpverlener in beginsel die inlichtingen verstrekt die de patiënt behoeft om tot een verantwoorde beslissing te komen. Vanwege de centrale formulering van de wettelijke bepalingen uit de WGBO is in de MvT ook een opsomming van praktijkvoorbeelden omtrent het informatierecht opgenomen. Na de inwerkingtreding van de WGBO hebben de normen zich ook meer ontwikkeld in de rechtspraak en richtlijnen. Dit biedt de hulpverlener handvatten voor uitoefening in de dagelijkse praktijk. Tevens is het recht op informatie sinds de inwerkingtreding van de Wkkgz wettelijk uitgebreid met keuze-informatie en het recht op informatie omtrent fouten in art. 10 Wkkgz.
Kortom, de doelen, vorm en werkingssfeer benadrukken de essentie van het recht op informatie in de gezondheidszorg. Informatieverstrekking stelt patiënten in staat om een weloverwogen keuze te maken wat toegankelijke en kwalitatief goede zorg creëert. Duidelijk is dat de patiënt tenminste recht heeft op voldoende inlichtingen. De wettelijke bepaling is echter door maatschappelijke invloeden mede door de almaar blijvende onduidelijkheid omtrent de praktijkimplementatie aan veranderingen onderhevig. Uiteindelijk wordt getracht alsmaar aansluiting te realiseren tussen de door de hulpverlener te verstrekken informatie en de wensen, behoeften of mogelijkheden van de patiënt.
De wettekst van artikel 7:448 BW sluit niet uit dat de hulpverlener de patiënt ook over andere punten dient te worden geïnformeerd dan wat wettelijk is vastgesteld. Behoudens de wettelijke uitzonderingen van art. 7:448, derde lid, BW en art. 7:449 BW zijn in de regel slechts algemene
regels te geven die de reikwijdte van de informatieplicht vaststellen en de invulling van de informatieplicht hangt in overwegende mate af van de omstandigheden van het geval.
Hoofdstuk 3 Ontwikkelingen in de rechtspraak 3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk staat de rechtspraakanalyse van het tucht- en civielrecht vanaf 2010 centraal. Het doel van het onderzoek is om een antwoord te vinden op de vraag hoe de wettelijke bepaling van het recht op informatie tot uiting komt in de rechtspraak en of de jurisprudentie aanleiding geeft tot aanpassing van de huidige regelgeving. In dit hoofdstuk wordt allereerst het onderzoekskader van de rechtspraakanalyse uiteengezet en wordt in het algemeen de invloed van de rechtspraak op de wettelijke regeling van het recht op informatie besproken (par. 3.2). Vervolgens worden de jurisprudentiële aspecten per thema uiteengezet (par. 3.3). Voorts wordt in de analyse besproken wat de invloed is van deze elementen op de huidige regelgeving (par. 3.4). Tot slot wordt in de slotparagraaf kort uiteengezet wat in dit hoofdstuk is besproken en wordt geconcludeerd welke elementen invloed hebben op de huidige bepaling van art. 7:448 BW (par. 3.5).
3.2 Het jurisprudentieonderzoek
Het jurisprudentieonderzoek bestond uit het bestuderen en analyseren van tucht- en civiele uitspraken vanaf 2010 (tot en met eind 2018) met betrekking tot het recht op informatie. Opvallend was dat bepaalde kwesties herhaaldelijk naar voren kwamen in zowel de tuchtrechtelijke- als de civielrechtelijke uitspraken. Daarnaast waren een aantal uitspraken inhoudelijk opmerkelijk. Tijdens het jurisprudentieonderzoek bleek dat in het tuchtrecht in de afgelopen acht jaren meer dan driehonderd uitspraken zijn gedaan met betrekking tot onvoldoende informatie. In het civiele recht waren dat er beduidend minder en had de civiele rechtspraak de afgelopen jaren in grote mate betrekking op het vaststellen van het causale verband tussen de gestelde schending van de informatieplicht en de geleden schade dan wel toekennen van integriteitsschade. Daarom is voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag een selectie gemaakt van tuchtrechtelijke- en civielrechtelijke uitspraken. Voor het onderzoek naar het antwoord op de onderzoeksvraag zijn uiteindelijk dertig uitspraken geselecteerd. De selectie van relevante uitspraken bevat dan ook met name tuchtrechtelijke uitspraken, maar de geselecteerde civiele uitspraken zijn niet van mindere betekenis. Voor mijn onderzoek heb ik gebruik gemaakt van drieëntwintig tuchtrechtelijke uitspraken en zeven civielrechtelijke uitspraken.
Voorts zijn de geselecteerde uitspraken individueel bestudeerd en met elkaar vergeleken. Het doel van deze rechtspraakanalyse is om na te gaan of er in tuchtrechtelijke- en civielrechtelijke uitspraken gemeenschappelijke bevindingen zijn te vinden omtrent oordelen over het recht op informatie. Tijdens de analyse zijn tal van onderwerpen naar voren gekomen. Daaruit zijn zes thema’s geselecteerd. Deze aspecten worden in deze scriptie in behandeling genomen, omdat deze het vaakst terugkeren en, naar mijn mening, het meest relevant zijn voor mijn onderzoeksvraag.
De zes geselecteerde aspecten zijn respectievelijk het tijdig inlichten en overleggen, het moment van informatieverschaffing, het bevattingsvermogen, de implementatie van de wet met betrekking tot het benoemen van de risico’s en gevolgen zoals vastgesteld in art. 7:448, tweede lid, BW en de verzwaarde informatieplicht. Achtereenvolgens worden deze kwesties, aan de hand de meest interessante en opmerkelijke jurisprudentiële uitspraken, nader uitgewerkt.
3.2.1 Invloed van rechtspraak op het recht op informatie
In het algemeen kan vastgesteld worden dat maatschappelijke ontwikkelingen van invloed zijn op de invulling van de abstracte, globale normen van deze wettelijke bepaling en daarmee van invloed zijn op de oordelen van de rechtsinstanties. Dat is bijvoorbeeld te zien bij de invulling van de normen met betrekking tot het recht van de patiënt op informatie over incidenten, voor zover dat recht in art. 7:448 BW besloten ligt. Zo heeft de Rechtbank Den Haag 25 oktober 2012 geoordeeld dat het maken van verontschuldigingen door een ziekenhuis door patiënten als heel belangrijk wordt ervaren, maar dat het ook strikt dient te worden gescheiden van het erkennen van aansprakelijkheid.86 In de uitspraak van bijvoorbeeld het Centraal Tuchtcollege
(hierna: CTG) 10 september 2013 wordt in algemene zin geoordeeld dat in geval van een ernstig incident van artsen een open en proactieve houding jegens de patiënt of, in een casus als deze, diens vertegenwoordiger mag worden verwacht. Dit behoort tot de zorgplicht van de arts. Het CTG wijst ter zake onder meer op de KNMG-richtlijn “Omgaan met incidenten, fouten en
klachten: wat mag van artsen worden verwacht?” uit 2007. De arts dient zelf het initiatief te
nemen om tot een gesprek met de patiënt of diens vertegenwoordigers over het incident te komen. Een dergelijk gesprek behoort zorgvuldig te worden voorbereid en plaats te vinden
onder omstandigheden die bevorderlijk zijn voor een goed verloop van het gesprek.87 De
rechtspraak verfijnt dus de informatieplicht van de hulpverlener.
Uit het jurisprudentieonderzoek blijkt voorts dat zorgaanbieders de wet behoorlijk naleven en dat de wetskennis over het algemeen redelijk is, maar dat implementatie van de wettelijke normen in specifieke situaties heden ten dage nog steeds als lastig wordt ervaren. Vaststaat dat daarmee de rechtspositie van de patiënt onvoldoende wordt ondersteund.88 Deze problematiek
is bijvoorbeeld duidelijk zichtbaar in de veelbesproken uitspraak Rechtbank Limburg 18 oktober 2017. In deze zaak kwam een destijds 35-jarige Poolse vrouw bij een gynaecoloog vanwege een baarmoederverzakking. Zij dacht dat tijdens de operatie een baarmoederophanging plaats zou vinden, maar na de operatie ontdekte de vrouw dat haar baarmoeder was verwijderd. De rechtbank oordeelde dat, hoewel voorafgaand aan de operatie tijdens de consulten iemand aanwezig was die vertaalde wat er besproken werd, van de gynaecoloog een bijzonder grote mate van zorgvuldigheid wordt gevergd alvorens aan kan worden genomen dat is voldaan aan de informatieplicht.89 Om deze redenen oordeelde
rechtbank dan ook dat de gynaecoloog civielrechtelijk niet aan de op hem rustende zorgplicht jegens eiseres heeft voldaan doordat hij haar, kort gezegd, zonder correct informed consent, door de tekortkoming die is gelegen in de informatieplicht heeft geopereerd.90 Eerder was deze
gynaecoloog door het RTG Eindhoven op 15 maart 2017 voor dit handelen een waarschuwing opgelegd. Uit het verweer blijkt duidelijk de arts meende dat hij, door onder andere het meebrengen van iemand die de Poolse taal beheerste, aan alle aspecten van de informatieplicht had voldaan.91 Op zich een begrijpelijk verweer, maar het RTG oordeelt dat verweerder niet
aan zijn informatieplicht heeft voldaan, want mede gelet op de aard van de beoogde onomkeerbare operatie op een relatief jonge leeftijd en de gevolgen daarvan, had verweerder de vraag, voor welke behandeling klaagster kwam en of klaagster een kinderwens had, aan klaagster behoren te stellen. Dit geldt temeer vanwege de taalbarrière van klaagster.92
Deze twee uitspraken laten zien dat de informatieplicht, zoals die volgt uit artikel 7:448 BW, nog steeds een complexe aangelegenheid die continue in beweging is. In veel zaken is dan ook terug te zien dat, voordat over wordt gegaan op de inhoudelijke beoordeling, eerst het juridisch
87 Legemaate, TvC 2015, afl. 6, par. 4.2. Zie ook CTG 10 september 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:103, r.o.
4.4.
88 Lopik & Pans, TLRP 2016, 3, p. 32.
89 Rechtbank Limburg 18 oktober 2017, ECLI:NL:RBLIM:2017:9987, r.o. 4.7. 90 Rechtbank Limburg 18 oktober 2017, ECLI:NL:RBLIM:2017:9987, r.o. 4.10. 91 RTG Eindhoven 15 maart 2017, ECLI:NL:2017:37, r.o. 4.
kader van art. 7:448 BW wordt geschetst en eveneens worden in enkele zaken door rechtsinstanties aanbevelingen gegeven.93 De wettelijke bepaling is vanwege de specifieke
omstandigheden niet aan een algemene invulling onderhevig. Het is dan ook lastig om een algemene regel uit de jurisprudentie te achterhalen. Uit de rechtspraakanalyse zijn echter wel enkele terugkerende thema’s waargenomen. Daaruit zijn zes thema’s geselecteerd, die hierna zullen worden besproken.
3.3. Thema’s rechtspraakanalyse
3.3.1 Overleg tussen hulpverlener en de patiënt
Uit de rechtspraakanalyse volgt het belang van adequate, tijdige inlichtingen door de hulpverlener alsmede de behoefte aan het overleg tussen de hulpverlener en de patiënt alvorens de patiënt toestemming geeft. In bijvoorbeeld de uitspraak CTG 17 april 2012 werd door het college benadrukt dat een hulpverlener met de betrokken cliënt van tevoren behoort te overleggen wat het doel is van de behandeling.94 Het college is dan ook streng van oordeel als
is gebleken van eenzijdige informatieverstrekking door de hulpverlener. In de uitspraak RTG Zwolle 3 juli 2015 bijvoorbeeld erkent de verweerster dat zij niet tegen patiënte heeft gezegd dat het bloedbeeld niet was bepaald. Verweerster heeft gezegd dat alles wat geprikt goed was omdat de patiënte altijd erg ongerust en bang was en verweerster de patiënte niet nodeloos ongerust wilde maken. Deze manier van handelen acht het college echter niet juist. Het is niet aan de hulpverlener om dit te bepalen.95 Aldus ook de uitspraak van de Rechtbank Utrecht 15
juni 2011, waarin wordt geoordeeld dat de onzekere diagnose “vermoedelijke MS” geen onnodige belasting is, zoals verweerder stelt, maar had moeten worden medegedeeld.96
Als het gaat om belangrijke informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt, dan dient dit te worden medegedeeld aan de patiënt. De subjectiviteit van de hulpverlener speelt hierbij geen rol. De patiënt behoort over noodzakelijke informatie ingelicht te worden. Daarover dient dan vervolgens overlegd te worden en dan is het daarna aan de patiënt om hierover te beslissen.
93 Zie bijvoorbeeld CTG 10 september 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:285 en RTG Groningen 2 mei 2017,
ECLI:NL:TGZRGRO:2017:12, r.o. 5.2. en Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 februari 2017,
ECLI:NL:RBZWB:2017:851, r.o. 3.7.1 en RTG Den Haag 11 april 2017, ECLI:NL:TGZRSGR:2017:59, r.o. 5.
94 CTG 17 april 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1954, r.o. 3.3. 95 RTG Zwolle 3 juli 2015, ECLI:NL:TGZRZWO:2015:69, r.o. 5.
96 Rechtbank Utrecht 15 juni 2011, ECLI:NL:RBUTR:2011:BQ8718, r.o. 5.5. Zie ook RTG Den Haag 30 oktober
2018, ECLI:NL:TGRSGR:2018:164 waarin het college oordeelt dat verweerster, tandarts, ten onrechte ervan heeft afgezien om klaagster te informeren over de toegebrachte verwonding in de mondbodem, omdat verweerster van mening was dat de situatie van dat moment alleen maar zou verergeren gezien de gespannenheid van klaagster.
De patiënt heeft immers recht op en belang bij juiste en volledige informatie over diens gezondheid.97 Daarom is terughoudendheid bij de therapeutische exceptie, zoals bedoeld in art.
7:448, derde lid, BW geboden. Het is dan ook duidelijk dat overleg in de geneeskundige behandelrelatie nodig is. Deze stap bevordert naast de arts-patiëntrelatie ook het wederzijds vertrouwen, wat van aanmerkelijk belang is in de zorgrelatie. Vastgesteld wordt dan ook dat de invulling van de bewoording van de huidige bepaling van de informatieplicht hierin tekortschiet. Het gaat erom dat de patiënt een weloverwogen beslissing neemt, dat wil zeggen dat de patiënt voldoende is geïnformeerd over de behandeling dan wel het onderzoek. Het is dan ook begrijpelijk dat dit thema in de rechtspraakanalyse naar voren komt.
3.3.2 Moment van informatieverschaffing
Daarnaast is de kwestie van niet-tijdig informeren van de patiënt door de hulpverlener herhaaldelijk in de jurisprudentie aan de orde gekomen. Zo ook in de zeer recente uitspraak RTG Groningen 16 oktober 2018. In onderhevige zaak heeft een anesthesioloog vlak voor de operatie, op de holding, zonder medische noodzaak, het medisch beleid van de anesthesie gewijzigd. Het RTG oordeelt dat, hoewel de operatie lege artis is uitgevoerd, verweerder klager niet tijdig heeft geïnformeerd en daarmee de vereiste zorgvuldigheid niet heeft betracht. Daardoor heeft de patiënt geen weloverwogen afweging of keuze kunnen maken.98
Voorts verdient de aandacht dat het voor een hulpverlener duidelijk dient te zijn dat niet alleen vooraf en tijdens de behandeling of het onderzoek inlichtingen aan de patiënt behoort te worden gegeven, maar dat het ook de taak en verantwoordelijkheid van de hulpverlener is om na de behandeling de patiënt te informeren. Deze kwestie kwam bijvoorbeeld aan de orde in de uitspraak CTG 8 november 2016. Daarin werd geoordeeld dat de reikwijdte van de informatieverplichting ook strekt tot na de behandeling of een onderzoek, maar het gaat niet zo ver dat het de taak van de hulpverlener is om buiten de controleafspraak om bij de patiënt te informeren of er wellicht een vervolgafspraak nodig is.99
Vastgesteld kan worden dat de momenten van informatieverschaffing door de hulpverlener nader duidelijkheid gemaakt dient te worden. Nu dit aspect niet in de huidige regelgeving is
97 Rechtbank Utrecht 15 juni 2011, ECLI:NL:RBUTR:2011:BQ8718, r.o. 5.5.
98 RTG Groningen 16 oktober 2018, ECLI:NL:TGZRGRO:2018:60, r.o. 5. Aldus ook RTG Eindhoven 26
februari 2015, ECLI:NL:TGZREIN:2015:16 en RTG Groningen 2 mei 2017, ECLI:NL:TGZRGRO:2017:12.
opgenomen dan wel nader is uitgewerkt doet dit afbreuk aan de rechtspositie van de patiënt en daarmee de kwaliteit van zorg.
3.3.3 Bevattingsvermogen
In de rechtspraak staat het ook het aspect van het bevattingsvermogen van de patiënt herhaaldelijk centraal. In enkele uitspraken zijn hulpverleners gewezen op (het ontbreken van of het onjuist toepassen van) de verplichting tot het inschatten van het bevattingsvermogen van de patiënt. Dit punt kwam onder de aandacht in de uitspraak CTG 12 april 2017 waarin in het algemeen werd geoordeeld dat de arts de cliënt op begrijpelijke wijze dient in te lichten over de aard, de gevolgen en de mogelijke risico’s van de behandeling. Het overleg en de informatieverstrekking dienen op zodanig duidelijke wijze te geschieden, dat de cliënt vervolgens een weloverwogen beslissing kan nemen over het ondergaan van de voorgestelde behandeling.100 Ook in RTG Amsterdam 15 maart 2011 werd benadrukt dat het dan ook niet
gaat om de hoeveelheid inlichtingen en toelichtingen, maar om de helderheid en begrijpelijkheid daarvan, toegespitst op de individuele patiënt. Verder werd benadrukt dat dit element ten doel staat dat de hulpverleners zich op een verstandige wijze zullen kwijten van hun taak tot voorlichting enerzijds en dat de patiënt niet op onnodige belastende wijze van zijn recht op informatie gebruik zal maken anderzijds.101
Het bevattingsvermogen van de patiënt is niet alleen van belang omdat het voortvloeit uit (inter)nationale wetgeving, maar het is ook een element dat bijdraagt aan het overbrengen en begrijpen van informatie en daarmee de kennisachterstand te minimaliseren. In de huidige regeling, behoudens voor patiënten die de leeftijd van twaalf jaren nog niet hebben bereikt, ontbreekt deze bevattingsnorm. Deze kwestie verdient dan ook de aandacht. De vraag is echter of een dergelijke norm wel een adequate toetsfactor is, aangezien begripsvermogen niet juridisch te duiden is. Dat is echter de norm van de medisch professionele standaard, zoals weergeven in art. 7:453 BW, evenmin. Mijns inziens passen globale normen dan ook in het systeem van de WGBO en dus in het wettelijke recht op informatie. In ieder geval is het duidelijk dat het bevattingsvermogen een belangrijk aspect is als het gaat om het overbrengen van informatie. In de rechtspraakanalyse is gebleken dat de implementatie hiervan problematisch is. Dit element verdient dus een herbeoordeling.
100 CTG 17 april 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1954, r.o. 3.3.
3.3.4 Medisch dossier
Voorts is een aandachtspunt het adequaat bijhouden van het medisch dossier. In de bestudeerde jurisprudentie is het medisch dossier een frequente toetsingsfactor om te achterhalen welke informatie precies is verschaft. Dit thema kwam bijvoorbeeld aan de orde in de uitspraak RTG Amsterdam 27 augustus 2013. Daarin oordeelde het RTG dat verweerder niet had voldaan aan zijn informatieplicht. Verweerder heeft klaagster niet uitvoerig en niet naar behoren geïnformeerd over de behandelmogelijkheden met inbegrip van alternatieven en risico’s, omdat het college dit niet uit het dossier heeft kunnen afleiden. Daarin zijn, op de enkele opmerking “risico’s uitgelegd” na, geen gegevens over de door de arts gestelde voorlichting terug te vinden. Ten overvloede merkt het college op dat de enkele stelling dat verweerder klaagster naar behoren heeft ingelicht niet voldoende is.102 Hier komt dus het belang van het bijhouden
van het medisch dossier duidelijk naar voren. Wat de omstandigheden van het geval ook zijn, ter bescherming van de rechtspositie van de hulpverlener is het van belang dat het medisch dossier te allen tijde op orde is. Uit bijvoorbeeld de uitspraak RTG Amsterdam 24 juli 2018 blijkt dat de rechtspositie van de hulpverlener beduidend slechter is, nu het college allereerst vaststelt dat verweerders dossiervorming onvoldoende is geweest, omdat de inhoud van de gesprekken met klager daarin niet heeft opgetekend. Daardoor wordt door het college vastgesteld dat verweerder aan zijn inlichtingenplicht niet heeft voldaan en acht het klachtonderdeel gegrond.103
Het lijkt erop, onder meer afgeleid uit de onderhavige uitspraken, dat het vereiste van informed consent wordt gezien als een formele stap die nu eenmaal gezet dient te worden.104 Een adequate
dossiervoering draagt mijns inziens bij aan het versterken van de rechtspositie van de patiënt, maar daarnaast draagt het ook bij aan de positie van de hulpverlener in het geval van klachten, geschillen, procedures of inzageverzoeken van patiënten en derden. Niet zelden is gebleken dat bij een meningsverschil over de al dan niet gegeven informatie door de rechtsinstanties acht wordt geslagen op de mondelinge behandeling of op de notities in het medisch dossier. Daarover is echter specifiek in de bewoording van het wettelijk recht op informatie niks van terug te vinden. En alhoewel daar een speciale wettelijke regeling voor is getroffen, zie art. 7:454 BW, blijkt toch dat het dossier nogal eens gebrekkig of summier is als het gaat om het informed-consent vereiste. Het is dus ook niet ondenkbaar dat het specificeren van dit thema
102 RTG Amsterdam 27 augustus 2013, ECLI:NL:TGZRAMS:2013:28, r.o. 5.2. 103 RTG Amsterdam 22 maart 2016, ECLI:NL:TGZRAMS:2016:18, r.o. 5.6. 104 Legemaate, TvGR 2018, aant. 2.
het wettelijk recht op informatie verduidelijkt. Het is, mijns inziens, nog te vaak onduidelijk aan de zijde van de hulpverlener dat de aantekeningen in het medisch dossier uitwerkingen behoeven. Het expliciteren van het belang van het medisch dossier klemt te meer omdat de informatieverschaffing een van de meest belangrijke stappen is in de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
3.3.5 Risico’s en gevolgen
In overwegende mate hebben de bestudeerde uitspraken van het jurisprudentieonderzoek betrekking op het thans geldende wettelijke vereiste dat de patiënt in redelijkheid geïnformeerd moet worden over de te verwachten risico’s en gevolgen van een onderzoek of behandeling, zoals volgt uit art. 7:448, tweede lid, onder a, BW. De implementatieproblematiek ten aanzien van dit thema was in 1999 al aan de orde.105 Destijds benadrukte Legemaate, in zijn publicatie,
de problematiek van het verschaffen van informatie omtrent de risico’s, gevolgen en alternatieven.106 In 2011 werd voorts bepleit dat aan deze globale norm door
beroepsbeoefenaren zelf, met input van patiënten vertegenwoordiging, invulling behoort te worden gegeven.107 Doordat de invulling van deze norm zo afhankelijk is van de
omstandigheden van het geval kan de wetgever weliswaar niet meer doen dat het formuleren van een globale norm, maar als almaar terugkerend geschilpunt verdient deze norm wel een punt van aandacht bij herijking van de wet.
In meerdere uitspraken wordt het beoordelingskader geschetst dan wel benadrukt dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de gevolgen van de behandeling en de risico’s die daarmee gepaard gaan.108 De hulpverlener moet de patiënt minimaal informeren over de normale,
voorzienbare risico’s van de behandeling, zoals die bestaan in het licht van de stand van de wetenschap van dit moment. Duidelijk is dat de hulpverlener de patiënt niet op alle mogelijke risico’s dient te wijzen. Dat wordt bijvoorbeeld in de uitspraak RTG Eindhoven 19 december 2016 benadrukt. Daarin is ook onderstreept dat bij het vaststellen van de grenzen van de risico’s dan wel de gevolgen van de behandeling of onderzoek de aard van het risico (blijvend letsel of ongemak van voorbijgaande aard) en de kans dat het risico zich verwezenlijkt (incidentpercentage) belangrijke factoren zijn.109 Dat wil zeggen de grootte van de kans dat een
105 Zie Legemaate, Legemaate, Advocatenblad 1999, p. 197. 106 Legemaate, Advocatenblad 1999, p. 198.
107 Legemaate, TvGR 2011, par. 2.
108 Zie bijvoorbeeld Rechtbank Limburg 18 oktober 2017, ECLI:NL:RBLIM:2017:9987, r.o. 4.1. Aldus ook
CTG 26 maart 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2757.
bepaald risico zich zal realiseren, alsemede de aard en de ernst van dat risico, in de zin van de ernst van de daaraan voor de patiënt mogelijk verbonden negatieve gevolgen en de al dan niet tijdelijke aard daarvan.110
De hulpverlener heeft dus een zekere mate van vrijheid om de patiënt over een bepaald risico niet te informeren. Toch blijft het vaststellen van de grenzen van de risico’s en gevolgen een complex element van de informatieverstrekking. Dat blijkt ook uit de rechtspraakanalyse. De huidige regeling bestaat echter uit een globale norm wat de implementatie lastig maakt. Gerecommandeerd wordt dan ook om nog een keer te bezien of de norm aangescherpt kan worden.
3.3.6 Verzwaarde informatieplicht
In de jurisprudentie is door de tuchtcolleges meerdere malen gewezen op de zwaardere eisen van de informatieplicht met betrekking tot niet medisch noodzakelijke ingrepen. Het Medisch Tuchtcollege is van oordeel dat met betrekking tot niet medisch noodzakelijke ingrepen, zoals bijvoorbeeld experimentele behandelingen, een arts een behandelplicht heeft en dat dit meebrengt dat in deze gevallen zwaardere eisen mogen worden gesteld aan de informatieplicht van de arts als bedoeld in art. 7:448 BW.111
In de uitspraak RTG Den Haag 21 juli 2015 oordeelt het college dat ‘in zijn algemeenheid geldt dat naarmate de aard van de ingreep en de mogelijke complicaties ingrijpender zijn, er een verzwaarde informatieplicht geldt’.112 Een dergelijke passage ontbreekt in de huidige bepaling.
Het misstaat dan ook niet om de informatieplicht in dit opzicht te verscherpen. Te meer nu het tuchtcollege streng van oordeel is als het gaat om niet voldoen aan deze verzwaarde informatieplicht.113
3.4 Analyse
De ontwikkelingen in de rechtspraak benadrukken de complexiteit van het recht op informatie, maar ook zijn in het jurisprudentieonderzoek een aantal terugkerende kwesties opgemerkt die
110 Zie bijvoorbeeld Rechtbank Rotterdam 1 februari 2017, ECLI:NL:RBROT:2017:793, r.o. 4.19.
111 Zie bijvoorbeeld CTG 13 augustus 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:56, r.o. 4.5 en CTG 13 augustus 2013,
ECLI:NL:TGZCTG:2013:58, r.o. 4.7. Zie voor experimentele behandelingen RTG Den Haag 27 oktober 2015, ECLI:NL:TGZRSGR:2015:136, r.o. 5.15.
112 RTG Den Haag 21 juli 2015, ECLI:NL:TGZRSGR:2015:100, r.o. 5.3.
