DE KRACHT VAN BELONING
Inzicht in de relatie tussen de programma-integriteit van Community Reinforcement Approach (CRA) en behandelduur op psychische symptomen en functionele status van patiënten met een ernstige
psychische aandoening (EPA).
Petra Frederika Meus
Masterthesis Klinische Forensische Psychologie
Studentnummer: 10555846
Supervisor Universiteit van Amsterdam: Agnes Scholing Supervisor Pro Persona: Agnes Scholing
Samenvatting
Patiënten met een Ernstige Psychische Aandoening (EPA) worden gekenmerkt door een langdurige (> 2 jaar) psychische stoornis in combinatie met beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren. Deze patiënten lijden aan een diversiteit van stoornissen, vaak in combinatie met aan middelen gerelateerde stoornissen, de zogenaamde dubbele diagnose problematiek. Verslaving is één van de meest voorkomende psychische aandoeningen in Nederland. De CRA methodiek beschouwt middelengebruik als gedrag dat in stand wordt gehouden door een overmaat aan middelen gerelateerde bekrachtigers en een tekort aan niet-middelen gerelateerde bekrachtigers. CRA beoogt een nieuwe, plezierige en gezonde levensstijl te ontwikkelen die meer belonend is dan een leven waarin middelengebruik centraal staat. CRA wordt inmiddels genoemd als één van de eerste van twintig effectieve interventies bij dubbele diagnoseproblematiek en daarbinnen specifiek verslavingsproblematiek. Voorwaarde voor effectiviteit is echter dat het programma volgens de richtlijnen wordt uitgevoerd. Programma-integriteit wordt gedefinieerd als het nauwkeurig volgen van een programmabeschrijving, zodat een interventie constant en eenvormig uitgevoerd wordt.
Dit onderzoek geeft antwoord op de vraag in hoeverre de mate van modelgetrouw werken met CRA en behandelduur psychische klachten en functionele status van patiënten met een ernstige psychische aandoening voorspellen. Aan de hand van een cross-sectioneel onderzoek dat de mate van programma-integriteit op FPA Kompas in kaart heeft gebracht, wordt geconcludeerd dat geen samenhang aanwezig is tussen modelgetrouw werken met CRA en psychische klachten en functionele status van patiënten anderzijds. Echter, tussen behandelduur en functionele status van patiënten is een positief significante samenhang gevonden. Dit komt niet overeen met de verwachtingen voorafgaand aan dit onderzoek. De oorzaak van de onverwachte resultaten kan mogelijk worden gevonden in de operationalisatie van programma-integriteit.
Introductie
Patiënten met een Ernstige Psychische Aandoening (EPA) worden gekenmerkt door een langdurige (> 2 jaar) psychische stoornis in combinatie met beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren. Deze patiënten lijden aan een diversiteit van stoornissen; vaak psychotische stoornissen of persoonlijkheidsstoornissen, en vaak in combinatie met aan middelen gerelateerde stoornissen. Dit is de zogenaamde dubbele diagnose problematiek. Andersom lijkt een derde van de mensen met een verslavingsstoornis te voldoen aan de criteria voor EPA (Delespaul & Consensusgroep EPA, 2013).
Verslavingsproblematiek is met een lifetime prevalentie van 19,1% en een twaalf-maands prevalentie van 5,6% één van de meest voorkomende psychische aandoeningen in Nederland (Greeven, DeFuentes-Merillas & Roozen, 2008; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Bij 46,3% van de patiënten komt verslaving voor in combinatie met andere psychische problematiek, zoals een comorbide angststoornis (36,8%), stemmingsstoornis (31%), persoonlijkheidsstoornis (26,4%) of een psychotische stoornis (4%) (Skinstad & Swain, 2001). De gevolgen van verslaving lopen uiteen van gezondheids-, sociale en financiële problemen tot overlast en criminaliteit. Het stoppen of minderen van gebruik blijkt moeilijk te realiseren en de verslaving is bij de meerderheid chronisch (Greeven, DeFuentes-Merillas & Roozen, 2008; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010).
Verslaving, als onderdeel van dubbele diagnose (DD) problematiek, kan worden gezien als een biopsychosociale aandoening waarbij somatische, psychische en sociale factoren elkaar onderling beïnvloeden (Engel, 1980). De behandeling omvat medicatie, gedragstherapie, zelfhulp of een combinatie. Met gedragstherapie leren patiënten het verlangen naar drugs en een eventuele terugval beter te hanteren en te voorkomen. Deelname aan zelfhulp steunprogramma’s kan ondersteuning bieden bij het behouden van therapieresultaten (Leshner, 1999). De Community Reinforcement Approach (CRA) is een multimodale behandeling die psychologische, psychosociale en farmacologische benaderingen integreert, middels het operante leerparadigma van B.F. Skinner (1974). Middelengebruik wordt beschouwd als gedrag dat in stand wordt gehouden door een overmaat aan middelen
nieuwe, plezierige en gezonde levensstijl te ontwikkelen die meer belonend is dan een leven waarin middelengebruik centraal staat (Meyers, Roozen & Smith, 2011). De behandeling bevordert het ontwikkelen van vaardigheden en een sociaal netwerk, het oriënteren op arbeid en vrijetijdsbesteding en het verminderen van de bekrachtigende werking van middelen (Roozen, 2006). Smith, Meyers en Delaney (1998) stelden dat CRA bij alcoholverslaafden effectiever was dan reguliere hulpverlening bij het terugdringen van het aantal dagen waarop alcohol genuttigd werd. Daarnaast bleek het combineren van CRA met contingency management voor de behandeling van cocaïneverslaving significant effectiever dan andere methoden (Roozen et al., 2004). CRA wordt inmiddels genoemd als één van de eerste van twintig effectieve interventies bij dubbele diagnoseproblematiek en daarbinnen specifiek verslavingsproblematiek (Drake et al., 2001).
In het voorgaande werd CRA als effectieve interventie voor dubbele diagnoseproblematiek genoemd. Voorwaarde voor effectiviteit is echter dat het programma volgens de richtlijnen wordt uitgevoerd. Programma-integriteit wordt gedefinieerd als het nauwkeurig volgen van een programmabeschrijving, zodat een interventie constant en eenvormig uitgevoerd wordt (van Ooyen-Houben, Nas & Mulder, 2011). Zonder toelichting over programma-integriteit is het ingewikkeld om te bepalen of behaalde behandelresultaten kunnen worden toegeschreven aan de veronderstelde werkzame elementen van het behandelprogramma of aan andere factoren (Mowbray et al., 2003).
Uit diverse meta-analyses naar interventies ter vermindering van recidive van justitiabelen bleek een positieve relatie tussen programma-integriteit enerzijds en effectiviteit van interventies anderzijds (Andrews & Dowden, 2005; Landenberger & Lipsey, 2005; Lipsey, 2009).
Een meta-analyse van Lipsey (2009) toonde dat matige kwaliteit van de uitvoering van een interventie een significant negatieve invloed heeft op de effectiviteit ervan. Het niet modelgetrouw uitvoeren van een interventie kan zelfs negatieve impact hebben op de effectiviteit. Uit evaluatieonderzoek van Barnoski (2004) bleek dat een lage programma-integriteit het recidive-risico van patiënten verhoogde. Tegelijk toonden verscheidene onderzoeken aan dat een 100% integere uitvoering van een behandeling niet noodzakelijk is voor een effectieve interventie. Durlak en DuPre (2008) toonden aan dat een integriteitsniveau van minimaal 60% samenhing met positieve uitkomsten van een
interventie. Daarnaast vonden Lowenkamp en collega’s (2006) dat het recidiveaantal vier tot tien keer meer afnam bij interventies met een integriteitsniveau van 50% of hoger.
Er is weinig bekend over de indicatoren van programma-integriteit op een klinische afdeling, waarbij een patiënt te maken heeft met meerdere behandelaren, en of deze afwijken van de indicatoren zoals benoemd in de meta-analyse van Andrews en Dowden (2005). De inhoud van een interventie in een klinische behandelsetting is afhankelijk van meerdere behandelaren. Ook vindt beïnvloeding door interactie met andere patiënten plaats, waardoor in de behandeling van alles gebeurt waar de behandelaar geen zicht op heeft. Hierdoor is de uitvoering van een klinische, multidisciplinaire interventie vatbaarder voor afwijkingen van het protocol dan bij een interventie waarbij slechts één behandelaar betrokken is. Dit heeft uiteraard invloed op de programma-integriteit, welke door de vele betrokkenen tevens moeilijker in kaart te brengen is. De Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie (2013) onderschrijft het belang van een stabiel en deskundig personeelsbestand voor de kwaliteit van een gedragsinterventie.
CRA werd in februari 2012 geïmplementeerd als behandelinterventie binnen de forensisch psychiatrische afdeling (FPA) van Pro Persona. Dit is een klinische afdeling voor EPA-patiënten die na het plegen van een delict door justitie naar de GGZ waren verwezen voor behandeling van hun psychische stoornis(sen). Zoals hierboven beschreven is programma-integriteit van grote invloed op de effectiviteit van een interventie. Het niet modelgetrouw uitvoeren van een interventie kan zelfs negatieve impact hebben op de effectiviteit ervan, gemeten in zowel psychische klachten als (maatschappelijk) functioneren van een patiënt. Binnen een klinische forensische afdeling bestaat in het laatste geval tevens het risico op een toename van het recidive-risico van patiënten. De verscheidenheid aan hulpverleners (zoals behandelaren en persoonlijk begeleiders) en het klinische karakter van de afdeling, waarbij patiënten 24 uur per dag contact hebben met deze hulpverleners, hebben tot gevolg dat enkel sprake kan zijn van een hoge programma-integriteit als alle betrokkene hulpverleners van een patiënt zich strikt aan de voorgeschreven procedures en interventies houden. Om deze reden werd, in tegenstelling tot eerdere onderzoeken waarin een algemene maat voor modelgetrouwheid als voorspeller werd gebruikt, in dit onderzoek onderscheid gemaakt tussen de modelgetrouwheid van
individuele behandelaren en persoonlijk begeleiders van een patiënt. Effectiviteit van de behandeling werd vastgesteld aan de hand van twee variabelen, zoals inmiddels gebruikelijk bij EPA-patiënten (Delespaul & Consensusgroep EPA, 2013): enerzijds ernst van de psychische klachten (het streven is symptomatische remissie), anderzijds het functioneren van de patiënt op het gebied van wonen, werken en sociale relaties (verder aangeduid met functionele status; het streven is functionele remissie).
De centrale vraag van dit onderzoek was: ‘in hoeverre worden de psychische klachten en functionele status
van patiënten met een ernstige psychische aandoening voorspeld door de mate van modelgetrouw werken met CRA en behandelduur op een klinische behandelafdeling’.
Het betrof een cross-sectioneel onderzoek waarbij programma-integriteit werd gemeten middels rapportages ingevuld door zowel medewerkers als patiënten en middels dossieranalyse ingevuld door de onderzoeker. Het functioneren van patiënten werd middels de HoNOS en de schaal voor functionele status in kaart gebracht. Voorafgaand aan het onderzoek was de verwachting dat een significante samenhang zou bestaan tussen de mate van modelgetrouw werken en behandelduur enerzijds én psychische klachten (gemeten met de HoNOS) en maatschappelijk functioneren (gemeten met de FR maat) van patiënten anderzijds. Ofwel: hoe hoger de modelgetrouwheid en behandelduur in de voorafgaande behandelperiode, hoe lager de psychische klachten en hoe beter het maatschappelijk functioneren van patiënten.
Methode
Steekproefkarakteristieken
Aan dit onderzoek deden uiteindelijk 25 patiënten mee, zowel mannen als vrouwen, en 28 werknemers van Pro Persona. De gemiddelde leeftijd van alle deelnemende patiënten was 39,72 in jaren met een standaard deviatie van 12,97. Het aantal patiënten betrof 22 mannen en drie vrouwen.
De patiënten waren met een civielrechtelijke of strafrechtelijke titel opgenomen en bij hen was een dubbel-diagnose gesteld (psychische aandoeningen in combinatie met verslaving). Op het moment van deelname was deze groep gemiddeld reeds 40,17 weken in behandeling.
Binnen de FPA wordt in alle fases van de behandeling door verschillende beroepsgroepen samengewerkt in een multidisciplinair team. De hoofdbehandelaar kan een psychiater, een arts-assistent of een GZ-psycholoog zijn. Daarnaast begeleiden forensisch psychiatrisch werkers (FPW's) de patiënt bij zijn/haar dagelijks functioneren. Het team van FPW’s bestaat uit psychiatrisch verpleegkundigen en sociaal pedagogische hulpverleners. Tot slot begeleiden maatschappelijk werkers, welke behoren tot het behandelteam, de patiënt zowel in contacten met familie, het netwerk en betrokken instanties als bij financiële zaken.
In dit onderzoek werd ervoor gekozen om enkel de behandelaren en persoonlijk begeleiders (FPW) in het onderzoek te betrekken. Deze groep werd door het veelvuldige persoonlijke contact met patiënten het beste in staat geacht betrouwbare informatie over de patiënt en diens behandeling te verschaffen. Verwacht werd dat zij ook het meest bepalend zouden zijn voor de programma-integriteit. Van de zes behandelaren waren vier vrouwen en twee mannen. De gemiddelde leeftijd was 44,17 in jaren met een standaard deviatie van 11,62. Op het moment van deelname waren zij gemiddeld reeds 7,58 jaren werkzaam op de forensisch psychiatrische afdeling.
Operationalisatie van variabelen en meetinstrumenten
Programma-integriteit
Er werd gebruik gemaakt van twee schalen voor programma-integriteit CRA, die speciaal werden ontwikkeld voor dit onderzoek. Daarnaast werd voor het dossieronderzoek gebruik gemaakt van een nieuw ontworpen lijst waarop alle kern componenten van CRA gescoord konden worden.
De schaal voor integriteit CRA werd ontwikkeld om de mate van programma-integriteit op een klinische forensische afdeling in kaart te brengen. Deze schaal omvat alle belangrijke aspecten van een protocollaire CRA-behandeling binnen deze specifieke setting, wat het instrument
geschikt maakt om de mate van programma-integriteit per individu in kaart te brengen. Van deze schaal zijn drie unieke versies voor patiënten, behandelaren en persoonlijk begeleiders beschikbaar waarmee hun ervaring en werkwijze met CRA gemeten kan worden.
Schaal voor patiënten: De schaal voor programma-integriteit CRA voor patiënten bestaat uit 24
items (zie bijlage 1). Deze versie is verdeeld in de volgende subschalen: (a) de start van de behandeling, (b) werken met de tevredenheid van leven lijst (TvL), (c) doelen en bekrachtigers en (d) de kaders en consequenties van middelengebruik. De subschalen bevatten zowel vragen naar de feitelijke uitvoering van CRA als vragen naar de persoonlijke beleving van de patiënt. De feitelijke vragen dienen te worden beantwoord met ja of nee. De vragen gericht op de persoonlijke beleving dienen te worden beantwoord op een 5-punts-Likert schaal, waarbij de antwoordmogelijkheden oplopen van 0 (helemaal niet) tot 4 (helemaal wel). Bij enkele vragen is ook de antwoordmogelijkheid 7, n.v.t., toegevoegd.
Schaal voor FPW: De schaal voor programma-integriteit CRA voor FPW bestaat uit 20 items (zie
bijlage 2), welke zijn verdeeld in de volgende subschalen: (a) werken met rehabilitatie verpleegplannen, (b) het gebruik van de tevredenheid van leven lijst (TvL), (c) doelen en bekrachtigers, (d) beloningen, (e) de kaders en consequenties van middelengebruik en (f) algemene vragen over de CRA methodiek. De scoring van de items op de verschillende schalen dient te gebeuren op een 5-punts-Likert-schaal, waarbij de antwoordmogelijkheden oplopen van 0 (helemaal niet) tot 4 (helemaal wel). Bij enkele vragen is ook de antwoordmogelijkheid 7, n.v.t., toegevoegd.
Schaal voor behandelaren: De schaal voor programma-integriteit CRA voor behandelaren bestaat uit
29 items (zie bijlage 3) en is vrijwel identiek aan de vragenlijst voor FPW. Deze versie heeft de volgende subschalen: (a) werken met rehabilitatie behandelplannen, (b) doelen en bekrachtigers, (c) beloningen, (d) de kaders en consequenties van middelengebruik en (e) algemene vragen over de CRA methodiek. De scoring van de items op de verschillende schalen dient te gebeuren op een 5-punts-Likert-schaal, waarbij de antwoordmogelijkheden oplopen van 0 (helemaal niet) tot 4 (helemaal wel). Bij enkele vragen is ook de antwoordmogelijkheid 7, n.v.t., toegevoegd.
Aangezien de schaal voor programma-integriteit CRA een recent ontwikkeld instrument is, is (nog) weinig bekend over de psychometrische karakteristieken. Voorafgaand aan het feitelijke
onderzoek werden alle vragenlijsten eenmaal afgenomen bij de doelgroep. Hierna werden waar nodig aanpassingen gedaan. De inhoud van de items is gebaseerd op de voorwaarden die Pro Persona in overleg met bijzonder hoogleraar verslaving Hendrik Roozen eerder had opgesteld ter bevordering van een correcte uitvoering van CRA op een klinische forensische afdeling.
Psychische klachten
De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) (Mulder, Loos, Wierdsma & Poodt, 2001) is bedoeld om de geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van patiënten in de GGZ routinematig in kaart te brengen. De HoNOS is gevoelig voor verandering in het functioneren van patiënten met een ernstige psychische stoornis, wat het instrument geschikt maakt om het effect van de behandeling in kaart te brengen (Glover & Sinclair-Smith, 2000). Hoewel de HoNOS geschikt is voor alle ggz-patiënten, is er een speciale versie ontworpen voor gebruik in de forensische GGZ (Mulder et al., 2004).
De HoNOS bestaat uit twaalf items die zijn verdeeld in vier subschalen: gedragsproblemen, beperkingen, symptomatologie en sociale problemen. Alle items worden op een 5-punts-Likert-schaal ingevuld, waarbij de antwoordmogelijkheden oplopen van 0 (geen probleem) tot 4 (ernstig tot zeer ernstig probleem) (Mulder et al., 2004). Mulder en collega’s (2004) onderzochten de betrouwbaarheid, interne consistentie en validiteit van de HoNOS. Volgens Brooks (2000) is een Cronbachs alfa, een maat voor interne consistentie van de HoNOS, van 0,70 de laagst acceptabele waarde. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, ook wel Intraclass Correlation Coëfficiënt (ICC) genoemd, wordt voldoende betrouwbaar geacht wanneer deze groter is dan 0,60. Mulder en collega’s (2004) vonden een acceptabele Cronbachs alfa (0,78) voor de totale schaal. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de totaalscore was goed (ICC = 0,92). De ICC’s van de subschalen waren, met uitzondering van subschaal twee (beperkingen) (ICC = 0,53), allemaal voldoende. Tot slot werd de validiteit van de HoNOS onder andere vastgesteld door het vinden van afname in psychische symptomen bij een toenemende behandelintensiteit en patroonverschillen op de items en subschalen per stoorniscategorie. Een
voorbeeld hiervan is dat patiënten met stemmingsstoornissen hoger scoorden dan andere patiënten op de items ‘depressieve stemming’ en ‘lichamelijke problemen’.
Functionele status
De schaal voor functionele status bestaat uit drie items (functioneren van de patiënt op het gebied van wonen, werken, en sociale relaties), die door de behandelaar gescoord worden op een driepuntschaal: van 0 (ja, zelfstandig), 1 (ja, deels zelfstandig) tot 2 (neen). Uit een pilot van de nationale remissie werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (www.inremissie.nl) bleek de schaal voor functionele status een betrouwbare, valide en uitvoerbare maat om het effect van behandeling op het maatschappelijk functioneren op langere termijn bij patiënten met een ernstige psychische aandoening in kaart te brengen.
Statistische analyses
De analyses werden uitgevoerd met een significantieniveau van p < .05.
Voor het bepalen van de steekproefgrootte die benodigd was voor de beantwoording van de onderzoeksvraag werd een powerberekening voor meervoudige lineaire regressie analyse uitgevoerd met een alfa van .05, een power van .80 en een geschatte effectgrootte van .40 (Cohen, 1988). Uit deze berekening volgde dat bij een eenzijdige toetsing met twee voorspellers een minimale steekproef van 21 mensen nodig is (Faul, Erdfelder & Buchner, 2007).
Allereerst werd een verschilscore berekend tussen de score op de HoNOS die werd afgenomen bij opname op de afdeling en de HoNOS uit 2014 die bij elke patiënt werd afgenomen ten tijde van dit onderzoek. Een positieve verschilscore wees op een verbetering van het psychisch functioneren, een negatieve verschilscore op een verslechtering in psychisch functioneren.
Bij de maat voor functionele status werd, in tegenstelling tot bij de HoNOS, enkel een eindmeting uitgevoerd, omdat Pro Persona dit instrument pas recent in gebruik heeft genomen.
Patiënten konden een totaalscore van 0-6 halen; een hogere score wees op slechter maatschappelijk functioneren. Deze score geeft dus enkel inzicht in het maatschappelijk functioneren van een patiënt tijdens het onderzoek.
Aangezien geen informatie uit eerder onderzoek beschikbaar was over de wijze waarop programma-integriteit in een klinische setting geoperationaliseerd dient te worden, werd besloten verschillende analyses uit te voeren om tot de beste operationalisatie te komen. Om per proefpersoon tot een totaalscore op programma-integriteit per patiënt te komen werd aan elke vraag van de verschillende vragenlijsten (patiënten, FPW, behandelaren en dossier) een aantal punten toegekend dat vertegenwoordigde hoe belangrijk deze vraag is voor de effectiviteit van CRA. De som van deze punten was de maximaal haalbare score per vragenlijst. Vervolgens werden de daadwerkelijk behaalde scores per proefpersoon bij elkaar opgeteld. Door de som van de behaalde scores te delen door de maximum score werd het percentage programma-integriteit berekend. Op deze manier werden per patiënt vier verschillende scores voor programma-integriteit verkregen, nl: (a) scores door de patiënt, (b) scores door de behandelaar, (c) scores door de FPW en (d) scores door de onderzoeker op basis van dossierinformatie. Tevens werd een totaalscore voor programma-integriteit per patiënt berekend door een gemiddelde te berekenen van voorgaande vier scores voor programma-integriteit. De score van de vragen waarvan een antwoord ontbrak werden gedefinieerd als ‘missing values’ en niet meegenomen in de berekening van de totaalscore.
De verwachting dat de mate van modelgetrouwheid en behandelduur de klachtenscore van patiënten voorspellen, werd getest door middel van meervoudige lineaire regressie analyse voor continue variabelen. De meervoudige lineaire regressie analyse werd uitgevoerd met twee voorspellers (X): (a) de totale mate van modelgetrouwheid berekend als het gemiddelde van alle schalen van modelgetrouwheid en (b) behandelduur. De klachtenscore gemeten met de HoNOS en schaal voor functionele status waren de responsvariabelen (Y).
Procedure
Patiënten werden zowel persoonlijk als tijdens de groepsbesprekingen geïnformeerd over de start en inhoud van het onderzoek. Daarnaast werd voorafgaand aan de onderzoeksperiode een groot aantal informatieposters opgehangen in de centrale ruimtes van de afdeling. Voor het empirisch onderzoek werd op twee manieren informatie verkregen. De patiënten werden door de onderzoekster geïnterviewd in een rustige ruimte waarbij hen vragen werden gesteld over belangrijke componenten van CRA en hun ervaring hiermee. Tevens werd gevraagd naar algemene informatie zoals geslacht, leeftijd en opnameduur. Voor de deelnemers die de Nederlandse taal niet voldoende machtig waren werd, indien mogelijk, een tolk geregeld waardoor zij toch konden deelnemen aan het onderzoek. Daarnaast werd de vragenlijst in de vorm van een interview afgenomen, waardoor kon worden tegemoetgekomen aan de mogelijkheden van de patiënt. De onderzoekster vulde vervolgens het door patiënten gegeven antwoord in op het vragenformulier, dat tevens diende als scoreformulier. Hierdoor werden zowel op voorhand als na afloop van het onderzoek geen patiënten van het onderzoek uitgesloten. De patiënten ontvingen na afloop van hun deelname ter beloning een doosje chocola.
Behandelaren en persoonlijk begeleiders (pb-ers) dienden over iedere patiënt die zij begeleidden een vragenlijst in te vullen met vragen die ingingen op de optimale werkwijze van CRA en in hoeverre dit overeenkomt met de huidige werkwijze van deze behandelaar of pb-er. Daarnaast vulden de pb-ers voor hun patiënten zowel de HoNOS als functionele remissie schaal in, omdat zij de patiënten het beste kenden en hierdoor goed zicht hadden op de huidige problematiek. De HoNOS werd enkel bij die patiënten afgenomen waarbij dit in de maand voorafgaand aan de start van het onderzoek nog niet was gebeurd. De vragenlijsten die wel in deze maand waren afgenomen, werden verkregen via de dossiers van de desbetreffende patiënten. Om het huidige psychisch functioneren te kunnen vergelijken met het psychisch functioneren van patiënten bij aanvang van de behandeling, werd de score van de patiënten op de eerste HoNOS, die direct na binnenkomst op de afdeling was afgenomen, uit het dossier verkregen. Om de anonimiteit van de deelnemers te waarborgen werden alle dossiers anoniem
gescoord en werd geen enkele casuïstiek letterlijk overgenomen. Het is hierdoor niet mogelijk om de gebruikte gegevens na afloop van het onderzoek te herleiden tot een specifieke patiënt. Deelname van zowel patiënten als hulpverleners was op vrijwillige basis. Alle deelnemers werden geïnformeerd dat deelname aan het onderzoek elk ogenblik zonder opgave van reden gestopt kon worden. Deelname kon alleen plaatsvinden na het ondertekenen van een toestemmingsverklaring. De Commissie van Ethiek van de afdeling Psychologie van de Universiteit van Amsterdam had vooraf toestemming gegeven voor uitvoering van het onderzoek.
Resultaten
Programma-integriteit
De variabele ‘totale programma-integriteit’, welke de mate van modelgetrouw werken met CRA per patiënt weergeeft, varieerde van .42 tot .76 (ofwel tussen 42% tot 76%) met een standaard deviatie van .09. Om te komen tot de optimale operationalisatie voor programma-integriteit werd als eerste de onderlinge samenhang tussen de verschillende maten voor programma-integriteit berekend aan de hand van Pearson’s correlatiecoëfficiënt (2), omdat alle variabelen werden gemeten op rationiveau (Tabel 1).
De analyse gaf een significante positieve correlatie van 2 = .78 (p = .00) tussen de variabelen ‘totale
programma-integriteit’ (het gemiddelde van de beoordelingen van patiënt, FPW, behandelaar en onderzoeker) en ‘programma-integriteit door de patiënten’. Tevens bleek de variabele ‘totale programma-integriteit’ significant positief gecorreleerd met de variabele ‘programma-integriteit van FPW’ (2 = .71 (p = .000)).
De samenhang tussen de verschillende bronnen onderling (de beoordeling door respectievelijk behandelaren, FPW's, patiënten en onderzoeker) bleek echter laag. Hoewel met name de rapportage door de behandelaren nauwelijks samenhang vertoonde met de overige rapportages van programma-integriteit, waren er geen inhoudelijke argumenten om (bijvoorbeeld) de rapportage door de behandelaar buiten beschouwing te laten. De variabele ‘totale programma-integriteit’ bevatte alle
elementen die de onderzoeker belangrijk achtte voor het in kaart brengen van de programma-integriteit van een behandeling. Hoewel de rapportages onderling weinig samenhang vertoonden, namen we daarom aan dat ze elk verschillende aspecten van de programma-integriteit weergaven en dat de variabele ’totale programma-integriteit’ de beste operationalisatie was voor de daadwerkelijke programma-integriteit op de afdeling. In de discussie wordt dit punt verder besproken.
Tabel 1. Correlaties programma-integriteit
PI Patiënt PI Behandelaar PI FPW PI Dossier PI Totaal
PI Patiënt Pearson Correlatie (2) Sig. (tweezijdig) N 1 24 PI Behandelaar Pearson Correlatie (2) Sig. (tweezijdig) N -0,08 0,704 24 1 29 PI FPW Pearson Correlatie (2) Sig. (tweezijdig) N 0,22 0,408 17 0,15 0,519 20 1 20 PI Dossier Pearson Correlatie (2) Sig. (tweezijdig) N -0,13 0,546 24 0,07 0,701 29 0,19 0,419 20 1 29 PI Totaal Pearson Correlatie (2) Sig. (tweezijdig) N 0,78* 0,000 24 0,07 0,739 29 0,71* 0,000 20 0,25 0,191 29 1 29 * p<0,01
Onderlinge samenhang tussen voorspellers
De onderlinge samenhang tussen de voorspellers ‘behandelduur’ en ‘totale programma-integriteit’ werd berekend aan de hand van Pearson’s correlatiecoëfficiënt (2), omdat beide variabelen waren
gemeten op rationiveau (Tabel 2). Deze analyse toonde geen significante correlatie tussen de twee voorspellers (2 = .24).
Onderlinge samenhang uitkomstvariabelen
De onderlinge samenhang tussen de uitkomstvariabelen ‘HoNOS’ en ‘FR’ werd berekend aan de hand van Pearson’s correlatiecoëfficiënt (2), omdat beide uitkomstvariabelen kwalitatieve variabelen
waren gemeten op rationiveau. Omdat op de HoNOS zowel een eindscore als een verschilscore beschikbaar was en op de maat voor FR alleen een eindscore, werden correlaties berekend tussen (a) de verschilscore op de HoNOS en de eindscore op de FR en (b) de eindscores op zowel HoNOS als FR. De eerste analyse gaf een significante negatieve correlatie van 2 = -.53 (p = .003) tussen de
verschilscore op de HoNOS en de eindmeting van de FR. Dit betekent dat een hoge verschilscore op de HoNOS (die een sterke verbetering van het psychisch functioneren van de patiënt in vergelijking met de voormeting weergeeft), volgens verwachting samenhing met verbeterd maatschappelijk functioneren van de patiënt op de eindmeting (zoals gemeten met de maat voor functionele status, waarop een lage score gunstig is). De correlatie tussen de eindscore op de HoNOS en de eindscore op de maat voor functionele status was - zoals te verwachten - significant positief, namelijk van 2 = .51 (p
= .027). Dit betekent dat meer psychische klachten, zoals gemeten met de HoNOS, samengaan met
slechter maatschappelijk functioneren, zoals gemeten met de maat voor functionele status (op beide instrumenten wijst een hogere score op slechter functioneren).
Omdat de verschilscore op de HoNOS werd gezien als beste weergave van verandering in de aanwezigheid van psychische symptomen tijdens de behandeling, werd gekozen om de HoNOS verschilscore en de eindmeting met de maat voor functionele status te gebruiken als uitkomstvariabelen.
Samenhang tussen voorspellers en uitkomstvariabelen
Om te onderzoeken in hoeverre programma-integriteit en behandelduur voorspellend waren voor psychische symptomen (score op de HoNOS en/of functionele status (FR maat)) werden twee meervoudige regressie analyses uitgevoerd. Zoals weergegeven in Tabel 2 werden deze analyses
eerste regressiemodel was de verandering in ernst van de symptomen (verschilscore HoNOS) de uitkomstvariabele. Dit model gaf aan dat de gezamenlijke voorspellers een matige samenhang hadden met de verandering in symptomen zoals gemeten met de ‘HoNOS’ (R = .43), en daarmee een verklaarde variantie van 19% (R2 = .19). Het regressiemodel bleek echter niet significant, p = .067.
De tweede regressieanalyse werd uitgevoerd met maatschappelijk functioneren, zoals gemeten met de ‘FR’, als uitkomstvariabele. Dit model gaf aan dat de gezamenlijke voorspellers een matige samenhang hadden met de verbetering in maatschappelijk functioneren zoals gemeten met Functionele Remissie (R = .56), en daarmee een verklaarde variantie van 31% (R2 = .31). Het regressiemodel bleek
significant, p = .006. Dit werd veroorzaakt door de voorspeller ‘behandelduur’, p = .006. Dit betekent dat behandelduur van een patiënt positief samenhing met de behaalde score op de maat voor functionele status. De verwachting was dat een toename van de behandelduur zou leiden tot een afname van de FR-score, wat betekent dat het maatschappelijk functioneren toeneemt. De uitkomst van het tweede regressiemodel komt niet overeen met deze verwachting.
Tabel 2. Programma-integriteit en behandelduur als voorspeller van klachten en functionele status
Voorspellers β RHoNOS 2 Sig Functionele Remissie β R2 Sig N PI Totaal .148 .188 p = 0.42 .158 .312 p = 0.355 25 Behandelduur -.443 .188 p = 0.02 .500 .312 p = 0.006* 25 * p<0,01
Discussie
Er werd geen ondersteuning gevonden voor de verwachting dat de programma-integriteit en behandelduur zouden samenhangen met de mate van aanwezigheid van psychische symptomen gemeten met de HoNOS. Wel bleek een significante samenhang te bestaan tussen de behandelduur en het maatschappelijk functioneren van patiënten, gemeten met de maat voor functionele status. Uit de meervoudige regressie analyse bleek dat wanneer de behandelduur toenam, het maatschappelijk
functioneren van patiënten afnam. Hoewel dit een samenhang tussen behandelduur en maatschappelijk functioneren aantoont, komt het niet overeen met de verwachting dat een toename in behandelduur tot een toename in maatschappelijk functioneren zou leiden.
Laatstgenoemde bevinding dat een langere behandelduur zou leiden tot een verslechtering van het maatschappelijk functioneren, kan mogelijk worden verklaard door het hospitalisatie-syndroom. Hospitalisering is het proces waarbij, al dan niet gewenste, veranderingen in het gedrag optreden als gevolg van een opname en een langdurig verblijf in een tehuis. De gedragsveranderingen lopen uiteen van afname van initiatief, verlies van individualiteit en toename van afhankelijkheid (Goffman, 1961). Dit proces gecombineerd met de gevolgen van de psychische problematiek, waardoor de patiënt voorafgaand aan de opname reeds in mindere mate functioneerde, kan het maatschappelijk functioneren verder doen verslechteren.
Zoals blijkt uit Tabel 5 (zie bijlage 5) werd in dit onderzoek een redelijke programma-integriteit gevonden, met een gemiddelde van .59 en een range tussen .42 en .76 gevonden. Echter, de spreiding ( = .09) binnen de gemeten programma-integriteit was laag. De spreiding ( = 1.71) binnen de maat voor functionele status bleek eveneens laag. Deze maat bevat slechts drie items met drie antwoordmogelijkheden. Hoewel dit instrument zowel in de ambulante als klinische hulpverlening bruikbaar is, nam de spreiding nog meer af door de klinische opname (wat zorgde voor een hoge score (2) op het item ‘wonen’) van de onderzoekspopulatie. Gezien de ernstige psychische problematiek zal de spreiding binnen de items ‘werken’ en ‘sociale relaties’ tevens beperkt zijn geweest. Deze restriction of
range heeft mogelijk geleid tot de lage tot matige samenhang tussen de mate van programma-integriteit
en de mate van aanwezigheid van psychische symptomen en maatschappelijk functioneren. Bovendien rijst de vraag of de maat voor functionele status geschikt is om maatschappelijk functioneren binnen een klinische behandelsetting in kaart te brengen. Echter, de meest waarschijnlijke oorzaak van het uitblijven van de verwachte resultaten is dat het onvoldoende is gelukt om een adequate maat te vinden en gebruiken voor programma-integriteit. Voorafgaand aan dit onderzoek waren geen meetinstrumenten of suggesties beschikbaar om programma-integriteit op een klinische
verschillende maten voor programma-integriteit laag was. De oorzaak hiervan is mogelijk te vinden in enkele tekortkomingen binnen de bronnen die werden gebruikt voor de operationalisatie van programma-integriteit: (1) er is een discrepantie gevonden tussen de antwoorden van patiënten op de vragenlijst over programma-integriteit en de beschikbare dossierinformatie. Hierdoor ontstond het vermoeden dat de antwoorden van patiënten op de vragenlijst over programma-integriteit beperkte betrouwbaarheid hadden. Bij de invulling van de vragenlijsten voor dit onderzoek werd een groot beroep gedaan op het geheugen van de patiënten. Bij opname op de afdeling is het vaker regel dan uitzondering dat patiënten onder invloed zijn van verschillende soorten drugs en/of hevige medicatie. Hierdoor komt het vaak voor dat de periode tijdens en vlak na opname volledig aan patiënten voorbij gaat. Herinneringen aan deze periode worden vervolgens niet of nauwelijks opgeslagen in het geheugen. Hierdoor is het mogelijk dat de psychische problematiek die de patiëntenpopulatie kenmerkt, hun beoordelingsvermogen negatief heeft beïnvloed. Uiteindelijk is besloten geen patiënten uit te sluiten van deelname, omdat alle antwoorden wel informatie geven over de beleving van patiënten. De beleving van patiënten werd gezien als belangrijke graadmeter voor de feitelijk behaalde programma-integriteit, (2) het is bekend dat onder de FPW van de desbetreffende forensische afdeling discussie en ook wel ontevredenheid bestaat over de werkwijze van CRA. Van Poppel en collega’s (2005) bespraken dat onvoldoende draagvlak voor de uitvoering van een programma dreigt wanneer organisaties een programma van bovenaf krijgen opgelegd, terwijl de uitvoerende partij daar eigenlijk niet op zit te wachten. Onvoldoende draagvlak kan de uitvoering van het desbetreffende programma negatief beïnvloeden. Het hoge aantal missing values in de groep van FPW was opvallend en mogelijk een gevolg van een beperkt draagvlak onder de groep van FPW ten aanzien van CRA. Hierdoor is mogelijk een bias ontstaan bij de beoordeling van de programma-integriteit binnen deze groep. Het vermoeden bestaat dat de werknemers die CRA niet ondersteunen, waardoor zij het protocol van het programma mogelijk minder nauwkeurig volgen, niet hebben deelgenomen aan het onderzoek. Dit heeft mogelijk tot gevolg gehad dat er discrepantie is ontstaan tussen de gemeten programma-integriteit binnen de groep van FPW en de dagelijkse praktijk, (3) de programma-integriteit gemeten met de vragenlijst voor behandelaren is in vergelijking met de andere maten vrij hoog. Dit kan betekenen dat de behandelaren,
die een grote verantwoordelijkheid dragen voor de inhoud van de CRA-behandeling, de programma-integriteit van hun persoonlijke aandeel in de behandeling van patiënten hebben overschat, en (4) voor het bewaken van de uitvoering van een (evaluatie-)onderzoek als hierboven beschreven, is het van belang dat gegevens over de gedragsinterventie structureel worden geregistreerd in bijvoorbeeld patiëntendossiers. Om deze reden werd in dit onderzoek naast de vragenlijsten voor patiënten en werknemers van Pro Persona ook een scoringslijst voor dossierinformatie meegenomen in de berekening van de mate van programma-integriteit. Bij het verzamelen van deze dossierinformatie liep de onderzoeker aan tegen een onvolledige registratie van informatie omtrent de uitvoering van CRA aan. Dit kan zijn veroorzaakt door de afwezigheid van een (effectief) registratiesysteem en de tijdsdruk waaronder hulpverleners hun werk dienen uit te voeren. Gezien bovenstaande mogelijke gebreken werd op vooral inhoudelijke gronden besloten om de totale mate van programma-integriteit als voorspeller te gebruiken. Deze voorspeller werd door de onderzoeker het meest betrouwbaar geacht voor het in kaart brengen van de programma-integriteit van CRA. Er is echter geen theoretische onderbouwing hiervoor en mogelijk geeft een andere operationalisatie andere resultaten.
Een andere oorzaak voor de lage samenhang kan liggen in de wijze waarop CRA werd aangeboden aan de patiënten van de FPA. CRA werd ontwikkeld voor de behandeling van alcohol- en drugsproblematiek binnen een ambulante behandelsetting. Ten behoeve van invoering van CRA binnen de FPA moest het originele protocol enigszins worden aangepast, zodat het uitvoerbaar zou zijn binnen een klinische behandelsetting. Hierdoor rijst de vraag in hoeverre een protocol kan worden aangepast zonder dat de inhoud en het doel van de interventie worden gewijzigd. Uit het overzicht van de variabelen in Tabel 5 (zie bijlage 5) blijkt dat de aanwezigheid van psychische symptomen (gemeten met de HoNOS) ten tijde van de eindmeting bij dertien van de 29 patiënten was afgenomen ten opzichte van de voormeting. Bij twee patiënten was de aanwezigheid van psychische symptomen stabiel gebleven en bij de overige veertien patiënten waren de psychische symptomen gemeten tijdens de eindmeting toegenomen ten opzichte van de voormeting. Deze bevindingen kunnen er op wijzen dat CRA in de aangepaste vorm afweek van het ‘originele’ CRA, waardoor de effectiviteit ervan mogelijk negatief beïnvloed is. Tot slot speelt de behandelduur een grote rol in het effectief uitvoeren van CRA.
Op de desbetreffende FPA worden regelmatig patiënten opgenomen die relatief kort op de afdeling verblijven. Hierdoor is soms onvoldoende tijd beschikbaar om een behandeling met CRA uit te voeren, waardoor deze helemaal niet op gang komt of de patiënt het programma vroegtijdig verlaat. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de effectiviteit van de interventie.
Uit de aangehaalde artikelen blijkt dat nog weinig bekend is over programma-integriteit op een klinische behandelafdeling. Tevens is geen protocol beschikbaar voor de behandeling met CRA op een klinische afdeling. Hierdoor ontstaat het vermoeden dat bij het bereiken en waarborgen van voldoende programma-integriteit van een gedragsinterventie geen onderscheid wordt gemaakt tussen klinische- en ambulante behandelsettings. Dit terwijl het behandelen met CRA op een klinische afdeling, waarbij sprake is van multidisciplinair werken, langdurige opname en interactie tussen patiënten, mogelijk een andere aanpak vereist dan het behandelen binnen een ambulante setting. Wanneer dit onderscheid zou worden gemaakt en een wetenschappelijk gefundeerd protocol zou worden ontwikkeld voor CRA als onderdeel van een klinische opname kan beter worden aangesloten bij de praktijk. Een gericht onderzoek naar de precieze verschillen tussen de uitvoering van CRA op een klinische- en ambulante behandelafdeling kan daarmee bijdragen aan meer inzicht in de optimale uitvoering van CRA per behandelsetting en daarmee de effectiviteit van CRA op de aanwezigheid van psychische symptomen en het maatschappelijk functioneren van de patiënten vergroten. Vervolgonderzoek waarbij de voorspeller programma-integriteit op een andere wijze geoperationaliseerd wordt, geeft mogelijk ander inzicht in de relatie tussen programma-integriteit en psychische klachten en functionele status van patiënten met een ernstige psychische aandoening.
Literatuurlijst
Andrews, D. A., & Dowden, C. (2005). Managing correctional treatment for reduced recidivism: A meta-analytic review of programme integrity. Legal and Criminological Psychology, 10, 173-187.
Azrin, N. H. (1976). Improvements in the community reinforcement approach to alcoholism. Behaviour
Research and Therapy, 14, 339-348.
Azrin, N. H., McMahon, P. T., Donohue, B., Besalel, V. A., Lapinski, K., Kogan, E. S., Acierno, R., & Galloway, E., (1994). Behavior therapy for drug abuse: A controlled treatment-outcome study.
Behaviour Research and Therapy, 32, 857-866.
Barnoski, R. (2004). Outcome evaluation of Washington State’s research-based programs for juvenile offenders. Washington State Institute for Public Policy.
Brooks, R. (2000). The reliability and validity of the Health of the Nation Outcome Scales: validation in relation to patient derived measures. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 504-511. Cohen, J. (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences (2nd Edition). Hillsdale, N.J.: Lawrence
Earlbaum Associates.
Delespaul, Ph., & Consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor de Psychiatrie, 55, 427-438.
Drake, R. E., Essock, S. M., Shaner, A., Carey, K. B., Minkoff, K., Kola, L., Lynde, D., Osher, F. C., Clark, R. E., & Rickards, L. (2001). Implementing dual diagnosis services for clients with severe mental illness. Psychiatric Services, 52, 469-476.
Durlak, J., & DuPre, E. (2008). Implementation matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and the factors affecting implementation. American Journal
of Community Psychology, 41, 327-250.
Engel, G. L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry,
137, 535-544.
Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie (2013). Advies programma-integriteit gedragsinterventies. Den Haag.
Ethical principles of psychologists and code of conduct, (2002). American Psychologist, 57, 1060-1073. Faul, F., Erdfelder, E., & Buchner, A. (2007). G*Power 3: A flexible statistical power analysis program
Glover, G. R., & Sinclair-Smith, H. (2000). Computerised information systems in English mental health care providers in 1998. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemology, 35, 518-522.
Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the social situation of mental patients and other inmates. Garden City, N.Y.: Anchor Books.
Graaf, R. de, Have, M. ten, Dorsselaer, S. van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking.
NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut.
Greeven, P., DeFuentes-Merillas, L., & Roozen, H. (2008). Handboek voor de behandeling van
alcoholverslaving: De community reinforcement approach. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Higgins, S. T., Alessi, S. M., & Dantona, R. L. (2002). Voucher-based incentives. A substance abuse treatment innovation. Addictive behaviors, 27, 887-910.
Landenberger, N. A., & Lipsey, M. W. (2005). The positive effects of cognitive-behavioral programs for offenders: A meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental
Criminology, 1, 451-476.
Leshner, A. I. (1999). Science-based views of drug addiction and its treatment. Journal of the American
Medical Association, 282, 1314-1316.
Lipsey, M. W. (2009). The primary factors that characterize effective interventions with juvenile offenders: A meta-analytic overview. Victims and Offenders, 4, 124-147.
Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does correctional program quality really matter? The impact of adhering to the principles of effective intervention. Criminology and Public Policy, 5, 575-594.
Meyers, R. J., Roozen, H. G., & Smith, J. E. (2011). The community reinforcement approach: An update of the evidence. Alcohol Research & Health, 33, 380-388.
Miller, E. J. (2001). Practice and promise: the Azrin studies. In: R. J. Meyers & W. R. Miller (Eds.), A
community reinforcement approach to addiction treatment (pp. 8-27). Cambridge, England: Cambridge
University Press.
Mowbray, C. T., Holter, M. C., Teague, G. B., & Bybee, D. (2003). Fidelity criteria: Developmental, measurement, and validation. American Journal of Evaluation, 24, 315–340.
Mulder, C. L., Loos, J., Wierdsma, A. I., & Poodt, H. (2001). De Health of the Nation Outcome Scales
(HoNOS) in Nederlandse bewerking. Barendrecht/Rotterdam.
Mulder, C. L., Staring, A. B. P., Loos, J., Buwalda, V. J. A., Kuijpers, D., Sytema, S., & Wierdsma, A. I. (2004). De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor ‘routine outcome assessment’. Tijdschrift voor de Psychiatrie, 46, 273-284.
Ooyen-Houben, M. van, Nas, C. N., & Mulder, J. (2011). What works and what goes wrong? Over evidence based beleid in de dagelijkse praktijk. Justitiële Verkenningen, 5, 64-79.
Poppel, J. van, Tackoen, I. & Moors, H. (2005). Procesevaluatie CoVa-2. Tilburg/Gent: IVA Beleidsonderzoek en Advies.
Roozen, H. (2006). De community Reinforcement Approach (CRA): Operante leerprincipes, sociale-systeembenadering en gedragsfarmacologie. Verslaving, 2, 3-18.
Roozen, H. G., Boulogne, J. J., Tulder, M. W. van, Brink, W. van den, Jong, C. A. J. de, & Kerkhof, A. J. F. M. (2004). A systematic review of the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug and Alcohol Dependence, 74, 1-13.
Roozen, H. G., Geerlings, P. J., & Kerkhof, A. J. F. M. (2001). Een integratieve behandeling van verslaving: de Community Reinforcement Approach. In R. W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G. Lietaer (Eds.), Handboek integratieve psychotherapie. Inventarisatie en perspectief (pp. 1-26). Leusden: De Tijdstroom.
Skinner, B. F. (1974). About Behaviorism. New York, N.Y.: Knopf Inc.
Skinstad, A. H., & Swain, A. (2001). Comorbidity in a clinical sample of substance abusers. American
Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27, 45-64.
Smith, J. E., Meyers, R. J., & Delaney, H. D. (1998). The community reinforcement approach with homeless alcohol-dependent individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 541-548. Wetering, B. J. M. van de, & Czyzewski, E. C. J. E. (2001). Het is tijd voor een paradigmaverschuiving in de
Bijlage 1: Vragenlijst patiënten
Onderzoeksnummer:………... Geslacht: man / vrouw (omcirkel het juiste antwoord) Leeftijd:……… Geachte heer / mevrouw,
Bedankt voor uw deelname aan dit onderzoek naar CRA. In dit onderzoek wil ik nagaan in hoeverre er op FPA Kompas volgens de methodiek van CRA wordt gewerkt. Uw ervaring als patiënt is hierbij van groot belang.
Hieronder vindt u een lijst met vragen. Wilt u s.v.p. elke opmerking goed lezen en daarna het antwoord dat het meest overeenkomt met uw situatie /
ervaring omcirkelen. Het invullen van deze vragenlijst kost ongeveer vijf minuten van uw tijd. A. DE START VAN DE BEHANDELING BIJ FPA KOMPAS
1. Ik heb bij binnenkomst bij FPA Kompas een map gekregen waar ik mijn spullen in op kan bergen. nee ja
2. Aan het begin van de behandeling is mij gevraagd wat ik belangrijk vind om met mijn behandeling te
bereiken. nee ja
B. WERKEN MET DE TEVREDENHEID VAN LEVEN LIJST (TvL)
1. Ik heb na opname samen met een Forensisch Psychiatrisch Werker (FPW) de TvL lijst ingevuld en besproken.
(Indien u vraag 1 met ‘ja’ beantwoord, kunt u direct door naar vraag 2)
nee ja
a) binnen twee weken na opname nee ja
c) binnen vier weken na opname nee ja
2. Ik heb de TvL lijst doorgenomen om deze aan te passen met een FPW.
(Indien u vraag 2 met ‘ja’ beantwoord, kunt u direct door naar vraag 3) nee ja
a) na twee weken nee ja
b) na drie weken nee ja
c) na vier weken nee ja
d) na zes weken nee ja
3. Ik heb met een FPW één of meer leefgebieden op de TvL lijst bepaald waar ik als eerste aan wil werken. nee ja C. DOELEN EN BEKRACHTIGERS (1)
1. Ik heb vastgesteld wat mijn bekrachtiger(s) is/zijn. nee ja
2. Ik heb met een FPW bepaald welke (dag)doelen op langere termijn positief zijn voor mijn bekrachtiger. nee ja
3. Ik heb met een FPW bepaald welke beloningen ik krijg bij het behalen van een (dag)doel. nee ja
D. DE KADERS EN CONSEQUENTIES VAN MIDDELENGEBRUIK (1)
1. Ik heb aan het begin van de behandeling uitleg gekregen over de afdelingsregels. nee ja
Onderstaande vragen hebben een andere vorm dan de voorgaande vragen. Vanaf nu heeft u meerdere antwoordmogelijkheden. Wederom dient u het cijfer dat het meest overeenkomt met uw situatie / ervaring te omcirkelen. De antwoordmogelijkheden zijn 0 (helemaal niet), 1 (meestal niet),
2 (soms), 3 (meestal) en 4 (helemaal wel). Bij enkele vragen kunt u aangeven dat de vraag niet op u van toepassing (n.v.t.) is.
Helemaal niet
Meestal niet
Soms
Meestal
Helemaal wel
0
1
2
3
4
E. DOELEN EN BEKRACHTIGERS (2)
1. Ik ervaar de beloning die ik krijg bij het behalen van een (dag)doel als waardevol. 0 1 2 3 4
2. Ik heb met mijn gedrag invloed op het krijgen van positieve consequenties. 0 1 2 3 4
3. Ik word door een FPWeraan herinnerd waarom de dingen die ik doe op een dag mij helpen om dichter bij
mijn doel te komen. 0 1 2 3 4
4. Ik krijg modules (bijvoorbeeld relatietherapie en vaardigheidstraining) aangeboden die passen bij mijn
(dag)doelen en bekrachtiger. 0 1 2 3 4
5. Ik word door een FPW gestimuleerd om activiteiten te ondernemen om dichter bij mijn doelen te komen. 0 1 2 3 4
6. Ik oefen samen met een FPW vaardigheden zodat ik dichter bij mijn (dag)doel kan komen. 0 1 2 3 4
F. DE KADERS EN CONSEQUENTIES VAN MIDDELENGEBRUIK (2)
1. Ik merk dat er (negatieve) consequenties volgen als ik de afdelingsregels overtreed. 0 1 2 3 4 n.v.t.
2. Ik merk dat er (negatieve) consequenties volgen als ik een terugval in middelengebruik (tijdens de
behandeling middelen gebruik)heb. 0 1 2 3 4 n.v.t.
3. Ik ervaar deze consequenties als een straf. 0 1 2 3 4 n.v.t.
4. Ik word neutraal en respectvol behandeld als ik onder invloed ben. 0 1 2 3 4 n.v.t.
5. Ik kan na een terugval mijn programma weer oppakken als ik niet meer onder invloed ben. 0 1 2 3 4 n.v.t.
6. Ik merk dat er regelmatig aangekondigde kamer/kast controles worden uitgevoerd. 0 1 2 3 4
7. Ik merk dat er op de groepen maandelijks bijeenkomsten worden gehouden die in het teken staan van de
Bijlage 2: Vragenlijst FPW
Onderzoeksnummer:………... Patiënt:………
Geslacht: man / vrouw (omcirkel het juiste antwoord) Leeftijd:……… Aantal dienstjaren bij FPA Kompas:………. Beste collega,
Bedankt voor uw deelname aan dit onderzoek naar CRA. Het kernidee van CRA is dat omgevingsfactoren, zoals beloningen, een grote rol kunnen spelen in het aan- of ontmoedigen van middelengebruik. Met behulp van deze vragenlijst hoop ik antwoord te vinden op de vraag in hoeverre er op FPA Kompas modelgetrouw gewerkt wordt met CRA. Uw ervaring is hierbij van groot belang.
Hieronder vindt u een lijst met vragen die ingaan op mijn onderzoeksvraag. Lees de opmerkingen goed en omcirkel het cijfer dat het meest overeenkomt met uw specifieke situatie/ervaring met deze patiënt. De antwoordmogelijkheden zijn 0 (helemaal niet), 1 (meestal niet), 2 (soms), 3 (meestal) en 4 (helemaal wel). Bij enkele vragen kunt u aangeven dat de vraag niet op uw patiënt van toepassing (n.v.t.) is. Het invullen van deze vragenlijst kost ongeveer vijf
minuten van uw tijd. Let op: U vult deze vragenlijst in per patiënt, waarvan u eerste persoonlijk begeleider bent.
Helemaal niet
Meestal niet
Soms
Meestal
Helemaal wel
0
1
2
3
4
G. WERKEN MET REHABILITATIE VERPLEEGPLANNEN
1. Ik weet van mijn patiënt waar ik het rehabilitatie behandel- en verpleegplan kan vinden in het EPD. 0 1 2 3 4
2. Ik stel een rehabilitatie verpleegplan op. 0 1 2 3 4
afgenomen.
4. Ik evalueer dit rehabilitatie verpleegplan in ieder geval elke drie maanden gezamenlijk met mijn patiënt
en diens behandelaar. 0 1 2 3 4
5. Ik heb alle doelen in het meest recente rehabilitatie verpleegplan van mijn patiënt gebaseerd op
zijn/haar bekrachtigers. 0 1 2 3 4
6. Ik heb de verpleegdoelen van mijn patiënt per leefgebied vastgelegd in het meest recente rehabilitatie
verpleegplan. 0 1 2 3 4
7. Ik heb in het afgelopen kwartaal een vast moment in de maand gepland om met de behandelaar van
mijn patiënt het rehabilitatie behandel- en verpleegplan op elkaar af te stemmen. 0 1 2 3 4
H. HET GEBRUIK VAN DE TEVREDENHEID VAN LEVEN LIJST (TvL)
1. Ik weet waar ik de TvL lijsten kan vinden. 0 1 2 3 4
2. Ik heb met mijn patiënt een TvL lijst ingevuld…
a) binnen twee weken na opname 0 1 2 3 4
b) binnen drie weken na opname 0 1 2 3 4
c) binnen vier weken na opname 0 1 2 3 4
3. Ik herhaal het invullen van de TvL lijst minimaal eenmaal per maand, maar zeker eenmaal per 3
maanden, rond het moment van de behandelplanbespreking. 0 1 2 3 4
I. BELONEN
1. In de afgelopen maand heb ik bij mijn patiënt doelgedrag bekrachtigd met een beloning. 0 1 2 3 4
2. Ik ben ervan op de hoogte dat ik bepaalde activiteiten (beloningen) kan inzetten om bepaald
(doel)gedrag van mijn patiënt te bewerkstelligen. 0 1 2 3 4
3. Ik merk dat mijn patiënt door het aanbod van activiteiten en modules (zoals relatietherapie en
vaardigheidstraining) gemotiveerd/gestimuleerd wordt om bepaald (doel)gedrag te vertonen. 0 1 2 3 4 4. Ik heb met mijn patiënt gesproken over wat hij/zij als belonend ervaart. 0 1 2 3 4
J. DE KADERS EN CONSEQUENTIES VAN MIDDELENGEBRUIK
1. Ik heb mijn patiënt binnen 24 uur na opname verteld wat de afdelingsregels zijn. 0 1 2 3 4
2. Ik heb mijn patiënt bij opname mondeling of schriftelijk akkoord laten gaan met de afdelingsregels. 0 1 2 3 4
3. Ik heb de interventies bij (terugval van) middelengebruik beschreven in het meest recente behandelplan
van mijn patiënt. 0 1 2 3 4
4. Ik heb mijn patiënt binnen 24 uur na opname op de hoogte gesteld van de consequenties die
verbonden zijn aan middelengebruik op de afdeling en daarmee het overtreden van de afdelingsregels. 0 1 2 3 4 5. In de afgelopen maand heb ik bij mijn patiënt, wanneer ik vermoedde dat hij/zij onder invloed was van
alcohol en/of drugs, een urine-en/of blaascontrole (sneltest) afgenomen. 0 1 2 3 4 n.v.t. 6. In de afgelopen maand heb ik volgens de ingeplande kalender urine-en blaascontroles (sneltesten)
uitgevoerd bij mijn patiënt (wanneer alcohol- en drugsproblematiek aan de orde is). 0 1 2 3 4 n.v.t. 7. Ik heb bij mij patiënt, wanneer ik in de afgelopen maand op indicatie een blaascontrole (sneltest) heb 0 1 2 3 4 n.v.t.
afgenomen, de uitslag hiervan in het EPD gerapporteerd.
8. Ik weet welke interventie ik moet inzetten als blijkt dat mijn patiënt middelen heeft gebruikt op de
afdeling of onder invloed op de afdeling aanwezig is. 0 1 2 3 4
9. Ik benader mijn patiënt neutraal en zonder te oordelen als hij/zij onder invloed is. 0 1 2 3 4 n.v.t.
K. ALGEMENE VRAGEN OVER DE CRA METHODIEK
1. Ik heb het gevoel voldoende kennis te hebben over CRA. 0 1 2 3 4
2. Ik bespreek met mijn patiënt dat volledige abstinentie een doel is tijdens de behandeling. 0 1 2 3 4
3. Ik problematiseer een terugval op het moment dat ik dat belangrijk vind. 0 1 2 3 4
4. Ik laat mijn patiënt merken dat hij/zij verkeerd bezig is als hij/zij middelen gebruikt. 0 1 2 3 4
Bijlage 3: Vragenlijst behandelaar
Onderzoeksnummer:………... Geslacht: man / vrouw (omcirkel het juiste antwoord) Leeftijd:……… Aantal dienstjaren bij FPA Kompas:………. Beste collega,
Bedankt voor uw deelname aan dit onderzoek naar CRA. Het kernidee van CRA is dat omgevingsfactoren, zoals beloningen, een grote rol kunnen spelen in het aan- of ontmoedigen van middelengebruik. Met behulp van deze vragenlijst hoop ik antwoord te vinden op de vraag in hoeverre er op FPA Kompas modelgetrouw gewerkt wordt met CRA. Uw ervaring als behandelaar is hierbij van groot belang.
Hieronder vindt u een lijst met vragen die ingaan op mijn onderzoeksvraag. Lees de opmerkingen goed en vul vervolgens achter de vraag, op de stippellijn, het cijfer in dat het meest overeenkomt met uw situatie/ervaring met uw patiënten. De antwoordmogelijkheden zijn 0 (helemaal niet), 1 (meestal niet), 2 (soms), 3 (meestal) en 4 (helemaal wel). Bij enkele vragen kunt u aangeven dat de vraag niet op uw patiënten van toepassing (n.v.t.) is. Het invullen van deze vragenlijst kost ongeveer vijf minuten van uw tijd.
Helemaal niet
Meestal niet
Soms
Meestal
Helemaal wel
0
1
2
3
4
L. WERKEN MET REHABILITATIE BEHANDELPLANNEN:
1. Ik weet van mijn patiënt(en) waar ik het rehabilitatie behandel- en verpleegplan kan vinden in het
EPD. 0 1 2 3 4
2. Ik stel een rehabilitatie behandelplan op. 0 1 2 3 4
4. In het afgelopen kwartaal heb ik een vast moment in de maand gepland om met de PB-er van mijn
patiënt(en) het rehabilitatie behandel- en verpleegplan op elkaar af te stemmen. 0 1 2 3 4
M. DOELEN EN BEKRACHTIGERS:
1. Ik ben op de hoogte van de bekrachtiger(s) van mijn patiënt(en). 0 1 2 3 4
2. Ik haal de bekrachtiger(s) van mijn patiënt(en) aan in gesprekken met mijn patiënt(en) over
(dag)doelen, waardoor ik het verband tussen de bekrachtiger en (dag)doelen benadruk. 0 1 2 3 4
N. BELONEN
1. In de afgelopen maand heb ik bij mijn patiënt(en) doelgedrag bekrachtigd met een beloning. 0 1 2 3 4
2. Ik ben ervan op de hoogte dat ik bepaalde activiteiten (beloningen) kan inzetten om bepaald
(doel)gedrag van mijn patiënt(en) te bewerkstelligen. 0 1 2 3 4
3. Ik merk dat mijn patiënt(en) door het aanbod van activiteiten en modules (zoals relatietherapie en
vaardigheidstraining) gemotiveerd/gestimuleerd wordt om bepaald (doel)gedrag te vertonen. 0 1 2 3 4 4. Ik heb met mijn patiënt(en) gesproken over wat hij/ zij als belonend ervaart. 0 1 2 3 4 O. DE KADERS EN CONSEQUENTIES VAN MIDDELENGEBRUIK
1. Ik heb mijn patiënt(en) binnen 24 uur na opname verteld wat de afdelingsregels zijn. 0 1 2 3 4
2. Ik heb mijn patiënt(en) bij opname mondeling of schriftelijk akkoord laten gaan met de
3. Ik heb de interventies bij (terugval van) middelengebruik beschreven in het meest recente
behandelplan van mijn patiënt(en). 0 1 2 3 4
4. Ik weet welke interventie ik moet inzetten als blijkt dat mijn patiënt(en) middelen heeft gebruikt op de
afdeling of onder invloed op de afdeling aanwezig is. 0 1 2 3 4
5. Ik benader mijn patiënt(en) neutraal en zonder te oordelen als hij/zij onder invloed is. 0 1 2 3 4 n.v.t.
P. ALGEMENE VRAGEN OVER DE CRA METHODIEK
1. Ik heb het gevoel voldoende kennis te hebben over CRA. 0 1 2 3 4
2. Ik bespreek met mijn patiënt(en) dat volledige abstinentie een doel is tijdens de behandeling. 0 1 2 3 4
3. Ik problematiseer een terugval op het moment dat ik dat belangrijk vind. 0 1 2 3 4
4. Ik laat mijn patiënt(en) merken dat hij verkeerd bezig is als hij/zij middelen gebruikt. 0 1 2 3 4
Bijlage 4: Scoringsformulier dossieronderzoek
Q. DOSSIERANALYSE
1. In het dossier bevindt zich een behandelplan met doelen die aansluiten bij de wensen van de patiënt
zoals uit de TvL lijst blijkt (TvL en behandelplan vergelijken). nee ja
2. In het EPD is zichtbaar dat de evaluatie van het behandelplan iedere drie maanden is ingevuld en
aansluit bij de wensen van de patiënt zoals uit de TvL lijst blijkt (TvL en behandelplan vergelijken). nee ja 3. In het meest recente behandelplan zijn de einddoelen van de patiënt aangegeven en zijn alle subdoelen
gebaseerd op deze einddoelen. nee ja
4. In het EPD bevindt zich een rehabilitatie verpleegplan met doelen die aansluiten bij de wensen van de
patiënt zoals uit de TvL lijst blijkt (TvL en verpleegplan vergelijken). nee ja 5. In het EPD is zichtbaar dat de evaluatie van het rehabilitatie verpleegplan iedere drie maanden is
ingevuld en aansluit bij de wensen van de patiënt zoals uit de TvL lijst blijkt (TvL en verpleegplan vergelijken).
nee ja
6. In het rehabilitatie verpleegplan zijn alle gestelde doelen gebaseerd op de bekrachtigers van de patiënt. nee ja
7. In het rehabilitatie verpleegplan zijn de gestelde doelen per leefgebied vastgelegd. nee ja
8. In het EPD is zichtbaar dat met de patiënt na opname samen een TvL lijst is ingevuld.
a) Binnen twee weken na opname nee ja
b) Binnen drie weken na opname nee ja
Bijlage 5: Overzicht van variabelen
Tabel 5. Overzicht van variabelenPatiënt Geslacht Leeftijd Behandelduur
in maanden
PI Behandelaar
(gemiddelde) PI FPW PI Patiënt PI Dossier PI Totaal HoNOS FR
1 1 22 7 0,71 0,49 0,31 0,50 0 0 2 1 43 124 0,69 0,67 0,61 0,23 0,55 -12,0 4 3 1 37 10 0,69 0,55 0,82 0,38 0,61 -7,0 1 4 2 0,76 0,76 26,0 0 5 1 32 17 0,69 0,40 0,31 0,47 11,0 0 6 1 44 6 0,64 0,68 0,38 0,57 -3,0 1 7 2 20 12 0,62 0,51 0,60 0,46 0,55 12,0 3 8 1 30 3 0,64 0,73 0,23 0,53 12,0 0 9 1 29 24 0,69 0,72 0,45 0,38 0,56 17,0 1 10 1 58 113 0,64 0,55 0,34 0,46 0,50 -25,0 5 11 1 37 5 0,76 0,32 0,38 0,49 29,5 0 12 1 29 35 0,55 0,70 0,58 0,69 0,63 1,0 3 13 2 52 15 0,55 0,20 0,48 0,46 0,42 -31,0 3 14 1 33 25 0,76 0,75 0,76 0,38 0,66 17,0 3 15 1 37 119 0,55 0,71 0,80 0,46 0,63 -8,0 3 16 1 36 37 0,66 0,27 0,38 0,44 29,0 0
17 1 45 36 0,76 0,58 0,95 0,38 0,67 10,0 5 18 1 34 54 0,55 0,74 0,63 0,69 0,65 4,0 4 19 1 0,64 0,70 0,67 -8,0 2 20 1 58 51 0,62 0,60 0,84 0,38 0,61 -10,5 1 21 1 45 67 0,57 0,74 0,87 0,85 0,76 -4,0 4 22 1 30 51 0,64 0,83 0,31 0,59 3,0 0 23 1 36 53 0,66 0,80 0,73 0,54 0,68 -8,0 3 24 1 59 43 0,59 0,74 0,82 0,38 0,63 -5,6 3 25 2 66 172 0,66 0,83 0,93 0,46 0,72 -1,0 2 26 1 60 80 0,59 0,79 0,26 0,55 -9,0 4 27 1 0,55 0,56 0,46 0,52 2,0 1 28 1 0,57 0,57 0 0 29 1 21 6 0,83 0,67 0,53 0,31 0,59 33,8 0
