Het waarborgen van het zelfbeschikkingsrecht
van patiënten met Anorexia Nervosa
Rosalie van Langen – 12397318
vl.rosalie@gmail.com
Universiteit van Amsterdam
Gezondheidsrecht
Begeleider:
Rolinka Wijne
Inhoudsopgave
Inleiding ... 4
Hoofdstuk 1 – Juridisch Kader ... 6
1.1 Inleiding ... 6
1.2 Zelfbeschikkingsrecht ... 6
1.2.1 Introductie van het zelfbeschikkingsrecht ... 6
1.2.2 Het zelfbeschikkingsrecht in de Grondwet ... 6
1.2.3. Het zelfbeschikkingsrecht in de vorm van patiëntenrechten ... 7
1.2.4. Wils(on)bekwaamheid ... 8
1.3 Dwangopname en dwangbehandeling ... 9
1.4 De komst van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg ... 11
1.4.1 Doelstelling Wvggz ... 11
1.4.2 Grootste wijzigingen ten opzichte van de Wet Bopz ... 11
1.4.3 Het systeem van verplichte zorg in de Wvggz ... 12
Hoofdstuk 2 – Ethisch kader ... 14
2.1 Inleiding ... 14
2.2 Visies op het zelfbeschikkingsrecht ... 14
2.2.1 Zelfbeschikking als afweerrecht ... 14
2.2.2 Zelfbeschikking als keuzevrijheid ... 14
2.2.3 Zelfbeschikking als zelfontplooiing ... 15
2.3 Goed hulpverlenerschap vs. zelfbeschikking in de hulpverlener-patiënt relatie ... 15
2.4 Ethische aspecten van dwang in de zorg ... 16
2.4.1 Rechtvaardigingen voor dwangbehandeling ... 16
2.4.2 Wilsbekwaamheid in relatie tot dwangbehandeling ... 18
2.5 Dwang in de psychiatrie ... 19
Hoofdstuk 3 – Anorexia Nervosa ... 20
3.1 Inleiding ... 20
3.2 Introductie AN ... 20
3.3 Wilsbekwaamheid van patiënten met AN ... 21
3.4 AN in de WGBO ... 23
3.4.1 Reikwijdte WGBO ... 23
3.4.2 Wilsbekwaam vs. wilsonbekwaam ... 23
3.4.3 Analyse rechtspositie AN-patiënten onder de WGBO ... 24
3.4.4 Visie op zelfbeschikking in de WGBO ... 25
3.5 Dwang op grond van Wvggz ... 25
3.5.1 Reikwijdte Wvggz ... 25
3.5.3 Analyse rechtspositie AN-patiënt in de Wvggz ... 27
3.5.4 Waarborgen in de Wvggz ... 29
3.5.5. Visie op zelfbeschikking in de Wvggz ... 30
3.6 Toekomstvisie ... 30
Inleiding
“The slave doctor prescribes what mere experience suggests - and when he has given his orders, like a tyrant, he rushes off. But the other doctor, who is a freeman, attends and practices upon freemen - he enters into a discourse with the patient and with his friends - and he will not prescribe for him until he has first convinced him: at last, when he has brought the patient more and more under his persuasive influences and set him on the road to health, he attempts to effect a cure.”
Plato, The Laws
Het bovenstaande citaat van Plato beschrijft een situatie waarin de arts de autonomie en de vrijheid van de patiënt respecteert in plaats van zijn wil aan de patiënt oplegt. Deze visie op de verhouding tussen hulpverleners en patiënten is tekenend voor de wijze waarop tegenwoordig naar deze relatie wordt gekeken. De patiënt kan door eigen keuzes te maken en niet slechts te doen wat aan hem wordt opgedragen, gebruik maken van zijn zelfbeschikkingsrecht. Dit houdt een recht in om zelf over het eigen lichaam en leven te beschikken. In de gezondheidszorg komt dit recht terug in de vorm van het recht op informatie en het vereiste dat de patiënt toestemming voor behandeling geeft. Toestemming voor behandeling vormt een fundamenteel uitgangspunt in de gezondheidszorg en het gezondheidsrecht. Een behandeling tegen de wil van de patiënt in ondermijnt het zelfbeschikkingsrecht.
Het bovenstaande geldt met name voor psychiatrische patiënten, aangezien zij in aanraking kunnen komen met verplichte zorg, hetgeen per definitie tegen de wil van de patiënt in gaat. Het is daarom van groot belang dat deze groep kwetsbare patiënten tegen ongerechtvaardigde verplichte zorg beschermd worden. Verplichte zorg kan in bepaalde situaties de enige manier zijn om te voorkomen dat de patiënt zichzelf of anderen ernstig nadeel toebrengt als gevolg van de psychische stoornis, maar de verplichte zorg dient wel zorgvuldig en op goede gronden gebaseerd te zijn. Niet zelden conflicteren de belangen van de patiënt die zich verzet tegen verplichte zorg en de belangen van de hulpverlener die de verplichte zorg verleent. In deze situatie dient een afweging te worden gemaakt welk belang in een specifiek geval prevaleert; de bescherming van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt of het voorkomen van ernstig nadeel dat de patiënt bij zichzelf of anderen kan doen ontstaan. Hier speelt het concept van wilsbekwaamheid een grote rol in. Indien een patiënt wilsonbekwaam wordt beoordeeld zal doorgaans het belang van het voorkomen van ernstig nadeel voorop staan en een grotere inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt mogelijk zijn. Daarentegen zou verzet van wilsbekwame patiënten gehonoreerd moeten worden en in dergelijke gevallen zou dus het zelfbeschikkingsrecht voorop moeten staan.
De beoordeling van wilsbekwaamheid heeft dus grote gevolgen voor de rechtspositie van de patiënt als het aankomt op de toepassing van verplichte zorg. Nu is de beoordeling van wilsbekwaamheid geen makkelijke opgave voor de hulpverlener, aangezien geen onomstreden objectiveerbare criteria vast te stellen zijn die op elke patiënt van toepassing zijn.1 Dit geldt voor alle patiënten maar in het bijzonder voor patiënten met Anorexia Nervosa (hierna: AN), 1Kamerstukken II 1991-1992, 21 561, nr. 11, p. 39.
tot welke groep patiënten mijn onderzoek zich richt. Deze groep patiënten is namelijk in de meeste gevallen cognitief sterk en lijkt op het eerste gezicht dan ook wilsbekwaam.2 Toch kan de wilsbekwaamheid van deze groep patiënten als twijfelachtig gezien worden, kijkend naar de destructieve gedragingen die de stoornis veroorzaakt en de mate van ondervoeding die kan ontstaan.
Het gegeven dat de wilsbekwaamheid bij AN-patiënten moeilijk vast te stellen is, heeft gevolgen voor de rechtspositie van deze groep. Mijn onderzoek richt zich dan ook op de rechtspositie van AN-patiënten binnen de huidige wetgeving voor wat betreft de toepassing van respectievelijk dwanginterventies en verplichte zorg en in hoeverre het zelfbeschikkingsrecht van deze groep patiënten hierbij gewaarborgd wordt. Bij deze analyse zullen ook ethische overwegingen betrokken worden. Het recht is immers niet geheel los te zien van ethiek en moraal en wordt vaak gezien als een vertaling van breed geaccepteerde ethische normen. Dit gegeven speelt ook in de gezondheidsrecht en met name als het gaat om de toepassing van verplichte zorg. Hiermee wordt namelijk inbreuk gemaakt op het recht om over het eigen leven te beschikken. Wil dit laatste gerechtvaardigd zijn dan zullen ethische overwegingen daarbij betrokken moeten worden. De centrale onderzoeksvraag luidt daarmee als volgt: “In hoeverre
wordt het zelfschikkingsrecht van patiënten gewaarborgd binnen het juridisch kader voor dwanginterventies en verplichte zorg van patiënten met Anorexia Nervosa?”
Opzet
Hoofdstuk 1 van dit onderzoek geeft een beschrijving van het zelfbeschikkingsrecht en het juridisch kader betreffende dwangbehandeling dan wel verplichte zorg in Nederland. In hoofdstuk 2 wordt het ethisch kader geschetst, zodat de lezer een compleet beeld krijgt van het zelfbeschikkingsrecht tegenover het toepassen van verplichte zorg en hoe dit in het recht en de ethiek tot uitdrukking komen. Vervolgens worden deze juridische en ethische aspecten in hoofdstuk 3 toegepast op AN-patiënten die geconfronteerd worden met verplichte zorg. Allereerst zal een introductie van de ziekte worden gegeven, waarna een beoordeling van de mate van wilsbekwaamheid van deze groep patiënten wordt gegeven. Hierna wordt besproken hoe het concept van wilsbekwaamheid in de huidige wetgeving terugkomt. De rechtpositie van AN-patiënten in deze twee wetten en de knelpunten die hierbij naar boven komen, worden geanalyseerd. Het hoofdstuk sluit af met een visie voor de toekomst. Het onderzoek eindigt met een conclusie en aanbevelingen.
2 I. F. F. M. Elzakkers & A. van Elburg, Wilsbekwaamheid & Anorexia nervosa, een korte handleiding, Altrecht eetstoornissen Rintveld, p. 10.
Hoofdstuk 1 – Juridisch Kader
1.1 Inleiding
Het doel van dit hoofdstuk is het juridisch kader te schetsen dat betrekking heeft op zowel het zelfbeschikkingsrecht als dwangopname en -behandeling van psychiatrische patiënten waaronder patiënten met AN. Waar in dit hoofdstuk over psychiatrische patiënt wordt gesproken, is dit tevens van toepassing op AN-patiënten. Allereerst wordt het zelfbeschikkingsrecht geïntroduceerd (par. 2). Een beschrijving van de opkomst van het beginsel zal verhelderen op welke wijze het zelfbeschikkingsrecht tot uiting komt in het recht in het algemeen. Vervolgens wordt het juridisch kader omtrent dwangbehandeling en verplichte zorg besproken (par. 3). Hierbij wordt zowel ingegaan op de mogelijkheid tot dwangopname en -behandeling op grond van Boek 7, titel 7, afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek als op grond van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz) en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz) die op 1 januari van dit jaar inwerking is getreden. De Wet Bopz wordt, ondanks het feit dat deze wet op dit moment niet meer van toepassing is, niet achterwege gelaten aangezien de literatuur over het onderwerp van dit onderzoek met name op de Wet Bopz is gebaseerd en het daarom van belang is het systeem van dwangbehandeling in deze wet te begrijpen.
1.2 Zelfbeschikkingsrecht
1.2.1 Introductie van het zelfbeschikkingsrecht
Een belangrijk rechtsbeginsel in het Gezondheidsrecht is het zelfbeschikkingsrecht.3 Dit beginsel houdt in dat de mens in beginsel zelf vormgeeft aan het leven op de manier waarop hij of zij dat juist acht en dat eenieder zelf bepaalt wat met zijn of haar lichaam gebeurt. In de relatie tussen een patiënt en de hulpverlener speelt dit beginsel een belangrijke rol, aangezien de patiënt in de vraag naar zorg een afhankelijke positie heeft ten opzichte van de hulpverlener en medische zorg vaak erg ingrijpend kan zijn.4 De psychiatrische patiënt verkeert hier in een bijzondere positie, aangezien deze groep patiënten gedwongen opgenomen en aan verplichte zorg blootgesteld kunnen worden, wat voor een grote inbreuk op hun zelfbeschikkingsrecht zorgt.
1.2.2 Het zelfbeschikkingsrecht in de Grondwet
Het zelfbeschikkingsrecht komt in de Grondwet (hierna: Gw) tot uitdrukking in artikel 10 Gw, het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en in artikel 11 Gw, het recht op onschendbaarheid van het lichaam. Het lichaam neemt op grond van artikel 11 Gw een bijzondere positie in het recht in, aangezien het een intrinsieke waarde heeft die grenzen stelt aan de beschikkingsmacht erover.5 In de Memorie van Toelichting bij artikel 11 Gw wordt verwezen naar een brief aan de Tweede Kamer waarin de regering stelt dat de onaantastbaarheid van het lichaam zich uitstrekt tot twee terreinen: aan de ene kant het recht te worden gevrijwaard
3 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 49. 4 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 55. 5 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 83.
van schendingen van en inbreuken op het lichaam door anderen en aan de andere kant het recht om zelf over het lichaam te beschikken.6
In de rechtspraak wordt benadrukt dat het zelfbeschikkingsrecht naast een afweerrecht ook een positieve verplichting inhoudt. Een arts zou verplicht zijn om patiënten te stimuleren zodat zij het zelfbeschikkingsrecht kunnen uitoefenen.7 Wil inbreuk gemaakt worden op deze grondrechten dan zal dit bij wet moeten zijn voorzien en bovendien moeten voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.8 In Nederland zijn de inbreuken op deze grondrechten in de vorm van dwangopname en -behandeling van psychiatrische patiënten voorzien bij voorheen de Wet Bopz en thans de Wvggz. Daarnaast komt het zelfbeschikkingsrecht terug in de verschillende patiëntenrechten die in Boek 7, titel 7, afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek (BW; ‘de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling’) staan uitgewerkt. Deze regeling is dus een onderdeel van het BW, maar staat ook wel bekend als de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO) en zal in dit onderzoek dan ook op deze manier genoemd worden.
1.2.3. Het zelfbeschikkingsrecht in de vorm van patiëntenrechten
Patiëntenrechten zijn nodig om de patiënt te beschermen tegen de macht van de arts of andere hulpverleners en bieden rechtszekerheid voor de patiënt. Voor het grootste deel staan deze plichten in hoofdlijnen gecodificeerd in de WGBO.9 De bepalingen in de WGBO hebben een semi-dwingend karakter op grond van artikel 7:468 BW, wat betekent dat hier niet ten nadele van de patiënt van kan worden afgeweken. Voor alle plichten die in de WGBO staan beschreven geldt de overkoepelende norm van de ‘professionele standaard’ zoals omschreven in artikel 7:453 BW. Uit de professionele standaard vloeit voort dat in alle gevallen de eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener voorop moet staan, ook in het geval de patiënt om een andere behandeling verzoekt. Als een bepaalde wens van de patiënt niet in overeenstemming is met de professionele standaard kan de hulpverlener deze wens weigeren. De medische professionele standaard omvat, naast de patiëntenrechten en andere wettelijke regelingen, de inzichten van de medische wetenschap en ervaring en alle regels en normen die op grond hiervan zijn opgesteld.10
De patiëntenrechten die voor het zelfbeschikkingsrecht relevant zijn, zijn het recht op informatie en het toestemmingsvereiste, zoals neergelegd in artikel 7:448 BW respectievelijk artikel 7:450 BW. Zoals al eerder benoemd kan de patiënt niet daadwerkelijk vrij zijn in het maken van keuzes als hij niet over voldoende informatie beschikt. Het toestemmingsvereiste hangt dus nauw samen met het recht op informatie. De toestemming van de patiënt bepaalt,
6 Handelingen II 1978/79, 15 463, nr. 2, p. 5.
7 HR 12 maart 2013, NJ 2013/423, m.nt. J. Legemaate.
8 Kamerstukken II 2000-2001, 27460, nr. 1, p. 6; S.C. den Dekker-van Bijsterveld, 'Grondrechtelijke belangen in wetgeving', in: Vakgroepen van de faculteit der rechtsgeleerdheid van de Katholieke Universiteit Brabant, Recht doen door wetgeving. Opstellen over wetgevingsvraagstukken aangeboden aan mr. E.M.H. Hirsch Ballin, W.E.J. Tjeenk Willink, Zwolle 1990, p. 203-212.
9 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 95. 10 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 106.
uitzonderingen daargelaten, de grens van het handelen van de hulpverlener.11 Toch is het mogelijk om in sommige situaties zonder toestemming van de patiënt een bepaalde behandeling uit te voeren. Als hiertoe overgegaan wordt, spreekt men van dwangbehandeling en/of verplichte zorg. Een belangrijke afweging bij het overgaan tot dwangtoepassing is het concept van wilsbekwaamheid.
1.2.4. Wils(on)bekwaamheid
Het recht op zelfbeschikking met betrekking tot verplichte zorg kan worden gekoppeld aan het begrip wilsbekwaamheid. Om ‘zelf te kunnen beschikken’ moet de patiënt in staat zijn om te komen tot een redelijke waardering van zijn belangen met betrekking tot de concrete beslissing die genomen dient te worden of het concrete onderwerp dat aan de orde is.12 Wilsonbekwame patiënten zijn juridisch niet bevoegd om toestemming te geven en kunnen dus in die zin geen gebruik maken van hun zelfbeschikkingsrecht. Volgens artikel 7:450 lid 3 in samenhang met artikel 7:465 BW is sprake van wilsonbekwaamheid wanneer de patiënt niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake. Onomstreden criteria voor de vaststelling van wilsonbekwaamheid zijn niet te geven, maar in de loop van de jaren zijn wel richtlijnen opgesteld voor de hulpverlener ter ondersteuning van de beoordeling.13
Vanzelfsprekend is afwijkend gedrag, bijvoorbeeld voortvloeiend uit een psychische stoornis, of het weigeren van een behandeling op zich nog niet voldoende om tot ‘onbekwaamheid’ te besluiten. Per aan de orde zijnde, specifieke aangelegenheid moet gekeken worden naar de toestand waarin de patiënt verkeert om te beoordelen of de patiënt bekwaam is om hierover een beslissing te nemen. Wilsbekwaamheid moet in beginsel worden aangenomen tot het tegendeel is komen vast te staan. Zoals Legemaate in 1992 al verwoordde: “Steeds zal moeten worden beoordeeld in welke mate déze patiënt, gelet op de toestand waarin hij verkeert, onbekwaam is om ten aanzien van de aan de orde zijnde, specifieke aangelegenheid een beslissing te nemen. Evenzeer is juist, en het wetsontwerp gaat er ook van uit, dat bekwaamheid wordt aangenomen totdat het tegendeel komt vast te staan.”14 Door de hulpverlener moet worden gekeken naar het besluitvormingsproces van de patiënt en niet de uiteindelijke beslissing. In het geval wilsonbekwaamheid wordt vastgesteld wordt een vertegenwoordiger aangewezen die namens deze patiënten optreedt op grond van artikel 7:465 BW. De patiëntenrechten zijn echter wel van toepassing op deze groep en daarom dient de patiënt volgens artikel 7:465 lid 5 BW zoveel mogelijk bij de behandeling betrokken te worden om recht te doen aan het zelfbeschikkingsrecht en de feitelijke bekwaamheid van de patiënt.
11 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p.119-120.
12 Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming, Uitgave van het Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO, juni 2004, p. 11.
13 Zie bijv. bijlage 9 bij: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming, Uitgave van het Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO, juni 2004, p. 11; Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (voor de hulpverlener), Den Haag: Ministerie van Justitie, licht gewijzigde versie: januari 2007, p. 11.
1.3 Dwangopname en dwangbehandeling
Doordat de patiënt ziek is en daardoor medische behandeling zal moeten ondergaan, bestaat bij elke behandeling een bepaalde mate van onvrijwilligheid. Van dwang is echter sprake als iemand tegen zijn wil wordt gedwongen om een onderzoek of behandeling te ondergaan.15 Dwangbehandeling zorgt voor een grote inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht. Daarom is het van belang dat een wettelijke regeling bestaat die de rechten van patiënten die met dwangbehandeling te maken krijgen beschermt en het zelfbeschikkingsrecht waarborgt en versterkt.
In Nederland waarborgt de WGBO de rechten van vrijwillig opgenomen patiënten. De patiëntenrechten die in paragraaf 1.2.3 staan uitgewerkt zijn ook van toepassing op vrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten. In beginsel kan dus geen behandeling plaatsvinden zonder toestemming van de patiënt of, in het geval van een wilsonbekwame patiënt, van de vertegenwoordiger (art. 7:450 en 7:465 lid 3 BW). Bij verzet van de patiënt is geen behandeling mogelijk tenzij de voorgestelde behandeling ‘kennelijk nodig’ is om ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt te voorkomen (art. 7:465 lid 6 BW). In die gevallen ontstaat een conflict van plichten tussen het bieden van de juiste hulp en de weigering van de patiënt van deze hulp.16 De term ‘kennelijk nodig’ impliceert dat het duidelijk moet zijn dat het achterwege laten van de behandeling absoluut niet aan de orde kan zijn.17
In sommige gevallen is het lastig te beoordelen of sprake is van reëel verzet. De mening en het gedrag van psychiatrische patiënten kan snel veranderen. Ook kan het verzet zo nauw verbonden zijn met de stoornis dat het moeilijk is om te achterhalen welke betekenis aan dit verzet gegeven zou moeten worden. In de praktijk gelden wel bepaalde eisen aan ‘verzet’, namelijk dat het verzet moet blijken uit feitelijk consistent en persistent gedrag van de patiënt.18 In het geval de situatie zo gevaarlijk is dat zelfs toestemming van de vertegenwoordiger niet kan worden afgewacht, en dus sprake is van een noodsituatie, hoeft de hulpverlener de toestemming niet af te wachten (art. 7:466 lid 1 BW).
Ondanks dat de WGBO uitgaat van vrijwillige behandeling bestaan dus wel mogelijkheden voor dwanginterventies als de patiënt in een noodsituatie verkeerd, wilsonbekwaam is en de behandeling ‘kennelijk nodig is om ernstig nadeel te voorkomen’. Naast de criteria uit de WGBO moet de hulpverlener bij de besluitvorming tot dwanginterventies altijd rekening houden met het principe van subsidiariteit, wat inhoudt dat geen lichtere vorm van behandeling mogelijk is. Daarnaast moet de behandeling proportioneel zijn, wat inhoudt dat de behandeling in verhouding moet staan tot het te voorkomen gevaar. Hierbij moet de argumentatie voor een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht sterker zijn naarmate die inbreuk de lichamelijke en geestelijke integriteit in grotere mate raakt.19 De behandeling moet altijd gericht zijn op het zo snel mogelijk herstellen van het
15 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 149. 16 Toelichting Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), GGZ Nederland, juli 2013. 17 I. F. F. M. Elzakkers & A. van Elburg, Wilsbekwaamheid & Anorexia nervosa, een korte handleiding, Altrecht eetstoornissen Rintveld, p. 11.
18 Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming, Uitgave van het Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO, juni 2004, p. 111-112.
19 W. van Tilburg e.a., Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2008, p. 35-38.
zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Bovendien moet de hulpverlener rekening houden met het principe van doelmatigheid, wat inhoudt dat de behandeling effectief moet zijn in het afwenden van het gevaar.20
Voor onvrijwillige opname en dwangbehandeling, en daarmee een inbreuk op artikel 10, artikel 11 en artikel 15 Gw, is een wettelijke regeling noodzakelijk. Vanwege de toepassing van dwang en daarmee een inbreuk op meerdere grondrechten van de patiënt bestaat de behoefte aan bijzondere waarborgen voor de positie van deze groep patiënten. Vandaar dat voor deze groep een aparte wet bestaat naast de algemene patiëntenrechten uit de WGBO. In Nederland was dit tot 1 januari 2020 de Wet Bopz.21 Deze wet was een locatiegebonden regeling wat betekent dat het van toepassing was op gedwongen opgenomen patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis of instelling.
Het uitgangspunt bij een gedwongen opname onder de wet Bopz was het ‘afwenden van gevaar’ voor de personen zelf of voor anderen in hun omgeving. Wat als ‘gevaar voor de personen zelf’ kan worden gekwalificeerd stond in artikel 1 lid 1 onder f sub 1 Wet Bopz. ‘Gevaar’ betekende dat het moest gaan om situaties waarin de stoornis van het denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen zo ingrijpend is dat de betrokkene het veroorzaakte gevaar als het ware niet kan worden toegerekend. De persoon en zijn/haar gevaarvolle daden moesten dus overwegend beheerst worden door de stoornis.22 Een stoornis werd in artikel 1 lid 1 onder d Wet Bopz beschreven als ‘een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestesvermogens’, wat in de praktijk werd vastgesteld volgens de methodiek van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders V, oftewel de DSM-5. De wet Bopz onderscheidde een aantal procedures op basis waarvan gedwongen opname kon plaatsvinden. Dit waren achtereenvolgend de voorlopige machtiging (art. 2-14 Wet Bopz), de voorwaardelijke machtiging (art. 14a-14g Wet Bopz)23, de machtiging tot voortgezet verblijf (art. 15-19 Wet Bopz), de machtiging op eigen verzoek (art. 32-34 Wet Bopz) en de zelfbindingsmachtiging (art. 34a-34p Wet Bopz). Gezien de ingrijpende aard van gedwongen opnames was de tussenkomst van de rechter vereist. In sommige gevallen bleek een onmiddellijke opname noodzakelijk en kon de burgemeester met een inbewaringstelling tot opname besluiten waarna de rechter kon beslissen over de voortzetting (art. 20-31 Wet Bopz). De dwangbehandeling moet krachtens een schriftelijke beslissing van de behandelaar plaatsvinden (art. 38c lid 1 Wet Bopz). Aan de twee mogelijkheden tot dwangbehandeling is te zien dat geen sprake hoefde te zijn van een acute noodsituatie, aangezien al mocht worden ingegrepen als sprake was van een voorzienbaar gevaar. Tevens was de wilsonbekwaamheid van de patiënt niet vereist. Het criteria van wilsbekwaamheid kwam heel beperkt in de Wet Bopz voor. De beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt werd niet meegewogen bij de beslissing tot vrijheidsbenemende of vrijheidsbeperkende maatregelen. 24
20 W. van Tilburg e.a., Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2008, p. 140.
21 H.J.J. Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 7e druk, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2017, p. 149. 22 Kamerstukken II 1979/80, 11270, nr. 12, p. 12 e.v.
23 Ingevoegd bij Wet van 13 juli 2002, Stb. 2002, 431, in werking getreden op 1 januari 2004.
24 R.B.M. Keurentjes, Rapport van de derde Evaluatiecommissie van de Wet Bijzondere opnemingen in
psychiatrische ziekenhuizen. 1. Evaluatierapport: voortschrijdende inzichten ..., Den Haag: Ministerie van VWS 2007, p. 92-95.
1.4 De komst van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg
1.4.1 Doelstelling Wvggz
De achterliggende gedachte van de wetgever bij de Wet Bopz was de bescherming van de samenleving tegen gevaarlijke personen.25 In de wet stond de opname van patiënten ter afwending van het gevaar dan ook centraal. In de derde evaluatie van de wet Bopz kwam naar voren dat deze gedachte niet meer toekomstbestendig was. Een nieuwe wet zou het uitgangspunt moeten verplaatsen naar het bieden van passende zorg aan de patiënt, ook buiten de opname.26 Dit leidde tot een opsplitsing van de Wet Bopz in de Wvggz voor psychiatrische patiënten en de Wet Zorg en Dwang voor psychogeriatrische- en verstandelijk gehandicapte patiënten (hierna: WZD). Deze beide wetten zijn per 1 januari 2020 in werking getreden. In de Wvggz is de gedachte losgelaten dat indien gevaar is vastgesteld door een psychische stoornis, dit gevaar dient te worden geneutraliseerd door dwangopname en -behandeling.
De komst van de Wvggz heeft vier doelstellingen.27 Ten eerste heeft de Wvggz tot doel de rechtspositie van personen met een psychische stoornis te versterken wanneer tegen hun wil zorg wordt verleend. De voorkeuren en wensen van de patiënt worden zoveel mogelijk gehonoreerd tenzij de patiënt niet als wilsbekwaam wordt beoordeeld of sprake is van een noodsituatie.28 Ten tweede geldt als doel het voorkomen van dwang en de duur van dwang te beperken door het als ultimum remedium te zien. Het uitgangspunt is het zelfbeschikkingsrecht van de persoon met de stoornis en daarvoor moet verplichte zorg zoveel mogelijk vermeden worden.29 Vrijheidsbeperkingen blijven wel mogelijk, aangezien dit in situaties nodig is ter bescherming van de samenleving, maar dit is niet meer het uitgangspunt zoals in de wet Bopz.30 Daarnaast heeft de wet als doelstelling om de kwaliteit van verplichte zorg te verhogen en als laatste om een integrale benadering van zorg op maat te bewerkstelligen.
1.4.2 Grootste wijzigingen ten opzichte van de Wet Bopz
Met de inwerkingtreding van de Wvggz spreken we niet meer van dwangbehandeling, maar van ‘verplichte zorg’. De Wvggz omschrijft ‘verplichte zorg’ als zorg die ‘ondanks verzet als bedoeld in artikel 1:4 kan worden verleend’.31 In artikel 1:4 Wvggz is geen definitie van ‘verzet’ te vinden, maar in de Memorie van Toelichting staat net als bij de wet Bopz beschreven dat “elke feitelijke verbale of non-verbale uiting van verzet als verzet moet worden gekwalificeerd”.32 Daarnaast staat in artikel 1:4 lid 5 Wvggz dat het niet instemmen met opname of behandeling gekwalificeerd wordt als een vorm van verzet. In tegenstelling tot de
25 Kamerstukken II 1970/71, 11 270, nr. 3, p. 1.
26 Wet van 25 februari 2008, Stb. 2008, 80; R.B.M. Keurentjes, Rapport van de derde Evaluatiecommissie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. 1. Evaluatierapport: voortschrijdende inzichten ..., Den Haag: Ministerie van VWS 2007, p. 106.
27 Kamerstukken II, 2009/10, 32399, nr. 3, p. 1-2. 28 Art. 2:1 lid 6 Wvggz.
29 Art 2:1 lid 2 Wvggz.
30 Besluit van 16 mei 2019, houdende regels ter uitvoering van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg, p. 20.
31 Art. 3:1 Wvggz.
Wet Bopz is de Wvggz een persoonsvolgende wet. Dit houdt in dat de zorg ambulant, semimuraal (bijv. poliklinisch) en in een instelling of kliniek kan worden toegepast.33 Een volgende grote wijziging is dat curatieve verplichte zorg expliciet in de wet mogelijk is gemaakt, dus de behandeling ziet op genezing van de patiënt in plaats van het slechts neutraliseren van het gevaar. Dit zou mogelijk tot gevolg kunnen hebben dat verplichte zorg in de toekomst niet meer nodig zal zijn waardoor de grondrechten van de patiënt zoveel mogelijk beschermd worden.34
Voorts is de rechter naast het beslissen over de verplichte opname nu ook bevoegd om te beslissen over verplichte zorg van de patiënt. Onder de Wvggz toetst de rechter alle vormen van verplichte zorg vooraf, niet alleen de verplichte opname. Tevens is verplichte ambulante behandeling van de patiënt mogelijk gemaakt onder de Wvggz. Dit heeft als doel om zo min mogelijk inbreuk te maken op de bewegingsvrijheid van de patiënt en de patiënt meer autonomie te geven.35 Als laatste wijziging staan in de Wvggz niet alleen de perspectieven vanuit de zorgaanbieder en patiënt centraal, maar ook die van de familie en de maatschappij. Deze perspectieven komen op verschillende plekken in de wet terug.36
1.4.3 Het systeem van verplichte zorg in de Wvggz
De Wvggz is gebaseerd op het principe van ‘stepped care’, wat inhoudt dat de zorgaanbieder en de geneesheer-directeur zoveel mogelijk vrijwillige zorg moeten bieden en verplichte zorg dienen te voorkomen.37 Verplichte zorg is dan ook een ultimum remedium waarbij gehandeld moet worden in overeenstemming met de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.38 Onder de Wvggz bestaan twee procedures om te komen tot verplichte zorg. Ten eerste is er de mogelijkheid tot het opstellen van een zorgmachtiging die op grond van artikel 5:17 lid 1 Wvggz bij de rechter moet worden aangevraagd. Hiervoor moet zowel aan de criteria als het doel van de verplichte zorg zijn voldaan.39 Alle vormen van verplichte zorg moeten op deze manier aangevraagd en dus door de rechter getoetst worden. De Officier van Justitie leidt hierbij het proces en de geneesheer-directeur regisseert en toetst het zorginhoudelijk deel.
Daarnaast bestaat de mogelijkheid tot het nemen van een crisismaatregel door de burgemeester op grond van artikel 7:1 lid 1 Wvggz in de gevallen dat een aanvraag van een zorgmachtiging niet kan worden afgewacht. De crisismaatregel is in plaats van de inbewaringstelling onder de Wet Bopz gekomen. Het verschil is dat bij een crisismaatregel niet alleen tot gedwongen opname kan worden besloten, maar tot alle vormen van verplichte zorg. Bovendien kan op grond van artikel 7:3 Wvggz gedurende de procedure maximaal 18 uur verplichte zorg worden toegepast en op grond van artikel 8:11 en artikel 8:12 Wvggz slechts in een noodsituatie. De vormen van toepassing van verplichte zorg staan beschreven in artikel 3:2
33 ‘Generieke module Dwang en Drang’, ggzstandaarden.nl.
34 E.H. Hulst, De Wvggz: doordacht of verdwaald?, TGMA 2020, afl. 1.
35 ‘Wetgeving gedwongen zorg vernieuwd en ook thuis toegepast’, mensenrechten.nl, 28 februari 2018. 36 Kamerstukken II 2013/2014, 32 399, nr. 10, p. 91.
37 Kamerstukken II 2009/2010, 32 399, nr. 3, p. 4; Art. 1:1 lid 1 onder w Wvggz. 38 Art. 2:1 lid 1, lid 2 en lid 3 Wvggz.
lid 2 Wvggz en de doelen voor toepassing in artikel 3:4 Wvggz. Deze lijsten van toepassing en doelen zijn limitatieve lijsten.40
Hoofdstuk 2 – Ethisch kader
2.1 Inleiding
Dwangbehandeling zorgt voor een inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht en gaat vaak gepaard met een aantasting van de lichamelijke en geestelijke integriteit. Dit kan een erg traumatische ervaring voor de patiënt opleveren en het is dan ook van groot belang dat hier niet lichtzinnig mee wordt omgegaan. In dit hoofdstuk staat de vraag centraal hoe dwangbehandeling ethisch kan worden gerechtvaardigd. De term dwangbehandeling is in dit hoofdstuk gelijk te stellen met ‘verplichte zorg’ zoals dit in de Wvggz terugkomt. Binnen dit kader wordt ten eerste gefocust op het recht op zelfbeschikking van de patiënt. De verschillende visies op dit recht en de vraag hoe dit zich in de psychiatrie realiseert zal worden besproken (par. 2). Vervolgens wordt gekeken naar de rol van de plicht tot goed hulpverlenerschap in verhouding tot het zelfbeschikkingsrecht (par. 3). Als laatste wordt ingegaan op de ethische aspecten ter rechtvaardiging van dwangbehandeling in de zorg (par. 4) en hoe dit zich uit in de psychiatrie (par. 5).
2.2 Visies op het zelfbeschikkingsrecht
2.2.1 Zelfbeschikking als afweerrecht
Vanaf de jaren zeventig kwam het principe van respect voor de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt meer op de voorgrond.41 Men realiseerde zich dat patiënten het recht hadden om zelf beslissingen te nemen over hun leven en dat de arts hier minder invloed op zou moeten hebben. Hierdoor werden patiënten geleidelijk aan minder als object van de zorg gezien en meer als een persoon die over rechten beschikt. De vrijheid van de patiënt om eigen keuzes te maken zonder inmenging of beïnvloeding van derden wordt ook wel aangeduid als een afweerrecht of negatieve vrijheid.42 Dit is de eerste dimensie van het zelfbeschikkingsrecht. Het afweerrecht waarborgt de mogelijkheid een medische behandeling te weigeren. Deze dimensie van het zelfbeschikkingsrecht vloeit voort uit artikel 11 Gw, de onaantastbaarheid van het lichaam. Een wilsbekwame patiënt heeft het recht een behandeling te weigeren en dit dient door de hulpverlener gerespecteerd te worden.43
2.2.2 Zelfbeschikking als keuzevrijheid
Bij zelfbeschikking als keuzevrijheid gaat het over het belang om een weloverwogen beslissing te kunnen maken. Dit is de tweede dimensie van het zelfbeschikkingsrecht. Een mens kan door keuzevrijheid zijn leven inrichten in overeenstemming met zijn eigen redenen, doelen en plannen.44 Keuzevrijheid voor de patiënt komt in de praktijk terug in de vorm van, onder andere, de verschillende zorgaanbieders, ziekenhuizen en alternatieve behandelingen waartussen gekozen kan worden. Het afweerrecht kan gezien worden als de basis voor keuzevrijheid, aangezien het keuzeproces zonder inmenging van anderen dient plaats te vinden.
41 A.C. Hendriks e.a., Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking in de zorg, Den Haag: ZonMw 2013, p. 25-26. 42 Achtergrondstudies Zelfbeschikking in de zorg, Den Haag: ZonMw, juni 2013, p. 15.
43A.C. Hendriks e.a., Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking in de zorg, Den Haag: ZonMw 2013, p. 10. 44 Achtergrondstudies Zelfbeschikking in de zorg, Den Haag: ZonMw, juni 2013, p. 14; A.C. Hendriks e.a., Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking in de zorg, Den Haag: ZonMw 2013, p. 10-28.
2.2.3 Zelfbeschikking als zelfontplooiing
Naast een individualistische invulling van zelfbeschikking als afweerrecht en keuzevrijheid kan het ook worden gelinkt aan het concept van zelfontplooiing. Dit is de derde dimensie van het zelfbeschikkingsrecht. Een persoon moet in staat kunnen zijn door kritisch te reflecteren op zijn wensen en verlangens het leven in te richten naar zijn eigen normen en waarden. Keuzes dienen weloverwogen te zijn en dat vereist een reflectie op wat voor jou als persoon van belang is. Door de uitoefening van autonomie definiëren we onze persoonlijkheid en geven we zin en betekenis aan het leven.45 Autonomie wordt in deze dimensie gezien als het actief invulling geven aan het eigen leven, niet slechts als het maken van eigen keuzes zonder inmenging van anderen.46 Hier wordt autonomie gezien als positieve vrijheid, dus de ‘vrijheid tot’. De persoonlijke autonomie kan wel begrensd worden door de bevordering van andere belangrijke waarden, zoals de gezondheid, welzijn en veiligheid van een persoon.47
Bij al deze visies op het zelfbeschikkingsrecht speelt het verkrijgen van voldoende informatie door de patiënt een belangrijke rol. Het recht op informatie is essentieel voor keuzevrijheid, het afweerrecht en de zelfontplooiing van de patiënt. Met andere woorden: “In feite is de toestemming op basis van informatie, de “informed consent”, niet anders dan het middel om zelfbeschikking van de patiënt in de medische praktijk mogelijk te maken.”48
2.3 Goed hulpverlenerschap vs. zelfbeschikking in de hulpverlener-patiënt relatie
De bovenstaande visies op het zelfbeschikkingsrecht gaan uit van een individualistisch mensbeeld waarin de persoon in staat is om onafhankelijk, rationeel en in vrijheid keuzes te maken. Dit beeld past niet bij de rol die een patiënt heeft in de gezondheidszorg. Zieke patiënten zijn een extra kwetsbare groep en bovendien afhankelijk van een ander, namelijk de hulpverlener. Dit geldt nog meer voor psychiatrische patiënten die zich ten opzichte van ‘normale patiënten’ in een nog kwetsbaardere positie bevinden. De patiënt kan niet worden gezien als vrije keuzemaker en de hulpverlener niet als iemand die slechts opties en alternatieven aanreikt en zich verder niet met de keuzes van de patiënt bemoeit.49 De afhankelijkheid van de hulpverlener is een inherente beperking van het zelfbeschikkingsrecht. Zelfbeschikking kan daarom gerelativeerd worden als het gaat om situaties in de gezondheidszorg.
Tegenover het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt staat de plicht tot het verlenen van ‘goed hulpverlenerschap’ door de hulpverlener.50 Als de keuzes van de patiënt niet verenigbaar zijn met het leveren van ‘goede zorg’, kan in sommige gevallen voorbijgegaan worden aan de
45 G. Dworkin, The theory and practice of autonomy, New York: Cambridge University Press 1988, p. 108 e.v. 46 H. Manschot & M. Verkerk, (red.), Ethiek van de zorg, Amsterdam: Boom 1994.
47 G. Dworkin, The theory and practice of autonomy, New York: Cambridge University Press 1988, p. 108 e.v.
48 H.M. Dupuis, & I.D. De Beaufort, Informed consent, Handboek Gezondheidsethiek, Assen: Van Gorcum
1988, p. 219.
49 A. Mol, De logica van het zorgen: actieve patiënten en de grenzen van het kiezen, Amsterdam: Van Gennip 2006; H.A.M. Manschot, Levenskunst of lijfsbehoud, een humanistische kritiek op het beginsel van autonomie in de gezondheidszorg, Utrecht: Universiteit voor Humanistiek 1997.
wensen van de patiënt. In de ethiek wordt gewezen op de beschermwaardigheid van het leven en het leveren van goede zorg om dit te waarborgen.51 Het goed hulpverlenerschap kan daarnaast ook juist opgevat worden als een versterking van het zelfbeschikkingsrecht, aangezien in die visie geen keuzes gemaakt worden die niet in het belang zijn van de patiënt. Bij het maken van keuzes hebben mensen hulp nodig. Dit is met name van belang in de hulpverlener-patiënt relatie. De hulpverlener dient de patiënt te ondersteunen door het geven van voldoende informatie, het bespreken van alternatieven, het aangeven van de mogelijke risico’s en door de wensen en verlangens van de patiënt te verhelderen.52
2.4 Ethische aspecten van dwang in de zorg
2.4.1 Rechtvaardigingen voor dwangbehandeling
Dwangbehandeling vormt een beperking op de zelfbeschikking van de patiënt en roept dus om rechtvaardiging. Ter rechtvaardiging van dwangbehandeling worden een aantal principes gebruikt. Ten eerste het schadeprincipe, wat ziet op de voorkoming van het toebrengen van schade aan anderen. Daarnaast zou dwangbehandeling gerechtvaardigd kunnen worden door het paternalistische principe van het voorkomen van schade aan de patiënt zelf. Zonder toepassing van dwang zou het risico ontstaan dat de patiënt schade toebrengt aan zichzelf en/of aan anderen.53 Bij deze twee principes kan onderscheid gemaakt worden tussen korte- en lange termijn schade, reversibele en irreversibele schade, ernstige en minder ernstige schade, etc. Deze onderscheidingen zijn van betekenis voor de beantwoording van de vraag of toepassing van dwang gerechtvaardigd kan worden.54 Dit heeft met name te maken met de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit. Hoe groter de kans is op ernstige irreversibele en lange termijn schade, hoe eerder dwangbehandeling gerechtvaardigd zou kunnen worden. Ook wordt het vergroten van de persoonlijke autonomie van de patiënt op de lange termijn gezien als rechtvaardiging van het gebruik van dwang.55
Naast het schade- en paternalistische principe kan de bescherming van de menselijke waardigheid als rechtvaardiging voor dwangtoepassing worden gezien. De menselijke waardigheid ligt ten grondslag aan de begrippen autonomie en goede zorg. Menselijke waardigheid in deze zin kan op twee manieren worden uitgelegd: in termen van emancipatie en in de zin van een beperking voor menselijk handelen.56 In de visie van menselijke waardigheid in termen van emancipatie staan de keuzevrijheid en zelfbeschikking centraal. Mensenrechten worden gezien als puur afweerrechten en de patiënt moet voldoende informatie krijgen om inperking van de autonomie en de menselijke waardigheid te voorkomen.57 In de visie van
51 Kamerstukken II 2006/07, 30800XVI, nr.183, p.2.
52 A.C. Hendriks, B.J.M. Frederiks & M.A. Verkerk, Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien, TvGr 2008/32, nr. 1, p. 4-5.
53 R.L.P. Berghmans, Beter (z)onder dwang. Achtergrondnota, Instituut voor Gezondheidsethiek 1997, p. 5. 54 R.L.P. Berghmans, Beter (z)onder dwang. Achtergrondnota, Instituut voor Gezondheidsethiek 1997, p. 22-24. 55 Integrale artikelsgewijze toelichting Wet verplichte ggz, p. 22.
56 D. Byleveld & R. Brownsword, Human Dignity in Bioethics and Biolaw, Oxford: Oxford University Press 2001, p.1.
57 A.C. Hendriks, B.J.M. Frederiks & M.A. Verkerk, Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien, TvGR 2008/32, nr 1, p. 9.
menselijke waardigheid in de vorm van een beperking van menselijk handelen wordt de nadruk gelegd op de normatieve noodzaak om mensen beperkingen op te leggen zodat zij geen grenzen van de menselijke waardigheid overschrijden. Dit impliceert het bestaan van grenzen aan de vrijheid en zelfbeschikking van mensen.58
Het EHRM heeft geoordeeld dat de overheid verplicht is om maatregelen te nemen zodra de menselijke waardigheid in gevaar komt.59 Mensen kunnen geen afstand doen van hun mensenrechten indien zij daar hun waardigheid mee schenden. Menselijke waardigheid vraagt dus om eerbiediging en om bescherming ervan.60 Het recht op leven - artikel 2 EVRM - omvat daarnaast niet alleen het verbod om mensen van het leven te beroven, maar ook de positieve verplichting om het menselijk leven te beschermen. Mensen hebben daarom bijvoorbeeld niet het recht om zelf te bepalen wanneer zij hun leven beëindigen61; de plicht van de overheid om het leven te beschermen gaat boven het recht op persoonlijke autonomie.62 De eerbiediging van de menselijke waardigheid zou in deze visie ertoe leiden dat het bieden van goede zorg boven het afweerrecht gesteld wordt. Dit principe is ook van toepassing als het gaat om toepassing van dwangbehandeling, aangezien het hier vaak gaat om iemand die schade aan zijn of een ander lichaam brengt of kan brengen als gevolg van een psychische stoornis.
Bovendien moet aan bepaalde aspecten aandacht worden besteed om de vraag te beantwoorden of dwangbehandeling gerechtvaardigd wordt. Dit zijn bijvoorbeeld het vereiste dat dwangbehandeling wordt uitgevoerd door een arts die daartoe verantwoordelijk is63, de procedurele waarborgen die gelden64, de schadelijke gevolgen die kunnen ontstaan65 etc. Ook is het van groot belang dat de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid in acht worden genomen. Het EHRM erkent dus dat het bieden van goede zorg en de bescherming van de menselijke waardigheid een gerechtvaardigde inperking van het zelfbeschikkingsrecht kan opleveren.66 Een beperking van het zelfbeschikkingsrecht kan in sommige gevallen de zelfontplooiing van de patiënt juist bevorderen.67 Bijvoorbeeld in het geval dwangbehandeling bijdraagt aan het verminderen van de stoornis van een patiënt waardoor de patiënt uiteindelijk meer autonomie krijgt.
58 A.C. Hendriks, B.J.M. Frederiks & M.A. Verkerk, Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien, TvGR 2008/32, nr. 1, p. 9-10.
59 ECtHR 11 September 2007, nr. 27527/03 (L. v. Lithuania), par. 46 en par. 56.
60 Vgl. art. 1 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie: “De menselijke waardigheid is onschendbaar. Zij moet worden geëerbiedigd en beschermd”, Handvest van de grondrechten van de Europese Unie, PbEG 2000, C 364/1-22.
61 EHRM 29 april 2002, nr. 2346/02 (Pretty t. het VK), NJ 2004/543 (m.nt. E.A. Alkema), par. 39. 62 EHRM 29 april 2002, nr. 2346/02 (Pretty t. het VK), NJ 2004/543 (m.nt. E.A. Alkema), par. 61. 63 ECieRM 20 oktober 1997, nr. 33977/96 (Ilijkov t. Bulgarije).
64 EHRM 3 oktober 2006, nr. 34503/03 (Gajcsi t. Hongarije). 65 EHRM 30 september 2004, nr. 50222/99 (Krastanov t. Bulgarije).
66 EHRM 24 september 1992, nr. 10533/83 (Herczegfalvy t. Oostenrijk), NJ 1993/523 (m.nt. H.E. Ras, onder nr. 524), NJCM-Bulletin 1993, p. 436 (m.nt. Tj. Gerbranda), par. 82; EHRM 10 februari 2004, nr. 42023/98 (Gennadi Naoumenko t. Oekraïne), par. 112; EHRM 11 juli 2006, nr. 54810/00, (Jalloh t. Duitsland), par. 69. 67 A.C. Hendriks, B.J.M. Frederiks & M.A. Verkerk, Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg bezien, TvGR 2008/32, nr. 1, p. 15-16.
2.4.2 Wilsbekwaamheid in relatie tot dwangbehandeling
De beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt staat in verbinding met de rechtvaardiging van dwangtoepassing. Indien iemand wilsonbekwaam is weegt het morele belang van het voorkomen van schade zwaarder. Het ethische punt bij de beoordeling van wilsbekwaamheid is de afweging hoe ‘goed’ de besluitvorming van een patiënt dient te zijn om gerespecteerd te worden. De beoordeling hiervan verschilt per persoon. Over het algemeen kan gezegd worden dat naar mate de schade die de beslissing tot gevolg heeft groter wordt, hogere eisen aan de wilsbekwaamheid wordt gesteld.68
Op basis van empirisch onderzoek is de MacArthur Competence Assessment Tool (Hierna: MacCAT) ontwikkeld, een algemene methode voor de beoordeling van wilsbekwaamheid, die in de internationale literatuur gezien wordt als de standaardmethode.69 In deze methode wordt de wilsbekwaamheid beoordeeld aan de hand van vier criteria: het vermogen om een keuze te maken en uit te drukken, het vermogen om de informatie te begrijpen, het vermogen om de situatie te waarderen en het vermogen om rationeel gegevens te hanteren en te redeneren.70 Een patiënt voldoet aan het tweede criterium van de MacCat methode “als hij er blijk van geeft de op zijn bevattingsvermogen afgestemde informatie te begrijpen naar de mate die voor de aard en reikwijdte van de te nemen beslissing noodzakelijk is. Die informatie betreft het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling maar ook de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt en de te verwachten gevolgen van het nalaten van het onderzoek of de behandeling.”71
Het vermogen om een situatie te kunnen waarderen houdt in dat iemand de informatie en de eventuele gevolgen op zichzelf kan betrekken. Ook deze methode is echter niet zonder gebreken. Bekende kritiek is dat bij deze methode de ratio centraal staat en het geen ruimte laat voor emoties bij het besluitvormingsproces. Bij keuzes over (ingrijpende) medische behandelingen is het logisch dat mensen ook emotionele factoren laten meespelen in het maken van de keuze.72 Emotionele factoren zijn echter moeilijk te verwerken in de beoordeling van wilsbekwaamheid. Een ander kritiekpunt ziet op de hoge eisen aan de cognitieve vermogens van de beslisser. 73 Bij te hoge eisen aan de wilsbekwaamheid dreigt het zelfbeschikkingsrecht van de patient in het gedrag te komen, maar bij te lage eisen dreigt het gevaar dat mensen onvoldoende tegen de gevolgen van hun (eigenlijk wilsonbekwame) keuzes worden beschermd.
68 R.L.P. Berghmans, Beter (z)onder dwang. Achtergrondnota, Instituut voor Gezondheidsethiek 1997, p. 22-24. 69 A.M. Ruissen, G. Meynen & G.A.M. Widdershoven, Perspectieven op wilsbekwaamheid in de psychiatrie: cognitieve functies, emoties en waarden, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011/53, nr. 7, p. 409.
70 T. Grisso & P.S. Appelbaum, Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals, Oxford University Press, 1998; T. Grisso & P.S. Appelbaum, ‘The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilities of Patients to Consent to Psychiatric and Medical treatments’, Law and Human Behavior, vol. 19, no. 2, pp. 149-174.
71 Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (voor de hulpverlener), Den Haag: Ministerie van Justitie, licht gewijzigde versie: januari 2007, p. 11.
72 P.S. Appelbaum, Ought we to require emotional capacity as part of decisional competence?, Kennedy Inst Ethics 1999; 8.4: 337-87.
73 A.M. Ruissen, G. Meynen & G.A.M. Widdershoven, Perspectieven op wilsbekwaamheid in de psychiatrie: cognitieve functies, emoties en waarden, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011/53, nr. 7, p. 405-414.
Het beste is dus een middenweg te vinden, maar hier zal altijd een spanningsveld blijven bestaan.74
2.5 Dwang in de psychiatrie
Het komt in de psychiatrie vaak voor dat een patiënt een beoogde behandeling door de hulpverlener afwijst, terwijl deze behandeling in het bestwil van de patiënt is. Op dat moment komt de hulpverlener in een moreel dilemma, aangezien afzien van de behandeling in strijd met het ‘goed hulpverlenerschap’ zou kunnen zijn. De actieve beschermingsplicht van de hulpverlener bij het bieden van goede zorg houdt ook in dat hulpverleners in sommige situaties handelen zonder dat sprake is van informed consent en dus tegen de wil van de patiënt in.75
De hierboven beschreven rechtvaardigingen voor dwangtoepassing in de zorg zijn ook van toepassing in de psychiatrie. Onder invloed van een psychische stoornis is het goed mogelijk dat een patiënt grote schade aan zichzelf en/of aan anderen toebrengt. Door de toepassing van dwang kan dit voorkomen worden. Het onthouden van de benodigde zorg kan bovendien leiden tot een schending van de menselijke waardigheid, aangezien iemand in dat geval ernstige schade aan zijn of haar lichaam kan toebrengen en hiertegen beschermd moet worden (denk bijv. aan het nemen van een overdosis, maar ook aan ondervoeding als gevolg van AN). Daartegenover kan worden gezet dat het onderwerpen van een persoon aan dwangbehandeling juist een schending van de menselijke waardigheid oplevert.76 Een afweging moet worden gemaakt tussen het belang van bescherming van zowel de patiënt als anderen en het belang van de bescherming van de menselijke waardigheid en lichamelijke integriteit van de patiënt.77 Daarnaast dient gekeken te worden naar de wilsbekwaamheid van de psychiatrische patiënt. Indien iemand wilsonbekwaam is weegt het morele belang van het voorkomen van schade zwaarder.
Bij psychiatrische patiënten kan de mate van wilsbekwaamheid sterk fluctueren door bijvoorbeeld episodes van psychoses of depressie. Het is daarom belangrijk voor de rechtvaardiging van dwangbehandeling rekening te houden met de mate van wilsbekwaamheid van de patiënt per situatie en per beslissing. In het volgende hoofdstuk worden deze vraagstukken in het licht van AN-patiënten besproken.
74 A.M. Ruissen, G. Meynen & G.A.M. Widdershoven, Perspectieven op wilsbekwaamheid in de psychiatrie: cognitieve functies, emoties en waarden, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011/53, nr. 7, p. 405-414.
75A.C. Hendriks, B.J.M. Frederiks & M.A. Verkerk, Het recht op autonomie in samenhang met goede zorg
bezien, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011/53, nr. 7, p. 8.
76 Zie bijvoorbeeld: EHRM 6 april 2000, nr. 26772/9 (Labita t. Italië), par. 120; EHRM 28 januari 1994, nr. 17549/90 (Hurtado t. Zwitserland), par. 167.
77W. van Tilburg e.a., Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling, Nederlandse Vereniging voor
Hoofdstuk 3 – Anorexia Nervosa
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een analyse gegeven van het zelfbeschikkingsrecht ten opzichte van de toepassing van dwanginterventies en verplichte zorg bij AN-patiënten onder de WGBO en de Wvggz. Het hoofdstuk begint met een introductie van AN zodat de lezer een beter begrip krijgt van de verschillende aspecten die van belang zijn bij deze stoornis (par. 2). Hierna wordt ingegaan op de wilsbekwaamheid bij deze patiëntengroep en de problematische aspecten bij de beoordeling hiervan (par. 3). Vervolgens wordt de rechtspositie van AN-patiënten zowel onder de WGBO (par. 4) als onder de Wvggz (par. 5) besproken. Het hoofdstuk sluit af met een visie voor de toekomst op grond van de verschillende onderzoeksuitkomsten (par. 6).
3.2 Introductie AN
Anorexia Nervosa (hierna: AN) is een ernstige psychische stoornis die met 6% het hoogste sterftecijfer heeft van alle psychische stoornissen.78 AN wordt gekenmerkt door abnormaal eetgedrag dat leidt tot significant gewichtsverlies en ernstige schade aan het lichaam. Om iemand te kunnen diagnosticeren met AN wordt gebruikt gemaakt van de vijfde editie van de
Diagnostica And Statistical Manual of Mental Disorders, ofwel de DSM-V. In de DSM-V zijn
een aantal criteria beschreven waardoor de ziekte kan worden vastgesteld. Dit zijn achtereenvolgend “het beperken van de energie-inname ten opzichte van de energiebehoefte, resulterend in een significant te laag lichaamsgewicht voor de leeftijd, de sekse, de groeicurve en de lichamelijke gezondheid; het hebben van een intense vrees om aan te komen of dik te worden of persisterend gedrag dat gewichtstoename verhindert, zelfs al heeft de betrokkene een significant te laag gewicht; een verstoorde manier waarop de betrokkene zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm ervaart, het ervaren van een onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf, of het persisteren in het niet onderkennen van de ernst van het actuele lage lichaamsgewicht”. 79 Een significant te laag gewicht wordt gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan een Body Mass Index (hierna: BMI) van 18,5 of, bij kinderen en adolescenten, een lager gewicht dan wat minimaal wordt verwacht.80
In Nederland lijden ongeveer 5600 personen aan AN en hier komen per jaar ongeveer 1300 personen bij. Ongeveer 45% van de patiënten herstelt volledig, 30% gedeeltelijk en 25% van de patiënten herstelt niet. Bij deze laatste groep patiënten wordt de ziekte dan ook als chronisch gezien. De ziekte duurt gemiddeld 6-7 jaar en de weg naar genezing is lang.81
78 J. Arcelus e.a., Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies, Archives of General Psychiatry, 68(7).
79 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association 2013. 80 ‘Richtlijn ondergewicht NVK’, stuurgroepondervoeding.nl, 2 april 2019, p. 11.
81 H.W. Hoek & D. van Hoeken, Review of the prevalence and incidence of eating disorders, International Journal of Eating Disorders 2003/34, p. 383-396.
3.3 Wilsbekwaamheid van patiënten met AN
De beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt staat in verbinding met de rechtvaardiging van verplichte zorg. Indien iemand wilsonbekwaam is weegt het morele belang van het voorkomen van schade zwaarder. Bovendien heeft het grote gevolgen voor de rechtspositie van de patiënt als het aankomt op de toepassing van verplichte zorg. Het onder dwang behandelen van wilsbekwame patiënten brengt veel discussie met zich mee, aangezien het kan worden gezien als een schending van het gelijkheidsbeginsel en het zelfbeschikkingsrecht.82 Om deze reden is het van belang naar de mate van wilsbekwaamheid van patiënten met AN te kijken. Vanuit een juridisch aspect moet per geval, bij het nemen van een bepaald besluit, beoordeeld worden of iemand wilsbekwaam is.83 Alleen een psychiatrische diagnose, zoals AN, is niet voldoende om meteen van wilsonbekwaamheid te spreken. Anders zou een psychische stoornis gelijkgesteld worden aan wilsonbekwaamheid. De rechter wijst daarom dan ook een categorische benadering van wilsonbekwaamheid bij psychiatrische patiënten af.84
In een onderzoek van Tan e.a., waarbij de wilsbekwaamheid van AN-werd onderzocht, kwam naar voren dat de testgroep van patiënten met AN geen moeite had met het voldoen aan de criteria voor wilsbekwaamheid.85 De resultaten lieten zien dat deze patiënten over het algemeen geen moeite hadden om de aard van AN en de mogelijke gevolgen ervan te begrijpen, meestal geen moeite hadden met het verwerken van informatie bij het nemen van beslissingen over de behandeling, meestal niet ontkenden dat ze een stoornis hadden en geen vertekend beeld hadden van de mogelijke gevolgen van de behandeling voor de stoornis. Zij mochten ten aanzien van de psychiatrische behandeling dan ook niet als wilsonbekwaam gezien worden volgens dit onderzoek.86
De overtuigingen die uit de stoornis voortkomen suggereren echter een twijfelachtige wilsbekwaamheid, maar passen niet helemaal in een van de aspecten bij het besluitvormingsproces waarnaar gekeken wordt in de beoordeling van wilsbekwaamheid volgens de MacCat. De MacCat richt zich op de cognitieve vermogens van de patiënt, die bij AN-patiënten vaak niet beperkt zijn. Zij kunnen hun keuze voor het overmatig lijnen uitdrukken, uitleggen, beredeneren en tevens de consequenties waarderen waardoor ze vaak voldoen aan de criteria die gehanteerd worden door de MacCat methode. Onderzoek suggereert echter dat het de veranderde waarden zijn die kunnen zorgen voor de wilsonbekwaamheid.87 In
82 J. Legemaate, B.J.M. Frederiks & R.P. de Roode, De wet Bopz in internationaal perspectief, TvGR 2007, p. 268-281.
83 Art. 7:450 lid 3 BW spreekt namelijk van de waardering van zijn belangen ‘ter zake’.
84 Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (voor de hulpverlener), Den Haag: Ministerie van Justitie, licht gewijzigde versie: januari 2007.
85 J. Tan, A. Stewart & T. Hope, Treatment decision-making in anorexia nervosa: An empirical ethics research validation and dissemination project, Beacon Printers 2009.
86 J. Tan, T. Hope & A. Stewart, Competence to refuse treatment in anorexia nervosa, International Journal of Law and Psychiatry 2003 (26), p. 697-707; J. Tan e.a., Competence to make treatment decisions in anorexia nervosa: thinking processes and values, Philosophy Psychiatry Psychology 2006 (13): p. 267-282; C. Thiels & M.J.R. Curtice, Forced treatment of anorexic patients: part 2, Curr Opin Psychiatry 2009, p. 497-500.
87 J. Tan, T. Hope & A. Stewart, Competence to refuse treatment in anorexia nervosa, International Journal of Law and Psychiatry 2003 (26), p. 697-707; J. Tan e.a., Competence to make treatment decisions in anorexia nervosa: thinking processes and values, Philosophy Psychiatry Psychology 2006 (13), p. 267-282; A.M.
de acute fase van AN kan de ziekte een effect hebben op de kijk van de patiënt op de waarden met betrekking tot leven en dood.88 De patiënten in het onderzoek konden hun keuze, redenen en overwegingen voor het uithongeren benoemen en toelichten. Het afvallen en dun zijn waren voor hen de belangrijkste waarden in hun leven.89 De veranderde waarden zouden kunnen worden gezien als waarden van de ziekte, geen authentieke waarde van de persoon zelf, ook wel ‘pathologische waarden’ genoemd.90 Het is de vraag welke betekenis aan deze waarden gegeven zou moeten worden. Daarnaast kunnen de overtuigingen van AN-patiënten waanachtig van karakter zijn en kunnen ze lijden aan een verstoorde realiteitstoetsing. Vanwege deze verstoorde realiteitstoetsing is vaak geen sprake van ziekte-inzicht waardoor ze zelden meewerken aan de behandeling.91
Wilsonbekwaamheid wordt in de jurisprudentie vaak gekoppeld aan het gebrek aan ziekte-inzicht.92 In dat opzicht zou de persoon niet voldoen aan de eisen voor wilsbekwaamheid en ook geen gebruik kunnen maken van het zelfbeschikkingsrecht. Voor wilsbekwaamheid moet namelijk sprake zijn van een persoon die in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en in staat is om een vrijwillige en weloverwogen beslissing te nemen. Het is de vraag in hoeverre van ‘vrijwilligheid’ gesproken kan worden als de persoon niet meer in staat is om vanuit zijn eigen normen en waarden keuzes te maken. De vaststelling hiervan is echter niet zo zwart-wit als het kan lijken en is bovendien lastig te verdisconteren in de traditionele MacCat methode. Het kan daardoor voorkomen dat AN-patiënten als wilsbekwaam worden beschouwd omdat ze een rationeel verhaal kunnen vertellen over de stoornis, de gevolgen en de behandelopties. Zij geven niet de indruk cognitief beperkt te zijn.93 Ondertussen is echter mogelijk toch sprake van een ongeldig wilsbesluit omdat de ernst van de stoornis die cognities dicteert. Het is mijns inziens dus van belang - en hier wordt door Elzakkers en Van Elburg ook op gewezen94 - om zaken zoals context, emotionaliteit, sociale en biografische factoren mee te wegen bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid van AN-patiënten.
Ruissen, G. Meynen & G.A.M. Widdershoven, Perspectieven op wilsbekwaamheid in de psychiatrie: cognitieve functies, emoties en waarden, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011/53, nr. 7, p. 409; G.S. Owen e.a., Decision-making capacity for treatment in psychiatric and medical in-patients: crossectional, comparative study, British Journal of Psychiatry (2013) 203, 461-467; I. F.F.M. Elzakkers e.a., Mental capacity to consent to treatment in anorexia nervosa: explorative study, British Journal of Psychiatry Open (2016) 2, 147-153.
88 A.M. Ruissen, G. Meynen & G.A.M. Widdershoven, Perspectieven op wilsbekwaamheid in de psychiatrie: cognitieve functies, emoties en waarden, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011/53, nr. 7, p. 405-414.
89 J. Tan, T. Hope & A. Stewart, Competence to refuse treatment in anorexia nervosa, International Journal of Law and Psychiatry 2003; I. F. F. M. Elzakkers e.a., Mental capacity to consent to treatment in anorexia nervosa: explorative study, British Journal of Psychiatry Open (2016) 2, 147-153.
90 I. F. F. M. Elzakkers e.a., Mental capacity to consent to treatment in anorexia nervosa: explorative study, British Journal of Psychiatry Open (2016) 2, 147-153.
91 I. F. F. M. Elzakkers & A. van Elburg, Altrecht eetstoornissen Rintveld, Wilsbekwaamheid & Anorexia nervosa, een korte handleiding, p. 23.
92 C.P.M. Akerboom e.a., Thematische wetsevaluatie wilsbekwaamheid en vertegenwoordiging, Den Haag: ZonMw 2011, p. 30.
93 I. F. F. M. Elzakkers & A. van Elburg, Wilsbekwaamheid & Anorexia nervosa, een korte handleiding, Altrecht eetstoornissen Rintveld, p. 10.
94 I. F. F. M. Elzakkers & A. van Elburg, Wilsbekwaamheid & Anorexia nervosa, een korte handleiding, Altrecht eetstoornissen Rintveld, p. 10.
Op grond van deze uitkomsten zou mijns inziens kunnen worden gezegd dat de huidige criteria voor de beoordeling van wilsbekwaamheid op grond van de MacCat methode voor AN-patiënten tekortschieten. Dit is problematisch aangezien de gevolgen van de uitkomst van deze beoordeling van groot belang zijn bij de rechtvaardiging van verplichte zorg. Nu in beginsel eenieder als wilsbekwaam wordt beschouwd totdat het tegendeel bewezen is95, houdt dit voor AN-patiënten in dat zij op grond van de huidige beoordelingscriteria vaak als wilsbekwaam worden gezien en geen verplichte zorg zullen ontvangen.
3.4 AN in de WGBO
3.4.1 Reikwijdte WGBO
Een psychiatrische behandelrelatie valt onder de reikwijdte van de WGBO, welke fungeert als lex generalis. De diagnostiek en behandeling van AN-patiënten valt juridisch gezien primair onder de WGBO, aangezien de meeste AN-patiënten vrijwillig in behandeling zijn of niet voldoen aan de criteria voor toepassing van verplichte zorg op grond van de Wvggz.96 In de gevallen dat een AN-patiënt vrijwillig in behandeling is gelden de patiëntenrechten zoals die in de WGBO staan. Onder de Wet Bopz was het niet mogelijk om gedwongen somatische zorg toe te passen met uitzondering van het toedienen van vocht en voeding.97 Bij verzet tegen een somatische behandeling - zoals het inbrengen van een infuus of medicatie - diende dus een overweging op grond van de WGBO gemaakt te worden of de behandeling onder dwang toegepast kon worden. Met de komst van de Wvggz is dit veranderd en vallen medische handelingen wel onder de vormen van mogelijke verplichte zorg.
Vrijwillige zorg in het kader van de WGBO en verplichte zorg op grond van de Wvggz kunnen door elkaar heen lopen bij een patiënt. Als de patiënt somatische aandoeningen heeft die niet zijn veroorzaakt door de stoornis, is de WGBO van toepassing. Bij de behandeling van somatische aandoeningen van AN-patiënten is het dus zaak om te bepalen of de somatische aandoening voortkomt uit de gedragingen die vanuit de stoornis komen, zoals het lijnen of excessief bewegen. Als dit niet het geval is valt de aandoening onder de WGBO. Aangezien verplichte zorg het ultimum remedium moet zijn, moet altijd worden gestreefd naar vrijwillige behandeling. Wanneer de AN-patiënt somatische behandeling weigert vanuit de stoornis, kan in die gevallen bijvoorbeeld gekozen worden om eerst de psychische stoornis te behandelen en daarna de somatische klachten, indien die klachten niet om acute behandeling vragen.
3.4.2 Wilsbekwaam vs. wilsonbekwaam
Voor medische behandelingen op grond van de WGBO geldt het toestemmingsvereiste.98 Deze toestemming is alleen geldig als die door een wilsbekwame patiënt wordt gegeven. De wilsbekwame AN-patiënt heeft het recht een behandeling af te wijzen en die weigering moet te allen tijde worden gerespecteerd. Bij de als wilsonbekwaam beoordeelde AN-patiënt die zich
95 Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid (voor de hulpverlener), Den Haag: Ministerie van Justitie, licht gewijzigde versie: januari 2007.
96 I. F. F. M. Elzakkers & A. van Elburg, Wilsbekwaamheid & Anorexia nervosa, een korte handleiding, Altrecht eetstoornissen Rintveld, p. 10.
97 Art. 2 Besluit Middelen en Maatregelen Bopz. 98 Zie voor meer hierover paragraaf 1.2.3.
