De invloed van cognitieve vermijding op nachtmerries en slaap
Naam: Marjolein de Kievith
Studentnummer: 10077189
Universiteit van Amsterdam
Programmagroep Klinische Psychologie
Begeleider: dr. J. Lancee Datum: 1 augustus 2014
Inhoudsopgave
Abstract...3 Inleiding...4 Methode...9 Resultaten...15 Discussie...22 Referenties...29 Bijlages...36 2Abstract
Nachtmerries zijn een veelvoorkomend probleem voor een relatief groot deel van de
volwassenen. Nachtmerries kunnen de slaap verstoren en hebben negatieve gevolgen voor de fysieke en mentale gezondheid. Het model van terugkerende nachtmerries (Spoormaker, 2008) stelt dat cognitieve vermijding een rol speelt bij de pathogenese van nachtmerries.
Gedachtenonderdrukking kan worden beschouwd als onderdeel van cognitieve vermijding. Eerder onderzoek toont aan dan gedachtenonderdrukking leidt tot een verstoring van de slaap. In het huidige onderzoek werden 153 deelnemers ingedeeld in een controle- of interventiegroep. Beide groepen deden een nagenoeg gelijke oefening die in de interventiegroep tot doel had om cognitieve vermijding, door middel van gedachtenonderdrukking, te induceren. Twee
vragenlijsten over slaap en nachtmerries van de voorgaande nacht werden afgenomen, voor en na de oefening. Er werden geen verschillen gevonden tussen beide groepen op de nameting met betrekking tot nachtmerriefrequentie, intensiteit en ervaren distress. Op de slaapvariabelen werd - tegengesteld aan wat verwacht werd op basis van de literatuur - gevonden dat de mensen uit de interventiegroep sneller insliepen en een hogere mate van slaapkwaliteit en slaapefficiëntie hadden (p < .05). De resultaten ondersteunen dus niet het perspectief dat cognitieve vermijding leidt tot meer (last van) nachtmerries of verstoorde slaap. Als alternatieve verklaring wordt aangedragen dat de interventie onbedoeld functioneerde als exposure, leidend tot desensitisatie. Toekomstig onderzoek naar de werking van de interventie en de rol van cognitieve vermijding bij nachtmerries en slaap wordt aangeraden.
Inleiding
De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (American Psychiatric Association, 2013) definieert nachtmerries als het herhaaldelijk optreden van langdurige, extreem dysfore en goed herinnerde dromen die meestal gaan over inspanningen om bedreigingen op het leven, de veiligheid of de fysieke integriteit te voorkomen en die over het algemeen optreden tijdens de tweede helft van de hoofdslaap. Bij het ontwaken wordt het individu snel alert en kan zich snel oriënteren.
Nachtmerries gaan veelal gepaard met intense angst, maar ook andere emoties kunnen aanwezig zijn, zoals woede, verdriet of schuldgevoel (Rose, Perlis, & Kaszniak, 1992; Zadra, Pilon, & Donderi, 2006).
Er vallen twee soorten nachtmerries te onderscheiden: idiopathische nachtmerries en
posttraumatische nachtmerries . Posttraumatische nachtmerries zijn inhoudelijk gerelateerd aan een traumatische ervaring en beginnen vaak als herbeleving. Posttraumatische nachtmerries zijn een belangrijk symptoom van de posttraumatische stresstoornis (Spoormaker, Schredl & van den Bout, 2006. Idiopathische nachtmerries hebben geen duidelijke exogene aanleiding. Beide typen nachtmerries zijn terugkerend van aard en veelal langdurig aanwezig. Bij idiopathische
nachtmerries wordt alleen het scenario herhaald en kunnen de situaties, zoals achtervolging of ongelukken, per nachtmerrie verschillen.
Prevalentie
Nachtmerries zijn de meest voorkomende vorm van verstoorde dromen. Ongeveer 85% van de mensen heeft minstens één nachtmerrie per jaar (Levin, 1994). Twee tot vijf procent van de volwassenen heeft eens per week, of vaker, last van nachtmerries (Li, Zhang, Li & Wing, 2010; Schredl, 2010; Spoormaker & Van den Bout, 2005). Doordat vragen over nachtmerries zelden zijn opgenomen in de gebruikelijke klinische screenings en doordat het retrospectief rapporteren van nachtmerries het voorkomen beduidend onderschat, ligt de werkelijke prevalentie
waarschijnlijk hoger (Zadra & Donderi, 2000). Binnen de tweedelijns GGZ blijkt het percentage mensen met frequente nachtmerries nog vele malen hoger te liggen dan in de algemene populatie (Swart, van Schagen, Lancee & van den Bout, 2013).
De gevolgen van nachtmerries
Na een nachtmerrie zijn mensen de volgende dag minder mentaal stabiel dan na een nacht zonder nachtmerries (Köthe & Pietrowsky, 2001). Mensen die regelmatig last hebben van nachtmerries rapporteren een vermindering van de fysieke en mentale gezondheid (Levin & Fireman, 2002) en een lager niveau van algemeen welzijn (Zadra & Donderi, 2000). De aanwezigheid van met name langdurige en regelmatige nachtmerries is geassocieerd met suïcidale neigingen en een hogere kans op zelfmoord (Sjöström, Hetta & Waern, 2009; Tanskanen et al., 2001). Mensen met frequente nachtmerries beschikken over een hogere mate van neuroticisme (Berquier & Ashton, 1992) en hebben meer psychiatrische stoornissen (Hublin, Kaprio, Partinen & Koskenvuo,1999; Ohayon, Morselli & Guilleminault, 1997).
Niet zozeer de frequentie van nachtmerries is verantwoordelijk voor de samenhang tussen nachtmerries en psychische klachten, maar de ervaren lijdensdruk tijdens de waak, de zogeheten nachtmerrie distress (Belicki, 1985; Wood & Bootzin, 1990) zorgt voor deze samenhang
(Belicki & Parry, 1987; Blagrove et al., 2004; Lancee, Spoormaker, & Van den Bout, 2010; Levin & Fireman, 2002).
Verstoorde slaap
Nachtmerries hebben een negatieve invloed op de slaap (Kales et al., 1980), bijvoorbeeld omdat iemand wakker wordt van de nachtmerrie en dan moeilijk weer in slaap kan komen (Krakow, Tandberg, Scriggins, & Barey, 1995). Soms vermijden mensen te gaan slapen uit angst om een nachtmerrie te krijgen (Van Schagen, Lancee & Spoormaker, 2013). Een verstoorde slaap zorgt niet alleen voor vermoeidheid (Moul et al., 2002) maar leidt ook tot een verminderd functioneren overdag (Pilcher, Ginter & Sadowsky, 1997; Wong et al., 2013) en heeft een negatieve
uitwerking op de fysieke en mentale gezondheid (Kripke, Simons, Garfinkel & Hammond, 1979; Sekine, et al.,2010; Spoormaker & van den Bout, 2005; Takase, et al., 2004; Wingard &
Berkman, 1983).
Cognitief model van nachtmerries
Uit het voorgaande volgt dat nachtmerries in belangrijke mate impact hebben op het functioneren overdag en verstorend werken op de slaap, hetgeen ook negatieve gevolgen heeft voor het niveau van algemeen welzijn. Om meer inzicht te vergaren in dit veelvoorkomende probleem, is het van
belang te onderzoeken welke factoren verantwoordelijk zijn voor het ontstaan en behoud van nachtmerries. Het model van Spoormaker (2008) stelt dat herhalende nachtmerries ontstaan omdat de repetitieve verhaallijn van een nachtmerrie in het geheugen wordt opgeslagen als een script. Dat zogeheten script wordt geactiveerd wanneer tijdens de REM-slaap elementen uit een droom overeenkomen met aspecten van de nachtmerrie. Deze activatie zorgt er vervolgens voor dat de nachtmerrie wordt afgespeeld. Volgens dit model spelen cognitieve processen een
belangrijke rol bij het terugkeren van nachtmerries. Een van deze cognitieve processen is vermijding; het bewust of onbewust ergens niet over nadenken.
Mensen kunnen het als aversief ervaren om over een nachtmerrie na te denken en daarom cognitieve vermijding toepassen om zo de negatieve emoties die hiermee gepaard gaan niet te hoeven voelen. Iemand kan ook geloven dat nadenken over de nachtmerrie ervoor kan zorgen dat de nachtmerrie terugkomt.
Cognitieve vermijding direct na een nachtmerrie zorgt ervoor dat bepaald veiligheidsgedrag wordt uitgevoerd om met de angst om te gaan (Spoormaker et al., 2006). Zo zijn er mensen die met een licht aan slapen of iets gaan drinken na het ontwaken. Dergelijk gedrag verstoort de slaap en kan insomnie veroorzaken bij mensen die last hebben van nachtmerries.
Op de lange termijn wordt door cognitieve vermijding toe te passen het script geïsoleerd, waardoor de nachtmerrie niet kan worden verwerkt. De intensiteit van de emoties en de associatie tussen de emoties en het nachtmerriescript worden hierdoor in stand gehouden. Cognitieve vermijding verhindert ook het brainstormen over alternatieve manieren om op de bedreiging in de nachtmerrie te reageren. De kans dat het script spontaan veranderd is klein. De associatie tussen de beelden en gebeurtenissen uit de nachtmerrie wordt sterker en het script raakt verankerd in het geheugen.
Zolang cognitieve vermijding in stand wordt gehouden, kan het script niet worden doorbroken. Volgens het model is dit essentieel voor de behandeling van nachtmerries.
Het belang van het doorbreken van cognitieve vermijding wordt ondersteund door de
aangetoonde effectiviteit van exposure, waarin vermijding wordt doorbroken, ter behandeling van nachtmerries (Lancee, Spoormaker, Krakow & Van Den Bout, 2008).
Gedachtenonderdrukking
Gedachtenonderdrukking kan worden gecategoriseerd als een vorm van cognitieve vermijding.
Een klassieke studie toonde aan dat mensen die de opdracht kregen om gedachten aan een witte beer te onderdrukken, meer aan een witte beer dachten dan mensen die vrij waren om er aan te denken (Wegner, Schneider, Carter & White, 1987). Dit wordt ook wel het paradoxale effect van gedachtenonderdrukking genoemd. Dit effect is vele malen aangetoond in diverse situaties (e.g. Clark, Ball & Pape, 1991; Koster, Rassin, Crombez & Näring, 2003; Salkovskis &
Reynolds,1994). Om deze bevinding te verklaren, stelde Wegner (1994) de ironic process theorie op. Deze theorie stelt dat er twee mechanismen betrokken zijn bij pogingen om een gedachte te onderdrukken. Ten eerste wordt er een bewuste zoektocht gedaan om een gedachte (de
targetgedachte) te vervangen door een afleidende gedachte. Tegelijkertijd vindt er buiten het bewustzijn om een automatische zoektocht plaats naar het mislukken van de onderdrukking. De bewuste zoektocht naar de afleidende gedachte en de onbewuste zoektocht naar het optreden van de targetgedachte gaan verder waardoor er steeds meer stimuli geassocieerd raken met de
targetgedachte. Deze stimuli gaan als cues voor de targetgedachte dienen. De cues, die snel worden gedetecteerd door de automatische gedachte zoektocht, leiden tot meer targetgedachten. De processen die gebruikt worden om de gedachte te onderdrukken leiden er dus toe dat deze targetgedachte opgeroepen wordt.
Gedachtenonderdrukking kan bijdragen aan de toename van psychopathologische symptomen door de toename van ongewenste gedachten (Wegner & Zanakos, 1994).
Eenzelfde principe werd toegepast bij slaap in een onderzoek van Harvey (2003). Mensen met insomnie en gezonde slapers werden geïnstrueerd om de gedachte te onderdrukken die zij het meest waarschijnlijk achtte om op te treden in hun cognitieve activiteit voor het inslapen. De deelnemers die geïnstrueerd waren de gedachte te onderdrukken, hadden een lagere
slaapkwaliteit en deden er ongeveer tien minuten langer over om in te slapen, dan een controlegroep die geen gedachtenonderdrukking instructie had ontvangen.
Huidig onderzoek
Een dergelijk proces zou ook van toepassing kunnen zijn bij nachtmerries. Voor zover bekend is er nog geen experimenteel onderzoek gedaan naar de rol van cognitieve vermijding bij het behoud van nachtmerries. De studie van Harvey (2003) geeft aanwijzingen dat cognitieve vermijding ook bij nachtmerries een negatief effect zou kunnen hebben op de slaap.
Verwacht wordt dat pogingen om gedachten te onderdrukken, leiden tot een vermeerdering van
gedachten over nachtmerries door het optreden van ironic processing. De continuïteitshypothese (Schredl, 2003) stelt dat dromen in belangrijke mate gebeurtenissen, gedachten en affect van de waakfase weerspiegelen. Het bestaan van continuïteit tussen waakfase en droominhoud is in diverse onderzoeken aangetoond (e.g. Domhoff, 1996; Pesant & Zadra, 2006 Schredl &
Reinhard, 2009). Belangrijke elementen uit de pre-slaap situatie hebben aantoonbaar invloed op de droominhoud (Baekeland, 1971; De Koninck & Brunette, 1991). Deze continuïteit zou naar verwachting tot gevolg moeten hebben dat gedachten aan nachtmerries leiden tot een hogere frequentie van het optreden van nachtmerries tijdens de slaap. Een hogere frequentie van nachtmerries is geassocieerd met een grotere intensiteit van deze nachtmerries (Belicki, 1992). Er wordt verwacht dat intensere nachtmerries meer distress teweeg zullen brengen. Deze veronderstellingen vormen de basis van het huidige onderzoek.
In het huidige onderzoek staat de vraagstelling centraal: wat is de invloed van cognitieve
vermijding op nachtmerries en slaap? Voor het effect van cognitieve vermijding op nachtmerries wordt gekeken naar de frequentie, intensiteit en ervaren distress. Het effect van cognitieve vermijding op de slaap wordt gemeten aan de hand van de inslaaptijd, totale slaapduur, slaapkwaliteit en slaapefficiëntie.
De hypothesen zijn als volgt:
1. Cognitieve vermijding leidt tot een hogere nachtmerrie frequentie, intensiteit en distress.
2. Cognitieve vermijding zorgt voor een vermindering van zowel slaapkwantiteit als slaapkwaliteit.
In het huidige onderzoek worden de effecten van cognitieve vermijding op de nachtmerrie- en slaapvariabelen onderzocht met een controle- en interventiegroep. Er wordt een manipulatie toegepast door beide groepen een oefening voor het slapengaan te laten uitvoeren. De oefening van de interventieconditie beoogt cognitieve vermijding te induceren door de deelnemers
nachtmerrie gerelateerde gedachten te laten onderdrukken. Door middel van vragenlijsten wordt vervolgens gekeken of er verschillen zijn op het gebied van nachtmerries en slaap tussen de twee groepen, voor en na de oefening.
Methode
Deelnemers
De deelnemers van het onderzoek zijn geworven via een website over nachtmerries; www.nachtmerries.org. De inclusiecriteria waren: leeftijd van achttien jaar of ouder en het hebben van één of meer nachtmerries per week, waar men last van heeft. Deelnemers die aangaven suïcidaal, psychotisch of jonger dan 18 jaar te zijn, werden geëxcludeerd uit het onderzoek. Tevens werd er gecontroleerd voor pavor nocturnus, omdat deze stoornis verward kan worden met nachtmerries en buiten het onderzoek valt.
208 personen hebben zich aangemeld voor het onderzoek. Daarvan zijn 33 personen (26%) uitgevallen, 24 personen (11%) doordat zij niet de gehele baseline vragenlijst hadden afgemaakt, dan wel geen e-mailadres hadden opgegeven, vijf personen (2%) omdat zij geen last hadden van nachtmerries, twee personen (1%) doordat zij op het moment van het onderzoek psychotisch waren en één persoon (0.5%) vanwege suïcidaliteit.
Er waren uiteindelijk 175 mensen geïncludeerd in het onderzoek. Omdat 22 mensen niet de nameting hadden ingevuld, waren er uiteindelijk 153 deelnemers die het gehele onderzoek hebben doorlopen. Van de deelnemers waren er 138 (88%) vrouwen en 18 (12%) mannen. 1 persoon (0.7%) had lager onderwijs als hoogst voltooide opleiding, 12 personen (8%) hadden een VMBO-opleiding of equivalent daarvan, 16 personen (10%) hadden een HAVO/VWO opleiding, 32 (21%) personen hadden een MBO-opleiding, 92 personen (60%) hadden een HBO of universitaire opleiding afgerond.
Procedure
De deelnemers van dit onderzoek hadden in het verleden bij een bezoek aan de website www.nachtmerries.org aangegeven geïnteresseerd te zijn in deelname aan nachtmerrie-onderzoek. Deze deelnemers werden via een e-mail benaderd voor het nachtmerrie-onderzoek. Zij kregen algemene informatie over het onderzoek toegezonden (zie bijlage I) en konden zich via een link in de e-mail aanmelden. Deelnemers vulden via deze link eerst een toestemmingsformulier in. Vervolgens vulden de deelnemers gedurende twintig tot dertig minuten de voormeting
vragenlijst in.
De deelnemers werden na het invullen van de vragenlijst gebeld om na te gaan of ze diezelfde avond de oefening voor het slapengaan konden doen. Zij werden hierbij geïnstrueerd dat het de voorkeur had om de oefening vlak voor het slapengaan te doen, of in ieder geval in het uur voor het slapengaan. Met de deelnemers die de oefening niet die avond konden doen werd een andere avond afgesproken. Nadat de deelnemers waren gebeld werden zij willekeurig aan de controle of interventieconditie toegewezen.
Op de afgesproken avond werden de instructies voor de “inbeeldingsoefening” (zie bijlage II) voor de controle- en interventieconditie om 20.00 ’s avonds naar de deelnemers toegestuurd. Het uitvoeren van de inbeeldingsoefening duurde ongeveer twintig minuten.
De ochtend volgend op de oefening ontvingen de deelnemers om 06.00 uur ‘s ochtends een uitnodiging voor het invullen van de tweede vragenlijst. De deelnemers werden verzocht deze vragenlijst zo snel mogelijk na het wakker worden in te vullen. Zij kregen tweemaal, in de middag en in de avond, een herinnering als zij dit nog niet gedaan hadden. Het invullen van deze vragenlijst nam ongeveer tien minuten in beslag.
Na het doorlopen van het gehele onderzoek ontvingen de deelnemers een debriefing waarin het doel van het onderzoek werd uitgelegd (zie bijlage III). Verder ontvingen zij kosteloos een zelfhulptraining voor het verminderen van nachtmerries (Lancee, Spoormaker, Krakow & van den Bout J, 2010).
Materialen Vragenlijsten
De vragenlijst uit de voormeting werd samengesteld uit verschillende onderdelen. Sectie 7 en 9 van de SLEEP-50 werden afgenomen om nachtmerries en de impact van
nachtmerries op het dagelijks functioneren te meten. De laatstgenoemde schaal werd aangepast naar dagniveau. Een voorbeelditem is: “Door mijn vervelende dromen: -Had ik gewild overdag meer energie te hebben”. De gesommeerde items van de impact van nachtmerries op het
dagelijks functioneren werd nachtmerrie distress genoemd. De SLEEP-50 is in eerder onderzoek als goed betrouwbaar en voldoende valide gebleken; α = .85 en test-hertest correlaties r = .65 tot .89 (Spoormaker, Verbeek, van den Bout & Klip, 2005). Deze zelfrapportagevragenlijst heeft een sensitiviteit van .79, en specificiteit van .77. In het huidige onderzoek was de interne
consistentie voor de sectie van nachtmerrie distress goed op zowel de voor als nameting: respectievelijk, α = .89 en α = .88.
De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) werd afgenomen om symptomen van depressie te meten (Bouma, Ranchor, Sanderman & van Sonderen, 1995; Radloff, 1977). Het betreft een zelfrapportage vragenlijst van twintig beweringen waarbij de deelnemer telkens wordt gevraagd hoe vaak het desbetreffende gedrag of gevoel in de afgelopen week is voorgekomen. Men kan hierbij kiezen uit zelden tot nooit = 1 dag, soms of weinig = 1-2 dagen, regelmatig = 3-4 dagen, meestal of altijd = 5-7 dagen. Een voorbeelditem uit deze vragenlijst is: “Tijdens de afgelopen week bleef ik maar in de put zitten, zelfs als familie of vrienden probeerden me er uit te halen”. In eerder onderzoek blijkt de CES-D goed te zijn qua betrouwbaarheid en validiteit: α = .80 tot .90 (Beekman, van Limbeek, Deeg, Wouters & van Tilburg, 1994; Demirchyan, Petrosyan & Thompson, 2011; Radloff, 1977) en item-schaal
correlaties, r = .29 tot .79 (Radloff, 1977). In het huidige onderzoek bleek de interne consistentie goed; α = .91.
Van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) werd de subschaal Angst afgenomen, om zodoende de mate van angstsymptomen te meten (Zigmond & Snaith, 1983). Deze
zelfrapportage vragenlijst bestaat uit zeven items. Een voorbeelditem is: “Ik voel me de laatste tijd gespannen”. De totale score opgeteld varieert van 0 t/m 21 (0-7 = ‘normaal’, 8-10 = ‘grensscores’ en ≥ 11 = klinisch significante angst). De betrouwbaarheid is goed, α ligt tussen .84 en .86 (Spinhoven et al., 1997) . De inter-item correlaties variëren van r = .36 tot .43. In het huidige onderzoek bleek de interne consistentie van de HADS rond het acceptabele niveau, α = .69.
De Zelfinventarisatielijst voor de Posttraumatische Stressstoornis (ZIL) werd gebruikt om de mate van posttraumatische stressklachten te beoordelen (Hovens, Bramsen & van der Ploeg, 2002). Een voorbeelditem uit deze vragenlijst is: “Ik had het gevoel alsof gebeurtenissen uit het verleden weer plaatsvonden”. Deze zelfrapportage vragenlijst bestaat uit 22 items die betrekking hebben op klachten die behoren tot de symptomen van PTSS uit de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). De deelnemer wordt gevraagd om te beoordelen in hoeverre de beschreven klachten in de afgelopen vier weken op hen van toepassing zijn geweest. Deze test heeft een goede betrouwbaarheid; α varieert tussen .90 tot .94 en test-hertest betrouwbaarheid is .92. In het huidige onderzoek was de interne consistentie goed; α = .92.
Dagboek
Op de voormeting vulden de deelnemers een slaapdagboek in, gebaseerd op de Core Consensus Sleep Diary (Carney et al., 2012). Het dagboek bestond uit een aantal vragen over de afgelopen nacht. De deelnemers werden gevraagd of zij een nachtmerrie hadden gehad, en zo ja; hoeveel. De deelnemers die aangaven een of meer nachtmerries te hebben gehad, werden gevraagd de intensiteit van de nachtmerrie(s) te beoordelen op een schaal van een tot en met zeven (1 = helemaal niet intens, 7 = heel erg intens). De deelnemers werden ook gevraagd hun bedtijd, tijd van opstaan, aantal minuten dat het duurde voordat men in slaap viel en het totaal aantal minuten dat men wakker lag aan te geven. Hierdoor konden de inslaaptijd in minuten, slaapduur in uren en de slaapefficiëntie worden vastgesteld. Laatstgenoemde variabele werd samengesteld door de totale tijd doorgebracht in bed minus het aantal minuten van wakker liggen, te delen door de totale tijd in bed en te vermenigvuldigen met 100.
Inbeeldingsoefening
De interventie van cognitieve vermijding werd toegepast door middel van een zogenaamde “inbeeldingsoefening” (zie bijlage IV). Dit was een afleidende taak die gepresenteerd werd als een potentiële behandeling voor nachtmerries. De reden dat de interventie werd gepresenteerd als mogelijke behandeling was omdat verwacht werd dat de interventie niet zou werken als de deelnemers het doel zouden kennen. Verder werd verwacht dat door het als potentiële behandeling te presenteren deelnemers zich meer zouden inzetten.
In de instructies stond: “De achterliggende theorie is dat het inbeelden van vormen ervoor kan zorgen dat uw hoofd leeg wordt voor het slapen gaan, wat een positieve invloed kan hebben op uw slaap.” Bij de interventiegroep stond werd hieraan toegevoegd: “Door de gerichte aandacht houdt u minder ruimte over om aan uw nachtmerries te denken. Het is dan ook belangrijk dat u zich geheel richt op het inbeelden van de vormen en uw gedachten niet laat afdwalen. Alleen dan is deze oefening effectief.”
De controle- en interventiegroep deden een nagenoeg gelijke taak. Beiden groepen werden gevraagd geometrische vormen in te beelden, vervolgens ruimtelijke vormen in te beelden en tot slot ruimtelijke vormen mentaal te roteren. Een voorbeeld van een van de oefeningen: “Denk vervolgens aan een vierkant. Bedenk dat de zijkanten van een vierkant zowel in de lengte als in de breedte gelijk moeten zijn. Begin hier met de onderste zijde en vul met de klok mee aan totdat
u de vorm van een vierkant hebt bereikt. Vul vervolgens het centrum in. Als uw gedachten afdwalen naar uw nachtmerries, probeer dan de aandacht onmiddellijk terug te richten op de vierkant”
1b Vierkant
Figuur 1. Afbeelding behorend bij oefening 1b van de inbeeldingsoefening.
De cursief aangegeven tekst in het voorbeeld stond alleen in de instructies voor de interventie groep en was weggelaten in de controleconditie. Bij de interventiegroep was bij elke
geometrische of ruimtelijke vorm een zin toegevoegd aan de instructies bedoeld om deelnemers gedachtenonderdrukking te laten toepassen.
Statistische analyse
De statistische analyses zijn uitgevoerd met Statistical Package for the Social Science Versie 20. De analyses werden alleen uitgevoerd op de geïncludeerde deelnemers die beiden vragenlijsten hadden ingevuld. Om te onderzoeken of er verschillen op de voormeting aanwezig waren is er gebruik gemaakt van independent-sample t-testen. Er zijn twee outliers verwijderd uit de
analyses van de slaapvariabelen die een Z-score van kleiner dan 3.29 hadden op slaapefficiëntie. Om het effect van cognitieve vermijding op nachtmerriefrequentie te onderzoeken werd gebruik gemaakt van chi-kwadraat toets op de verschilscores tussen de twee vragenlijsten. Hierbij is eerst gekeken naar de percentages mensen in de verschillende condities die op de voor- en nameting een nachtmerrie hadden. Vervolgens zijn de scores op nachtmerriefrequentie omgezet naar een dichotome variabele met als mogelijke waardes: 0 = geen nachtmerrie, 1 = nachtmerrie. Nadat deze variabele gemaakt was, is er een verschilscore berekend door de waarde van de nameting minus de waarde op de voormeting te doen. Deze verschilscore werd gebruikt als een aparte variabele waarop een chi-kwadraat toets is uitgevoerd.
Om het effect van cognitieve vermijding op nachtmerrie intensiteit, nachtmerrie distress, inslaaptijd, totale slaapduur, slaapefficiëntie en slaapkwaliteit per conditie op de verschillende meetmomenten te onderzoeken werd gebruik gemaakt van een mixed ANOVA. Hierbij golden de beide meetmomenten van de voor- en nameting als twee niveaus. De afhankelijke variabele in kwestie gold als within-subjects factor en de toegewezen conditie als de between-subjects factor. Ter bestrijding van het probleem van kanskapitalisatie, om de kans op een type-I fout te
verkleinen is de Šidák correctie toegepast. Deze correctie is meer exact en compenseert beter voor het verlies van power dan de vaak gebruikte Bonferonni correctie (Abdi, 2007). Om de effectgrootte te onderzoeken is de partiële eta kwadraat statistiek bepaald bij alle mixed ANOVA analyses. Hierbij is gebruik gemaakt van de vuistregels, opgesteld door Cohen (1988). Deze vuistregels voor de effectgrootte bij een ANOVA zijn als volgt: .01 = klein effect, .06 =
middelgroot effect en .14 = groot effect. Voor alle analyses is een significantie niveau van p < .05 (tweezijdig) gehanteerd.
Resultaten
Kenmerken van de onderzoeksvariabelen op de voormeting
De steekproefgrootte, gemiddelden, standaarddeviatie en cut-off scores zijn vermeld in tabel 1. Op de ZIL geldt dat 46 personen (31%) een score hadden die wijst op een posttraumatische stressstoornis. Op de HADS behaalde 79 personen (52%) een score duidend op klinisch significante angst. Voor de CED-S hadden 87 personen (57%) een score wijzend op een klinische depressie.
Tabel 1
Beschrijvende Statistieken van de Variabelen op de Voormeting
N Gemiddelde Standaarddeviatie Cut-off score
ZIL 153 45.30 12.44 <52 HADS 153 7.71 3.37 <11 CES-D 153 19.06 10.28 < 16 Nachtmerriefrequentie per week 153 5.71 5.10 Verschillen op baseline
Er is onderzocht of er verschillen bestonden per conditie op de variabelen die hieronder
besproken worden op de voormeting. Er werden bij alle onderzochte variabelen geen significante verschillen gevonden op de voormeting, p > .12.
Tabel 2
Beschrijvende Statistieken Voor- en Nameting per Conditie
Voormeting Nameting
Controle Interventie Controle Interventie
N M (SD) N M (SD) N M (SD) N M (SD) Aantal nachtmerries 82 0.83 (0.87) 71 0.82 (1.03) 82 0.76 (0.924) 71 0.82 (1.06) Nachtmerrie intensiteit 28 4.61 (1.37) 31 4.65 (1.45) 28 3.89 (1.65) 31 1.46 (3.84) Nachtmerrie distress 82 8.74 (5.32) 71 8.38 (5.39) 81 7.23 (4.73) 70 5.97 (4.48) Inslaaptijd in minuten 81 26.48 (30.81) 70 31.29 (38.33) 81 33.33 (54.04) 70 21.21 (26.84) Totale slaapduur in uren 81 6.90 (2.26) 70 6.54 (2.31) 81 6.76 (2.02) 70 6.99 (1.99) Slaapefficiëntie 81 80.58 (18.03) 70 77.03 (20.68) 81 80.76 (20.23) 70 84.05 (18.88) Slaapkwaliteit 81 2.80 (0.93) 70 2.67 (0.86) 81 2.83 (0.919) 70 3.06 (0.85) 16
Toetsingsresultaten
Dit onderzoek is een gerandomiseerde studie met twee condities (controle en interventie) en twee meetmomenten. Het betreft dus een 2 (conditie) X 2 (tijd), mixed design met een within-subjects factor (tijd) en een between-within-subjects factor (conditie). De belangrijkste afhankelijke variabelen werden beoordeeld op de voormeting en een dag later op de nameting. De
toetsingsresultaten worden hieronder besproken.
De relatie tussen nachtmerrie frequentie en conditie
Om de relatie tussen nachtmerrie frequentie en conditie te onderzoeken is gebruik gemaakt van chi-kwadraat toets. De uitkomsten hiervan zijn weergegeven in tabel 3a en 3b. Initiële exploratie van tabel 3a toont dat in beide condities het percentage personen met nachtmerries afneemt. In de tweede nacht hadden in de controleconditie 10% minder mensen een
nachtmerrie dan op de voormeting en 23% minder mensen hadden een nachtmerrie in de interventieconditie op de nameting.
Om te onderzoeken of de verschillen tussen de condities op beide meetmomenten significant zijn, werd gebruik gemaakt van een chi-kwadraat toets op de verschilscores. Er is geen significante relatie tussen nachtmerriefrequentie en conditie op de voormeting, X2 (1, N =153)=2.45, p = .12. De verschilscores weken niet significant af per conditie X2 s (2, N = 153) = 4.03, p = 0.13.
Tabel 3a
Aantal Personen en Percentages met/zonder Nachtmerrie(s) op de Voormeting
Controle Interventie
Geen nachtmerrie 33 (40%) 20 (28%)
Nachtmerrie 49 (60%) 51 (72%)
Tabel 3b
Aantal Personen en Percentages met/zonder Nachtmerrie(s) op de Nameting
Controle Interventie
Geen nachtmerrie 41 (50%) 41 (51%)
Nachtmerrie 41 (50%) 35 (49%)
De relatie tussen conditie en nachtmerrie intensiteit
Een mixed ANOVA is uitgevoerd om het effect van conditie op de intensiteit van
nachtmerries te onderzoeken. Er wordt aan alle assumpties voldaan. Er is een hoofdeffect van meting: F(1, 57) = 9.04, p = .004. Er is geen interactie-effect tussen meting en conditie op de intensiteit van nachtmerries; F(1, 57) = 0.03, p = .88, ηp2 = .14.
Figuur 1. Interactie van conditie en tijd op nachtmerrie intensiteit. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Voormeting Nameting Na ch tm errie in te ns ite it Controle Interventie 18
Nachtmerrie distress
Om het effect van de meting en conditie op nachtmerrie distress te onderzoeken is er mixed ANOVA uitgevoerd. Er wordt aan alle assumpties voldaan. Er is een hoofdeffect van meting op nachtmerrie distress F(1, 149) = 28.74, p < 0,001, ηp2 = 0.16. De nachtmerrie distress is lager op de nameting. Er is geen interactie-effect tussen meting en conditie op de intensiteit van nachtmerries, F(1, 149) = 1.25, p = .26, ηp2 = .008.
Figuur 2. Interactie van conditie en tijd op nachtmerrie distress.
Overige slaapmaten
Er is een mixed ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken of er een effect van cognitieve vermijding is op inslaaptijd, totale slaapduur, slaapefficiëntie en slaapkwaliteit, op beide meetmomenten voor de controle- en interventieconditie. Er wordt aan alle assumpties voldaan.
Er is zowel een hoofdeffect van meting op inslaaptijd, F(1, 149) = 0.16, p = .69, ηp2 = .01 als een interactie-effect tussen meting en conditie op totale slaapduur, F(1, 149) = 4.44, p = .04, ηp2 = .029. De personen in de interventieconditie sliepen tien minuten sneller in op de nameting dan dat ze deden op de voormeting en veertien minuten sneller dan de personen in
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Voormeting Nameting N ac ht m er rie d ist re ss Controle Interventie 19
de controleconditie op de nameting. Op de totale slaapduur wordt ook een hoofdeffect gevonden. Mensen sliepen gemiddeld acht minuten langer op de nameting, F(1, 149) = 0.52, p = 0.47, ηp2 = .003. Er blijkt geen significant interactie-effect van conditie en tijd op de totale slaapduur, F(1, 149) = 1.89, p =.17, ηp2 = .013.
Er is een hoofdeffect van meting op slaapefficiëntie: F(1,149) = 4.67, p = 0.03, ηp2 = .030. De slaapefficiëntie is hoger op de nameting. Daarnaast is er een interactie-effect tussen meting en conditie, F(1,149) = 4.23, p = 0.04, ηp2 = .028.
Er is tevens een hoofdeffect van meting op slaapkwaliteit, F(1, 149) = 5.94 , p = 0.02, ηp2 = .038. De slaapkwaliteit is significant hoger in de interventieconditie op de nameting, F(1, 149) = 4,60, p = 0.03, ηp2 = .030. De slaapkwaliteit ligt in de interventieconditie 0.39 punten hoger dan op de voormeting en 0.23 punten hoger dan de controleconditie op de nameting.
Figuur 3. Interactie van conditie en tijd op inslaaptijd, totale slaapduur, slaapefficiëntie en slaapkwaliteit. 21 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7 7,1 Voormeting Nameting To ta le sl aa pduur in ur en Controle Interventie 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3 3,1 Voormeting Nameting Sl aa pe ffi ci ënt ie Controle Interventie 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3 3,1 Voormeting Nameting Sl aa pk w al ite it Controle Interventie 0 5 10 15 20 25 30 35 Voormeting Nameting Ins la apt ijd in m inut en Controle Interventie
Discussie
Nachtmerries en slechte slaap hebben een negatieve uitwerking op zowel de fysieke als de mentale gesteldheid (Levin & Fireman, 2002; Wong et al., 2013). In dit onderzoek is gekeken naar de invloed van cognitieve vermijding op nachtmerries en slaap. De eerste hypothese was dat cognitieve vermijding een negatieve invloed zou hebben op nachtmerriefrequentie,
intensiteit en distress. Er bleken geen significante interactie-effecten op de nachtmerrie variabelen. Deze hypothese kan dus verworpen worden.
De tweede hypothese was dat cognitieve vermijding een negatieve invloed zou hebben op de totale slaapduur, inslaaptijd, slaapefficiëntie en slaapkwaliteit. Er werden significante
interactie-effecten gevonden op de nameting op inslaaptijd, slaapefficiëntie en slaapkwaliteit. Deze interactie-effecten waren echter waren tegen de verwachting in ten gunste van de interventiegroep. De resultaten met betrekking tot totale slaapduur waren niet significant. De tweede hypothese kan ook verworpen worden.
Resultaten in relatie tot de literatuur
Het model van Spoormaker (2008) stelt dat terugkerende nachtmerries als een script worden opgeslagen. Dit script wordt steeds opnieuw geactiveerd wanneer tijdens de REM-slaap elementen uit de droom overeenkomen met elementen van de nachtmerrie. Cognitieve vermijding zou bijdragen aan het behouden van dit script. Doordat gedachten aan
nachtmerries worden vermeden kunnen de nachtmerries niet worden verwerkt en blijft de associatie tussen de nachtmerrie en de emotionele reactie bestaan. Repetitieve nachtmerries kunnen door dit proces in stand worden gehouden.
In het huidige onderzoek werd cognitieve vermijding gemanipuleerd door een afleidende taak waarin de interventiegroep gedachtenonderdrukking moest toepassen. Volgens de ironic process theorie (Wegner, 1984) zou dit tot meer nachtmerriegerelateerde gedachten moeten aanzetten. Die zouden volgens de literatuur moeten leiden tot een toename van nachtmerrie-frequentie, intensiteit en distress (Pesant & Zadra, 2006; Schredl, 2003; Belicki, 1992). De interventiegroep bleek niet significant te verschillen van de controlegroep. Cognitieve vermijding leidt in het huidige onderzoek dus niet tot meer nachtmerries, tot intensere nachtmerries of tot meer last ten gevolge van de nachtmerries.
Eerder onderzoek bij mensen met insomnie en gezonde slapers door Harvey (2003) toonde aan dat gedachtenonderdrukking ertoe leidde dat mensen er langer over deden om in te slapen
en dat hun slaapkwaliteit lager was. In ander onderzoek is aangetoond dat nachtmerries zelf een verstorend effect hebben op de slaap (Kales et al., 1980). Op basis van het onderzoek van Harvey (2003) werd verwacht dat de slaapkwaliteit en slaapkwantiteit in de interventiegroep lager lag. Deze verslechtering van de slaap zou versterkt worden als de manipulatie van gedachtenonderdrukking succesvol zou zijn in het verergeren van de nachtmerries. Het model van Spoormaker (2008) dat stelt dat cognitieve vermijding een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van regelmatige nachtmerries wordt dus niet door het huidige
onderzoek ondersteund. Tevens wordt ook het eerdere onderzoek van Harvey (2003) binnen de onderzochte doelgroep - bestaande uit mensen met frequente nachtmerries - niet
gerepliceerd. Voordat conclusies over het model van Spoormaker (2008) en de invloed van cognitieve vermijding op nachtmerries en slaap worden getrokken, moeten eerst de
beperkingen en mogelijke alternatieve verklaringen voor de gevonden resultaten nader worden bekeken.
Beperkingen
Deze studie had enkele beperkingen. Het onderzoek was beperkt in power. De effectgroottes zijn allemaal klein, met uitzondering van het middelgrote effect van de interactie tussen conditie en tijd op nachtmerrie intensiteit. De kans op het vinden van een significant effect werd bemoeilijkt omdat naar het verschil tussen slechts twee nachten is gekeken. Veel factoren hebben invloed op het wel of niet hebben van een nachtmerrie en mensen met
regelmatige nachtmerries hebben ook niet elke nacht een nachtmerrie. Verder kan deze opzet, waarbij maar een nacht gemanipuleerd werd en slechts twee meetmomenten waren, ook de essentie van het model van Spoormaker niet goed hebben gevangen. Volgens het model kan door cognitieve vermijding het script behouden blijven en verankerd raken in het geheugen. Het is aannemelijk dat het hier om een proces van langere tijd gaat, dat mogelijk in het huidige design niet goed gemanipuleerd en gemeten werd.
Het is echter opmerkelijk dat, wanneer er exploratief gekeken wordt naar temporele trends, er sprake blijkt te zijn van een verbetering op de onderzochte variabelen op de nameting. In beide groepen is er een afname van het aantal mensen met nachtmerries en de intensiteit en distress van de nachtmerries en verbetering van de slaap. Het lijkt er dus op dat de
manipulatie bedoeld om cognitieve vermijding te induceren, geleid heeft tot verbetering van de nachtmerrieklachten en de slaap. De verbetering is sterker in de interventiegroep. De verschillen tussen de voor- en nameting zijn voor de nachtmerrievariabelen niet significant.
Het zou kunnen dat wanneer het onderzoek meer power had gehad, bijvoorbeeld wanneer er meer mensen hadden deelgenomen, er wel significante effecten op de nachtmerrievariabelen waren geweest.
De deelnemers van het onderzoek zijn geworven via een website en vormen dus een
zelfgeselecteerde steekproef. De responsrate was ongeveer 10%. Het is goed denkbaar dat de mensen die niet hebben gereageerd meer of minder klachten hadden dan de mensen die er wel voor hebben gekozen om mee te doen met het onderzoek. Verder bleken de deelnemers voor een groot deel te bestaan uit hoogopgeleide vrouwen. Idealiter zouden de deelnemers meer gevarieerd zijn qua geslacht en opleidingsniveau.
Een andere beperking van het huidige onderzoek is, dat er niet gemeten is wat het effect van de oefening precies was; of mensen inderdaad meer nachtmerriegerelateerde gedachten ten gevolge van de oefening hadden, of dat er misschien effecten waren op de gemoedstoestand of psychische klachten.
In het onderzoek is geen definitie van nachtmerries gegeven en waren de deelnemers vrij om een eigen definitie te hanteren. Het kan zijn dat door het ontbreken van een definitie mensen geïncludeerd zijn in het onderzoek die niet zouden zijn meegenomen, als wel een bepaalde definitie van nachtmerries gehanteerd was.
Een laatste beperking van dit onderzoek is dat er gebruik gemaakt wordt van zelfrapportage. Dit maakt het onderzoek kwetsbaar voor inschattingsfouten vanuit de individuen die de lijsten invulden.
Alternatieve verklaringen
Naast de besproken beperkingen zou het ook kunnen dat alternatieve verklaringen voor de gevonden resultaten verantwoordelijk zijn.
Ten eerste zou het kunnen zijn dat de manipulatie van gedachtenonderdrukking in de inbeeldingsoefening simpelweg niet sterk genoeg was om significante verschillen op
nachtmerrievariabelen teweeg te brengen. De resultaten lijken deze verklaring echter tegen te spreken. Als de zwakte van de manipulatie verantwoordelijk was voor het ontbreken van een significant effect van cognitieve vermijding op nachtmerries, dan zou er een zwak interactie-effect zichtbaar moeten zijn waarin de interventiegroep iets hoger zou scoren op nachtmerrie-frequentie, intensiteit en distress. De resultaten geven echter aan dat in de interventiegroep de scores op deze variabelen meer afnemen dan in de controlegroep. De deelnemers uit de interventiegroep lijken dus juist minder last te hebben van nachtmerries.
Bij nadere inspectie van de resultaten kan een tweede verklaring worden gegeven. Hoewel de twee groepen niet significant van elkaar verschillen op de voormeting, zijn er wel meer mensen in de interventiegroep met nachtmerries op de voormeting. Mogelijk is de afname in nachtmerries die zij vertonen op de nameting een gevolg van regressie naar het gemiddelde. Een andere verklaring is dat de deelnemers tegen de verwachting in succesvol waren in hun poging om gedachten te onderdrukken. In dit geval zouden de deelnemers minder aan hun nachtmerries hebben gedacht en zonder deze zorgen omtrent nachtmerries beter hebben ingeslapen en doorgeslapen, waardoor ook de slaapefficiëntie en slaapkwaliteit hoger was voor de interventiegroep. Door minder aan de nachtmerries te denken kunnen de deelnemers volgens de continuïteitshypothese (Domhoff, 1996; Pesant & Zadra, 2006; Schredl &
Reinhard, 2009) vervolgens minder nachtmerries hebben gehad, en een lagere mate van intensiteit van de nachtmerries en ervaren distress (Schredl, 2003; Belicki, 1992) Deze afname van nachtmerries zou ook weer een positieve invloed op slaap kunnen hebben (Van Schagen et al., 2013).
Deze verklaring lijkt onwaarschijnlijk mede doordat in eerder onderzoek is aangetoond dat gedachtenonderdrukking leidt tot toename van de gedachtes die men probeert te onderdrukken (Wegner, 1987). In eerder onderzoek is verder aangetoond dat cognitieve vermijding leidt tot een grotere psychische kwetsbaarheid en een toename van psychische klachten bij
verschillende stoornissen (Fledderus, Bohlmeijer & Pieterse, 2010; Kashdan, Barrios, Forsyth & Steger, 2006; Tull & Gratz, 2008; Cooper, Miranda & Mennin,2013; Salters-Pedneault & Diller, 2013). Tevens is exposure, waarbij vermijding doorbroken wordt, vastgesteld als effectieve behandeling van nachtmerries (Lancee et al., 2008) en vele andere psychische stoornissen (Bornstein, 1989). Deze factoren wijzen erop dat het niet
waarschijnlijk lijkt dat cognitieve vermijding zou leiden tot verbetering van de klachten. Een meer waarschijnlijke verklaring voor de gevonden resultaten is, dat de interventie van gedachtenonderdrukking een geheel ander effect had dan werd beoogd. In het huidige onderzoek werd gedachtenonderdrukking gebruikt als een manipulatie om de deelnemers de cognitieve vermijding toe te laten passen. Volgens de ironic process theorie (Wegner, 1994) zou dit tot meer nachtmerrie gerelateerde gedachten moeten leiden. Het zou kunnen dat de toename in nachtmerrie gerelateerde gedachten fungeerde als een soort exposure, in plaats van de beoogde vermijding. Deze exposure zou de gevonden resultaten kunnen verklaren doordat desensitisatie optreedt, waardoor de angst voor de nachtmerrie afneemt, wat zowel de nachtmerries zou kunnen doen afnemen als de slaap zou kunnen verbeteren.
Het is mogelijk dat de veronderstelde toename in nachtmerrie gerelateerde gedachten in combinatie met de instructies om gericht te blijven op het inbeelden heeft gewerkt als een mechanisme vergelijkbaar met dat van EMDR. De werking van EMDR kan onder andere worden verklaard door de dual focus of attention (Shapiro, 2001; Lee, Taylor & Drummond, 2006; Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008). Het werkgeheugen wordt belast wordt door het oproepen van de traumatische herinneringen en door het telkens wisselen van de aandacht van links naar rechts middels oogbewegingen, geluiden of klopjes. De emotionele respons is verminderd door de taxatie van het werkgeheugen waardoor de traumatische herinnering beter in het geheugen kan worden geïntegreerd. Hierbij is de afleiding essentieel voor het effect. Een soortgelijk mechanisme kan werkzaam zijn in het huidige onderzoek. Doordat het werkgeheugen belast werd door de inbeeldingsoefening konden de nachtmerriegedachten zonder veel negatief affect worden ervaren en zodoende mogelijk beter worden geïntegreerd. Dit kan de verbetering op slaap en mogelijk een vermindering van de nachtmerriegedachten tot gevolg hebben gehad.
Toekomstig onderzoek
Het effect van cognitieve vermijding blijft in het huidige onderzoek, door non-significante relaties en onverwachte resultaten, vooralsnog onduidelijk. Met name de invloed van de manipulatie van gedachtenonderdrukking op slaap is opvallend, omdat deze tegengesteld is aan wat in eerder onderzoek werd gevonden (Harvey, 2003).
Verder onderzoek zou zich kunnen richten op wat precies de invloed is van de manipulatie van gedachtenonderdrukking bij de inbeeldingsoefening. In een dergelijk onderzoek zou kunnen worden gekeken wat de werking is van deze oefening. De hypothese zou kunnen worden getoetst dat deze oefening fungeert als een soort exposure leidend tot desensitisatie doordat ironic processing (Wegner, 1984) iemand in korte tijd blootstelt aan veel nachtmerrie gerelateerde gedachten.
Een mogelijke manier om dat te onderzoeken zou zijn om deelnemers de oefening te laten doen en vervolgens na te gaan wat het effect is hiervan, door deelnemers een vragenlijst te laten invullen voor en direct na het doen van de oefening. In deze vragenlijst zou onder andere aandacht moeten zijn voor de hoeveelheid nachtmerriegerelateerde gedachten en de angst waarmee deze gedachten geassocieerd zijn. Zo kan worden onderzocht of dit effect kan worden vertaald naar een duurzame klinische interventie voor mensen met nachtmerries, die langdurig leidt tot betere slaap. Verder is het dan relevant om tevens te onderzoeken wat het
effect is op nachtmerries, want als inderdaad desensitisatie optreedt door het blootstellen aan veel nachtmerrie gerelateerde gedachtes, zou dat volgens de continuïteitshypothese (Domhoff, 1996; Pesant & Zadra, 2006; Schredl & Reinhard, 2009) moeten leiden tot meer nachtmerries. De huidige resultaten wezen echter juist op een non-significante verbetering van
nachtmerriefrequentie.
Het is denkbaar dat de interventie die in dit onderzoek werd toegepast niet effectief was in het teweegbrengen van cognitieve vermijding. Cognitieve vermijding zou dus alsnog een rol kunnen spelen bij nachtmerries. Gezien de theoretische fundering van de rol van cognitieve vermijding wordt zeker aangeraden om dit nader te onderzoeken.
Zo kan worden nagegaan of het perspectief zoals dat wordt gesteld in het model van
Spoormaker (2008) empirisch kan worden ondersteund. Correlationeel onderzoek zou inzicht kunnen bieden of cognitieve vermijding inderdaad samengaat met regelmatige nachtmerries. Experimenteel onderzoek zou inzicht bieden in de eventuele causaliteit van deze relatie. Het is van belang om dan een goede manipulatie op te stellen om cognitieve vermijding te kunnen induceren. Deze manipulatie zou bij voorkeur eerst kunnen worden onderzocht op effectiviteit om de gewenste cognitieve vermijding te veroorzaken.
Conclusie
De resultaten van het huidige onderzoek zijn opmerkelijk. Het verband tussen cognitieve vermijding en nachtmerries dat wordt gesteld in het model van Spoormaker (2008) en dat wordt verondersteld door de relatie tussen vermijding en diverse psychische stoornissen en distress kan niet door dit onderzoek worden aangetoond. Opvallend is dat de toegepaste interventie juist een positief effect op slaap lijkt te hebben. Vanwege de onduidelijkheid van de oorzaak van dit effect kan dit niet direct naar een klinische interventie geëxtrapoleerd worden. De onduidelijke werking van de inbeeldingsoefening lijkt de belangrijkste beperking van het huidige onderzoek te zijn. In toekomstig onderzoek kan dit effect verder worden onderzocht en bestaat de mogelijkheid om dit effect op termijn te vertalen naar een interventie ter behandeling van nachtmerries.
Hoewel de huidige resultaten geen duidelijkheid kunnen verschaffen over de rol van cognitieve vermijding bij nachtmerries en slaap, wordt verwacht dat cognitieve vermijding, gezien zijn theoretische fundering en de effectiviteit van het doorbreken van vermijding ter behandeling van nachtmerries, wel degelijk een rol speelt bij nachtmerries. Daarom wordt verder onderzoek naar de rol van cognitieve vermijding aangeraden. Dit zou kunnen leiden tot
succesvollere interventies in de toekomst en bijdragen aan een beter begrip van het ontstaan van nachtmerries.
Referenties
Abdi, H. (2007). Bonferroni and Šidák corrections for multiple comparisons.” In NJ Salkind (ed.). Encyclopedia of Measurement and Statistics. Thousand Oaks, CA: Sage. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Baekeland, F. (1971). Effects of presleep procedures and cognitive style on dream content. Perceptual and Motor Skills, 32(1), 63-69.
Beekman, A. T., van Limbeek, J., Deeg, D. J., Wouters, L., & van Tilburg, W. (1994). Een screeningsinstrument voor depressie bij ouderen in de algemene bevolking: de bruikbaarheid van de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 25, 95‐103
Belicki, K. (1985). The assessment and prevalence of nightmare distress. Journal of Sleep Research, 14, 145.
Belicki, K. (1992). The relationship of nightmare frequency to nightmare suffering with implications for treatment and research. Dreaming, 2(3), 143.
Belicki, K., & Parry, A. (1987). Distress associated with nightmares as a mediating variable in the prediction of nightmare frequency. Paper presented at the annual meeting of the Eastern Psychological Association, Arlington, VA.
Berquier, A., & Ashton, R. (1992). Characteristics of the frequent nightmare sufferer. Journal of Abnormal Psychology, 101(2), 246-250.
Bornstein, R. F. (1989). Exposure and affect: Overview and meta-analysis of research, 1968– 1987. Psychological bulletin, 106(2), 265.
Bouma. J., Ranchor, A.V., Sanderman, R., & van Sonderen, E. (1995). Het meten van symptomen van depressie met de CES-D: Een handleiding (Dutch translation of the Epidemiological Studies-Depression scale). Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken.
Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichstein, K. L., & Morin, C. M. (2012). The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287.
Clark, D. M., Ball, S., & Pape, D. (1991). An experimental investigation of thought suppression. Behaviour Research and Therapy, 29(3), 253-257.
Cohen, J. (2013). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Routledge Academic. Cooper, S. E., Miranda, R., & Mennin, D. S. (2013). Behavioral Indicators of Emotional
Avoidance and Subsequent Worry in Generalized Anxiety Disorder and Depression. Journal of Experimental Psychopathology, 4(5), 566-583.
De Koninck, J., & Brunette, R. (1991). Presleep suggestion related to a phobic object:
successful manipulation of reported dream affect. The Journal of general psychology, 118(3), 185-200.
Domhoff, G. W., & Hall, C. S. (1996). Finding meaning in dreams: A quantitative approach. Springer.
Fledderus, M., Bohlmeijer, E. T., & Pieterse, M. E. (2010). Does experiential avoidance mediate the effects of maladaptive coping styles on psychopathology and mental health?. Behavior modification.
Harvey, A. G. (2003). The attempted suppression of presleep cognitive activity in insomnia. Cognitive Therapy and Research, 27(6), 593-602.
Hovens, J.E., Bramsen, I., & Ploeg, H.M. van der (2000). Handleiding bij de
Zelfinventarisatielijst Posttraumatische Stressstoornis: ZIL. Swets & Zeitlinger, Lisse. Hublin, C., Kaprio, J., Partinen, M., & Koskenvuo, M. (1999). Nightmares: familial
aggregation and association with psychiatric disorders in a nationwide twin cohort. American journal of medical genetics, 88(4), 329-336.
Kales, A., Soldatos, C., Caldwell, A. B., Charney, D. S., Kales, J. D., Markel, D., et al. (1980). Nightmares: clinical characteristics and personality patterns. American Journal of Psychiatry, 137, 1197-1201.
Kashdan, T. B., Barrios, V., Forsyth, J. P., & Steger, M. F. (2006). Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behaviour research and therapy,44(9), 1301-1320.
Koster, E. H., Rassin, E., Crombez, G., & Näring, G. W. (2003). The paradoxical effects of suppressing anxious thoughts during imminent threat. Behaviour Research and Therapy, 41(9), 1113-1120.
Köthe, M., & Pietrowsky, R. (2001). Behavioral effects of nightmares and their correlations to personality patterns. Dreaming, 11(1), 43.
Krakow, B., Tandberg, D., Scriggins, L., & Barey, M. (1995). A controlled comparison of selfrated sleep complaints in acute and chronic nightmare sufferers. Journal of Nervous and Mental Disease, 183(10), 623–627.
Kripke, D. F., Simons, R. N., Garfinkel, L., & Hammond, E. C. (1979). Short and long sleep and sleeping pills: is increased mortality associated?. Archives of General Psychiatry, 36(1), 103-116.
Maxfield, L., Melnyk, W. T., & Hayman, G. C. (2008). A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 2(4), 247-261.
Lancee, J., Spoormaker, V. I., & Van den Bout, J. (2010). Nightmare frequency is associated with subjective sleep quality but not with psychopathology. Sleep and Biological Rhythms, 8(3), 187-193.
Lancee, J., Spoormaker, V. I., Krakow, B., & van den Bout, J. (2008). A systematic review of cognitive-behavioral treatment for nightmares: toward a well-established treatment. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 4(5), 475.
Lancee, J., Spoormaker, V.I., Krakow, B., van den Bout, J. (2010) Cognitive-behavioral self- help treatment for nightmares: a randomized controlled trial Psychotherapy and Psychosomatics, 79, 371–377.
Lee, C. W., Taylor, G., & Drummond, P. D. (2006). The active ingredient in EMDR: is it traditional exposure or dual focus of attention?. Clinical psychology & psychotherapy, 13(2), 97-107.
Levin, R. (1994). Sleep and dreaming characteristics of frequent nightmare subjects in a university population. Dreaming, 4 (2), 127–137.
Levin, R., & Fireman, G. (2002). Nightmare prevalence, nightmare distress, and self-reported psychological disturbance. Journal of Sleep and Sleep Disorder Research, 25(2), 205-212.
Li, S. X., Zhang, B., Li, A. M.,& Wing, Y. K. (2001). Prevalence and correlates of frequent nightmares: a community-based 2-phase study. Sleep, 33(6), 774-780.
Moul, D.E., Nofzinger E.A., Pilkonis P.A., Houck P.R., Miewald J.M., Buysse D.(2002) Symptom reports in severe chronic insomnia. Sleep , 25: 553–63.
Ohayon, M.M., Morselli, P.L., & Guilleminault, C. (1997). Prevalence of nightmares and their relationship to psychopathology and daytime functioning in insomnia subjects. Journal Sleep, 20(5), 340–348.
Pesant, N., & Zadra, A. (2006). Dream content and psychological well‐being: A longitudinal study of the continuity hypothesis. Journal of clinical psychology,62(1), 111-121. Pilcher, J. J., Ginter, D. R., & Sadowsky, B. (1997). Sleep quality versus sleep quantity:
relationships between sleep and measures of health, well-being and sleepiness in college students. Journal of psychosomatic research, 42(6), 583-596.
Radloff, L. S. (1977). The CES-D scale a self-report depression scale for research in the general population. Applied psychological measurement, 1(3), 385-401.
Rose, M. W., Perlis, M. L., & Kaszniak, A. W. (1992). Self-reported dream emotion: nightmares and vivid dreams. Sleep Research, 21, 132.
Salkovskis, P. M., & Reynolds, M. (1994). Thought suppression and smoking cessation. Behaviour research and therapy, 32(2), 193-201.
Salters-Pedneault, K., & Diller, J. W. (2013). A Preliminary Study of Anxiety, Negative Affect, Experiential Avoidance, and Delaying of Aversive Events. Behaviour Change, 30(04), 241-248.
Schredl, M. (2003). Continuity between waking and dreaming: A proposal for a mathematical model. Sleep and Hypnosis, 5, 38-52.
Schredl, M. (2010). Nightmare frequency and nightmare topics in a representative German sample. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, in press. Schredl, M., & Reinhard, I. (2009). The continuity between waking mood and dream
emotions: Direct and second-order effects. Imagination, Cognition and Personality, 29(3), 271-282.
Sekine, T., Daimon, M., Hasegawa, R., Toyoda, T., Kawata, T., Funabashi, N., & Komuro, I. (2010). The impact of sleep deprivation on the coronary circulation. International journal of cardiology, 144(2), 266-267.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles,
protocols, and procedures (2e éd.). New York: Guilford.
Sjöström, N., Hetta, J., & Waern, M. (2009). Persistent nightmares are associated with repeat suicide attempt: a prospective study. Psychiatry research, 170(2), 208-211.
Spinhoven, P. H., Ormel, J., Sloekers, P. P. A., Kempen, G. I. J. M., Speckens, A. E. M., & Hemert, A. V. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological medicine, 27(2), 363-370.
Spoormaker V.I., van den Bout J. (2005) Depression and anxiety; relations with sleep disturbance. European Psychiatry, 20: 243–245.
Spoormaker, V. I., Verbeek, I., van den Bout, J., & Klip, E. C. (2005). Initial validation of the SLEEP-50 questionnaire. Behavioral sleep medicine, 3(4), 227-246.
Swart, M. L., van Schagen, A. M., Lancee, J., & van den Bout, J. (2013). Prevalence of Nightmare Disorder in Psychiatric Outpatients. Psychotherapy and psychosomatics, 82(4), 267-268.
Takase, B., Akima, T., Satomura, K., Mastui, T., Ishihara, M., & Kurita, A. (2004). Effects of chronic sleep deprivation on autonomic activity by examining heart rate variability, plasma catecholamine, and intracellular magnesium levels. Biomedicine &
pharmacotherapy, 58, 35-39.
Tanskanen, A., Tuomilehto, J., Viinamaki, H., Vartiainen, E., Lehtonen, J., & Puska, P. (2001) Nightmares as predictors of suicide. Journal Sleep, 24(7), 844–847.
Tull, M. T., & Gratz, K. L. (2008). Further examination of the relationship between anxiety sensitivity and depression: The mediating role of experiential avoidance and
difficulties engaging in goal-directed behavior when distressed. Journal of Anxiety Disorders, 22(2), 199-210.
Van Schagen, A., Lancee, J., & Spoormaker, V. (2013). Van nachtmerrie tot nachtrust. Psychopraktijk, 5(6), 29-31.
Wegner, D. M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological review,101(1), 34. Wegner, D. M., & Zanakos, S. (1994). Chronic thought suppression. Journal of personality,
62(4), 615-640.
Wegner, D. M., Schneider, D., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5-13. Wingard, D. L., & Berkman, L. F. (1983). Mortality risk associated with sleeping patterns
among adults. Sleep: Journal of Sleep Research & Sleep Medicine.
Wong, M. L., Lau, E. Y. Y., Wan, J. H. Y., Cheung, S. F., Hui, C. H., & Mok, D. S. Y. (2013). The interplay between sleep and mood in predicting academic functioning, physical health and psychological health: A longitudinal study. Journal of
psychosomatic research, 74(4), 271-277.
Wood, J. M., & Bootzin, R. R. (1990). The prevalence of nightmares and their independence from anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 99(1), 64.
Zadra, A., & Donderi, D. C. (2000). Nightmares and bad dreams: their prevalence and relationship to well-being. Journal of abnormal psychology,109(2), 273.
Bijlage 1: informatie brochure.
INFORMATIE BROCHURE VOOR DEELNEMERS Onderzoek: De relatie tussen gedachten en nachtmerries
Beste deelnemer,
Om te beoordelen of u aan dit onderzoek wilt meedoen, is het belangrijk dat u op de hoogte bent van de procedure die in dit onderzoek wordt gevolgd. Lees daarom onderstaande tekst zorgvuldig en aarzel niet om opheldering te vragen over deze tekst, mocht deze niet duidelijk zijn. De onderzoeksleider beantwoordt graag eventuele vragen.
DOEL VAN HET ONDERZOEK
Het doel van het onderzoek is om meer duidelijkheid te krijgen over de relatie tussen nachtmerries en het doen van inbeeldingsoefeningen. Dat doen we door u te vragen een aantal vragenlijsten in te vullen en een avond een uur voor het slapengaan een oefening die vijftien minuten duurt uit te voeren.
GANG VAN ZAKEN TIJDENS HET ONDERZOEK
Het gehele onderzoek kunt u thuis doorlopen via internet. Het onderzoek bestaat uit twee onderdelen. Allereerst beantwoordt u enkele algemene vragen en vult u een aantal vragenlijsten in. Dit onderdeel neemt maximaal dertig minuten in beslag. Tijdens het tweede onderdeel voert u een gedachte oefening uit die ongeveer vijftien minuten duurt, een uur voor het slapengaan. De volgende ochtend beantwoordt u vragen over de slaap van de afgelopen nacht en vult u nog een aantal vragenlijsten in. Dit onderdeel neemt ongeveer tien minuten in beslag.
ZELFHULPBEHANDELING VOOR NACHTMERRIES NA AFLOOP VAN HET ONDERZOEK
Als tegenprestatie ontvangt u, na het doorlopen van het onderzoek, kosteloos een zelfhulptraining voor nachtmerries. Deze zelfhulptraining is eerder onderzocht en lijkt goed te helpen tegen nachtmerries.
VERTROUWELIJKHEID VAN GEGEVENS
Alle onderzoeksgegevens blijven volstrekt vertrouwelijk en worden anoniem verwerkt. De onderzoeksgegevens worden niet ter beschikking gesteld aan derden zonder uw uitdrukkelijke toestemming en alleen in anonieme gecodeerde vorm. De sleutel voor deze gegevens is in het bezit van de onderzoekers en zal niet uit handen worden gegeven.
VRIJWILLIGHEID
Als u nu besluit af te zien van deelname aan dit onderzoek, zal dit op geen enkele wijze gevolgen voor u hebben. Als u tijdens het onderzoek zelf besluit uw medewerking te staken, zal dat eveneens op geen enkele wijze gevolg voor u hebben. Tevens kunt u 24 uur na dit onderzoek alsnog uw toestemming om gebruik te maken van uw gegevens intrekken. U kunt 36
uw medewerking dus te allen tijde staken zonder opgave van redenen. Mocht u uw medewerking staken, of achteraf, zij het binnen 24 uur, uw toestemming intrekken, dan zullen uw gegevens worden verwijderd uit onze bestanden en vernietigd.
VERZEKERING
Omdat dit onderzoek geen risico’s voor uw gezondheid of veiligheid met zich meebrengt, gelden de voorwaarden van de reguliere aansprakelijkheidsverzekering van de UvA.
NADERE INLICHTINGEN
Mocht u vragen hebben over dit onderzoek, vooraf of achteraf, dan kunt u zich wenden tot de onderzoeksbegeleiders: masterthesestudent Klinische Psychologie Marjolein de Kievith, email nachtmerrieonderzoek@gmail.com of tot de verantwoordelijke onderzoeker, Dr. Jaap Lancee, tel. 020-5258609, email J.Lancee@uva.nl, Weesperplein 4, 1018 AX Amsterdam. Voor eventuele klachten over dit onderzoek kunt u zich wenden tot het lid van de Commissie Ethiek, Dr. Arnold van Emmerik, tel. 020-5258604, email A.A.P.vanEmmerik@uva.nl, Weesperplein 4, 1018 AX Amsterdam.
Bijlage 2a: inbeeldingsoefening interventiegroep.
Instructies inbeeldingsoefening
Deze oefeningen zijn bedoeld om een potentiële behandeling van nachtmerries te
onderzoeken. Het betreft drie opdrachten waarbij u steeds gevraagd wordt om een bepaalde vorm in te beelden. De achterliggende theorie is dat het inbeelden van vormen er voor kan zorgen dat uw hoofd leeg wordt voor het slapen gaan, wat een positieve invloed kan hebben op uw slaap. Elke nieuwe opdracht bouwt verder op de vorige opdracht. De opdrachten worden steeds moeilijker. Het is toegestaan om terug te bladeren voordat u een nieuwe oefening begint. Bij elke opgave staat aangegeven hoeveel tijd u heeft voor een oefening (1a, 1b etc.) dient te spenderen. Bij voorkeur houdt u de tijd bij met een timer (of met een klok als u een timer storend vindt). Denk er aan: de oefeningen zijn er op gericht u af te leiden van uw nachtmerries.
Doe deze oefeningen kort voor het slapen gaan. Het beste is als u ongeveer vijftien minuten de tijd neemt voor deze oefeningen.
Veel succes!
M. de Kievith (Klinische psychologie) J. Lancee (PhD)
Opdracht 1: inbeelden van vormen
Bij elke oefening (1a, 1b, 1c.) beeld u de vorm gedurende dertig seconden in. Gebruik een klok of timer om de tijd bij te houden.
Oefening 1a: cirkel
Haal uzelf een cirkel voor de geest. U dient uw aandacht geheel te richten op het inbeelden van deze cirkel. Probeert u zich mentaal te richten op het scherp voorstellen van de randen en vervolgens het invullen van het centrum.
1a Cirkel
Oefening 1b: vierkant
Denk vervolgens aan een vierkant. Bedenk dat de zijkanten van een vierkant zowel in de lengte als in de breedte gelijk moeten zijn. Begin hier met de onderste zijde en vul met de klok mee aan totdat u de vorm van een vierkant hebt bereikt. Vul vervolgens het centrum in.
1b Vierkant
Oefening 1c: driehoek
Nu vragen we u een driehoek in te beelden waarbij alle zijden gelijk zijn. Maak in uw hoofd eerst de onderste zijde, vervolgens de linkerzijde en tot slot de rechterzijde. Zorg ervoor dat de zijdes allemaal dezelfde lengte hebben. Ga vervolgens in uw hoofd de hoeken na, controleer of deze gelijk zijn.
1c Driehoek
Opdracht 2: inbeelden van ruimtelijke vormen
De volgende oefening betreft ruimtelijke vormen en bouwt verder op de vorige opdracht. Het creëren/inbeelden van ruimtelijke vormen in uw hoofd gebruikt veel denkvermogen. Bij deze oefening dient u steeds twee minuten aan elke vorm te besteden.
Oefening 2a: cilinder
Probeert u een cilinder in te beelden, uitbreidend op de cirkel die u in oefening 1a heeft ingebeeld. Start met de basis van de cirkel uit oefening 1a en maak deze ruimtelijk door deze als het ware “een staart” te geven. Let op dat uw aandacht blijft bij de cilindervorm en u deze precies inbeeldt.
2a Cilinder
Oefening 2b: kubus
Nu vragen wij u weer om een kubus in te beelden. U neemt als uitgangspunt het vierkant dat u in oefening 1b heeft ingebeeld. U kunt dit vierkant uitbreiden door eerst de zijden te
construeren, oftewel vijfmaal een vierkant aan het oorspronkelijk vierkant toe te voegen en vervolgens het centrum solide te maken.
2b Kubus
Oefening 2c: piramide
Probeer nu de gelijkzijdige driehoek uit oefening 1c voor de geest te halen. Deze gaat u op een soortgelijke manier als de vorige oefening uitbreiden. Door er vier exact gelijke
driehoeken in gedachten aan te passen en het figuur tenslotte een onderkant te geven en mentaal geheel in te vullen.
2c Piramide
Opdracht 3: roteren van ruimtelijke vormen
De volgende oefening betreft het roteren van ruimtelijke vormen. Dit is de laatste oefening en vraagt ook het meest van u. Neemt u ook hier twee minuten voor elke vorm.
Oefening 3a: cilinder
Haalt u de cilinder uit oefening 2a voor de geest. Probeer deze nu in uw hoofd te draaien. Hierbij kunt u hem eerst recht laten draaien. U ziet dan in uw gedachten dezelfde vorm, met dezelfde onder en bovenkant. Vervolgens kunt u de figuur zowel met als tegen de klok indraaien.
3a Cilinder
Oefening 3b: kubus
Voor deze oefening denkt u aan de kubus uit oefening 2b. Zoals in de voorgaande oefening begint u deze in uw inbeelding te draaien zoals wanneer de kubus op een recht oppervlak zou staan. U ziet dan in uw gedachten afwisselend de zijdes en de hoeken. Nu vragen wij u de kubus te kantelen, als het ware op zijn punt en te draaien zodat de kubus ruitvormig wordt.
3b Kubus
Oefening 3c: piramide
Bij deze oefening begint u door de piramide die u heeft ingebeeld in oefening 2c te draaien zodat hij in uw gedachten op zijn puntje lijkt te balanceren. Vervolgens laat u deze draaien totdat alle vier de zijdes en hoeken zijn langsgekomen. Tot slot dient u de piramide in uw gedachte zo te draaien dat u ook de onderkant kan zien.
3c Piramide
Dit was de laatste oefening.
Bijlage 2b: inbeeldingsoefening interventiegroep. Instructies inbeeldingsoefening
Deze oefeningen zijn bedoeld om een potentiële behandeling van nachtmerries te
onderzoeken. Het betreft drie opdrachten waarbij u steeds gevraagd wordt om een bepaalde vorm in te beelden. De achterliggende theorie is dat het inbeelden van vormen er voor kan zorgen dat uw hoofd leeg wordt voor het slapen gaan, wat een positieve invloed kan hebben op uw slaap. Door de gerichte aandacht houdt u minder ruimte over om aan uw nachtmerries te denken. Het is dan ook belangrijk dat u zich geheel richt op het inbeelden van de vormen en uw gedachten niet laat afdwalen. Alleen dan is deze oefening effectief. Elke nieuwe opdracht bouwt verder op de vorige opdracht. De opdrachten worden steeds moeilijker. Het is toegestaan om terug te bladeren voordat u een nieuwe oefening begint. Bij elke opgave staat aangegeven hoeveel tijd u heeft voor een oefening (1a, 1b etc.) dient te spenderen. Bij voorkeur houdt u de tijd bij met een timer (of met een klok als u een timer storend vindt). Denk er aan: de oefeningen zijn er op gericht u af te leiden van uw nachtmerries.
Doe deze oefeningen kort voor het slapen gaan. Het beste is als u ongeveer vijftien minuten de tijd neemt voor deze oefeningen.
Veel succes!
M. de Kievith (Klinische psychologie) J. Lancee (PhD)
