De relatie tussen copingstijl en psychische klachten na traumatisch hersenletsel

De relatie tussen copingstijl en psychische klachten

na traumatisch hersenletsel

Marloes van der Wel

19 – 05 – 2014

Universiteit van Amsterdam 10190066

Begeleider: Dieuwke Sevenster Aantal woorden abstract: 165 Aantal woorden: 6587

Inhoudsopgave

pagina

Abstract 3

Inleiding 4

Veranderingen in copingstijl na traumatisch hersenletsel 7

De relatie tussen een non-productieve copingstijl en psychisch

functioneren na traumatisch hersenletsel 11

Interventies met betrekking tot psychisch functioneren en copingstijl 17

Conclusie en discussie 22

Abstract

Per jaar krijgen 85.000 mensen in Nederland te kampen met traumatisch hersenletsel. Traumatisch hersenletsel heeft vaak functiestoornissen tot gevolg, maar kan ook emotionele stoornissen veroorzaken. Er is geopperd dat het ontstaan van emotionele stoornissen na traumatisch hersenletsel in relatie staat tot de manier waarop het individu met stressvolle situaties omgaat: de copingstijl. In dit literatuuronderzoek wordt de relatie tussen copingstijl en psychisch functioneren na traumatisch hersenletsel onderzocht. Er is gebleken dat de copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel eerst problem-focused is, maar dat over tijd steeds minder wordt terwijl het gebruik van emotion-focused coping stijgt. Een hoog emotion-focused copingstijl blijkt in verband te staan tot depressie, angst en een laag zelfvertrouwen. Een laag problem-focused copingstijl blijkt in verband te staan tot apathie. Tenslotte is gebleken dat interventies die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie, in een lang tijdsbestek plaatsvinden en aangepast zijn voor mensen met cognitieve problemen of andere functiestoornissen het meest effectief zijn voor het verminderen van psychische klachten en het optimaliseren van de copingstijl.

Inleiding

In Nederland komen elk jaar 85.000 patiënten met traumatisch hersenletsel binnen op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen. Traumatisch hersenletsel is neurologisch letsel dat ontstaan is door een mechanische kracht die van buitenaf de schedel heeft geraakt. Voorbeelden hiervan zijn verkeersongevallen, geweldpleging of een val van grote hoogte (Kessels, Eling, Ponds, Spikman & Van Zandvoort, 2013).

Traumatisch hersenletsel kan verschillende cognitieve, emotionele en gedragsproblemen tot gevolg hebben. Elk slachtoffer heeft na het ongeval een periode van posttraumatische amnesie, waarin geen nieuwe informatie vastgelegd kan worden en het slachtoffer gedesoriënteerd is. Na deze periode kunnen echter veel problemen blijven bestaan, niet alleen op het gebied van geheugen, maar ook op het gebied van bijvoorbeeld spraak, aandacht en motoriek. De duur en mate van het herstel is voor elk slachtoffer verschillend, en is onder andere afhankelijk van de ernst van het letsel. Slachtoffers met licht hersenletsel zijn veelal binnen drie maanden hersteld, terwijl slachtoffers met middelzwaar tot ernstig letsel vrijwel altijd blijvende restverschijnselen hebben (Kessels et al., 2013).

Naast functiestoornissen krijgen veel slachtoffers van traumatisch hersenletsel te kampen met emotionele problemen zoals angst, depressie, een laag zelfvertrouwen en sociale isolatie (Ponsford, Sloan & Snow, 2012b, aangehaald in Ponsford, 2013). Er zijn geen aanwijzingen voor een sterke relatie tussen de ernst van het hersenletsel en de psychisch functioneren gevonden in een onderzoek van Jorge et al. (1993, aangehaald in Curran, Ponsford en Crowe, 2000), gemeten in de mate van depressie en zelfvertrouwen. Deze onderzoekers opperden dat er psychosociale factoren meespeelden bij het psychisch functioneren van slachtoffers van traumatisch hersenletsel, zoals copingstijl.

Coping is gedefinieerd als de cognitieve en gedragsmatige inspanning die een individu doet om met situaties om te gaan die als stressvol worden ervaren (Lazarus & Folkman, 1984,

aangehaald in Anson & Ponsford, 2006a). Er worden in de literatuur twee brede copingstijlen onderscheiden: problem-focused en emotion-focused. Bij een problem-focused copingstijl wordt de stressvolle situatie actief aangepakt door bijvoorbeeld meer informatie of vaardigheden te verkrijgen om de situatie aan te kunnen of de situatie te veranderen. Bij een emotion-focused copingstijl daarentegen richt het individu zich op de manier waarop er emotioneel met de stressvolle situatie wordt omgegaan (Lazarus & Folkman, 1984, aangehaald in Anson & Ponsford, 2006a). Voorbeelden van emotion-focused copingstijlen zijn vermijding, wishful thinking en het gebruik van verdovende middelen (Spitz, Schönberger & Ponsford, 2013). Emotion-focused copingstijlen worden beschouwd als minder adaptief voor het omgaan met ziekte dan problem-focused copingstijlen, wat betekent dat mensen die een emotion-focused copingstijl gebruiken zich minder goed aanpassen aan de situatie (Heim, 1998, aangehaald in Hepp, Boergeli, Büchi, Wittman & Snyder, 2005). Hier zijn echter gemengde bevindingen over gedaan. Enerzijds is gebleken dat emotion-focused coping, en dan met name vermijdende coping, gerelateerd is aan stress, negatief affect (Rohde et al., 1990; Carver et al., 1993; Smari et al., 1997, aangehaald in Finset & Andersson, 2000), depressie en angst (Moore & Stambrook, 1992; Bruder-Mattson & Hovanitz, 1990; DeGrauw & Norcross, 1989, aangehaald in Curran et al., 2000). Anderzijds wordt problem-focused coping in verband gebracht met meer posttraumatische stress-symptomen na een ongeluk (Spurrell & McFarlane, 1999; Chung, Farmer, Werrett, Easthope & Chung, 2001, aangehaald in Hepp et al., 2005). Het is dus nog maar de vraag of problem-focused coping in alle gevallen adaptiever is dan emotion-focused coping.

De copingstijl van een individu is niet onveranderbaar en is sterk afhankelijk van de situatie waarmee een individu te kampen krijgt (Lazarus, 1993, aangehaald in Hepp et al., 2005). Mensen blijken in een stressvolle situatie een mengeling van deze twee copingstijlen te gebruiken. Echter, als een situatie beoordeeld wordt als oncontroleerbaar, hebben mensen meer een neiging naar het gebruik van een emotion-focused copingstijl. Als de situatie daarentegen constructieve actie toelaat,

hebben mensen meer een neiging naar het gebruik van een problem-focused copingstijl (Lazarus, 1993). Bij slachtoffers van traumatisch hersenletsel zou aan de ene kant verwacht kunnen worden dat slachtoffers kort na het ongeval een emotion-focused copingstijl aannemen, door de oncontroleerbaarheid van het trauma, en dan later een meer problem-focused copingstijl omdat ze dan van de gevolgen van het letsel gaan revalideren. Omgekeerd zou het kunnen dat slachtoffers juist kort na het ongeval een problem-focused copingstijl hebben omdat ze nog niet kunnen overzien wat de gevolgen zijn van het letsel, en later, als de gevolgen duidelijker worden, moedelozer worden en een meer emotion-focused copingstijl aannemen.

Copingstijl blijkt gerelateerd te zijn aan verschillende psychische problemen. Het is daarom aannemelijk dat copingstijl ook een rol speelt bij psychische problemen na traumatisch hersenletsel. In dit onderzoek zal de rol van copingstijl bij psychisch functioneren na traumatisch hersenletsel worden onderzocht. Het is te verwachten dat copingstijl na het oplopen van traumatisch hersenletsel verandert, maar het is nog onduidelijk hoe het verandert. In de eerste paragraaf zullen de veranderingen in copingstijl na traumatisch hersenletsel worden onderzocht. Als het inderdaad zo is dat copingstijl na traumatisch hersenletsel verandert, is het de vraag wat dit betekent voor psychisch functioneren. In de tweede paragraaf zal de relatie tussen copingstijl en psychisch functioneren na traumatisch hersenletsel worden onderzocht.

Als blijkt dat copingstijl verandert en minder adaptief wordt na het oplopen van traumatisch hersenletsel, dan is het zaak om interventies te ontwerpen voor mensen met psychische problemen na traumatisch hersenletsel die niet alleen gericht zijn op psychische klachten, maar ook op hun copingstijl. In de derde paragraaf zal daarom de effectiviteit van interventies met betrekking tot copingstijl en psychisch functioneren worden onderzocht.

Veranderingen in Copingstijl na Traumatisch Hersenletsel

Copingstijl is veranderbaar; bij een stressvolle situatie die als controleerbaar wordt ervaren, neigen mensen meer naar een problem-focused copingstijl, en bij een stressvolle situatie die als oncontroleerbaar wordt ervaren meer naar een emotion-focused copingstijl. Het is te verwachten dat ook de copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel verandert na het ongeval, maar hoe dit verandert is nog de vraag. In deze paragraaf worden de veranderingen in copingstijl na traumatisch hersenletsel onderzocht.

De copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel blijkt zes maanden na het ongeval al anders te zijn dan voor het ongeval. Dawson, Cantanzaro, Firestone, Schwartz en Stuss (2006) vonden dat de copingstijl van slachtoffers meer emotion-focused is na het ongeval in vergelijking met de copingstijl voor het ongeval. Bij dit onderzoek werd twee keer de Coping with Health Injuries and Problems Scale (Endler & Parker, 1992, aangehaald in Dawson et al., 2006) afgenomen bij belangrijke naasten van slachtoffers met mild tot ernstig traumatisch hersenletsel. De eerste keer was zo kort mogelijk na het ongeval; hierbij werd de copingstijl van het slachtoffer voor het ongeval gemeten. De tweede keer was zes maanden na het ongeval; hierbij werd de copingstijl van het slachtoffer na het ongeval gemeten. Uit de resultaten bleek dat de slachtoffers volgens hun belangrijke naasten significant meer emotioneel gepreoccupeerde copingstijlen vertoonden na het ongeval in vergelijking met ervoor. Dit houdt in dat de slachtoffers meer gefixeerd werden op emoties. Verder werd gevonden dat slachtoffers meer vermijdende copingstijlen vertoonden zes maanden na het ongeval in vergelijking met voor het ongeval, maar deze stijging was niet significant. Er werd geen verandering in het gebruik van problem-focused copingstijlen gevonden.

De bevinding dat slachtoffers van traumatisch hersenletsel in de eerste zes maanden niet veranderen in het gebruik van problem-focused copingstijlen en wel stijgen in het gebruik van emotion-focused copingstijlen, betekent niet dat na het ongeval emotion-focused copingstijlen meer gebruikt worden dan problem-focused copingstijlen. Uit het onderzoek van Hepp et al. (2005) blijkt

juist dat slachtoffers kort na het ongeval een sterk problem-focused copingstijl aannemen, en dat dit vervolgens daalt in het eerste jaar na het ongeval. Bij dit onderzoek werden slachtoffers van mild tot matig traumatisch hersenletsel op drie momenten geïnterviewd; één maand na het ongeval, zes maanden na het ongeval en twaalf maanden na het ongeval. Bij deze interviews werd copingstijl gemeten met de Freiburg Questionnaire of Coping with Illness (Muthney, 1989, aangehaald in Hepp et al., 2005). Uit de resultaten bleek dat problem-focused coping het meest werd gebruikt een maand na het ongeval, maar dat er een daling in deze copingstijl was in de de periode erna. Er werd echter geen verandering gevonden in het gebruik van emotion-focused copingstijlen. Dus hoewel het erop lijkt dat de slachtoffers de situatie als minder controleerbaar gingen ervaren, omdat het gebruik van problem-focused copingstijlen daalde, steeg het gebruik van emotion-focused copingstijlen niet. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de vragenlijst waarmee de copingstijl in dit onderzoek wordt gemeten, niet alle aspecten van een emotion-focused copingstijl behelst. Hoewel onder andere vermijding en wishful thinking wel gemeten worden, wordt emotionele preoccupatie niet gemeten, terwijl juist is gebleken dat slachtoffers dit meer laten zien na het ongeval in vergelijking met daarvoor.

Wellicht is er dus wel degelijk een stijging in het gebruik van emotion-focused copingstijlen in het eerste jaar na het ongeval, maar is die in dit onderzoek omwille van het meetinstrument niet gevonden. Dit wordt ondersteund door het onderzoek van Tomberg, Toomela, Ennok en Tikk (2007), waaruit bleek dat het gebruik van emotion-focused copingstijlen, zoals emotionele preoccupatie en het gebruik van verdovende middelen, langere tijd na het oplopen van traumatisch hersenletsel nog stijgt. Bij dit onderzoek werd slachtoffers van mild tot matig traumatisch hersenletsel gevraagd om op twee momenten dezelfde vragenlijst in te vullen; de eerste keer was gemiddeld 2,3 jaar na het ongeval, de tweede keer was gemiddeld 5,7 jaar daarna (dus gemiddeld 8 jaar na het ongeval). Op allebei deze meetmomenten werd copingstijl gemeten door middel van de Estonian COPE-D Inventory (Kalassmaa & Pulver, 2000, aangehaald in Tomberg et al., 2007). Uit de resultaten bleek

dat het gebruik van emotion-focused copingstijlen steeg tussen het eerste en tweede meetmoment. Er waren geen significante veranderingen in vermijdende en problem-focused copingstijlen.

Samenvattend lijkt het erop dat slachtoffers van traumatisch hersenletsel meer gefixeerd worden op emoties na het ongeval in vergelijking met daarvoor, maar dat ze in het kort na het ongeval nog wel controle over hun situatie ervaren, wat zich uit in een sterk problem-focused copingstijl. De ervaren controle lijkt echter over tijd minder te worden, wat zich uit in een daling van problem-focused copingstijlen en een stijging in emotion-focused copingstijlen. Hierbij gaat het met name om emotioneel gepreoccupeerde copingstijlen.

Interessant is dat bij de besproken onderzoeken geen effect is gevonden van de ernst van het letsel op de verandering in copingstijl. Er zou verwacht kunnen worden dat slachtoffers met ernstig letsel een meer emotion-focused copingstijl aannemen dat slachtoffers met mild letsel, omdat de gevolgen zwaarder zijn voor slachtoffers met ernstiger letsel (Kessels et al., 2013), waardoor deze slachtoffers wellicht moedelozer worden. Dit blijkt echter niet het geval te zijn.

De veranderingen in copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel blijken klinisch significant te zijn. Dit blijkt uit onderzoeken waarin een verschil is gevonden in copingstijl tussen gezonde mensen, die geen geschiedenis van traumatisch hersenletsel hebben, en slachtoffers van traumatisch hersenletsel. Uit de onderzoeken van Tomberg, Toomela, Pulver en Tikk (2005) en van Krpan, Stuss en Anderson (2010) blijkt dat zowel slachtoffers als gezonde mensen het meest gebruik maken van een focused copingstijl, maar dat slachtoffers toch minder problem-focused copingstijlen laten zien en meer vermijdende copingstijlen. In het onderzoek van Tomberg et al. (2005) werd een vragenlijst, de Estonian COPE-D Inventory (Kalassmaa & Pulver, 2000, aangehaald in Tomberg et al., 2005), afgenomen bij gezonde mensen en slachtoffers van matig tot ernstig hersenletsel om dit te meten. Slachtoffers bleken een minder actieve en meer vermijdende copingstijl hadden dan gezonde mensen, maar er bleek ook dat bij allebei de groepen een taakgerichte copingstijl de meest gebruikte was. Krpan et al. (2010) vonden soortgelijke resultaten,

alleen werd in dit onderzoek copingstijl gemeten door middel van gedragsobservatie. Bij dit onderzoek werd de Baycrest Psychological Stress Test (Krpan et al., 2010) afgenomen bij slachtoffers van traumatisch hersenletsel en gezonde mensen. Deze test bestaat uit een anticipatieperiode van 10 minuten, waarin de deelnemer zich voorbereid op het geven van een presentatie, en een presentatieperiode van 10 minuten, waarin de deelnemer een presentatie geeft aan een examinator. De test vond plaats in een kamer waarin enkele materialen lagen die ofwel problem-focused, ofwel vermijdende coping faciliteerden. De problem-focused materialen waren een pen, papier, een krant en een pakje waarop stond “Speech Requirements”. De vermijdende materialen waren tijdschriften, kruiswoordraadsels en sudoku's. Copinggedrag werd gemeten door middel van gedragsobservatie in de anticipatieperiode. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers die traumatisch hersenletsel hadden opgelopen meer vermijdend dan problem-focused gedrag vertoonden, en de gezonde deelnemers meer problem-focused dan vermijdend gedrag.

Het feit dat vermijdende coping niet alleen door vragenlijsten, maar ook door gedragsobservatie is aangetoond, geeft extra steun voor de vinding dat slachtoffers van traumatisch hersenletsel een meer vermijdende copingstijl hebben dan gezonde personen. Deze bevinding is interessant, omdat er over tijd geen significante stijging in vermijdende copingstijlen is gevonden bij slachtoffers. Er is echter wel een stijging in vermijdende copingstijlen gevonden tussen voor en na het ongeval in het onderzoek van Dawson et al. (2006), maar deze stijging was niet significant.

Uit deze paragraaf blijkt dat de copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel verandert, zodanig dat er een verschil in copingstijl te zien is in vergelijking met de gezonde populatie. Mensen nemen na het oplopen van traumatisch hersenletsel een meer emotion-focused copingstijl aan dan daarvoor. Kort na het ongeval is de copingstijl sterk problem-focused, maar vervolgens daalt het gebruik problem-focused copingstijlen en stijgt het gebruik van emotion-focused copingstijlen. Dit wijst erop dat slachtoffers van traumatisch hersenletsel kort na het ongeval het gevoel hebben actief te kunnen werken aan hun situatie, maar na verloop van tijd

minder controle hierover ervaren. Wellicht dat ze in het begin het gevoel hebben dat de problemen na het ongeval op te lossen zijn, en later teleurgesteld worden doordat dit niet altijd het geval blijkt te zijn, of niet zo snel gaat als gehoopt.

In vergelijking met mensen die geen traumatisch hersenletsel hebben opgelopen, hebben mensen die traumatisch hersenletsel hebben opgelopen een minder problem-focused en meer vermijdende copingstijl. Zowel slachtoffers van traumatisch hersenletsel als gezonde mensen maken echter het meest gebruik van een problem-focused copingstijl.

Copingstijl blijkt te veranderen na traumatisch hersenletsel. In de literatuur worden problem-focused copingstijlen over het algemeen gezien als adaptief en emotion-problem-focused copingstijlen als minder adaptief bij het omgaan met ziekte (Heim, 1998, aangehaald in Hepp et al., 2005), hoewel hier wisselende bevindingen over zijn gedaan. Het zou dus kunnen dat de gevonden verandering maladaptief is. In de volgende paragraaf wordt onderzocht in hoeverre een meer emotion-focused en minder problem-focused copingstijl in relatie staat tot psychische klachten na traumatisch hersenletsel.

De Relatie tussen een Non-productieve Copingstijl en Psychisch Functioneren na Traumatisch Hersenletsel

Er zijn wisselende bevindingen over de adaptiviteit van copingstijl. Over het algemeen worden emotion-focused copingstijlen gezien als minder adaptief bij het omgaan met ziekte dan problem-focused copingstijlen (Heim, 1998, aangehaald in Hepp et al., 2005), maar er zijn ook aanwijzingen dat een problem-focused copingstijl in relatie staat tot psychische problemen. Uit de vorige paragraaf is gebleken dat het gebruik van emotion-focused copingstijlen stijgt en het gebruik van problem-focused copingstijlen daalt na het oplopen van traumatisch hersenletsel. In deze paragraaf zal worden onderzocht wat een laag problem-focused en een hoog emotion-focused copingstijl, aangeduid als een non-productieve copingstijl, betekent voor het psychisch functioneren

van slachtoffers van traumatisch hersenletsel.

Er is gebleken dat een non-productieve copingstijl in verband staat met angst- en stressgerelateerde klachten en depressiegerelateerde klachten. Een hoog emotion-focused copingstijl blijkt met beide typen klachten in verband te staan. Dit werd gevonden in de onderzoeken van Anson en Ponsford (2006a), Curran et al. (2000) en Spitz et al. (2013). Over het verband tussen een problem-focused copingstijl en psychische klachten zijn de bevindingen echter gemengd. De bevindingen over het verband tussen een non-productieve copingstijl en angst- en stressgerelateerde klachten en depressiegerelateerde klachten zullen achtereenvolgens besproken worden.

Depressiegerelateerde Klachten

Een hoog emotion-focused copingstijl is positief gerelateerd aan depressie en een laag zelfvertrouwen (Anson & Ponsford, 2006a; Curran et al., 2000; Spitz et al., 2013). Een laag zelfvertrouwen kan een symptoom zijn van depressie, maar kan uiteraard ook los van depressie bestaan. Er is gebleken dat een hoog problem-focused copingstijl in verband staat met een hoger zelfvertrouwen (Curran et al., 2000; Anson & Ponsford, 2006a). Er is ook een aanwijzing dat een hoog problem-focused copingstijl negatief gerelateerd is aan depressie. Dit werd gevonden in het onderzoek van Spitz et al. (2013), maar ondersteuning hiervoor is zwak. Dit werd namelijk niet gevonden in het onderzoek van onder andere Anson en Ponsford (2006a), ondanks dat er weinig methodologische verschillen zijn tussen de twee studies. In het onderzoek van Spitz et al. (2013) vulden slachtoffers van mild tot ernstig traumatisch hersenletsel meerdere vragenlijsten in. Angst en depressie werden gemeten door middel van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, Snaith & Zigmond, 1994, aangehaald in Spitz et al., 2013). Verder werd copingstijl gemeten door middel van de subschalen non-productive coping en adaptive coping van de CSA (Frydenberg & Lewis, 1996, aangehaald in Spitz et al., 2013). In het onderzoek van Anson en Ponsford (2006a) werd bij slachtoffers van ernstig traumatisch hersenletsel een semi-gestructureerd interview

afgenomen, waarbij copingstijl, depressie en angst gemeten werd met dezelfde vragenlijsten als in het onderzoek van Spitz et al. (2013). Verder werd zelfvertrouwen gemeten door middel van de RSE (Rosenberg, 1965, aangehaald in Anson en Ponsford, 2006a).

Het grootste verschil tussen de twee studies is dat in het onderzoek van Spitz et al. (2013) ook deelnemers meededen die mild of matig traumatisch hersenletsel opgelopen hadden, hoewel het merendeel van de deelnemers ernstig letsel had. Uit de resultaten van beide studies bleek echter dat de ernst van het letsel niet in verband stond met copingstijl of depressie, dus het is onwaarschijnlijk dat dit een verklaring is voor het verschil in resultaten. De ondersteuning voor een negatieve relatie tussen een hoog problem-focused copingstijl en depressie is dus zwak.

Er is echter wel een relatie gevonden tussen een laag problem-focused copingstijl en de depressiegerelateerde klacht apathie. In het onderzoek van Finset en Andersson (2000) werd gevonden dat een laag problem-focused copingstijl vooral gerelateerd was aan apathie, en een vermijdende copingstijl vooral aan depressie. Apathie wordt gedefinieerd als een sterke afname aan doelgerichte activiteit door een gebrek aan motivatie, wat zich bijvoorbeeld uit in een vervlakt affect (Marin, 1990, aangehaald in Finset & Andersson, 2000). Hoewel dit een symptoom van depressie is, wordt apathie bij mensen met hersenletsel onderscheiden van depressie (Andersson & Finset, 1999, aangehaald in Finset & Andersson, 2000). In het onderzoek van Finset en Andersson (2000) werden slachtoffers van traumatisch hersenletsel gevraagd vragenlijsten in te vullen. Copingstijl werd gemeten door middel van de COPE questionnaire (Carver, Scheier & Weintraub, 1989, aangehaald in Finset & Andersson, 2000). Verder werd apathie gemeten door middel van de Marin's Apathy Evaluation Scale (Marin, Biederzycki & Firinciogullari, 1991, aangehaald in Finset & Andersson, 2000). Tenslotte werd depressie gemeten door middel van de Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (Montgomery & Asberg, 1979, aangehaald in Finset & Andersson, 2000). Er werd een positieve relatie gevonden tussen een laag problem-focused copingstijl en apathie en tussen een vermijdende copingstijl en depressie. Als iemand een laag problem-focused

copingstijl heeft, onderneemt hij weinig actie om de situatie te veranderen. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de relatie met apathie, waarbij iemand ook weinig actie onderneemt.

Samenvattend blijkt een non-productieve copingstijl gerelateerd te zijn aan depressiegerelateerde klachten. Er is een sterk positief verband tussen een emotion-focused copingstijl en depressie en een laag zelfvertrouwen. Verder is gevonden dat een laag problem-focused copingstijl positief gerelateerd te zijn aan apathie. Er is echter geen sterke ondersteuning voor een negatief verband tussen een hoog problem-focused copingstijl en depressie.

Angst- en Stressgerelateerde Klachten

Een hoog emotion-focused copingstijl blijkt positief gerelateerd te zijn aan angst- en stressgerelateerde klachten. Stressgerelateerde klachten komen vaak voor na traumatisch hersenletsel: er is gebleken dat de post-traumatische stress-stoornis de meest voorkomende psychische stoornis is na traumatisch hersenletsel (Davidson & Fairbank, 1993, aangehaald in Bryant, Marosszeky, Crooks, Baguley & Gurka, 2000). In het onderzoek van Bryant et al. (2000) bleek dat een vermijdende copingstijl positief gerelateerd was aan post-traumatische stress-symptomen. In dit onderzoek werden slachtoffers van ernstig traumatisch herenletsel geïnterviewd door een revalidatie-medewerker. Post-traumatische stress-symptomen werden gemeten door middel van de Post-Traumatic Stress Disorder Interview (Watson, Juba & Manifold, 1991, aangehaald in Bryant et al., 2000). Verder werd copingstijl gemeten door middel van de Coping Style Questionnaire (Billings & Moos, 1981, aangehaald in Bryant et al., 2000).

De relatie tussen vermijdende coping en post-traumatische stress-symptomen zou verklaard kunnen worden met het feit dat vermijding een symptoom van post-traumatische stress is (Bryant et al., 2000). Echter gaat het hierbij om de pathologische vermijding van traumagerelateerde zaken, terwijl een vermijdende copingstijl een veel gebruikte manier is om met stressvolle situaties om te gaan. Daarbij hebben slechts 2 van de 17 symptomen van de post-traumatische stress-stoornis

betrekking op vermijding (Bryant et al., 2000). Het lijkt er dus op dat er wel degelijk een verband is tussen een vermijdende copingstijl en post-traumatische stress.

Er is een aanwijzing dat een hoog problem-focused copingstijl negatief gerelateerd is aan angst. Hoewel dit wel gevonden werd in het onderzoek van Curran et al. (2000), wordt dit niet ondersteund door de onderzoeken van Anson en Ponsford (2006a) en Spitz et al. (2013). Dit is echter te verklaren met een verschil in het gebruikte meetinstrument. In de onderzoeken van Anson en Ponsford (2006a) en Spitz et al. (2013) werd gebruik gemaakt van de HADS (Snaith & Zigmond, 1994, aangehaald in Spitz et al., 2013). Hiermee wordt angst gemeten die in de afgelopen week is ervaren. Curran et al. (2000) maakten echter gebruik van de State-Trait Anxiety Inventory (STAI, Spielberger, 1983, aangehaald in Curran et al., 2000), waarmee enerzijds gevoelens van angst op dat moment (state) worden gemeten, en anderzijds de angst die het individu over het algemeen ervaart (trait) (Marteau & Bekker, 1992). De HADS meet dus alleen een momentopname van angst, terwijl de STAI daarnaast ook angst als persoonlijkheidstrek meet. Uit de resultaten van Curran et al. (2000) blijkt dat angst als trait zwak negatief gerelateerd is aan een hoog problem-focused copingstijl.

Er is ook een aanwijzing dat een hoog problem-focused copingstijl in sommige gevallen maladaptief is. Dit bleek uit het onderzoek van Curran et al. (2000). In dit onderzoek werden slachtoffers van ernstig traumatisch hersenletsel gevraagd vragenlijsten in te vullen. Copingstijl werd gemeten door middel van de Coping Scale for Adults (CSA, Frydenberg & Lewis, 1996, aangehaald in Curran et al., 2000). Depressie werd gemeten door middel van de Beck Depression Inventory (Beck, 1987, aangehaald in Curran et al., 2000). Angst werd gemeten door middel van de STAI (Spielberger, 1983, aangehaald in Curran et al., 2000). Tenslotte werd zelfvertrouwen gemeten door middel van de Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE, Rosenberg, 1965, aangehaald in Curran et al., 2000). Uit de resultaten bleek emotion-focused coping positief gerelateerd te zijn aan angst, depressie en een laag zelfvertrouwen. Hoewel de ernst van het letsel hiermee niet in verband werd gebracht, bleek de mate van handicap, zowel cognitief als fysiek, wel positief gerelateerd te zijn aan

angst, depressie en een laag zelfvertrouwen. Verder was er een positief verband tussen de mate van handicap en een problem-focused copingstijl. Dit betekent dat mensen die een zwaardere handicap ervaren ten gevolge van het letsel de problemen actiever aanpakken, maar ook meer psychische problemen ervaren. Dit zou kunnen betekenen dat een problem-focused copingstijl juist maladaptief is bij een zwaardere handicap, wellicht omdat in deze gevallen een groter deel van de handicap niet veranderbaar is en deze slachtoffers daardoor teleurgesteld raken.

Samenvattend blijkt emotion-focused coping positief gerelateerd te zijn aan angst en stress-gerelateerde klachten. Specifiek vermijdende coping blijkt in verband te staan met posttraumatische stress. Een hoog problem-focused copingstijl is zwak negatief gerelateerd aan angst als persoonlijkheidstrek, maar er is ook gebleken dat een dergelijke copingstijl maladaptief zou kunnen zijn voor mensen die een zwaardere handicap hebben ten gevolge van traumatisch hersenletsel.

Uit deze paragraaf blijkt non-productieve copingstijl in verband te staan met verschillende psychische problemen na traumatisch hersenletsel, hoewel het begrip non-productieve copingstijl in dit geval niet helemaal kloppend lijkt. Emotion-focused coping blijkt sterk gerelateerd te zijn aan depressie-, angst- en stress-gerelateerde klachten. De bevindingen over problem-focused coping zijn echter gemengd. Er zijn relaties gevonden tussen een hoog problem-focused copingstijl en een hoog zelfvertrouwen en een mindere mate van angst als persoonlijkheidstrek. Daarnaast is er een relatie geonden tussen een laag problem-focused copingstijl en apathie. De relatie tussen problem-focused coping en depressie is echter zwak.

Er is gebleken dat de copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel meer emotion-focused en minder problem-emotion-focused wordt na het ongeval. Dit blijkt een maladaptieve ontwikkeling te zijn, omdat vooral hoog emotion-focused copingstijlen in verband worden gebracht met psychische klachten. Het is dus zaak om bij interventies voor slachtoffers van traumatisch hersenletsel aandacht te besteden aan het optimaliseren van de copingstijl, voornamelijk het verminderen van emotion-focused copingstijlen. In de volgende paragraaf worden interventies met

betrekking tot copingstijl en psychisch functioneren na traumatisch hersenletsel onderzocht.

Interventies met Betrekking tot Copingstijl en Psychisch Functioneren na Traumatisch Hersenletsel

Er is gebleken dat de copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel minder problem-focused en meer emotion-focused wordt na traumatisch hersenletsel, en dat er een positieve relatie is tussen een hoog emotion-focused copingstijl en psychische klachten, en een zwakkere relatie tussen een problem-focused copingstijl en psychische klachten. In deze paragraaf zullen interventies worden besproken voor mensen die psychische klachten ervaren na traumatisch hersenletsel. Hierbij zal niet alleen gekeken worden naar het effect op psychisch functioneren, maar ook naar het effect op copingstijl.

Neuropsychologische behandelingen worden vaak ingezet om lang aanhoudende klachten van slachtoffers van traumatisch hersenletsel te behandelen. Deze behandelingen richten zich op zowel emotionele stoornissen als functiestoornissen die vaak een gevolg zijn van hersenletsel. Neuropsychologische behandelingen hebben een positief effect te hebben op psychisch functioneren van slachtoffers van traumatisch hersenletsel, blijkt uit de onderzoeken van Tiersky et al. (2005) en Hofer, Holtforth, Frischknecht en Znoj (2010). De interventies die in deze onderzoeken werden onderzocht, waren qua opzet vergelijkbaar. De behandelsessies bestonden uit twee elementen: psychotherapie, die gericht was op coping en emotionele problemen, en cognitieve revalidatie, die gericht was op cognitieve problemen. Hoewel beide interventies een daling in psychische klachten teweegbrachten bij de deelnemers, was deze daling alleen bij het onderzoek van Hofer et al. (2010) klinisch significant. Dat betekent dat hoewel de deelnemers in het onderzoek van Tiersky et al. (2005) minder psychische klachten rapporteerden na de behandeling, de gemiddelde score nog niet op het niveau van psychisch gezond was. Dit was wel het geval bij het onderzoek van Hofer et al. (2010).

Dit verschil zou te wijten kunnen zijn aan een verschil in het aantal sessies en het tijdsbestek waarin de twee verschillende interventies plaatsvonden. Aan het onderzoek van Tiersky et al. (2005) deden 20 deelnemers met mild tot matig traumatisch hersenletsel mee, die werden verdeeld over een wachlijstconditie en een behandelingconditie. De deelnemers in de behandelingconditie kregen 3 dagen per week 2 individuele behandelsessies voor een periode van 11 weken. De deelnemers in de wachtlijstconditie werden op de wachtlijst voor deze behandeling gezet; in de periode van 11 weken hadden zij 2 of 3 keer een gesprek met de hoofdonderzoeker zonder therapeutische elementen. Vlak voor deze periode, vlak na deze periode, 1 maand later en 3 maanden later werden bij alle deelnemers copingstijl en psychische klachten gemeten met de Coping Response Inventory (Moos, 1993, aangehaald in Tiersky et al., 2005) en de Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90R, Derogatis, 1994, aangehaald in Tiersky et al., 2005). Hoewel de deelnemers in de behandelconditie ook langere tijd na de interventie significant minder psychische klachten rapporteerden dan ervoor, was dit niet klinisch significant.

De interventie die onderzocht werd in het onderzoek van Hofer et al. (2010) was qua tijdsbestek heel anders; bij deze behandeling kregen de 11 deelnemers, die mild tot ernstig niet-aangeboren hersenletsel hadden, gemiddeld 20 individuele behandelsessies van 50 minuten aangeboden in een jaar tijd. Het precieze aantal sessies verschilde per deelnemer, afhankelijk van wat de deelnemer nodig had. Voorafgaand aan en aan het einde van het onderzoek werd depressie, andere psychische stoornissen en copingstijl gemeten door middel van de Beck Depression

Inventory (Beck, Steer & Brown, 1996, aangehaald in Hofer et al., 2010), Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (American Psychiatric Association, 2000, aangehaald in

Hofer et al., 2010) en de Trier Coping Scales (Klauer & Filipp, 1993, aangehaald in Hofer et al., 2010). Alle deelnemers hadden voorafgaand aan dit onderzoek een emotionele aanpassingsstoornis; uit de resultaten bleek dat alle deelnemers na de behandeling geen aanpassingsstoornis meer rapporteerden. Verder bleek dat ze klinisch significant minder depressie rapporteerden. Tenslotte

bleek dat de deelnemers na de behandeling in hun copingstijl minder emotion-focused waren en meer problem-focused.

Wat opvalt, is dat in het onderzoek van Hofer et al. (2010) het aantal sessies dat een deelnemer kreeg afgestemd werd op zijn of haar behoefte. Dat betekent dat dit onderzoek minder gestandaardiseerd is dan dat van Tiersky et al. (2005), maar het levert wellicht wel een verklaring voor de betere resultaten van dit onderzoek. Als de deelnemer stopt met de therapie op het moment dat hij die niet meer behoeft, is het waarschijnlijk dat dit komt doordat de klachten zijn verminderd. Wat ook zou kunnen, is dat het langere tijdsbestek waarin de interventie van Hofer et al. (2010) plaatsvond, meer ruimte bood voor verandering. Hier kunnen echter geen uitspraken over gedaan worden, omdat dit onderzoek geen controlegroep had. Hierdoor is niet te zeggen of de gevonden resultaten te wijten zijn aan de behandeling, of aan het verstrijken van de tijd. Meegenomen dat de deelnemers in deze studie voordat de behandeling begon allemaal een emotionele aanpassingsstoornis hadden, zou het kunnen dat de gevonden verbeteringen komen door een regressie naar het gemiddelde.

Wat de resultaten van deze behandelingen ook moeilijk te interpreteren maakt, is dat het onduidelijk is welk component van de interventies verantwoordelijk was voor de verbetering; het component gericht op emotionele stoornissen, het component gericht op functiestoornissen, of de combinatie van beiden. Er zijn voor de behandeling van slachtoffers van traumatisch hersenletsel ook interventies ontwikkeld die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie en zich enkel richten op emotionele stoornissen. Er is gebleken dat een dergelijke behandeling effect heeft op het gebruik van problem-focused copingstijlen en, mits het aangepast is aan het cognitief functioneren van de cliënt, ook op psychische klachten. In het onderzoek van Anson en Ponsford (2006b) bleek dat een groepsinterventie gebaseerd op cognitieve gedragstherapie een positief effect had op het gebruik van problem-focused copingstijlen en inzicht in eigen emoties. Er werd echter geen effect gevonden op het gebruik van emotion-focused copingstijlen en psychische klachten van de deelnemers. In dit

onderzoek werd aan 31 slachtoffers van matig tot ernstig traumatisch hersenletsel een groepsinterventie aangeboden die gebaseerd was op cognitieve gedragstherapie. De interventie bestond uit 10 groepsbijeenkomsten van 90 minuten in een tijdsbestek van 5 weken. De sessies waren gefocust op de relatie tussen gedachten, gedrag en gevoelens. Verder werd de deelnemers adaptieve strategieën geleerd om problemen op te lossen. Ze kregen huiswerk mee om de technieken ook in het dagelijks leven toe te passen. Voorafgaand aan het onderzoek en daarna om de vijf weken werden copingstijl, angst, depressie, zelfvertrouwen en feedback op de interventie gemeten door middel van de CSA (Frydenberg & Lewis, 1996, aangehaald in Anson & Ponsford, 2006b), de HADS (Snaith & Zigmond, 1994, aangehaald in Anson & Ponsford, 2006b) en de RSE (Rosenberg, 1965, aangehaald in Anson & Ponsford, 2006b). Direct na de interventie was er een stijging te zien in problem-focused copingstijlen, maar dit nam af vijf weken na de interventie. Bij de follow-up, die 6 tot 24 maanden na de interventie plaatsvond, was er echter weer een stijging te zien in problem-focused copingstijlen. Er was geen verandering te zien in emotion-focused copingstijlen na de interventie. Er waren ook geen veranderingen te zien in angst, depressie of zelfvertrouwen na de interventie. Uit de feedback op de interventie bleek echter wel dat deelnemers meer inzicht hadden gekregen in emoties en manieren waarop er hiermee om kon worden gegaan.

Het feit dat de beschreven interventie geen effect heeft gehad op psychische klachten, zou te maken kunnen hebben met het feit dat slachtoffers van traumatisch hersenletsel vaak cognitieve problemen hebben, wat cognitieve gedragstherapie wellicht bemoeilijkt (Bradbury et al., 2008). Bradbury et al. (2008) lieten zien dat cognitieve gedragstherapie, die aangepast is voor slachtoffers van hersenletsel, een positief effect heeft op het gebruik van problem-focused copingstijlen en het verminderen van emotionele stress, depressie en angst bij slachtoffers van hersenletsel. In dit onderzoek werden 20 slachtoffers van matig tot ernstig niet-aangeboren hersenletsel verdeeld over een controleconditie en een therapieconditie. Deze condities werden weer verdeeld in twee condities; een groepsconditie en een telefoonconditie. In de groepscondities werden de sessies in

groepsbijeenkomsten gegeven, in de telefooncondities individueel aan de telefoon. Dit resulteerde in vier condities: de CGT-groepsconditie, de CGT-telefoonconditie, de controle-groepsconditie en de controle-telefoonconditie. Voordat de behandelingen begonnen, werd er een baselinemeting gedaan van depressie, angst, copingstijl en algemene psychische stress door middel van de

Depression Anxiety Stress Scales (Lovibond & Lovibond, 1996, aangehaald in Bradbury et al.,

2008), de Ways of Coping Scale, revised (Lazarus & Folkman, 1984, aangehaald in Bradbury et al., 2008) en de SCL-90R (Derogatis, 1975, aangehaald in Bradbury et al., 2008). Ook werden er neuropsychologische tests afgenomen zodat de therapie aangepast kon worden op het cognitief functioneren van de deelnemers. Vervolgens kregen alle deelnemers 10 sessies van 45 tot 75 minuten verspreid over 9 weken. In de CGT-condities kregen de deelnemers cognitieve gedragstherapie gericht op emotionele stress en coping. Hierbij werd er rekening gehouden met het cognitief functioneren van de deelnemers. In de controlecondities kregen de deelnemers algemene educatie over onder andere de werking van het brein en hersenletsel. Na de 10 sessies werd er opnieuw een meting gedaan van depressie, angst, copingstijl en algemene psychische stress door middel van dezelfde vragenlijsten. Een maand erna werd er nog een follow-up gedaan waarbij hetzelfde gemeten werd.

Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in beide CGT-condities minder psychische stress, depressie en angst rapporteerden na de interventie in vergelijking met voor de interventie. Dit effect was na een maand nog stabiel en was niet te zien in de controleconditie. Wat betreft copingstijl was er een daling te zien in emotion-focused copingstijlen in de CGT-condities, hoewel deze niet significant bleek te zijn. In zowel de CGT-condities als de controlecondities was er een stijging te zien in problem-focused copingstijlen. Deze bevindingen zouden kunnen betekenen dat alleen het bieden van structuur en de kans om te leren al een positief effect heeft op het gebruik van een

problem-focused copingstijl bij mensen met hersenletsel, maar om ook positieve veranderingen in

problemen (Bradbury et al., 2008).

Uit deze paragraaf blijkt dat cognitieve gedragstherapie die aangepast is voor mensen met hersenletsel lijkt het meeste effect te hebben op copingstijl en psychisch functioneren bij patiënten met traumatisch hersenletsel. Aangepaste cognitieve had een positief effect op zowel het psychisch functioneren als het gebruik van problem-focused copingstijlen bij mensen met hersenletsel. Het lijkt er ook op dat een langere duur en een lagere intensiteit van de behandeling bevorderlijk is, gezien uit de interventies die vaker en in een korter tijdsbestek plaatsvonden, minder resultaat geboekt werd. Alleen de interventie van Hofer et al. (2010) bleek een significant effect de hebben op emotion-focused copingstijlen. Dit was echter kleine studie die niet was gestandaardiseerd en geen gebruik maakte van een controlegroep, dus het zou ook kunnen dat dit komt door het verstrijken van de tijd. Er is ook een niet-significante daling in het gebruik van emotion-focused copingstijlen gevonden na aangepaste cognitieve gedragstherapie. Deze bevindingen zijn nog niet voldoende, maar kunnen wel gebruikt worden voor toekomstig onderzoek naar interventies voor mensen met traumatisch hersenletsel.

Conclusie en Discussie

Uit dit onderzoek is gebleken dat er een complexe relatie is tussen copingstijl en psychisch functioneren na traumatisch hersenletsel. Ten eerste is gebleken dat de copingstijl van slachtoffers van traumatisch hersenletsel meer emotion-focused en minder problem-focused wordt na het ongeval. Een dergelijke copingstijl blijkt positief gerelateerd te zijn aan psychische klachten; dit geldt met name voor een hoog emotion-focused copingstijl. Over de relatie tussen een laag problem-focused copingstijl en psychische klachten zijn de bevindingen gemengd; een problem-problem-focused copingstijl gerelateerd aan apathie en zelfvertrouwen, maar er zijn ook aanwijzingen dat een dergelijke copingstijl maladaptief is voor mensen die een zwaardere handicap hebben ten gevolge van het letsel. Het aantal interventies dat zich richt op zowel psychische klachten als copingstijl bij

patiënten met traumatisch hersenletsel is schaars, maar er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie die is aangepast voor mensen met hersenletsel het meeste effect heeft op het psychisch functioneren van slachtoffers van traumatisch hersenletsel en het gebruik van problem-focused copingstijlen. Er is nog geen significant effect gevonden van een interventie op emotion-focused copingstijlen; omdat dit vooral in verband wordt gebracht met psychische klachten, is het belangrijk om hier meer op te richten in toekomstig onderzoek naar interventies.

Een punt van kritiek bij de besproken interventies in de derde paragraaf is dat twee van de vier studies niet alleen onderzoek doen naar het effect van de interventie bij slachtoffers van traumatisch hersenletsel, maar ook bij slachtoffers van andere vormen van niet-aangeboren hersenletsel. Het kunnen dat deze twee groepen van elkaar verschillen wat betreft psychische problemen. Er is immers bekend dat veel slachtoffers van traumatisch hersenletsel last hebben van moeilijkheden om het trauma te verwerken (Bradbury et al., 2008), iets waar mensen met andere vormen van niet-aangeboren hersenletsel niet mee te kampen krijgen. Onderzoek naar interventies die alleen gericht zijn op slachtoffers van traumatisch hersenletsel, zouden dus voor andere resultaten kunnen zorgen.

Verder worden copingstijl, depressie, angst en zelfvertrouwen in de verschillende studies vaak met verschillende vragenlijsten gemeten. Doordat de onderzoeken verschillende meetinstrumenten hebben gebruikt, zijn ze ook minder goed met elkaar vergelijkbaar. Copingstijl wordt bijvoorbeeld anders gemeten met de COPE questionnaire (Carver, Scheier & Weintraub, 1989, aangehaald in Finset & Andersson, 2000) dan met de CSA (Frydenberg & Lewis, 1996, aangehaald in Spitz et al., 2013), omdat de COPE questionnaire is opgedeeld in de factoren actieve, cognitief georiënteerde, sociaal-emotionele en vermijdende copingstijlen, en de CSA in de factoren in omgaan met het probleem, non-productieve coping, optimisme, en sharing. Op basis van de theorie van Lazarus (1993) zijn deze verschillende factoren geïnterpreteerd met de algemene termen problem-focused en emotion-focused coping. Een nadeel hiervan is dat deze begrippen heel breed

zijn, maar een voordeel hiervan is dat de resultaten van verschillende studies beter vergelijkbaar zijn.

Voor toekomstig onderzoek zou het interessant zijn om de volgende dingen mee te nemen. Ten eerste de eventuele invloeden van het hersenletsel op copingstijl en psychisch functioneren. Het zou kunnen dat cliënten die bijvoorbeeld schade hebben opgelopen in hun prefrontale hersengebieden meer moeite hebben met het aannemen van een problem-focused copingstijl, omdat de prefrontale cortex belangrijk is voor planning, emotieregulatie en flexibiliteit (Kessels et al., 2013). Het zou interessant zijn om te onderzoeken of slachtoffers die op verschillende plekken in het brein schade hebben, ook verschillen in copingstijl en psychisch functioneren.

Ten tweede zou het interessant zijn individuele verschillen in persoonlijkheid mee te nemen. In dit onderzoek is er een beeld geschetst van de relatie tussen copingstijl en psychisch functioneren van slachtoffers van traumatisch hersenletsel in het algemeen. Persoonlijkheid kan echter voor variabiliteit zorgen in copingstijl (Lazarus, 1993), en daarmee wellicht ook in het psychisch functioneren na traumatisch hersenletsel. Voor het individueel afstellen van interventies is het interessant om dit nader te onderzoeken.

Samenvattend blijkt de manier waarop er met stressvolle situaties omgegaan wordt, in relatie te staan tot het psychisch functioneren van slachtoffers van traumatisch hersenletsel. Een copingstijl die sterk gericht is op emoties of ze juist vermijdt, blijkt in relatie te staan tot psychische problemen. Het is daarom belangrijk dat slachtoffers van traumatisch hersenletsel in het genezingsproces begeleid worden bij het omgaan met en het verwerken van de gebeurtenis.

Literatuurlijst

Anson, K., & Ponsford, J., 2006a. Coping and emotional adjustment following traumatic brain injury. Journal of head trauma rehabilitation, 3, 248-259.

Anson, K., & Ponsford, J., 2006b. Evaluation of a coping skills group following traumatic brain injury. Brain injury, 20, 167-178.

Bradbury, C. L., Christensen, B. K., Lau, M. A., Ruttan, L. A., Arundine, A. L., & Green, R. E., 2008. The Efficacy of Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Emotional Distress After Acquired Brain Injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 89, 61-68. Bryant, R. A., Marosszeky, J. E., Crooks, J., Baguley, I., & Gurka, J., 2000. Coping style and

post-traumatic stress disorder following severe post-traumatic brain injury. Brain injury, 14, 175-180. Curran, C. A., Ponsford, J. L. & Crowe, S., 2000. Coping strategies and emotional outcome

following traumatic brain injury: A comparison with orthopedic patients. Journal of head

trauma rehabilitation, 15, 1256-1274.

Dawson, D. R., Catanzaro, A. M., Firestone, J., Schwartz, M., & Stuss, D. T., 2006. Changes in

coping style following traumatic brain injury and their relationship to producitivty status. Brain and Cognition, 60, 193-217.

Finset, A., & Andersson, S., 2000. Coping strategies in patients with acquired brain injury: relationships between coping, apathy, depression and lesion location. Brain Injury, 14, 887-905.

Hepp, U., Moergeli, H., Büchi, S., Wittman, L., & Schnyder, U., 2005. Coping with serious accidental injury: A one-year follow-up study. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, 379-384.

Hofer, H., Holtforth, M. G., Frischknecht, E., & Znoj, H., 2010. Fostering Adjustment to Acquired Brain Injury by Psychotherapeutic Interventions: A Preliminary Study. Applied

Kessels, R., Eling, P., Ponds, R., Spikman, J., & Van Zantvoort, M., 2010. Klinische

neuropsychologie, Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Krpan, K., Stuss, D. T., & Anderson, N. D., 2010. Planful versus avoidant coping: behavior of individuals with moderate-to-severe traumatic brain injury during a psychosocial stress test.

Journal of the International Neuropsychological Society, 17, 248-255.

Lazarus, R. S., 1993. Expanding stress and coping to the emotions. In R. S. Lazarus (Ed.), Fifty

years of the research and theory of R.S. Lazarus: An analysis of historical and perennial issues (pp. 366-394). New york: Psychology press.

Marteau, M. T., & Bekker, H., 1992. The development of a six-item short-form of the state scale of the Spielberger state-trait anxiety inventory. British Journal of Clinical Psychology, 31, 301-306.

Ponsford, J., 2013. Factors contributing to outcome following brain injury. NeuroRehabilitation, 32, 803-815.

Spitz, G., Schönberger, M., & Ponsford, J., 2013. The Relations Among Cognitive Impairment, Coping Style, and Emotional Adjustment Following Traumatic Brain Injury. Journal of head trauma rehabilitation, 2, 116-125.

Tiersky, L. A., Anselmi, V., Johnston, M. V., Kurtyka, J., Roosen, E., Schwartz, T., & DeLuca, J., 2005. A trial of neuropsychologic rehabilitation in mild-spectrum traumatic brain injury.

Archives of physical medicine and rehabilitation, 86, 1565-1574.

Tomberg, T., Toomela, A., Ennok, M., & Tikk, A., 2007. Changes in coping strategies, social support, optimism and health-related quality of life following traumatic brain injury: A longitudinal study. Brain injury, 21, 479-488.

Tomberg, T., Toomela, A., Pulver, A., & Tikk, A., 2005. Coping strategies, social support, life orientation and health-related quality of life following traumatic brain injury. Brain injury, 19, 1181-1190.