Het effect van exposure therapie op comorbiditeit bij mensen met sociale fobie

Universiteit van Amsterdam

Het effect van exposure therapie op comorbiditeit bij

mensen met sociale fobie.

Datum: 22-9-2014 Naam: Tessel Goede Studentnummer: 6065511 Begeleiders: Nexhmedin Morina Aantal woorden abstract: 242 Aantal woorden: ± 11.000

Inhoudsopgave

Abstract 3

Het effect van exposure therapie op comorbiditeit bij mensen met sociale fobie 4

Methode 11

Resultaten 17

Discussie 35

Abstract

In deze RCT is gekeken naar het effect van exposure therapie op comorbide klachten bij sociale fobie (SF). In vivo exposure therapie is vergeleken met Virtual Reality Exposure Therapie (VRET). De behandeling bestond uit 10 sessies verdeeld over 5 weken, waarvan 7 sessies exposure. Gekeken werd in hoeverre de effectiviteit van de behandeling verschilt tussen mensen met enkel een diagnose SF, en mensen met SF en comorbide klachten. Er is gekeken naar de afname van zowel SF klachten, als comorbide klachten. Daarnaast is bepaald in hoeverre de kwaliteit van leven en de werkrelatie wordt beïnvloed door de behandeling en hoe dit verschilt tussen mensen met en zonder comorbide stoornis. Gevonden werd dat in vivo effectiever was dan VRET in de behandeling van SF. Wanneer er sprake was van een comorbide stoornis naast SF waren VRET en in vivo even effectief. Mensen met een comorbide stoornis hadden ernstigere klachten maar hadden evenveel baat bij de behandeling als mensen met primair SF op de korte termijn. Na de behandeling werden de SF klachten weer ernstiger voor mensen met een comorbide stoornis, waar de klachten verder afnamen voor mensen met primair SF. Depressie en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis overtuigingen namen beiden af, maar dit hing niet samen met de behandeling. Ten slotte was de eerste rapportage van de werkrelatie een voorspellende factor voor de mate van afname van sociale angst. Onderzoek op de lange termijn is van belang om meer te zeggen over de effectiviteit van VRET.

Het effect van exposure therapie op comorbiditeit bij mensen met sociale fobie. Van alle psychiatrische stoornissen is sociale fobie (SF) de derde meest voorkomende, met een lifetime-prevalentie van tussen de 7% en 13% in westerse landen (Furmark, 2002). Mensen met een SF zijn angstig in sociale interacties en situaties waarin ze opvallen of in de gaten kunnen worden gehouden. Ze zullen deze situaties dan ook vaak vermijden. De cognitieve ideevorming is dat ze negatief zullen worden beoordeeld door anderen, vernederd of afgewezen worden of anderen zullen beledigen (DSM-V, American Psychiatric Association, 2013). SF wordt geassocieerd met onder andere een lagere kwaliteit van leven (Stein, & Kean, 2000, aangehaald in Acarturk, Cuijpers, van Straten, & de Graaf, 2008; Wittchen, Fuetsch, Sonntag, Muller, & Liebowitz, 2000), significante economische kosten (Patel, Knapp, Henderson, & Baldwin, 2002; Smit et al., 2006) en serieuze functionele beperkingen in het onderwijs, sociale en beroepsmatige domein (Davidson, Hughes, George, & Blazer, 1993; Kessler, Stein, & Berglund, 1998). Het is dus van groot maatschappelijk belang deze stoornis te signaleren en te behandelen.

De meest toegepaste behandelingen voor SF zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en exposure in vivo. CGT is een interventie die gebruik maakt van zowel cognitieve onderdelen (bijvoorbeeld cognitieve herstructurering), als exposure in vivo (Feske & Chambless, 1995). Bij de behandeling met exposure in vivo wordt geen gebruik gemaakt van cognitieve interventies, maar wordt een cliënt aan de hand van een samen opgestelde angsthiërarchie blootgesteld aan angstige sociale situaties in het echte leven. De genoemde interventies lijken even effectief in de behandeling van SF (Feske & Chambless, 1995; Powers, Sigmarson, & Emmelkamp, 2008). Volgens Powers en Emmelkamp (2008) kleeft aan de twee genoemde behandelingen echter het nadeel dat mensen met een angststoornis vaak niet gauw een behandeling zullen kiezen waarin ze direct worden geconfronteerd met hun angsten. Bovendien zijn niet alle sociale situaties goed te controleren binnen een in vivo exposure of CGT behandeling waardoor veel angstige situaties niet goed geoefend kunnen worden (Anderson, Rothbaum, & Hodges, 2003).

Behandelingen die gebruik maken van in vivo exposure lijken dus vaak een stap te ver voor veel SF patiënten, wat er toe kan leiden dat veelal geen hulp wordt gezocht. Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) zou hiervoor een goede oplossing kunnen bieden. Bij VRET worden

cliënten namelijk niet blootgesteld aan de werkelijke angstige situaties, maar aan virtuele versies hiervan. Dit zou er voor kunnen zorgen dat de drempel om hulp te zoeken lager wordt bij mensen met SF. Bovendien zijn in een virtuele omgeving de sociale situaties zeer goed te controleren, waardoor de oefeningen precies kunnen worden aangepast aan de problematiek van de patiënt. Bij VRET worden cliënten ondergedompeld in een computer gestuurde virtuele wereld doormiddel van een head-mounted display (HMD) en een motion tracker, waar ze worden geconfronteerd met situaties en stimuli waarbij ze angst ervaren (Powers & Emelkamp, 2008; Anderson et al., 2013). De HMD is een bril waardoor de virtuele werelden kunnen worden gezien. De motion tracker is een mechanisme dat beweging registreert, zodat de virtuele wereld meebeweegt met de persoon die de HMD opheeft. Deze manier van exposure is al effectief gebleken bij verschillende specifieke fobieën waaronder spinnenangst (Garcia-Palacios, Hoffman, See, Tsai, & Botella, 2001) en vliegangst (Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler, & Opdyke, 1996). Bovendien is gevonden dat er bij VRET minder vaak sprake is van drop-outs dan bij exposure in vivo (Wallach, Safir, & Bar-Zvi, 2009).

VRET is eveneens effectief gebleken voor mensen met SF waarbij spreken in het openbaar de hoofdangst is (Anderson et al., 2013; Anderson, Zimand, Hodges, & Rothbaum, 2005; Wallach, Safir, & Bar-Zvi, 2009). In een onderzoek bij een kleine groep mensen met SF, met als hoofdangst spreken in het openbaar werd gevonden dat de angst voor het spreken in het openbaar afnam na een VRET behandeling (Anderson et al., 2005). Een virtuele vorm van CGT bleek ook even effectief als reguliere CGT (Wallach et al., 2009). Bovendien bleek er bij de virtuele variant van de CGT behandeling minder sprake te zijn van drop-outs dan bij de reguliere CGT. In een onderzoek naar VRET bij mensen SF en als hoofdangst spreken in het openbaar werd VRET even effectief bevonden als exposure in vivo groepstherapie (Anderson et al., 2013). De positieve effecten van de VRET behandeling werden een jaar later nog steeds gevonden. VRET lijkt dus een goed alternatief voor CGT en in vivo exposure bij sociale fobie. Er is echter naast de hierboven besproken studies vrij weinig onderzoek gedaan naar VRET bij sociale fobie. Er kan dan ook nog geen conclusie getrokken worden over de effectiviteit van VRET voor SF. Het is van belang verder te onderzoeken hoe effectief VRET is als behandeling voor SF.

Zoals eerder besproken wordt SF vaak geassocieerd met meerdere beperkende factoren waaronder een lagere kwaliteit van leven. Daarnaast is er bij SF vaak sprake van comorbiditeit, en dan voornamelijk in de vorm van andere angststoornissen of stemmingsstoornissen (Chartier, Walker, & Stein, 2003). Ook een comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstroonis (OPS) komt vaak voor bij mensen met SF (Schneier, Spitzer, Gibbon, Fyer, & Liebowitz, 1991; Brown, Heimberg, & Juster, 1995). Het klinisch verloop van angststoornissen blijkt negatief te worden beïnvloed, wanneer er sprake is van comorbiditeit (Bruce et al., 2005). Bovendien bleek de kans op terugval groter en de kans op herstel kleiner wanneer er sprake was van comorbiditeit. Er kan dus worden aangenomen dat de effectiviteit van een behandeling niet hetzelfde is bij mensen met SF en een comorbide stoornis, en mensen met enkel de primaire stoornis SF.

Een veel voorkomende comorbide stoornis is een depressie, wat bij zo’n 20% van de SF patiënten voor komt (Merikangas, & Angst, 1995). Een comorbide depressie wordt geassocieerd met zowel ernstigere SF klachten, als een verminderde effectiviteit van de behandeling. Ledley et al. (2005) keken naar het effect van een comorbide depressie op de SF klachten en de

behandeling.Gevonden werd dat een hogere mate van ernst van de comorbide depressie werd geassocieerd met een hogere mate van ernst van SF, en een kleinere mate van afname van SF klachten. Dit werd gevonden voor zowel de farmacologische behandeling als CGT. Bovendien werd er een hogere mate van ernst van depressie gevonden onder de non-responders vergeleken met zowel de responders, als de drop-outs. Het lijkt er dus op dat zowel een farmacologische als een CGT behandelingen minder effectief zijn wanneer er sprake is van een comorbide depressie.

Ander onderzoek heeft echter aangetoond dat een comorbide depressie op de korte termijn geen effect heeft op de effectiviteit van de behandeling van sociale fobie, maar wel op de lange termijn. Marom, Gilboa-Schechtman, Aderka, Weizman, & Hermesh (2009) keken naar het effect van een comorbide depressie op het behoud van de afname van SF klachten tijdens, en na de behandeling van SF met CGT groepstherapie. De effectiviteit van de behandeling bleek niet te verschillen tussen deelnemers met alleen de primaire stoornis en deelnemers met een comorbide depressie. Beide groepen lieten evenveel verbetering zien in sociale fobie klachten na afloop van de behandeling. Daarentegen werd wel gevonden dat een diagnose van Major Depressive Disorder

(MDD) geassocieerd werd met het verergeren van sociale fobie klachten in de periode na afloop van de behandeling. Deelnemers met enkel de primaire diagnose lieten wel vooruitgang zien In deze periode.

Comorbiditeit bij SF lijkt dus met name samen te hangen met een hogere kans op

terugval, en verergering van de primaire klachten op de lange termijn. Dit benadrukt nog eens het belang meer te weten te komen over hoe verschillende comorbide stoornissen bij SF van invloed zijn op de effectiviteit van behandelingen op zowel de korte, als de lange termijn. Bovendien is het van belang meer te weten over het effect van de behandeling van SF op de comorbide klachten.

Comorbide stoornissen zijn niet alleen van invloed op de effectiviteit van de behandeling van SF, de behandeling van SF lijkt ook van invloed te zijn op de ernst van comorbide klachten. Erwin, Heimberg, Juster, en Mindlin (2002) vonden dat een comorbide as-I stoornis bij SF samenhing met ernstigere SF klachten, zowel voor als na de behandeling met CGT in

groepsvorm en bij de follow-up, vergeleken met mensen met enkel de primaire stoornis SF. Een comorbide depressie werd geassocieerd met ernstigere SF klachten dan een comorbide angststoornis. In deze studie werd eveneens geen verschil gevonden tussen de groepen (comorbide angststoornis, comorbide stemmingsstoornis en alleen SF) in de mate van

vooruitgang na de behandeling. Alle groepen leken evenveel baat te hebben bij de behandeling. Uit de resultaten bleek dat bij de follow-up de depressieve klachten waren afgenomen bij de groep met SF en een comorbide depressie. De CGT in groepsvorm voor de behandeling van SF dus op de lange termijn ook een positieve invloed te hebben op de klachten van een comorbide

depressie.

Het is echter ook van belang te weten wat er voor zorgt dat de klachten van de comorbide depressie afnemen. Moscovitch, Hofmann, Suvak, en In-Albon (2005) trachtten ze de

samenhang tussen SF en een comorbide depressie tijdens de behandeling met CGT verder te onderzoeken. Gevonden werd dat afname van SF klachten het overgrote deel van de afname van depressieve klachten verklaarde. Andersom was dit niet het geval. De afname van SF klachten verklaarde 91% van de afname van depressieve klachten. Andersom verklaarde verbetering van

comorbide depressieve klachten slechts 6% van de verbetering van SF klachten. Dit suggereert dat de behandeling van alleen de SF klachten voldoende is om ook comorbide depressie klachten te laten afnemen, en dat er voor mensen met SF en comorbide stoornissen gewoon dezelfde behandeling gebruikt zou kunnen worden als voor mensen met alleen SF. Onderzoek naar deze relatie is van groot belang om meer te weten te komen over hoe patiënten met een comorbide stoornis het meest effectief behandeld kunnen worden. Belangrijk is te kijken of bestaande behandelingen wellicht al geschikt zijn om voldoende vooruitgang te boeken met zowel de primaire stoornis als de comorbide stoornis, of dat er juist een ander soort behandeling nodig voor mensen met een comorbide stoornis.

Mensen met een SF en een comorbide OPS lijken ernstigere SF klachten te hebben dan mensen met alleen SF (Brown,Heimberg, & Juster, 1995). In een onderzoek van Feske, Perry, Chambless, Renneberg, & Goldstein (1996, aangehaald in Heimberg, 2002) werd gekeken naar de voorspellende waarde van de diagnose OPS voor de effecitiviteit van de behandeling van SF met CGT. Gevonden werd dat deelnemers met de diagnose OPS en SF na afloop van de behandeling met CGT vaak niet meer voldeden aan de diagnose OPS. Tevens was de diagnose geen

voorspeller voor de effectiviteit van de behandeling van SF. CGT lijkt dus een positief effect te hebben op de comorbide OPS klachten van mensen met een SF. Mogelijk geldt hetzelfde voor exposure in vivo en VRET en het is dus van belang dit te onderzoeken.

Over de behandeling van SF met CGT is al veel bekend wat betreft het verschil in de effectiviteit tussen de behandeling van alleen SF en de behandeling van SF met een comorbide stoornis , en ook andersom het effect van CGT op de comorbide klachten bij SF. Hieruit blijkt dat het relevant is om onderscheid te maken tussen mensen met de primaire stoornis en mensen met een comorbide stoornis. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van exposure therapie op SF waar dit onderscheid wordt gemaakt. Aangezien VRET een redelijk nieuwe behandeling is voor SF, is er nog weinig bekend over effect van VRET op comorbide klachten bij SF. Aangezien exposure therapie, wordt gezien een van de meest effectieve

behandelingen voor SF (Feske & Chambless, 1995) en VRET een veelbelovend alternatief lijkt te zijn voor deze twee behandelingen, is het van belang meer te weten te komen over in hoeverre de

behandeling met exposure therapie van invloed is op SF en op de comorbide klachten, wanneer enkel de SF wordt behandeld.

Wanneer zou blijken dat beide behandelingen minder effectief zijn voor mensen met SF en een comorbide stoornis dan mensen met alleen de primaire stoornis is het van belang te zoeken naar verklaringen hiervoor. In de effectiviteit van een behandeling blijkt een goede werkrelatie van groot belang te zijn (Howgego, Yellowlees, Owen, Meldrum, & Dark, 2003). Tevens is gevonden dat een goede werkrelatie wordt geassocieerd met een positieve uitkomst van de therapie, en dat deze associatie onafhankelijk is van de soort therapie (Horvath, & Symonds, 1991). Werkrelatie lijkt dus een belangrijke factor te zijn in het succes van een behandeling. Het is dan ook van belang om te kijken in wat voor rol de werkrelatie speelt bij de behandeling van SF met in vivo exposure en VRET wanneer er onderscheid wordt gemaakt tussen wel en geen comorbide stoornis. Mogelijk kan onderzoek naar de kwaliteit van de werkrelatie bij mensen met alleen SF en mensen met SF een comorbide stoornis meer inzicht bieden in eventuele verschillen tussen deze twee groepen wat betref de effectiviteit van de behandeling. Hier is echter nog geen wetenschappelijke ondersteuning voor.

Al sinds lange tijd wordt de kwaliteit van leven (KvL) gezien als een relevante factor binnen klinische trials. Naast dat het een belangrijk doel is van een behandeling om de symptomen af te laten nemen, is ook van belang andere factoren mee te laten tellen om de effectiviteit van een behandeling te bepalen. De KvL wordt vaak gebruikt als extra maat om te bepalen of de effectiviteit van een behandeling klinisch relevant is (Gladis, Gosch, Dishuk, & Crits-Christoph,1999). Het is dan ook belangrijk om te kijken in hoeverre in vivo exposure en VRET de KvL verbeteren, om een oordeel te kunnen maken over de klinische relevantie van de resultaten.

Er is duidelijk nog weinig bekend over de effectiviteit van de behandeling van SF met in vivo exposure en VRET, wanneer er sprake is van een of meerdere comorbide stoornissen. Uit onderzoek is wel al gebleken dat de aanwezigheid van een comorbide stoornis bij SF samenhangt met ernstigere SF klachten. Ook is gevonden dat bij de behandeling met CGT comorbiditeit wordt geassocieerd met meer terugval en minder effect van de behandeling op de lange termijn.

Het is van belang te onderzoeken of hetzelfde geldt voor exposure in vivo en VRET, of dat deze behandelingen mogelijk een oplossing bieden voor de genoemde problemen die mensen met SF en een comorbide stoornis momenteel lijken te ondervinden bij het behandelen van hun klachten.

Het doel van deze studie was dan ook om te kijken naar de effectiviteit van VRET en in vivo exposure therapie voor mensen met een SF en mensen met een SF en een comorbide stoornis. Daartoe werd eerst gekeken naar het effect van beide behandelingen op de SF klachten van mensen met en zonder comorbide stoornis. Vervolgens werd gekeken in hoeverre de comorbide depressie en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis klachten van de deelnemers afnamen naar aanleiding van de behandeling. Daarnaast werd gekeken naar hoe de behandeling van invloed was op de KvL van de deelnemers met SF met en zonder een comorbide stoornis. Ten slotte werd nog exploratief gekeken naar de relatie tussen werkrelatie, comorbide klachten en de afname van SF klachten. Er is nog niet eerder gekeken naar de relatie tussen werkrelatie en comorbiditeit bij in vivo en VRET. Hier zijn dan ook geen specifieke verwachtingen over aangezien deze verwachtingen dan niet theoretisch onderbouwd zouden kunnen worden. Door naar de genoemde variabelen te kijken werd getracht de vraag te beantwoorden of VRET even effectief is als in vivo exposure in het behandelen van sociale fobie, en of het hebben van een comorbide stoornis van invloed is op de effectiviteit van de VRET en in vivo behandeling. Daarnaast werd nog getracht de vraag te beantwoorden of de kwaliteit van de werkrelatie tussen cliënt en therapeut een verklaring zou kunnen bieden voor de mogelijke verschillen in effectiviteit van de behandeling van mensen met en zonder een comorbide stoornis.

Deelnemers werden gediagnosticeerd met SF en vervolgens aselect toegewezen aan de VRET conditie, de in vivo conditie of de wachtlijst conditie (WL). Deelnemers op de WL kregen na een periode van 5 weken alsnog een VRET of in vivo behandeling. De mate van sociale fobie klachten werd vastgesteld vooraf aan het onderzoek, voor en na elke sessie, na afloop van het onderzoek én tijdens een follow-up meting 3 maanden na afloop van de behandeling. De kwaliteit van de werkrelatie werd tijdens de derde en de zesde sessie vastgesteld, en de kwaliteit van leven werd vooraf aan-, na afloop van de behandeling, èn tijdens de follow-up meting vastgesteld.

Verwacht werd dat deelnemers met een comorbide stoornis tussen voor- en nameting niet zouden verschillen van deelnemers zonder comorbide stoornis wat de afname van SF klachten betreft. Wel werd verwacht dat deelnemers met een comorbide stoornis op de follow-up meting een toename van SF klachten zouden laten zien, terwijl de deelnemers zonder comorbide stoornis een verdere afname van SF klachten zouden laten zien. Er werd verwacht dat de comorbide klachten samen met de sociale fobie klachten zouden afnemen voor zowel

deelnemers die in vivo als VRET exposure ontvingen. Daarnaast werd verwacht dat deelnemers in de VRET en in vivo conditie evenveel afname in SF klachten zouden vertonen over de verschillende meetmomenten en dat zowel deelnemers in de in vivo als de VRET conditie een grotere afname in SF klachten zouden vertonen dan deelnemers op de WL

Teven werd verwacht dat zowel VRET als in vivo exposure de KvL zouden verbeteren, en dat het hebben van een comorbide stoornis de KvL juist negatief zou beïnvloeden.

Ten slotte was het nog een doelstelling van deze studie om te onderzoeken in hoeverre

comorbiditeit van invloed is op de werkrelatie tussen cliënt en therapeut. Met betrekking tot het verschil in kwaliteit van werkrelatie tussen cliënt en therapeut waren geen specifieke

verwachtingen en er werd dan ook een exploratieve analyse gedaan.

Methode

Deelnemers

Deelnemers werden geworven in het kader van een overkoepelend onderzoek, waar deze studie onderdeel van was. Voor dit onderzoek konden mensen zich aanmelden via de website www.socialeangstbehandeling.nl van de Psypoli van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Deelnemers werden uitgenodigd voor een intake op basis van een cut-off score op de Social Interaction Anxiety Scale (SIAS; Mattick & Clarke, 1998)van 29 of hoger. Criteria waaraan deelnemers moesten voldoen om te kunnen deelnemen aan het onderzoek waren een primaire diagnose van sociale fobie, door middel van de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I; First et al., 1997), een leeftijd tussen 18 en 65 jaar, en het vloeiend kunnen spreken van de Nederlandse taal. Exclusie criteria waren psychotische episoden in het verleden,

suïcidale intenties, middelen afhankelijkheid en deelname aan gedragstherapie in het afgelopen jaar. Behalve een gratis behandeling kregen deelnemers voor de follow-up metingen een vergoeding van 22,- euro voor deelname aan dit onderzoek.

Materialen

Behandeling

Zowel de VRET behandeling als de in vivo behandeling waren gebaseerd op een protocol gebruikt door Scholing en Emmelkamp (1993). De behandeling duurde vijf weken lang, met twee keer per week een sessie. In totaal waren er dus 10 sessies. Deze sessies duurden circa 1,5 uur en waren individueel. Tijdens de eerste sessie werd er kennis gemaakt en werden de probleem situaties uitgevraagd. Hiermee werd al een begin gemaakt aan de angsthiërarchie van de deelnemers. Tijdens de tweede sessie werd in de in vivo conditie de angsthiërarchie aangevuld, en werden de probleem situaties omgezet in reële exposure oefeningen. Voor deelnemers in de VRET conditie werd een lijst met vaststaande oefensituaties gerangschikt van minst eng naar de engste situatie. Tevens werd al even kort kennis gemaakt met het lab, de HMD en de virtuele wereld. Tijdens de 7 opvolgende sessies werden de opgestelde situaties geoefend. De in vivo exposure vond plaats in de omgeving van de Diamantbeurs in Amsterdam en de VRET vond plaats in het lab van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Tijdens deze exposure sessies vond in beide condities twee keer 30 minuten exposure plaats met daartussen 10 minuten pauze. Vooraf werden de oefeningen doorgenomen en achteraf werd nog even besproken hoe het ging en eventueel hoe de volgende sessie er uit zou zien. Tijdens de laatste sessie werd aandacht besteed aan de handvatten die waren geleerd, de situaties die mogelijk nog moeilijk zouden zijn en hoe hier mee om kon worden gegaan, en werd uitgebreid aandacht besteed aan

terugvalpreventie door risico situaties te bespreken en hier samen oplossingen voor te bedenken aan de hand van de geleerde technieken.

Primaire uitkomst maten

De mate van ervaren angst en vermijding binnen sociale situaties werd gemeten door middel van de Liebowitz Social Anxiety Scale-Self Report (LSAS-SR; van Balkom, de Beurs, Hovens,

& van Vliet, 2004) gebruikt. Dit is een zelfrapportage vragenlijst met 24 items. Deze zijn te beantwoorden op een 4-punts Likert schaal, van 0 (nooit angst voor ervaren/vermeden) tot en met 3 (in ernstige mate angst voor ervaren/vermeden). Alle items worden twee maal

beantwoord: één keer om aan te geven in hoeverre er angst voor de situatie is ervaren en één keer om aan te geven in hoeverre de situatie is vermeden. Voorbeeld items zijn ‘Telefoneren in gezelschap’ en ‘Met belangrijke mensen praten’. De score op de LSAS-SR is de som van alle items met een minimum van 0 en een maximum van 72. Een score onder de 10 wordt gezien als een normale mate van sociale angst en vermijding, en een score boven de 50 wordt gezien als een matig tot ernstige mate van angst en vermijding. De psychometrische kwaliteiten van deze test zijn goed (Fresco, Coles, Heimberg, Liebowitz, Hami, Stein, & Goetz, 2001).

Secundaire uitkomst maten

De sterkte van overtuigingen die worden gezien als specifiek voor vermijdende persoonlijkheidsstoornis werd gemten met de Personality Disorder Belief Questionnaire (PDBQ, Dreessen, & Arntz, 1995). De 10 items van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis schaal kunnen worden gescoord op een glijdende schaal van 100mm, waarbij de uiteinden

respectievelijk staan voor ‘ik geloof dit helemaal niet’ en ‘ik geloof dit helemaal’. Op de lijn van 100mm moet een verticale streep worden gezet die aangeeft in hoeverre de overtuiging helemaal niet of helemaal wel wordt geloofd. Voorbeeld items zijn ‘Anderen zijn niet echt in me

geïnteresseerd’ en ‘Ik ben een saai en oninteressant persoon’. De score op deze schaal is het gemiddelde van alle schalen met een minimum van o en een maximum van 100, waarbij een hogere score hogere mate van overtuiging weergeeft. De PDBQ heeft goede psychometrische kwaliteiten en een uitmuntende interne consistentie op de ontwijkende schaal met een

Cronbach’s αvan 0.93 (Arntz et al., 2004).

De Depression Anxiety Stress Scales (DASS, de Beurs, Van Dyck, Marquenie, Lange, & Blonk, 2001) wordt ingevuld door de deelnemers om de mate van depressie, angst en stress te meten. De 21 items kunnen worden gescoord op een 4-punts Likert schaal van 0 (was helemaal niet op mij van toepassing) tot en met 3 (was helemaal, of het grootste deel van de tijd, op mij

van toepassing). Voorbeeld items zijn ‘Ik vond het moeilijk tot rust te komen nadat iets me overstuur had gemaakt’ en ‘Ik was niet in staat om enig plezier te hebben bij wat ik deed’. De score op de DASS schalen wordt berekend door alle items behorende bij de schaal bij elkaar op te tellen. De score voor de depressie schaal is minimaal 0 en maximaal 21, waarbij een hogere score een hogere mate van ernst van de depressie weergeeft. De psychometrische kwaliteiten zijn goed (Brown, Chorpita, Korotitsch, & Barlow, 1997).

Om de kwaliteit van leven te meten werd de Eurohis Quality of Life Scale (Eurohis-QOLS, Power, 2003) gebruikt. De 8 items kunnen worden beantwoord op een 5-punts Likert schaal van 1 tot en met 5. De betekenis van deze punten wisselt tussen ‘zeer laag’ tegenover ‘zeer hoog’, ‘zeer ontevreden’ tegenover ‘zeer tevreden’ en ‘helemaal niet’ tegenover ‘altijd’, afhankelijk van het item. Voorbeeld items zijn ‘Hoe tevreden ben u over uzelf’ en ‘Hebt u genoeg energie om het dagelijks leven aan te kunnen’. De Eurohis-QOLS score wordt berekend door alle items bij elkaar op te tellen en heeft een minimum van 8 en een maximum van 40, waarbij een hogere score een hogere KvL weergeeft. De psychometrische kwaliteiten van de test zijn goed (Schmidt, Mühlan, & Power, 2006).

Moderatoren

De werkrelatie werd gemeten met de Working Alliance Inventory - Short Revised (WAI-SR, Stinckens, Ulburghs, & Claes, 2009). De vragenlijst bestaat uit 12 items te beantwoorden op een 5-punts Likert schaal, van 1 (‘zelden’) tot en met 5 (‘altijd’). Voorbeelden van items zijn ‘Ik geloof dat ….. mij aardig vindt’ en ‘…. en ik werken aan gezamenlijk overeenkomende doelen’. De WAI-SR score is een som van alle items met een minimum van 12 en een maximum van 60, waarbij een hogere score een betere werkrelatie weergeeft. De psychometrische kwaliteiten van de test zijn goed (Hatcher & Gillaspy, 2006).

Om de mate van angst voor een situatie aan te geven werd gebruik gemaakt van Subjective Units of Distress Scale (SUDS, Wolpe, 1969). Dit is een schaal waarop van 1 tot en met 10 wordt aangegeven in hoeverre een oefensituatie als angstig werd gezien, waarbij 1 staat ‘voor helemaal niet angstig’ en 10 voor ‘extreem angstig’.

Screening

De Social Interaction Anxiety Scale (SIAS;Mattick & Clarke, 1998) werd gebruikt als screener, om te bepalen of mensen uitgenodigd zouden worden voor een intake gesprek. De SIAS is een zelfrapportage vragenlijst met 20 items. Deze zijn te beantwoorden op een 5-punts Likert schaal, van 0 (helemaal niet van toepassing) tot en met 4 (helemaal van toepassing). De score is minimaal 0 en maximaal 80, waarbij een hogere score een hogere mate van sociale angst weergeeft. De interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid zijn goed (Mattick & Clarke, 1998).

Om de diagnose van SF en potentiële comorbide stoornissen te bepalen werd gebruik gemaakt van de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995). De SCID-I wordt gezien als de gouden standaard voor het stellen van diagnoses op As-I een heeft een hoge betrouwbaarheid en validiteit laten zien (First et al., 1995).

Procedure

Deelnemers werden eerst gescreend aan de hand van de SIAS. Daarna werden ze uitgenodigd voor een intake waar de SCID werd afgenomen om de diagnose van SF en eventuele comorbide stoornissen vast te stellen. Wanneer deelnemers aan de inclusie criteria voldeden werd de behandeling gepland. Willekeurig werden deelnemers toegewezen aan VRET, in vivo of WL. Voor aanvang van de behandeling werd er een voormeting gedaan, waar verschillende

vragenlijsten en tests werden afgenomen waaronder de LSAS-SR, DASS en PDBQ. Daarna werden deelnemers willekeurig toegewezen aan een conditie en een therapeut. Deelnemers op de WL kregen na vijf weken een tweede voormeting waarna ze alsnog willekeurig werden

toegewezen aan VRET of in vivo en een therapeut. Therapeuten waren masterthese studenten, stagiaires of medewerkers van de UvA Psypoli. Alle therapeuten hadden een cursus gevolgd voor zowel VRET als in vivo exposure therapie. In de eerste sessie maakte de therapeut samen met de cliënt een overzicht van situaties die moeilijk waren en waarin de cliënt veel angst ervoer. Verder

werd de rationale achter de behandeling uitgelegd aan de hand van de rol van vermijding, habituatie en extinctie. In de tweede sessie werd er aan de hand van de situaties, uiteen gezet in sessie 1, een angst hiërarchie opgezet. Angstige situaties werden omgezet in praktische

oefeningen die uitvoerbaar waren in de buurt van Psypoli, en voor al deze oefeningen werd een SUD aangegeven. Deelnemers in de VRET conditie gingen ook al naar het lab om kennis te maken met de digitale omgeving. De cliënt kon zo lang als gewenst in een neutrale wereld rondkijken en voelen hoe de HMD aanvoelde. Sessie drie tot en met sessie negen waren oefen sessies. In deze sessie werd een x aantal oefeningen gedaan, resulterend in twee maar 30 minuten exposure met een tussenpauze van tien minuten om te bespreken hoe het ging. Voor en na elke oefeningen werd gevraagd naar SUDS. Genoteerd werd hoe hoog de SUD vooraf en achteraf was, en wat de hoogste SUD was tijdens de oefening. Vooraf en na elke sessie werden

vragenlijsten ingevuld in het kader van het grotere onderzoek die niet zijn gebruikt in deze studie. Voor aanvang van sessie 3 en 6 werd de WAIS-SR ingevuld. In sessie 10 werd de behandeling geëvalueerd en werd besproken hoe de vooruitgang vastgehouden en doorgezet kon worden nu de behandeling klaar was. Tevens werd besproken hoe omgegaan kon worden met terugval en werden risico situaties uitgebreid besproken. Na afloop van sessie 10 werd er een nameting gedaan waarbij wederom de LSAS-SR, DASS en PDBQ werden ingevuld. Verder werden er nog twee follow-up metingen gedaan, na drie maanden en na twaalf maanden. In deze studie is alleen gekeken naar de drie maanden follow-up. Hier werden dezelfde vragenlijsten ingevuld als de voor- en nameting en werd de SCID nog een keer afgenomen. De behandeling duurde ten minste vijf weken. Het kwam voor dat de behandeling zes of zeven weken duurde wanneer er afspraken werden verzet.

Resultaten

Aan de hand van de eerder beschreven criteria werden er 64 mensen met sociale fobie geselecteerd en behandeld van de. Twee deelnemers meldde zich af voordat ze aan een conditie waren toegewezen en 12 deelnemers stopten met de behandeling voordat deze voltooid was. De overige 50 deelnemers werden willekeurig onderverdeeld in drie condities, VRET (N = 27), in

vivo (N = 23) en wachtlijst (N = 16). Van de 50 deelnemers waren er 30 vrouwen (60%) en 20 mannen (40%). De gemiddelde leeftijd was 36,8 (SD=11,8).

Met een chi-kwadraat toets werd gekeken of de verdeling van mannen en vrouwen binnen de condities VRET, in vivo en wachtlijst gelijk was. Er werden geen significante

verschillen gevonden tussen de condities wat sekse betreft. De vrouwen en mannen waren gelijk verdeeld over de condities.

Om te controleren of de condities op de voormeting van de LSAS-SR, DASS, Eurohis- QOLS en PDBQ niet van tevoren al van elkaar verschilden werden vier onafhankelijke

ANOVA’s uitgevoerd. De gemiddelden en standaarddeviaties voor de mate van angst, mate van depressie, KvL en overtuigingen behorend bij een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (OPS) staan weergeven in Tabel 1. Vier onafhankelijke ANOVA’S werden gedaan over de gemiddelden op de voormeting van de LSAS-SR, DASS, Eurohis-QOLS en PDBQ. Aan de assumpties voor het doen van een onafhankelijke ANOVA werd voldaan voor alle vier de analyses, aan de hand van de Shapiro-wilk test en de Levene’s test. Deelnemers in de drie condities hadden geen significant verschillende scores op de mate van angst (F(2) = 0.76, p = .473), de mate van depressie (F(2) = 0.77, p = .466), de kwaliteit van leven (F(2) = 0.14, p = .872) en de mate van overtuigingen behorend bij een OPS (F(2) = 2.21, p = .118). De gemiddelde scores op de voormeting waren niet significant verschillend tussen de drie condities.

De gemiddelde scores, verschilscores en standaarddeviaties voor de verschillende meetmomenten van de maat van Sociale Angst staan weergeven in Tabel 2a en Tabel 2b. De verschilscores zijn als volgt berekend: pre-post, post-follow-up en pre-follow-up. In tabel 2a worden de gemiddelde scores en verschilscores vertoond van alle deelnemers die zowel de voormeting als de nameting hebben ingevuld. In Tabel 2b worden de gemiddelde scores en verschilscores getoond van alle deelnemers die zowel de voor- en nameting, als de follow-up metingen hebben ingevuld. Omdat op het moment van deze studie nog niet alle deelnemers een follow-up meting hebben gehad is de steekproefgrootte van de scores in Tabel 2b een stuk kleiner dan in Tabel 2a.

Tabel 1

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) van de Variabelen op de Voormeting.

Conditie Gemiddelde N Angst VRET 68,22 (16,79) 27 In vivo 65,43 (20,50) 23 Wachtlijst 61,00 (18,70) 16 KvL VRET 26,11 (5,93) 27 In vivo 26,65 (4,61) 23 Wachtlijst 27,00 (6,33) 16 Depressie VRET 8,22 (5,73) 27 In vivo 6,57 (4,92) 23 Wachtlijst 6,56 (5,16) 16 OPS VRET 58,94 (18,02) 27 In vivo 47,06 (21,51) 22 Wachtlijst 49,65 (23,75) 16

Note: KvL; Score op de Eurohis-QOLS. OPS; Score op de PDBQ..

Om het effect van de behandeling en comorbiditeit op de mate van sociale angst te onderzoeken werden meerdere herhaalde metingen factoriele ANOVA’s uitgevoerd. Eerst werd een 2 (comorbiditeit ja vs. nee) x 3 (in vivo vs. VRET vs. WL) x 2 (voor- vs. nameting) herhaalde metingen factoriale ANOVA uitgevoerd over de voor- en nameting van de LSAS-SR. Voor deze analyse werd aan de assumptie van normaliteit, gelijke covarianties, gelijke varianties en sfericiteit voldaan voor de voor- en de nameting van de LSAS-SR, en voor de drie condities (VRET, in vivo en WL), aan de hand van de Shapiro-wilk test, Box’s test, Mauchly’s test en Levene’s test. Naar verwachting werd een significant hoofdeffect van meetmoment op de scores van de LSAS-SR gevonden, F(1,54)=46.62, p < .001. Er was een significant verschil in de mate van sociale angst tussen de voor- en nameting, waarbij deelnemers op de nameting gemiddeld een significant lagere sociale angst rapporteerden dan op de voormeting van de LSAS-SR. Het interactie effect tussen meetmoment en conditie op de scores van de LSAS-SR was als verwacht significant, F(2,54)=9.78, p < .01, zie Figuur 1. De interactie geeft aan dat de verandering over tijd van de

mate van sociale angst verschilt per conditie. Door middel van een simpel contrast met de VRET conditie als referentie categorie werd gekeken waar de LSAS-SR score over tijd verschilt tussen de conditie. Doordat bij het contrast een Bonferroni correctie werd uitgevoerd werd er geen significant verschil gevonden tussen de condities voor de LSAS-SR scores over tijd. De mate van sociale angst over tijd verschilde niet tussen de drie condities. De interactie effecten tussen meetmoment en comorbiditeit en meetmoment, comorbiditeit en conditie op de LSAS-SR score waren niet significant. Er was geen significant verschil in mate van sociale angst voor de

verschillende groepen van comorbiditeit tussen de voor- en de nameting en voor de verschillende condities. Tevens werd er naar verwachting een significant hoofdeffect gevonden van

comorbiditeit op de LSAS-SR score, F(1,54)=4.76, p < .05. Deelnemers met een comorbide stoornis rapporteerden een hogere mate van sociale angst dan deelnemers met alleen sociale fobie. Er was tegen verwachting in geen significant hoofdeffect van conditie op de LSAS-SR score, F(2,54)=2.11, p = .131. De drie condities verschilden gemiddeld niet significant van elkaar in de mate van sociale angst. De interacties tussen meetmoment en comorbiditeit, meetmoment, comorbiditeit en conditie of conditie en comorbiditeit op de LSAS-SR scores waren allen niet significant.

Een 2 (comorbiditeit ja vs. nee) x 2 (in vivo vs. VRET) x 2 (voor- vs. nameting)

herhaalde metingen factoriele ANOVA werd gedaan over de gemiddelden van de nameting en de follow-up van de LSAS-SR. Voor deze analyse over de nameting en follow-up werd aan alle

assumpties voldaan. Er werd geen significant hoofdeffect gevonden van meetmoment.

Deelnemers rapporteerden geen significant verschillende mate van sociale angst op de nameting dan op de follow-up. Er was geen significante interactie tussen meetmoment en conditie,

meetmoment en comorbiditeit of meetmoment, conditie en comorbiditeit op de LSAS-SR scores. Er was geen verschil in mate van angst over tijd voor de verschillende niveaus van comorbiditeit en conditie. Tevens was het hoofdeffect van comorbiditeit tegen verwachting in niet significant, F(1,18)=0.14, p = .711 . Deelnemers met of zonder comorbide stoornis verschilden gemiddeld niet significant in de mate van sociale angst tussen de voor- en de nameting. Het hoofdeffect van conditie was als verwacht wel significant, F(1,18)=7.79, p < .05.

Deelnemers in de in vivo conditie rapporteerden gemiddeld een significant lagere mate van angst dan deelnemers in de VRET conditie. Ten slotte was tegen verwachting in de interactie tussen conditie en comorbiditeit op de LSAS-SR scores niet significant, F(1,18)=.008, p = .928. De mate van sociale angst voor de verschillende condities verschilde niet voor deelnemers met en zonder een comorbide stoornis.

Tevens werd gekeken of de effectiviteit van de behandelingen werd behouden tussen de voormeting en de follow-up. Een 2 (comorbiditeit ja vs. nee) x 2 (in vivo vs. VRET) x 2 (voor- vs. nameting) herhaalde metingen factoriele ANOVA werd gedaan over de gemiddelden op de voormeting en de follow-up. Aan alle assumpties voor het doen van deze test werd voldaan. Zoals verwacht werd er een significant hoofdeffect van meetmoment op de LSAS-SR scores gevonden, F(1,18)=28.90, p < .001. De mate van angst was bij de follow-up meting significant lager dan op de voormeting voor alle deelnemers. Tegen verwachting in was het hoofdeffect van comorbiditeit op de LSAS-SR scores niet significant, F(1,18)=0.36, p = .764. Gemiddeld was de mate van sociale angst niet significant verschillend tussen deelnemers met en zonder comorbide stoornis. Het hoofdeffect van conditie op de LSAS-SR scores was tegen verwachting in significant, F(1,18)=5.21, p < .05. Deelnemers in de VRET conditie rapporteerden gemiddeld een significant hogere mate van sociale angst dan de deelnemers in de in vivo conditie. De interactie tussen conditie en comorbiditeit was naar verwachting niet significant, evenals de interactie tussen meetmoment en comorbiditeit. De interactie tussen meetmoment en conditie was als verwacht wel significant, F(1,18)=6.28, p < .05. Bij de voormeting was er geen significant verschil in de gemiddelde mate van angst tussen VRET en in vivo, terwijl bij de follow-up de deelnemers in de in vivo conditie een significant lagere mate van sociale angst rapporteerden dan deelnemers in de VRET conditie. Ook de interactie tussen meetmoment, conditie en comorbiditeit was naar verwachting significant, F(1,18)=4.85, p < .05. Deelnemers zonder comorbide stoornis in de in vivo conditie, rapporteerden bij de voormeting geen significant verschillende mate van sociale angst van de deelnemers in de VRET conditie. Op de follow-up is de gemiddelde mate van angst van de deelnemers in de in vivo conditie echter significant lager dan van de deelnemers in VRET

conditie, zie Figuur 2. Deelnemers met een comorbide stoornis in de in vivo conditie verschilden niet significant van de deelnemers in de VRET conditie bij zowel de voormeting als de follow-up.

Tabel 2a

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) van de Mate van Sociale Angst Gemeten door de LSAS-SR op de Voor- en de Nameting.

Conditie

Tijd Comorb. VRET N In vivo N WL N

Pre Nee 59,25 (12,73) 12 64,64 (19,03) 14 58,71 (16,94) 7 Ja 78,15 (14,50) 13 67,57 (26,91) 7 66,86 (21,69) 7 Post Nee 47,50 (15,38) 12 30,00 (19,82) 14 57,71 (19,60) 7 Ja 58,46 (18,91) 13 43,43 (27,29) 7 62,57 (15,74) 7 Tot. 53,20 (17,84) 25 34,48 (22,82) 21 60,14 (17,26) 14 VS Nee 11,75 (11,18) 12 34,64 (21,74) 14 1,00 (11,80) 7 Ja 19,69 (19,86) 13 24,14 (18,74) 7 4,29 (11,63) 7

Note: Comorb.; de factor Comorbiditeit. LSAS-SR; de Liebowitz Social Anxiety Scale - Self Report. Pre; voormeting. Post; nameting. VS; verschil score. WL; wachtlijst conditie. Tot.; Totaal gemiddelde per conditie.

Figuur 1. Gemiddelde mate van sociale angst op de voor- en de nameting voor de drie verschillende condities VRET, in vivo en WL.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Voormeting Nameting G em id d eld e scor e op d e LS AS -SR Meetmoment VRET In vivo WL

Tabel 2b

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) van de Mate van Sociale Angst Gemeten door de LSAS-SR op de Nameting en de Follow-up.

Conditie

Tijd Comorb. VRET N In vivo N

Pre Nee 67,00 (9,95) 5 71,89 (19,46) 9 Ja 80,75 (16,50) 4 57,25 (24,76) 4 Post Nee 55,80 (16,83) 5 36,44 (18,91) 9 Ja 59,25 (15,59) 4 35,50 (29,83) 4 Fu Nee 61,20 (30,40) 5 27,44 (17,18) 9 Ja 63,00 (12,36) 4 37,00 (34,01) 4 VS1 Nee -5,40 (17,53) 5 9,00 (15,77) 9 Ja -3,75 (20,24) 4 -1,50 (7,72) 4 VS2 Nee 5,80 (20,49) 5 44,44 (17,43) 9 Ja 17,25 (20,53) 4 20,25 (14,22) 4

Note: Comorb.; de factor Comorbiditeit. LSAS-SR; de Liebowitz Social Anxiety Scale - Self Report. Post; nameting. Fu; follow-up. VS1; verschil score nameting (Post) – follow-up (Fu). VS2; verschil score voormeting (Pre) – follow-up (Fu).

Figuur 2. Gemiddelde mate van sociale angst op de voormeting en de follow-up (FU) voor de VRET en in vivo conditie voor deelnemers zonder comorbide stoornis.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Voormeting FU G em id d eld e scor e op d e LS AS -SR Meetmoment VRET In vivo

Om te bepalen in hoeverre deelnemers relatief vooruit zijn gegaan tijdens en na de behandeling werden er meerdere factoriele ANOVA’s gedaan over de verschilscores tussen de voor- en nameting, en de voormeting en de follow-up, zie Tabel 2a en Tabel 2b. Eerst werd er een factoriele ANOVA gedaan over de verschilscores tussen de voor- en nameting, zie Tabel 2a. Aan de hand van de Shapiro-wilk test werd gevonden dat de assumptie van normaliteit werd

geschonden voor de verschilscore tussen de voor- en nameting van de LSAS-SR voor de deelnemers met een comorbide stoornis in de VRET conditie, W(13)=0.74, p < .01. Aan de assumptie van gelijke varianties werd voldaan aan de hand van Leven’s test. Aangezien de ANOVA een robuuste test is kon de analyse nog steeds worden uitgevoerd.

Naar verwachting was het hoofdeffect van comorbiditeit op de LSAS-SR scores niet significant, F(1,54)=0.00, p = .959. Het hoofdeffect van conditie op de LSAS-SR scores was zoals verwacht wel significant, F(2,54)=9.77, p < .001. Met een simpel contrast werd gevonden dat de LSAS-SR verschilscores van de deelnemers in de WL conditie significant verschilden van de scores van de deelnemers in de VRET conditie (M verschil = -13.08, p = .027), waarbij deelnemers in de VRET conditie significant meer afname van sociale angst tussen de voor- en nameting vertoonden dan deelnemers in de WL conditie. Tevens werd met een simpel contrast gevonden dat de LSAS-SR verschilscores van de deelnemers in de in vivo conditie significant verschilden van de scores van de deelnemers in de VRET conditie (M verschil = 13.67, p = .012), waarbij deelnemers in de in vivo conditie significant meer afname van sociale angst tussen de voor- en nameting vertoonden dan deelnemers in de VRET conditie. De interactie tussen comorbiditeit en conditie was zoals verwacht niet significant, F(2,54)=1.58, p = .216. De mate van sociale angst voor de deelnemers met en zonder comorbide stoornis verschilde niet voor de verschillende condities.

Om te kijken in hoeverre de sociale angst van deelnemers tussen de nameting en de follow-up verschilde werd een factoriele ANOVA gedaan over de verschilscores van de nameting en de follow-up van de LSAS-SR, zie tabel 2b. Aan de hand van de Shapiro-wilk test werd gevonden dat de assumptie van normaliteit geschonden voor de LSAS-SR verschilscores van de deelnemers in de VRET conditie zonder een comorbide stoornis, W(12)=0.65, p<.001, en ook

voor deelnemers met een comorbide stoornis, W(13)=0.60, p<.001. De assumptie van

normaliteit werd eveneens geschonden voor de LSAS-SR scores van de deelnemers in de in vivo conditie zonder comorbide stoornis, W(14)=0.64, p<.001, en ook voor deelnemers met een comorbide stoornis, W(7)=0.67, p<.01. Aan de assumptie van gelijke varianties werd voldaan aan de hand van de Levene’s test. Aangezien de ANOVA een robuuste test is kon de analyse nog steeds worden uitgevoerd. Het hoofdeffect van comorbiditeit op de LSAS-SR scores was tegen verwachting in niet significant, F(1,18)= 0.01, p =.910. Er was tussen de nameting en follow-up geen significant verschil in de afname of toename van sociale angst tussen deelnemers met primair SF en deelnemers met SF en een comorbide stoornis. Zoals verwacht was het hoofdeffect van conditie op de LSAS-SR scores niet significant, F(1,18)=0.38, p =.548. Deelnemers in de VRET conditie hadden tussen de nameting en de follow-up geen significant verschillende afname van sociale angst dan deelnemers in de in vivo conditie. Ten slotte was de interactie tussen conditie en comorbiditeit op de LSAS-SR scores niet significant. De afname van sociale angst was voor de deelnemers met alleen SF en de deelnemers met een comorbide stoornis niet afhankelijk van de conditie waar ze in zaten.

Ten slotte werd een factoriele ANOVA gedaan over de verschilscore van de voormeting en de follow-up van de LSAS-SR om te kijken of het effect van de behandeling werd behouden na afloop van de behandeling. De gemiddelde verschilscores zijn weergeven in tabel 2b. De

assumptie van normaliteit werd geschonden voor deelnemers in de VRET conditie zonder een comorbide stoornis, W(12)=0.37, p<.001 en ook voor deelnemers met een comorbide stoornis, W(13)=0.43, p<.001. De assumptie van normaliteit werd eveneens geschonden voor deelnemers in de in vivo conditie zonder comorbide stoornis, W(14)=0.39, p<.001, en ook voor deelnemers met een comorbide stoornis, W(7)=0.36, p<.01. Aan de assumptie van gelijke varianties werd voldaan aan de hand van Levene’s test. Aangezien de ANOVA een robuuste test is kon de analyse alsnog worden uitgevoerd. Het hoofdeffect van comorbiditeit op de LSAS-SR scores was tegen verwachting in niet significant, F(1,18)=0.56, p = .465. Er was geen significant verschil tussen deelnemers met primair SF en deelnemers met SF en een comorbide stoornis in de mate waarin de sociale angst was afgenomen tussen de voormeting en de follow-up. Het hoofdeffect van

conditie op de LSAS-SR scores was tegen verwachting in significant, F(1,18)=6.28, p <.05. Deelnemers in de in vivo conditie vertoonden een significant grotere afname van sociale angst dan deelnemers in de VRET conditie. De interactie tussen comorbiditeit en conditie op de LSAS-SR scores was ook significant, F(1,18)=4.85, p <.05. Deelnemers met primair SF in de VRET conditie rapporteren een significant lagere afname van sociale angst dan deelnemers met primair SF in de in vivo conditie. Deelnemers met een comorbide stoornis in de VRET conditie rapporteren geen significant erschillende afname in sociale angst dan deelnemers met een comorbide stoornis in de in vivo conditie, zie Figuur 3.

Figuur 3. Gemiddelde afname van sociale angst tussen de voormeting en de follow-up voor deelnemers met alleen SF (Nee) en deelnemers met SF en een comorbide stoornis (Ja) in de VRET en in vivo conditie.

Om te onderzoeken in hoeverre de comorbide depressie klachten afnamen tussen het begin en eind van een VRET en in vivo behandeling en een WL conditie werd een 3 (in vivo vs. VRET vs. WL) x 2 (voor- vs. nameting) herhaalde metingen ANOVA gedaan over de scores van de DASS op de voor- en nameting voor de verschillende condities. Hierbij werd gebruik gemaakt van een cut-off score van 10 voor de voormeting, zodat deelnemers met een normale

0 10 20 30 40 50 60 Nee Ja V er schi ls cor e vo or -f u L SAS -SR Comorbiditeit VRET In vivo

DASS score, niet werden meegenomen. De gemiddelde scores en standaarddeviaties van de scores op de DASS voor de voor- en nameting staan weergeven in Tabel 3a. De assumptie van normaliteit werd geschonden voor de scores op de nameting van de deelnemers in de in vivo conditie zonder een comorbide stoornis, W(14)=0.84, p<.05. Aan de assumptie van gelijke varianties, gelijke covarianties en sfericiteit werd voldaan aan de hand van Levene’s, Box’s en Mauchly’s test. Aangezien de ANOVA een robuuste test is kon de analyse alsnog worden uitgevoerd. Naar verwachting werd een significant hoofdeffect van meetmoment gevonden, F(1,17)=7.62, p <.05. De ernst van depressie klachten was op de nameting significant lager dan op de voormeting. De interactie tussen conditie en meetmoment op de DASS scores was tegen verwachting in niet significant, F(1,17)=0.93, p =.413. De ernst van de depressie klachten over tijd verschilde niet voor de VRET, in vivo en WL conditie. Tegen verwachting in was het

hoofdeffect van conditie op de DASS scores niet significant, F(2,17)=0.77, p =.477. De ernst van de depressie klachten verschilde niet voor de VRET, in vivo en WL conditie.

Om te onderzoeken in hoeverre de comorbide depressie klachten afnamen tussen de voormeting en de follow-up meting, door een VRET en in vivo behandeling en een WL conditie werd een 3 (in vivo vs. VRET vs. WL) x 2 (voor- vs. nameting) herhaalde metingen ANOVA gedaan over de scores van de DASS op de voormeting en de follow-up voor de verschillende condities. De gemiddelden en standaarddeviaties van de scores op de DASS van de voormeting en de follow-up staan weergeven in Tabel 3b. Hierbij werd eveneens gebruik gemaakt van een cut-off score van 10 voor de voormeting, zodat deelnemers met een normale DASS score, niet werden meegenomen. Aan de assumptie van normaliteit gelijke varianties, gelijke covarianties en sfericiteit werd voldaan aan de hand van Shapiro-wilk, Levene’s, Box’s en Mauchly’s test. Tegen verwachting in was het hoofdeffect van meetmoment op de DASS scores niet significant, F(1,7)=4.36, p =.075. De ernst van de depressie klachten verschilde niet significant voor de voormeting en de follow-up. Eveneens tegen verwachting in was de interactie tussen meetmoment en conditie op de DASS scores wel significant, F(1,7)=5.92, p <.05. Al eerder is gevonden dat de ernst van depressie voor de VRET en in vivo condities niet significant van elkaar verschilden. Bij de follow-up meting is de ernst van depressie significant lager voor de in vivo conditie dan voor

VRET, zie Figuur 4. Het hoofdeffect van groep is zoals verwacht niet significant, F(1,7)=2.99, p =.127. De ernst van depressie was gemiddeld niet significant verschillend voor de VRET en de in vivo conditie.

Om te onderzoeken in hoeverre de mate van overtuiging in assumpties behorende bij een OPS afnam tussen het begin en het eind van een VRET en in vivo behandeling en een WL conditie werd een 3 (in vivo vs. VRET vs. WL) x 2 (voor- vs. nameting) herhaalde metingen ANOVA gedaan over de scores van de PDBQ op de voor- en nameting voor de verschillende condities. De gemiddelden en standaarddeviaties van de PDBQ bij de voor- en nameting worden weergeven in tabel 3a. De assumptie van normaliteit werd geschonden voor de scores op de nameting van de deelnemers in de in vivo conditie zonder een comorbide stoornis, W(14)=0.79, p<.01. Aan de assumptie van gelijke varianties, gelijke covarianties en sfericiteit werd voldaan aan de hand van Levene’s, Box’s en Mauchly’s test. Aangezien de ANOVA een robuuste test is kon de analyse alsnog worden uitgevoerd. Zoals verwacht werd een significant hoofdeffect van meetmoment gevonden op de PDBQ scores, F(1,62)=21.35, p <.001. de mate van overtuiging in assumpties behorende bij een OPS was na afloop van het onderzoek significant lager dan op de voormeting. De interactie tussen meetmoment en groep op de PDBQ scores was eveneens naar verwachting significant, F(1,62)=10.51, p <.001. De mate van overtuiging in de assumpties behorende bij een OPS over tijd was verschillend voor de VRET, in vivo en WL conditie, zie Figuur 5.. Het hoofdeffect van conditie was naar verwachting significant, F(2,62)=3.96, p <.05. Met een simpel contrast werd gevonden dat de score op de PDBQ significant lager was voor de deelnemers in de in vivo conditie dan in de VRET conditie (M verschil = -14, 98, p = .011). VRET en WL verschillen niet significant van elkaar (M verschil = -0.89, p = .888).

Om te toetsen in hoeverre de mate van overtuiging in assumpties behorende bij een OPS afnamen tussen het begin van de behandeling met VRET en in vivo en de follow-up meting werd een 3 (in vivo vs. VRET vs. WL) x 2 (voor- vs. nameting) herhaalde metingen ANOVA gedaan over de PDBQ scores van de voormeting en de follow-up. De gemiddelden en

standaarddeviaties van PDBQ bij de voormeting en de follow-up worden weergeven in Tabel 3b. Aan de assumpties van normaliteit, gelijke varianties en gelijke covarianties werd voldaan aan de

hand van de Shapiro-wilk test, Levene’s test, Box’s test en Mauchly’s test. Zoals verwacht werd een significant hoofdeffect van meetmoment op de PDBQ scores gevonden, F(1,23)=16.82, p <.001. Bij de follow-up meting was de mate van overtuiging in assumpties behorende bij een OPS significant lager dan op de voormeting. De interactie tussen meetmoment en conditie was tegen verwachting in ook significant, F(1,23)=9.00, p <.01. Deelnemers in de VRET conditie

vertoonden geen significant verschil in overtuiging in de OPS assumpties tussen de voormeting en de follow-up terwijl deelnemers in de in vivo conditie wel een significant verschil in overtuiging in de OPS assumpties vertoonden tussen de voormeting en de follow-up waarbij de mate van overtuiging in assumpties behorende bij een OPS bij de follow-up meting significant lager was dan bij de voormeting, zie Figuur 6. Het hoofdeffect van groep was marginaal significant,

F(1,23)=4.18, p = .052. Er is een trend te zien dat deelnemers in de in vivo conditie een significant lagere mate van overtuiging is assumpties behorende bij OPS vertonen tussen de eerste meting en de follow-up dan deelnemers in de VRET conditie.

Tabel 3a

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) op de Voor- en Nameting van de Depression Anxiety Stress Scale (DASS) en de Personality Disorder Beliefs Questionnaire (PDBQ).

Conditie

Lijst Meting VRET N In vivo N WL N

DASS Pre 14,09 (2,84) 11 13,60 (1,82) 5 13,75 (3,20) 4

Post 11,09 (5,89) 11 7,60 (3,78) 5 12,25 (4,92) 4

PDBQ Pre 58,94 (18,02) 27 47,06 (21,51) 22 49,65 (23,75) 16

Post 46,27 (20,03) 27 28,20 (23,36) 22 53,79 (23,05) 16

Tabel 3b

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) op de Voormeting en de Follow-up van de Depression Anxiety Stress Scale (DASS) en de Personality Disorder Beliefs Questionnaire (PDBQ).

Conditie

Lijst Meting VRET N In vivo N

DASS Pre 13,60 (2,88) 5 13,00 (1,41) 4

FU 14,00 (4,64) 5 7,75 (3,59) 4

PDBQ Pre 58,38 (17,34) 10 51,95 (20,32) 15

FU 54,40 (26,71) 10 26,28 (24,51) 15

Note: Comorb.; de factor Comorbiditeit. Pre; voormeting. Post; nameting. FU; follow-up.

Figuur 4. Gemiddelde ernst van depressie op de voormeting e de follow-up voor de VRET en de in vivo conditie. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Voormeting follow-up G emid d d el d e sco re op d e D AS S Meetmoment VRET In vivo

Figuur 5. Gemiddelde overtuiging in de assumpties behorende bij OPS bij de voor- en de nameting voor de VRET, in vivo en WL conditie.

Figuur 6. Gemiddelde mate van overtuiging in assumpties behorende bij een OPS bij de voormeting en de follow-up voor de VRET en de in vivo conditie.

Om te onderzoeken in hoeverre de in vivo en VRET behandeling van invloed waren op de scores van de Eurohis-QOLS werd een herhaalde metingen factoriele ANOVA gedaan. De gemiddelde scores op de voor- en nameting en de nameting en de follow-up op de Eurohis-QOLS voor de drie verschillende condities en voor deelnemers met en zonder comorbide stoornis

0 10 20 30 40 50 60 70 Voormeting Nameting G emid d el d e sco re op d e PD BQ Meetmoment VRET In vivo WL -10 0 10 20 30 40 50 60 70 Voormeting Follow-up G emid d el d e sco re op d e PD BQ Meetmoment VRET In vivo

worden weergeven in Tabel 4a en 4b. Een herhaalde metingen factoriele ANOVA werd uitgevoerd over de gemiddelden van de voor- en de nameting op de Eurohis-QOLS. Aan de hand van de Shapiro-wilk test werd gevonden dat de assumptie van normaliteit werd geschonden voor de nameting van de Eurohis-QOLS van de VRET conditie met alleen de primaire stoornis, W(12)=0.85, p < .05. Aan de assumpties van gelijke varianties en gelijke covarianties werd voldaan aan de hand van Levene’s en Box’s test. Gevonden werd een significant hoofdeffect van meetmoment op de Eurohis-QOLS scores, F(1,54)=16.64, p < .001. Op de nameting werd een significant hogere KvL gerapporteerd dan op de voormeting. Ook de interactie tussen

meetmoment en conditie op de Eurohis-QOLS scores, was significant, F(2,54)=7.65, p < .01. Op zowel de voor- als de nameting rapporteerden deelnemers in de in vivo conditie een hogere KvL dan de deelnemers in de VRET conditie en de WL. Op de voormeting was dit verschil niet significant, op de nameting was de KvL wel significant hoger voor deelnemers in de in vivo conditie dan deelnemers in de VRET conditie en WL. Op de voormeting is de KvL hoger in de WL conditie dan de VRET conditie, maar op de nameting is KvL juist weer hoger in de VRET conditie dan in de WL conditie, zie Figuur 7. De WL verschilt echter niet significant van VRET in KvL op beide meetmomenten. De interacties tussen meetmoment, conditie en comorbiditeit en tussen meetmoment en comorbiditeit op de Eurohis-QOLS scores waren niet significant. Het hoofdeffect van comorbiditeit op de Eurohis-QOLS scores was tegen verwachting in niet significant, F(1,54)=0.30, p =.588. Het hoofdeffect van conditie op de Eurohis-QOLS scores was zoals verwacht niet significant, F(2,54)=0.84, p =.437. De KvL over tijd verschilde niet voor de VRET en de in vivo conditie. Ten slotte was de interactie tussen conditie en comorbiditeit op de Eurohis-QOLS scores eveneens niet significant. De KvL van de deelnemers met alleen de primaire stoornis en de deelnemers met een comorbide stoornis verschilde niet voor de VRET en de in vivo conditie.

Over de gemiddelde scores van de voormeting en de follow-up op de Eurohis-QOLS werd eveneens een herhaalde metingen factoriele ANOVA uitgevoerd. Voor de follow-up meting van de in vivo conditie zonder comorbide stoornis werd de assumptie van normaliteit

gelijke varianties en gelijke covarianties werd voldaan aan de hand van de Levene’s en Box’s tests. Het hoofdeffect van meetmoment op de Eurohis-QOLS scores was tegen verwachting in niet significant, F(1,18)=0.69, p = .418. Er was geen significant verschil in KvL tussen de voormeting en de follow-up. De interacties tussen meetmoment en conditie, meetmoment, conditie en

comorbiditeit en meetmoment en comorbiditeit op de Eurohis-QOLS scores waren eveneens niet significant. Het hoofdeffect van comorbiditeit was tegen verwachting in niet significant, F(1,18)=0.01, p = .906. De KvL verschilde niet significant tussen deelnemers met alleen de primaire stoornis en deelnemers met een comorbide stoornis. Zoals verwacht was het

hoofdeffect van conditie niet significant, F(1,18)=0.01, p = .906. De KvL over tijd verschilde niet voor de VRET en de in vivo conditie. De interactie tussen conditie en comorbiditeit was

eveneens niet significant. De KvL van de deelnemers met alleen de primaire stoornis en de deelnemers met een comorbide stoornis verschilde niet voor de VRET en de in vivo conditie.

Tabel 4a

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) op de Voor- en Nameting van de Eurohis-Quality of Life Scale.

Conditie

Meting Comorb. VRET N In vivo N WL N

Pre Nee 27,25 (6,36) 12 26,14 (4,22) 14 26,43 (5,26) 7

Ja 24,08 (5,11) 13 26,57 (5,74) 7 25,43 (7,04) 7

Post Nee 27,50 (7,10) 12 28,71 (4,97) 12 26,71 (4,86) 7

Ja 25,31 (5,96) 13 30,86 (5,73) 7 25,57 (6,60) 7

Tabel 4b

Gemiddelde Scores, Standaardafwijkingen (tussen haakjes) en Steekproefgrootte (N) op de Voor- en de Nameting van de Eurohis-Quality of Life.

Conditie

Meting Comorb. VRET N In vivo N

Pre Nee 23,40 (7,60) 5 24,78 (4,30) 9

Ja 23,50 (7,23) 4 28,75 (6,29) 4

Fu Nee 25,80 (9,47) 5 27,33 (6,04) 9

Ja 21,25 (7,81) 4 29,25 (9,85) 4

Note: Comorb.; de factor Comorbiditeit. Pre; voormeting. Fu; follow-up.

Figuur 7. Gemiddelde scores op de Eurohis-QOLS van de voor- en de nameting voor de VRET, in vivo en WL conditie.

Exploratief werd gekeken naar de twee meetmomenten van werkrelatie voor deelnemers met en zonder een comorbide stoornis in de VRET en de in vivo conditie. Door middel van een multipele regressie werd getest in hoeverre de werkrelatie en comorbiditeit de afname van sociale angst konden voorspellen. De gemiddelden en standaarddeviaties van de scores op de WAI-SR

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Voormeting Nameting Scor e op d e Eu rohis -QOLS Meetmoment VRET In vivo WL

werden weergeven in Tabel 5. Gebruik makend van de backward methode werd gevonden dat comorbiditeit en de twee meetmomenten van de WAI-SR samen geen significante hoeveelheid variantie verklaarden van de afname in sociale angst tussen de voor- en nameting, F(3,34) = 1.56, p = .22, R2 = _{.12, R}2 _{aangepast = .04. Ook werd gevonden dat de twee meetmomenten van de} WAI-SR samen geen significante hoeveelheid van de variantie verklaarde , F(2,35) = 2.41, p = .10, R2 = _{.12, R}2 _{aangepast = .07. Ten slotte werd gevonden dat de score op de WAI-SR} gerapporteerd tijdens de derde sessie van de behandeling wel een significante hoeveelheid variantie verklaarde van de afname in sociale angst tussen de voor- en nameting, F(1,36) = 19.81, p <.05, R2 = _{.12, R}2 _{aangepast = .09. Deze resultaten suggereren dat comorbiditeit en de}

werkrelatie gerapporteerd tijdens sessie zes geen goede voorspellers zijn voor de afname van sociale angst, terwijl de werkrelatie gerapporteerd tijdens sessie drie wel een goede voorspeller lijkt te zijn voor de afname in sociale angst tussen de voormeting en de nameting.

Tabel 5

Gemiddelde Scores, Standaarddeviaties (Tussen Haakjes), en Steekproefgroottes (N) van Afhankelijke Variabele en Onafhankelijke variabelen Gebruikt in de Multipele Regressie.

Variabelen Gemiddelde N

SFD 25,24 (20,80) 38

WS3 44,24 (9,07) 38

WS6 45,08 (9,24) 38

Note: SFD; Verschilscore van de voormeting en nameting van de mate van sociale angst. WS3; Werkrelatie gemeten tijdens sessie 3 van de behandeling. WS6; Werkrelatie gemeten tijdens sessie 6 van de behandeling.

Discussie

In deze studie werd onderzocht hoe de effectiviteit van behandeling van SF met VRET en in vivo wordt beïnvloed door de aanwezigheid van een of meerdere comorbide stoornissen, en hoe de comorbide klachten worden beïnvloed door VRET en in vivo. Zoals verwacht werd gevonden dat mensen met een comorbide stoornis gemiddeld meer sociale angst klachten leken

te hebben dan mensen met primair SF. Gemiddeld gekeken over de behandeling verschilde de mate van sociale angst niet tussen in vivo, VRET en WL. Echter na de behandeling bleken tegen verwachting in de deelnemers die in vivo behandeling hadden ontvangen minder sociale

angstklachten te hebben dan degene die VRET hadden ontvangen of op de wachtlijst hadden gestaan. Er bleek tegen verwachting in geen afname in sociale angstklachten tussen het einde van de behandeling en de 3 maanden follow-up, en bovendien werd er tussen het einde van de

behandeling en de follow-up meting tegen verwachting in geen verschil gevonden in angstklachten tussen mensen met primair SF en mensen met SF en een comorbide stoornis. Wel was er te zien dat de in vivo behandeling resulteerde in een lagere mate van sociale angstklachten dan de VRET behandeling. Wanneer werd gekeken naar de hele periode van het begin van de behandeling tot en met de follow-up werden dezelfde resultaten gevonden als voor de periode vanaf het begin van de behandeling tot het eind van de behandeling.

Wanneer werd gekeken naar de relatieve verschillen in mate van sociale angst werd naar verwachting gevonden dat mensen met primair SF en mensen met SF en een comorbide stoornis evenveel baat hadden bij de behandeling tussen het begin en het eind van de behandeling. Tegen verwachting in werd dit ook gevonden voor de periode tussen het einde van de behandeling en de follow-up. Beide groepen gingen evenveel vooruit na afloop van de behandeling. Naar verwachting werd gevonden dat de VRET behandeling resulteerde in een grotere afname van sociale angst dan de WL. Echter tegen verwachting in werd gevonden dat de in vivo behandeling effectiever was dan VRET in de behandeling van de SF. De mensen die in vivo behandeling hadden ontvangen hadden over de hele periode gezien meer afname van sociale angst dan deelnemers die VRET hadden ontvangen. De in vivo behandeling bleek dus effectiever in de behandeling van SF dan VRET. Wel was VRET effectiever dan de WL. Opmerkelijk was bij deze bevindingen dat over de gehele periode gezien de effectiviteit van VRET en in vivo niet

verschilde voor mensen die een comorbide stoornis hadden naast SF, maar voor mensen met primair SF was de in vivo behandeling effectiever dan VRET. Gevonden is dus dat in vivo exposure effectiever is in de behandeling van SF dan VRET. Wel lijkt VRET effectiever dan een WL. Comorbiditeit lijkt samen te hangen met ernstigere en meer SF klachten, maar relatief gezien

hebben mensen met SF met en zonder een comorbide stoornis evenveel baat bij een behandeling op de korte termijn. Op de lange termijn wordt echter gevonden de SF klachten van mensen met een comorbide stoornis weer toenemen zodat ze steeds minder verschillen van voor de

behandeling. Mensen met primair SF lijken wel vooruit te gaan op de lange termijn. Dat VRET minder effectief lijkt te zijn dan in vivo is niet volgens verwachting. Mogelijk zijn de effecten van VRET pas later merkbaar omdat het bijvoorbeeld langer duurt om de handvatten geleerd in de virtuele omgeving om te zetten naar het echte leven, terwijl bij in vivo deze handvatten zijn geleerd door oefeningen in het echte leven. Mogelijk worden andere resultaten gevonden wanneer op een nog langere termijn wordt gekeken naar de mate van sociale angst.

De ernst van depressie bleek naar verwachting af te nemen over tijd tijdens de

behandeling. Echter bij de follow-up werd gevonden dat de ernst van de depressie gemiddeld weer was toegenomen voor alle deelnemers. Tussen het begin en het eind van de behandeling

vertoonden VRET, in vivo en de WL dezelfde mate van ernst van de depressie. De afname van ernst van depressie bleek dus niet af te hangen van de soort behandeling. Dit was tegen

verwachting in. Eveneens tegen verwachting in werd gevonden dat, tussen het begin van de behandeling en het moment van de follow-up, mensen die in vivo exposure hadden ontvangen minder ernstige depressie klachten hadden dan mensen die VRET hadden ontvangen. De depressie bleek dus wel af te nemen over tijd, maar dit leek niet af te hangen van de

behandelsoort. Wel leek er bij de in vivo behandeling meer sprake te zijn van de afname van ernst van depressie. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de ernst van de depressie minder wordt doordat mensen worden gezien. De mensen op de WL wisten dat ze uit eindelijk ook behandeling zouden ontvangen. Het zou kunnen dat het idee van hulp al genoeg was om de ernst van de depressie te doen afnemen. Daarnaast lijkt het niet onlogisch dat de depressie sterk samenhangt met de sociale angstklachten, dus dat wanneer de angstklachten meer afnemen de ernst van de depressie ook afneemt. Dit zou kunnen verklaren waarom de in vivo behandeling voor meer afname van ernst van depressie leek te zorgen.

Vervolgens werd er gekeken naar de overtuiging in assumpties behorende bij OPS. Zoals verwacht werd gevonden dat de mate van overtuiging in assumpties behorende bij OPS af was