1
Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor
registratiehouders
Graag reactie voor 31 oktober 2020 van de registratiehouders die volgens de
consultatieprocedure kunnen reageren.
5
hartfalen, acuut
Sectie: Advies
Bij acuut hartfalen is snel ingrijpen vereist. Overweeg bij telefonisch contact alvast een dosis nitroglycerine of isosorbidedinitraat in te laten nemen. Start zo snel mogelijk met toediening van zuurstof (indien beschikbaar) via een ‘non-rebreathing’ masker. Geef bij een systolische
10
bloeddruk > 90 mmHg nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten (max. 3 doses) tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt tot < 90 mmHg. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v. furosemide of bumetamide. Wees terughoudend met morfine bij acuut hartfalen. Overweeg uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase morfine i.v. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere 15
behandeling.
Aanvullingen op standaardadvies
Middel
Aanvullende zin
dobutamine,milrinon, enoximon, noradrenaline
Volgens Het Acute Boekje (verwijzing:
https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/cardiologie/acuut_hartfalen.html ) komen positief inotrope middelen, zoals dobutamine, milrinon, enoximon en noradrenaline, alleen in aanmerking bij patiënten op de
hartbewakingsafdeling; bij onvoldoende effect van vaatverwijders en diuretica of indien sprake is van hypotensief hartfalen (SBD < 85–90 mmHg).
nitroprusside, nitroglycerine parenteraal
Volgens Het Acute Boekje (verwijzing:
https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/cardiologie/acuut_hartfalen.html ) kan bij hypertensief acuut hartfalen in de tweedelijnszorg, intraveneuze toediening van een i.v.-vaatverwijder (nitroycerine, nitroprusside) aangewezen zijn.
Sectie: Achtergrond
Subsectie: Definitie
Acuut hartfalen is een snel begin of een snelle toename van het tekortschieten van de 20
pompfunctie van het hart. De cardiale disfunctie kan het gevolg zijn van een systolische of diastolische disfunctie, van ritmestoornissen, of van een disbalans tussen voor- en nabelasting (‘pre- and afterload’). Acuut hartfalen is vaak levensbedreigend. Het vereist snel ingrijpen.
Subsectie: Symptomen
Bij acuut hartfalen is er sprake van een acuut begin of van snelle toename van klachten. 25
Meestal staat longstuwing op de voorgrond, hoewel bij sommige patiënten een verminderd hartminuutvolume (HMV of ’cardiac output’) en weefselhypoperfusie het klinisch beeld kunnen bepalen. Ernstig acuut hartfalen kan leiden tot falen van meerdere organen (’multiple organ failure’). Zie voor meer informatie over de symptomen de NHG-Behandelrichtlijn
<Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties> 30
(https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst).
2
Subsectie: Behandeldoel
Het doel van de behandeling thuis, in de ambulance en direct na aankomst in het ziekenhuis is symptoomverbetering en hemodynamische stabilisering.
Subsectie: Uitgangspunten
Bij een adequate behandeling in de acute fase moet ook de onderliggende oorzaak worden 5
betrokken, bijvoorbeeld:
ischemie, incl. een acuut myocardinfarct;
hartritmestoornissen;
klepdisfunctie;
pericardaandoeningen; 10
verhoogde vullingsdruk of een verhoogde perifere weerstand.Vaak is sprake van combinaties van deze oorzaken. Factoren die ook acuut hartfalen kunnen uitlokken, vooral bij mensen die bekend zijn met chronisch hartfalen, zijn:
infecties;
anemie; 15
thyrotoxicose;
niet innemen van voorgeschreven hartmedicatie;
gebruik van geneesmiddelen zoals NSAID’s of corticosteroïden.De start van de behandeling vindt veelal plaats in de thuissituatie of in de ambulance, nog voor aanvullend onderzoek is gedaan. Acuut hartfalen als exacerbatie van chronisch hartfalen kan 20
soms thuis worden behandeld, zonder aanvullend onderzoek, met name in situaties dat de
patiënt(e) aangeeft geen opname te wensen.
Bij acuut hartfalen is een spoedeisende therapeutische interventie geboden, vooral ter vermindering van de symptomen van longstuwing. Dit gebeurt met behulp van nitraten en lisdiuretica. Uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst kan 25
morfine gegeven worden. Wees bij acuut hartfalen zeer terughoudend met morfine vanwege een mogelijk schadelijk effect [1]. In de tweedelijnszorg komen inotropica eventueel in
aanmerking bij onvoldoende effect van nitraten en diuretica of bij hypotensief hartfalen (SBD < 85–90 mmHg) [2]. Aanvullend onderzoek bepaalt de verdere behandeling.
In het Landelijk Protocol Ambulancezorg (8.1, versie oktober 2019) wordt eveneens 30
nitroglycerine oromucosaal geadviseerd, gevolgd door furosemide i.v. en zuurstof met CPAP. Uitsluitend bij persisterende dyspneu kan morfine i.v. overwogen worden zie ook <
https://www.ambulancezorg.nl/themas/kwaliteit-van-zorg/protocollen-en-richtlijnen/landelijk-protocol-ambulancezorg> [3].
Acuut hartfalen dat leidt tot cardiogene shock zonder vochtretentie wordt in deze tekst niet 35
behandeld; zie hiervoor <achtergrondinformatie Shock>. Dit geldt ook voor chronisch hartfalen, zie hiervoor <achtergrondinformatie Hartfalen>.
Sectie: Behandelplan
Stappenplan:
Stap:
403
1.
Bij telefonisch contact: Bel direct een ambulance met A1-indicatie;
Zorg dat de patiënt rechtop zit met afhangende benen;
Overweeg om alvast een dosis < nitroglycerine> of < isosorbidedinitraat> in te laten nemen (tenzij de patiënt bekend is met hypotensie).
5
Geef bij aanwezigheid bij de patiënt zo snel mogelijk:
Zuurstof (indien beschikbaar)Geef zuurstof 10–15 liter/min (bij kinderen 10 liter/min) via een ‘non-rebreathing’ masker.
Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg iedere 5 minuten tot de klachten voldoende 10
verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90 mmHg (tot maximaal drie doses):
<nitroglycerine oromucosaal>
Tweedelijnszorg: <nitroglycerine i.v.> of <nitroprusside i.v.>
Geef bij dyspneu door vochtretentie i.v.:<furosemide> of <bumetanide>
15
Overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst (niet bij ernstige COPD):
< morfine i.v.>
Dien morfine zeer langzaam toe, in 4–5 minuten. Herhaal zo nodig na 10-20 minuten. Wees bij acuut hartfalen zeer terughoudend met morfine vanwege een mogelijk schadelijk effect. 20
Toelichting:
Toediening van zuurstof is aan te bevelen bij hypoxemische patiënten. Wees waakzaam bij patiënten met ernstig COPD vanwege de kans op hypercapnie. Volgens Het Acute Boekje moet bij toediening via een neusbril- of ‘non-rebreathing’ masker gestreefd worden naar een
zuurstofsaturatie van 94–98% [2]. 25
Nitraten worden aanbevolen als veneuze vaatverwijder bij acuut hartfalen, als er geen sprake is van symptomatische hypotensie of een systolische bloeddruk < 90 mmHg, noch ernstige obstructieve hartklepaandoeningen. Nitraten verlagen de bloeddruk, de linker en rechter
vullingsdruk en de systemische perifere weerstand, waardoor de dyspneu afneemt. De coronaire doorbloeding blijft meestal op peil, tenzij de diastolische bloeddruk erg sterk daalt. In de
30
thuissituatie wordt (in afwachting van i.v.-toediening) nitroglycerine oromucosaal geadviseerd [1], in de tweedelijnszorg kan intraveneuze toediening van een veneuze vaatverwijder
(nitroycerine, nitroprusside) aangewezen zijn [2].
Een i.v.-lisdiureticum (furosemide of bumetanide) wordt aanbevolen bij acuut hartfalen met symptomen als gevolg van veneuze stuwing of vochtretentie [1, 2]. Patiënten met hypotensie 35
(SBD < 90 mmHg), ernstige hyponatriëmie of acidose reageren minder goed op diuretische behandeling. Bij een verminderde nierfunctie kunnen hogere doses diuretica nodig zijn [2]. Bumetanide en furosemide i.v. worden als gelijkwaardige alternatieven beschouwd [1].
4 De NHG-Behandelrichtlijn adviseert zeer terughoudend te zijn met de toepassing van morfine bij acuut hartfalen vanwege een mogelijk schadelijk effect. Geef alleen morfine bij hevige dyspneu, angst, onrust of pijn in de vroege fase, waarbij nitroglycerine en een lisdiureticum onvoldoende werkzaam zijn. Geef geen morfine bij ernstige COPD, de palliatieve fase uitgezonderd [1]. Het Acute Boekje noemt naast i.v.-toediening ook subcutane toediening van morfine als mogelijke 5
optie.
Opmerking:
Volgens Het Acute Boekje komen positief inotrope middelen, zoals dobutamine, milrinon, enoximon en noradrenaline alleen in aanmerking bij een patiënt op de hartbewakingsafdeling; bij onvoldoende effect van vaatverwijders en diuretica of indien sprake is van hypotensief 10
hartfalen (SBD < 85–90 mmHg) [2].
Sectie: Literatuur
1. NHG- Behandelrichtlijn Verwijzing: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties versie 2.0, 2020: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst
15
2. NIV. Het Acute Boekje. Acuut hartfalen. Laatste update april 2017. Geraadpleegd in juni 2020 via: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/cardiologie/acuut_hartfalen.html. 3. Landelijk Protocol Ambulancezorg 8.1, versie oktober 2019. Geraadpleegd in september
2020 via: < https://www.ambulancezorg.nl/themas/kwaliteit-van-zorg/protocollen-en-richtlijnen/landelijk-protocol-ambulancezorg> 20
Sectie: Geneesmiddelen
Geneesmiddelgroep Stofnaam lisdiuretica bumetanide furosemide antihypotensiva dobutamine dopamine fosfodiësterase-3-remmers enoximon milrinon Opioïden morfine nitraten nitroglycerine (oromucosaal) nitroglycerine (parenteraal)5
Geneesmiddelgroep Stofnaam
