Begeleiders
Dhr. Prof. Dr. R. Kaas (Universiteit van Amsterdam) Dhr. F. van Berkum MSc (Universiteit van Amsterdam)
Dhr. T.M.M. Veerman MSc AAG CEFA RBA (Triple A - Risk Finance B.V)
30 augustus 2015
THESIS
A
CT
UAR
IA
L
S
CIENC
ES
Z
ORGKOSTEN EN HET
M
ACRO
B
EHEERSINSTRUMENT
J
ANNETJE
V
ERMORKEN
-V
EERMAN
MS
C
Samenvatting
Het zorgverzekeringssysteem in Nederland is uniek in de wereld en kenmerkt zich door een verplichte basisverzekering voor iedereen, een basisdekking van zorgkosten die wettelijk bepaald wordt en aanvullende dekkingen die individueel af te sluiten zijn. Zorgverzekeringen zijn ontstaan uit het idee om de gezondheidsrisico’s die een groep arbeiders liep gezamenlijk te dragen. Tijdens de Tweede Wereldoorlog kwam er een wettelijk kader rondom het zorgstelsel en in 2006 is dit herzien tot het huidige systeem. In dit systeem is iedere Nederlander verplicht om een basisverzekering te hebben waarvan de dekking jaarlijks door de overheid bepaald wordt. De zorgverzekeraars in Nederland zijn verplicht om iedere Nederlander voor deze verzekering te accepteren en moeten aan iedereen van 18 jaar en ouder dezelfde premie vragen. Tegelijk met het nieuwe zorgstelsel is het vereveningssysteem in werking getreden. Dit systeem verdeelt de zorglasten tussen verzekeraars; verzekeraars met een relatief ongezondere portefeuille krijgen een bijdrage uit dit systeem en verzekeraars met een gezonde portefeuille dragen af aan dit systeem. Door dit mechanisme hebben verzekeraars minder last van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. De compensatie van verzekeraars wordt de laatste jaren steeds meer afgebouwd om meer prikkelingen te creëren om scherp en doelmatig zorg in te kopen. Naast de basisverzekering zijn er aanvullende verzekeringen in de markt die zorg vergoeden die niet onder de basisverzekering valt.
Het zorgstelsel dat in 2006 is ingevoerd moest leiden tot meer marktwerking en een reductie van de torenhoge zorgkosten. De werkelijkheid laat zien dat deze reductie niet of nauwelijks zichtbaar is en dat de kosten die zorgverleners jaarlijks maken bijna structureel de begroting overschrijden. Bij het ontwerp van het zorgstelsel is rekening gehouden met een overschrijding van de begroting door de invoering van het Macro Beheersinstrument (MBI). Dit systeem slaat de macro kostenoverschrijding om over alle zorgaanbieders naar rato van hun marktaandeel.
In deze thesis is een model ontwikkeld dat de zorgkosten en het MBI simuleert. Er is onderzocht of de zorgkosten hiermee nagebootst kunnen worden en er is gekeken wat de effecten van het generieke MBI zijn. In de markt bestaat antipathie tegen het generieke MBI omdat het geen rekening houdt met de veroorzakers van de kostenoverschrijding. Uit onderzoeken zijn varianten van het MBI naar voren gekomen die ook in deze thesis behandeld zijn. In deze varianten wordt de korting gedifferentieerd omgeslagen over de contracten van zorgaanbieders die geen kenmerken bevatten waaruit blijkt dat wordt geprobeerd de zorgkosten in toom te houden.
De uitkomsten van het model tonen aan dat de historische zorgkostenoverschrijding onder verschillende veronderstellingen te simuleren is en laat zien dat bij een gedifferentieerd MBI de kortingen voor een deel van de zorgaanbieders heel groot kunnen worden. Dit is ook een vrees vanuit de markt. Het invoeren van een parameter die aangeeft hoeveel procent van de omzet afkomstig mag zijn uit contracten die gevrijwaard zijn van het MBI geeft een sturingsmiddel om de kans op deze hoge kortingen fors te verkleinen.
-2-
Inhoud
1. Inleiding ...3
2. Onderzoek ...5
3. Beschrijving Nederlandse Zorgmarkt...6
3.1. Historie ...6
3.2. Huidige zorgverzekeringsstelsel ...7
3.3. Zorgverzekeringen onder de Zorgverzekeringswet ...7
3.3.1. Basisverzekering ...7 3.3.2. Aanvullende verzekeringen ...8 3.4. Inkomsten en uitgaven ...8 3.5. Zorginkoop ... 10 4. Contractering Zorg ... 11 4.1. Varianten contracten ... 11 4.1.1. Omzetcontracten ... 11 4.1.2. Plafondcontracten ... 11 4.1.3. Overige contracten ... 11 4.2. Huidige praktijk ... 12 4.3. Ontwikkelingen ... 12 5. Macro kostenbeheersing ... 14
5.1. Kritiek op het MBI ... 15
5.2. Gedifferentieerde vormen van het MBI ... 16
6. Simulatie Medische Specialistische Zorguitgaven ... 17
6.1. Simulatiemodel ... 17 6.2. Beschikbare data ... 17 6.3. Schattingen en veronderstellingen ... 19 6.4. Statistieken ... 24 6.5. Calibratie model ... 24 6.6. Gedragsregels ... 25 6.7. Uitkomsten ... 28 6.7.1. Basissituatie ... 28 6.7.2. Gevoeligheden ... 29
6.7.3. Gedifferentieerd MBI - ZN variant ... 32
6.7.4. Gedifferentieerd MBI – aanpassingen op de ZN variant ... 33
6.8. Conclusie... 35
7. Actualiteit ... 36
1. Inleiding
Op de Rijksbegroting vormen de kosten die samenhangen met gezondheidszorg in Nederland bijna de grootste uitgavenpost. In de Miljoenennota van 2014 is € 77,8 miljard van de € 276 miljard gereserveerd voor zorgkosten (Miljoenennota (2013)). Als percentage van de totale uitgaven onder het uitgavenkader nemen de zorguitgaven toe van 24 procent in 2011 tot naar verwachting 27 procent in 2015.
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bakent de zorgkosten af in termen van ministeriële verantwoordelijkheid. Centraal daarin staan begrotingsgefinancierde uitgaven, bijvoorbeeld op het terrein van de programmatische preventie, en het Budgettair Kader Zorg (BKZ) dat de zorg omvat die uit collectieve premies wordt gefinancierd. Wanneer in beleidsdocumenten over zorguitgaven wordt gesproken, wordt vrijwel altijd het BKZ bedoeld. Het gaat dan in hoofdlijnen om de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten1.
Het BKZ wordt door de Minister van VWS in de Miljoenennota voorafgaand aan het jaar vastgesteld. Bij een overschrijding van het BKZ wordt momenteel het generieke Macro Beheersinstrument (MBI) ingezet; hierbij wordt de overschrijding omgeslagen over alle zorgaanbieders naar rato van hun omzet.
In de afgelopen jaren is het BKZ bijna structureel overschreden, zoals zichtbaar is in onderstaande figuur uit Algemene rekenkamer (2013).
Het zorgkostendossier is en blijft een actueel onderwerp, waarbij nog steeds naar middelen wordt gezocht om de jaarlijkse kostenoverschrijding een halt toe te roepen.
Om overschrijdingen te voorkomen, zullen de oorzaken van deze overschrijdingen achterhaald moeten worden. Hiervoor is het nodig om op dieper dan macro-niveau inzicht te krijgen in de zorgkostenuitgaven. Een simulatiemodel kan hierin uitkomst bieden.
1
-4-
In deze thesis wordt een model toegelicht waarmee de zorgkosten kunnen worden gesimuleerd. Dit model is onderhevig aan vele aannames. De gevoeligheid van de uitkomsten bij wijziging van de aannames is ook onderzocht. Tot slot wordt ook in het simulatiemodel het MBI opgenomen, waarmee effecten zichtbaar worden gemaakt op macro- en microniveau.2
2
Triple A Risk Finance B.V. is eind 2013 door het Ministerie van VWS gevraagd om effecten van verschillende macro beheersinstrumenten door te rekenen. Voor dit onderzoek is informatie ontvangen van zorgverzekeraars en andere belangengroepen (Triple A Risk Finance (2013)).
2. Onderzoek
Het onderzoek omtrent de overschrijding van de zorgkosten is drieledig.
1. Validatie van overschrijdingen. Om meer inzicht te krijgen in de achterliggende oorzaak van de totale overschrijding van het Budgettair Kader Zorg voor Medisch Specialistische Zorg is het nodig om deze valideren aan de hand van onderliggende gegevens uit de gegevens van individuele zorginstellingen.
Kan de macro overschrijding van het Budgettair Kader Zorg verklaard worden met behulp van gegevens van individuele zorginstellingen (bijvoorbeeld aan de hand van een simulatiemodel)?
Voor de validatie van de overschrijdingen van zorguitgaven met betrekking tot Medisch Specialistische Zorg is het nodig om een model te ontwikkelen dat de totale zorgmarkt omschrijft; modellering van zorgmarkt en resulterende zorguitgaven.
Relevante aspecten die in de modellering tot uiting komen:
Type zorg: Medisch Specialistisch
Grootte van ziekenhuizen in de markt: verdeling / verhouding tussen ziekenhuizen
Type zorgcontract (plafond, omzet, p*q) tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar: verdeling
Volatiliteit omzet
2. Gevoeligheid van overschrijdingen voor onderliggende parameters. Voor een beter begrip van de oorzaken van de overschrijdingen is het verder noodzakelijk om de gevoeligheden van de gekozen verdelingen en aannames door te rekenen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het ontwikkelde simulatiemodel.
3. Effect van Macro Beheersinstrument (MBI). Ter bestrijding van zorgkostenoverschrijdingen is het MBI in het leven geroepen. Om de effectiviteit van het MBI op de macro zorguitgaven en individuele ziekenhuizen te onderzoeken wordt doorgerekend wat de uitwerking is van het MBI op de overschrijding van het BKZ en de omzet van individuele ziekenhuizen.
-6-
3. Beschrijving Nederlandse Zorgmarkt
Het Nederlandse zorgstelsel is in de loop der jaren veranderd van een systeem met een centrale sturing vanuit de overheid naar een systeem met meer marktwerking waarin private zorgverzekeraars een belangrijke rol spelen. In dit hoofdstuk wordt dit nader toegelicht.
3.1. Historie
Zorgverzekeringen in Nederland zijn ontstaan vanuit het idee van oude ambtslieden om medische risico’s die werden gelopen gezamenlijk te dragen. Op het moment dat iemand voor een medische last kwam te staan, werd er vanuit een gezamenlijke kas betaald.
Er ontstonden ziekenfondsen aan het eind van de achttiende eeuw die zich voornamelijk richtten op huishoudens met lage inkomens. Deze ziekenfondsen kenden nog geen wettelijk kader en waren vrij streng in het toelaten van verzekerden. Via een soort abonnement betaalde het ziekenfonds artsen en apothekers jaarlijks een vast bedrag per ziekenfondsverzekerde in zijn prakrijk. Daarnaast werden er vaak sterk gereduceerde tarieven bedongen. De praktijken compenseerden dit door aan particulier verzekerden hogere tarieven te vragen.
Er werd meerdere malen gepoogd om een wettelijk kader in te richten rondom sociale verzekeringen volgens het Duitse Bismarckmodel (Companje, K.P. (2008)). De algemene ziektewet werd echter overschaduwd door de Ongevallenwet en vanwege de grotere politieke steun werd de laatste in 1901 ingevoerd met de kenmerkende eigenschappen van een publiekrechtelijke regeling met een gemengde publiekrechtelijke en privaatrechtelijke uitvoering. Door invoering van deze wet kreeg de overheid een regulerende rol en werden werkgevers bestuurders van sociale zorg. De Ongevallenwet zorgde voor een verbetering van de volksgezondheid in Nederland, maar door het ontbreken van een ziektewet was er onduidelijkheid bij het vergoeden van kosten na kleine ongevallen. De ziekteverzekeringswet van minister Kuyper werd door de val van het kabinet niet geëffectueerd, maar zorgde wel voor een politiek en maatschappelijk debat over de verzekering van de gezondheidszorg. De invoering van een andere sociale verzekering, de wet op het Arbeidscontract, waarin opgenomen was dat inwonend dienstpersoneel recht heeft op zes weken geneeskundige verzorging, zorgde er voor dat er een markt kwam om groepen arbeiders te verzekeren voor ziektekosten als nieuwe variant op de schadeverzekering. Dit leidde tot de opkomst van nieuwe ziektekostenverzekeraars en uitbreiding van de diensten van bestaande schadeverzekeraars.
Het wettelijke kader kwam daadwerkelijk van de grond tijdens de bezetting in de Tweede Wereldoorlog. Gelijk aan het Duitse systeem werd de zorgverzekering voor alle Nederlanders verplicht gesteld, met bijbehorende verplichte premieafdracht. Onder een bepaalde inkomensgrens was deelname aan een ziekenfonds verplicht, daarnaast bleef de particuliere sector bestaan. De vormgeving van de ziekenfondsen bleef gelijk aan de periode voor de oorlog, met selectie en inkomensgrenzen, behalve dat de overheid nu het pakket van gedekte medische verrichtingen en de premiehoogte bepaalde. De ziekenfondsen liepen zelf geen financieel risico doordat via een vereveningssysteem de baten en lasten verdeeld werden. Na de oorlog bleef het systeem gehandhaafd en werd de dekking van de verzekering steeds meer uitgebreid. Het aantal verzekeraars nam af door fusies, maar het verschil tussen ziekenfonds en particulier bleef bestaan. Particuliere verzekeraars mochten echter niet meer selecteren op verzekerden, zodat iedereen zich particulier kon verzekeren.
Rond 1970 kwam in de politiek de discussie op gang of het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden nog wenselijk was. Daarnaast verliep de financiering van de kosten chaotisch en had men zorgen over de geleverde kwaliteit van de zorg. Na verschillende voorstellen werd in 2004 door minister Hoogervorst van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een wetsvoorstel ingediend over de invoering van een nieuw zorgstelsel dat een meerderheid in de Kamer kreeg. In 2006 trad dit nieuwe
stelsel in werking. Vanaf dat moment verschoof de organisatie van de gezondheidszorg vanuit de overheid naar private zorgverzekeringen. Het huidige systeem kent nog wel invloeden vanuit de overheid, omdat zij de zorg voor iedereen toegankelijk wil houden en wil sturen op kwaliteit en kosten.
3.2. Huidige zorgverzekeringsstelsel
Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel omvatte sinds 1 januari 2006 twee wetten, de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Per 1 januari 2015 is de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz).
Met deze wetten wordt medische zorg voor iedereen financieel haalbaar gemaakt. Er wordt gepoogd de kosten van de Nederlandse zorg in de hand te houden en er wordt geprobeerd om de kwaliteit van de zorg te waarborgen.
De AWBZ was een verplichte volksverzekering, iedere Nederlander was hier automatisch voor verzekerd. Binnen de AWBZ werden de kosten van langdurige zorg en van onverzekerbare medische risico´s verzekerd.
De intramurale zorg die onder de AWBZ verzekerd was, zorg die binnen de muren van een zorginstelling of instelling voor verstandelijk gehandicapten wordt geboden, is in 2015 overgeheveld naar de Wlz. De extramurale zorg is deels overgeheveld naar de Zvw en deels naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). De WMO wordt uitgevoerd door gemeenten, hieronder valt vanaf 2015 onder andere de dagbesteding en begeleiding. De Langdurige GGZ en de Persoonlijke Verzorging en Verpleging thuis, die onder de AWBZ vielen, vallen per 2015 onder de Zvw.
De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat iedere Nederlander van 18 jaar en ouder verplicht is een basisverzekering af te sluiten. De inhoud van deze verzekering is bij iedere verzekeraar gelijk, wordt vastgesteld door de overheid en komt voort uit de verzekering die in de oude ziekenfondsen werd gevoerd. De overheid stelt jaarlijks ook de hoogte van de nominale rekenpremie vast die door verzekeraars gevraagd zou moeten worden om de kosten van de basisverzekering te dekken. Verzekeraars zijn vrij in de hoogte van de premie voor hun basisverzekeringen, maar bij de verevening wordt rekening gehouden met de nominale rekenpremie.
Binnen het huidige zorgstelsel geldt ook een eigen risico dat jaarlijks door de overheid vastgesteld wordt. De medische kosten tot dit bedrag zijn voor rekening van de verzekerde, waarbij enkele dekkingen buiten het eigen risico vallen, zoals huisartsbezoek. In het oude stelsel werd er rekening gehouden met huishoudens met lage inkomens, dit gebeurt in het huidige stelsel door middel van de zorgtoeslag. Verzekerden met een inkomen onder een bepaalde grens, komen in aanmerking voor deze toeslag.
Naast de verplichte basisverzekering, kunnen Nederlanders aanvullende zorgverzekeringen afsluiten. In deze aanvullende pakketten worden dekkingen geboden die niet onder de basisverzekering vallen, zoals tandartsvergoedingen voor volwassenen en fysiotherapiebehandelingen.
3.3. Zorgverzekeringen onder de Zorgverzekeringswet
3.3.1. Basisverzekering
De basisverzekering zoals deze onder de Zvw beschreven is, kan in de vorm van een naturaverzekering, een restitutieverzekering of in een combinatie van deze twee worden aangeboden. Bij een naturaverzekering heeft de verzekerde recht op zorg. Verzekeraars maken afspraken met bepaalde zorgaanbieders, welke door de verzekerden bezocht mogen worden. De zorgaanbieder stuurt in dit geval de rekening naar de verzekeraar die dit voor de verzekerde betaalt. Als een niet-gecontracteerde aanbieder wordt bezocht, wordt een deel van de kosten door de verzekeraar vergoed.
-8-
In het geval van een restitutieverzekering heeft de verzekerde recht op vergoeding. Hier kiest de verzekerde een zorgaanbieder, betaalt deze, waarna de verzekeraar de gemaakte kosten vergoedt volgens de voorwaarden van de verzekering. Vaak geldt hier dat het marktconforme tarief wordt vergoed. Omdat een verzekeraar bij een restitutieverzekering minder controle heeft over de kosten van de behandelingen, is de premie van een restitutieverzekering hoger dan de premie van een naturaverzekering.
In de Zvw is de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars opgenomen. Een zorgverzekeraar is verplicht om iedere Nederlander te accepteren bij het afsluiten van een basisverzekering. Daarnaast is een verbod op premiedifferentiatie van kracht. Voor dezelfde basisverzekering mogen geen gedifferentieerde premies worden gevraagd op basis van bijvoorbeeld leeftijd, geslacht of gezondheid. Met de acceptatieplicht wordt voorkomen dat verzekeraars ‘slechte’ risico’s uitsluiten van hun portefeuille om zo de verwachte zorgkosten, of schadelast, te beperken. Met het verbod op premiedifferentiatie wordt voorkomen dat verzekeraars hun verzekering heel onaantrekkelijk maken voor ‘slechte’ risico’s.
Met ‘slechte’ risico’s worden groepen bedoeld die naar verwachting meer zorg consumeren dan waar gemiddeld voor deze groepen vanuit gegaan wordt. Dit houdt niet per definitie in dat dit groepen verzekerden zijn die meer zorg consumeren dan een gemiddelde verzekerde, zoals ouderen of vrouwen rond de leeftijd dat zij kinderen krijgen. Voor deze groepen staat er namelijk vaak ook een hogere vereveningsbijdrage tegenover, wat kan betekenen dat deze groepen per saldo niet minder winst opleveren voor een verzekeraar dan groepen verzekerden die minder zorg consumeren.
3.3.2. Aanvullende verzekeringen
De Zorgverzekeringswet beslaat alleen de basisverzekering. Bovengenoemde twee regelingen zijn daarom niet van toepassing op de aanvullende zorgverzekeringen. Hierbij mag een verzekeraar aan medische
acceptatie doen, waarbij de verzekerde een vragenlijst dient in te vullen op basis waarvan wordt bepaald of
de verzekerde geaccepteerd wordt voor de aanvullende verzekering. Ook zijn gedifferentieerde premies toegestaan, waarbij sommige vormen vanwege discriminatie uitgesloten zijn, zoals differentiatie op basis van geslacht.
Veel verzekeraars bieden separate tandarts verzekeringen aan en verzekeringen waar tandartskosten niet worden vergoed. Op die manier kan een verzekerde drie verzekeringen bij een verzekeraar afsluiten; een basisverzekering, een aanvullende verzekering en een tandarts verzekering.
3.4. Inkomsten en uitgaven
Voor de aanvullende verzekeringen geldt dat de inkomstenstroom voor een verzekeraar bestaat uit de ontvangen premie. Dit is de premie die de verzekerde betaalt nadat de kortingen, zoals korting in verband met termijnbetaling, er vanaf zijn gehaald. Met deze premie dienen verschillende uitgaven te worden bekostigd. Allereerst zijn er de zorgkosten die vergoed worden vanuit de aanvullende verzekeringen, ook wel schadelast genoemd. Naast deze zorgkosten zijn er overige kosten zoals kosten voor provisie aan tussenpersonen, bedrijfskosten zoals personeelskosten en kosten vanwege solvabiliteitseisen vanuit de toezichthouder.
De premies van de aanvullende verzekeringen worden jaarlijks door de verzekeraar vastgesteld, evenals de hoogte van de kortingen en de risico opslagen. Op basis van een verwachte schadelast wordt de premie berekend die kostendekkend is. Uit commerciële overwegingen kan hiervan worden afgeweken.
Voor de basisverzekering zijn de inkomsten- en uitgavenstromen iets ingewikkelder. Hieronder is in een figuur weergegeven hoe de geldstromen lopen binnen de Zvw.
Figuur 1Geldstromen binnen de Zvw
De uitgavenstroom van een verzekeraar wordt gevormd door de zorgkosten die aan zorgaanbieders worden vergoed en de overige kosten van de zorgverzekeraar. Deze laatste zijn niet opgenomen in de figuur.
De inkomsten van een verzekeraar vanuit de basisverzekering bestaan uit de nominale premie, het eigen risico en de vereveningsbijdrage. De overheid stelt jaarlijks de nominale rekenpremie vast van de basisverzekering. Verzekeraars vragen desondanks verschillende premies, dit heeft verschillende oorzaken. Allereerst kan een verzekeraar het niet eens zijn met de inschatting van de zorgkosten die de overheid gedaan heeft. Daarnaast kent elke verzekeraar eigen opslagen voor bedrijfskosten, solvabiliteitskosten en kortingen.
Wanneer een deel van de zorgkosten onder het eigen risico valt, betaalt de verzekerde dit. Het eigen risico is daarmee ook een inkomstenbron voor de zorgverzekeraar.
Omdat de Zvw voorschrijft dat verzekeraars geen risicoselectie mogen toepassen, zou het voor kunnen komen dat verzekeraars een heel ongunstige portefeuille hebben met verzekerden die hoge zorgkosten maken. Om dit te financieren zou deze verzekeraar haar premie fors moeten verhogen waardoor zij zichzelf uit de markt prijst. Om dit te voorkomen is tegelijk met de Zvw het vereveningssysteem van kracht gegaan.
Het vereveningssysteem heeft tot doel de zorgkosten van iedere verzekerde die de nominale rekenpremie overschrijden, te dekken. De verevening vindt plaats vanuit het Zorgverzekeringsfonds. Hierin worden de inkomensafhankelijke bijdragen gestort vanuit de werkende bevolking en wordt door de overheid een bedrag gestort om de zorgkosten van kinderen tot 18 jaar te vergoeden. In de Zvw is namelijk bepaald dat kinderen tot 18 jaar geen premie hoeven te betalen.
De uitgaven vanuit het Zorgverzekeringsfonds beslaan onder andere een beschikbaarheidsbijdrage naar zorgaanbieders. Dit is voor functies die zonder bijdrage niet aangeboden zouden worden of waar een dusdanig hoge vergoeding voor gevraagd zou moet worden om kostendekkend te zijn dat het niet reëel is deze toe te rekenen aan een individuele verzekerde of verzekeraar. Voorbeelden hiervan zijn traumahelikopters; het beschikbaar zijn van helikopters met artsen is kostbaar terwijl er geen of lage inkomsten uit voortvloeien omdat er niet veel gebruik van wordt gemaakt.
Naast deze inkomsten en uitgaven wordt aan iedere verzekeraar een vereveningsbedrag overgemaakt of onttrokken voor de verzekerdenportefeuille. Het bedrag dat voor iedere verzekerde wordt ontvangen vanuit of moet worden betaald aan het Zorgverzekeringsfonds is afhankelijk van het risicoprofiel van de verzekerde. Het vereveningsmodel bevat kenmerken zoals leeftijd, geslacht, regio, farmaciegebruik en
-10-
aard van inkomen. Iedere verzekerde wordt aan de hand van zijn kenmerken in een bepaalde categorie geplaatst. Voor de categorisering van sommige kenmerken is het zorggebruik in het verleden nodig. Het farmaciegebruik in jaar t-1 bepaalt bijvoorbeeld de farmaciekostengroep waarin de verzekerde in jaar t valt. Het idee hierachter is dat een verzekerde met een grote kans hetzelfde farmaciegebruik laat zien in opeenvolgende jaren. Aan elke categorie van elk van de kenmerken uit het vereveningsmodel worden normbedragen gekoppeld, zodat een uiteindelijke optel- en aftreksom bepaalt hoe hoog de vergoeding is voor een verzekerde. Het totaal van alle verzekerden in een portefeuille bepaalt de hoogte van de vergoeding vanuit of storting in het Zorgverzekeringsfonds.
Het totaal van premie, eigen risico en verevening zou voor de verzekeraar voldoende moeten zijn om alle zorgkosten en overige kosten te dekken.
Het totale bedrag aan verevening is voor verzekeraars een belangrijke, maar onzekere bron van inkomsten. Voor medisch specialistische zorg ligt de vereveningsbijdrage in 2015 rond de 22 miljard euro (Zorginstituut Nederland (2014)). De verevening van de zorgkosten vindt ex ante plaats in het jaar voorafgaand aan het verzekeringsjaar, gebaseerd op inschattingen van zorgkosten in het komende jaar. Zorginstituut Nederland, het vroegere College voor zorgverzekeringen (CVZ), beheert het vereveningssysteem. Wanneer de inschattingen van de zorgkosten achteraf gezien verkeerd bleken, treden er ex post correctiemechanismes in werking. Zo vindt voor de verrekening van de vaste ziekenhuiskosten achteraf 100% nacalculatie plaats. Het idee hierachter is dat het onredelijk zou zijn om verzekeraars met verzekerden in gebieden waar de vaste lasten voor ziekenhuizen hoger liggen te benadelen. Andere ex post maatregelen zijn bandbreedte regelingen voor enkele categorieën. Wanneer het gemiddelde schadebedrag per verzekerde voor een verzekeraar buiten een bepaalde bandbreedte ligt ten opzichte van het marktgemiddelde wordt een percentage daarvan verevend. Dit kan leiden tot een afdracht aan het Zorgverzekeringsfonds of een bijdrage vanuit het fonds.
De ex post compensaties worden steeds meer afgebouwd zodat verzekeraars meer geprikkeld zijn om kostenbewust zorg in te kopen.
3.5. Zorginkoop
Om risico’s op hele hoge kosten, lage kwaliteit van de zorg of onvoldoende capaciteit van de zorg voor haar verzekerden te mitigeren, maken alle verzekeraars afspraken met zorgaanbieders over de te vergoeden behandelingen en de hoogte van de tarieven. Dit wordt inkoop van zorg genoemd. Bij die onderhandelingen wordt ook over de kwaliteit van de behandelingen gesproken. Er zijn drie partijen betrokken bij zorginkoop: de consument, de financier en de aanbieder. Deze worden gerepresenteerd door respectievelijk de verzekerde, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder.
Naast deze vorm van zorginkoop door verzekeraars onder de Zvw vindt er ook inkoop plaats door zorgkantoren voor de Wlz, door gemeenten voor de Wmo, door de overheid voor gedetineerden en door de zorgconsument in het geval van onverzekerde zorg.
De afspraken die door zorginkoop gemaakt worden onder de Zvw, worden nader toegelicht in hoofdstuk 4 waar wordt ingegaan op verschillende vormen van contractering van de zorg.
4. Contractering Zorg
Zorgverzekeraars en zorginstellingen maken jaarlijks afspraken met elkaar over de te leveren zorg aan zorgverzekerden. In het onderzoek van Pels Rijcken (2011) zijn acht innovatieve contractsvormen gedefinieerd waarbij de prijs, het volume en de zorginhoud van een behandeling aan elkaar gekoppeld worden.
4.1. Varianten contracten
Binnen het simulatiemodel dat ontwikkeld is voor deze thesis, worden de zorgcontracten ingedeeld in drie categorieën; omzetcontracten, plafondcontracten en overige contracten. Hieronder worden de verschillende contractsvormen die in bovengenoemd onderzoek gedefinieerd zijn toegelicht en onder de drie categorieën geschaard.
4.1.1. Omzetcontracten
Onder omzetcontracten of aanneemsommen vallen afspraken waarbij de totale omzet van een zorgaanbieder wordt vastgezet. De zorgverzekeraar zal deze zorguitgaven aan de zorgaanbieder betalen, ongeacht de werkelijke zorgkosten die de zorgaanbieder gemaakt heeft voor de verzekerden van de betreffende verzekeraar. De totale omzet die in het contract wordt afgesproken zal worden bepaald aan de hand van het verwachte aantal behandelingen en de verwachte prijzen voor deze behandelingen. Het aantal behandelingen wordt aangeduid met de letter
Q
, die als stochastische variabele in het model zal worden gegenereerd. De prijs wordt aangeduid met de letterP
, die ook stochastisch wordt gegenereerd.Lump sum afspraken
De zorginstelling heeft bij een lump sum afspraak de omzetgarantie dat
P
*Q
zal worden ontvangen van een zorgverzekeraar.Abonnement systeem
In deze contractsvorm krijgt een zorginstelling een vast bedrag per verzekerde woonachtig in het verzorgingsgebied van de zorginstelling. De zorgaanbieder moet binnen de contractsperiode zorg bieden aan de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar voor dit vaste bedrag.
4.1.2. Plafondcontracten
Onder plafondcontracten vallen contractsvormen waarbij een omzetplafond is afgesproken;
P
*Q
is gemaximeerd. De zorgaanbieder kan de werkelijke zorgkosten in rekening brengen bij de verzekeraar, tot het plafond bereikt is. In deze vorm heeft de zorginstelling geen omzetgarantie, maar heeft de verzekeraar wel grip op de zorgkosten die de zorgaanbieder maximaal in rekening kan brengen.4.1.3. Overige contracten
Overige contracten zijn de contractsvormen waarbij geen afspraken zijn gemaakt over de (maximale) omzet.
Prijsdifferentiatie naar rato van volume
In deze contractsvorm daalt de prijs die de zorgaanbieder in rekening kan brengen bij de verzekeraar naar mate het volume stijgt.
Prijsdifferentiatie op grond van zorginhoud
Bij prijsdifferentiatie op grond van zorginhoud is de prijs die de zorgaanbieder in rekening kan brengen bij de verzekeraar afhankelijk van de kwaliteit van de zorg of van de zorgzwaarte van de patiënt.
-12-
Volumedifferentiatie op grond van zorginhoud
Het volume
Q
dat de zorgaanbieder in rekening kan brengen bij de zorgverzekeraar is in deze contractsvorm afhankelijk van de kwaliteit van de geleverde zorg.Sturen op volume add-ons
Add-ons zijn zorgvormen die niet in een DBC3 zorgproduct zijn opgenomen. Het zijn specifieke dure zorgvormen, zoals een verblijf op de intensive care. Het volume dat aan add-ons gedeclareerd kan worden, kan gestuurd worden door de verzekeraar door afspraken met de zorgaanbieder te maken. Deze afspraken kunnen betrekking hebben op de omzet of op de naleving van de indicatievoorschriften wanneer een add-on gedeclareerd kan worden.
Two part tariffs
In deze contractsvorm kan per geleverde zorgbehandeling een vast bedrag plus een afgesproken prijs gedeclareerd worden.
4.2. Huidige praktijk
Vanuit de branchevereniging van de zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), is de Financiële Monitor Hoofdlijnenakkoord (Zorginstituut Nederland (2013)) verstrekt met toestemming van de verzekeraars. In deze monitor vullen verzekeraars jaarlijks gegevens in over hun zorgkosten. Onderdeel van de monitor is een verdeling van de zorgkosten naar verschillende contractsvormen. Hieronder is de verdeling van de contractsvormen weergegeven voor de Medisch Specialistische Zorg over het jaar 2013.
MSZ 2013 Gemiddeld Maximum Aanneemsommen 52,9% 98,1% Plafondcontracten 42,9% 97,1% Andere contracten 0,9% 4,7% Ongecontracteerd 3,3% 8,9% Totaal 100,0%
Uit de tabel blijkt dat bij ruim 95% van de geleverde zorg er sprake is van een contract met daarin omzetafspraken.
4.3. Ontwikkelingen
In februari 2014 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) een monitor uitgebracht over de zorginkoop (Nederlandse Zorgautoriteit (2014)). Hierin is opgenomen dat zij van veel zorgverleners klachten ontvangt over de grote macht van zorgverzekeraars in de contracteerprocessen. Vooral voor kleine zorgaanbieders blijkt het lastig een stem te hebben in de onderhandelingen en is het een kwestie van ‘slikken of stikken’. De NZA hecht veel waarde aan de contracteervrijheid voor zowel zorgverzekeraars als zorgverleners en doet geen uitspraken over individuele contracteerprocessen. De zorgverleners zijn vrij in het al dan niet accepteren van een contract, maar de cijfers laten zien dat de moeilijke positie waarin zorgaanbieders zeggen zich te bevinden nog niet heeft geleid tot het uittreden van zorgaanbieders.
De NZA ziet geen reden om te tornen aan de contracteervrijheid van verzekeraars, te meer omdat de verzekeraars zich nog steeds houden aan hun zorgplicht. Daarnaast ziet NZA dat de contractering leidt tot lagere premies, wat positief is voor de consument.
In de monitor wordt aangegeven dat de klachten van zorgverleners ook aangeven dat zorgverzekeraars kritischer inkopen en dat dit een teken is dat de zorginkoop werkt.
3
Diagnose Behandel Combinatie, een code die de zorgvraag, diagnose en de totale behandeling van een patiënt weergeeft. 52,9% 42,9% 0,9% 3,3% Aanneemsommen Plafondcontracten Andere contracten Ongecontracteerd
Soorten contracten
De monitor geeft aan dat de verwachting is dat er in de toekomst steeds minder omzetcontracten worden afgesloten ten gunste van plafondcontracten. Plafondcontracten zullen een duidelijker beeld geven van de doelmatigheid van zorgverleners in vergelijking met omzetcontracten, omdat de verwachting is dat de zorgkosten in de toekomst zullen afnemen. Een omzetcontract zou dan voor onnodig hoge kosten kunnen zorgen. Verder staat er genoemd dat meerjarige contracten niet veel zullen voorkomen zolang de markt nog in beweging is. De huidige zorgmarkt kent nog veel recente wijzigingen zoals de DOT financiering waar het volgende hoofdstuk ook op ingaat.
Jaarlijkse groei
In akkoorden tussen het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en betrokken partijen in de zorgmarkt, zijn afspraken gemaakt over de maximale jaarlijkse kostengroei. Deze afspraken staan in het Hoofdlijnenakkoord dat genoemd wordt in het volgende hoofdstuk. Een bijzondere bevinding in de zorgmonitor is dat bij de afspraken voor nieuwe contracten veel zorgverleners deze jaarlijkse toegestane macro kostengroei als een minimum verhoging zien in hun contracten. Deze grens is voor zorgverzekeraars de maximale grens en zij stellen in te zetten op een groei die onder de maximaal toegestane groei ligt.
Selectieve inkoop
In het Hoofdlijnenakkoord zijn afspraken gemaakt dat zorgverzekeraars meer zullen contracteren op basis van prijs en doelmatigheid van de zorg, zogenoemd selectieve inkoop. De monitor stelt dat er een beperkte groei van selectieve inkoop zichtbaar is, met name bij specifieke behandelingen in de medisch specialistische zorg zoals heup- en borstkankeroperaties. Voor deze behandelingen krijgen alleen zorgverleners die voldoen aan kwaliteitsnormen een contract. Deze normen hangen vaak samen met het aantal uitgevoerde behandelingen.
De selectieve inkoop wordt geremd doordat zorgverzekeraars nog steeds 75% van het marktconforme tarief moeten vergoeden bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Dit percentage is niet opgenomen in een wet, maar het in de media veel besproken Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet wordt door rechters wel vaak vertaald in een vergoeding van rond de 75%. Het voorstel van minister Schippers van Volksgezondheid om de verplichte vergoeding voor niet gecontracteerde zorg te schrappen uit het wetsartikel is in december 2014 door de Eerste Kamer afgewezen. Reden voor de afwijzing wordt gezocht in de angst dat consumenten onder de nieuwe wet uit een steeds beperkter aanbod van zorgverleners kunnen kiezen, ondanks de toezegging van zorgverzekeraars dat zij een breed aanbod zorgverleners zullen blijven contracteren. Een gevolg van het niet wijzigen van Artikel 13 is dat zorgverleners contracten kunnen blijven weigeren wanneer zij met een vergoeding van circa 75% van het marktconforme tarief genoeg omzet kunnen blijven genereren. Zij zijn daarmee niet meer verplicht om aan de kwaliteits- en doelmatigheidseisen van de verzekeraars te voldoen.
De selectieve inkoop waaraan zorgverzekeraars zich volgens afspraak meer aan zullen houden, brengt ook risico´s met zich mee. Wanneer er geen contracten meer afgesloten worden met zorgaanbieders waar een groot deel van de huidige verzekerdenpopulatie gebruik van maakt, loopt de verzekeraar risico op een krimpend verzekerdenbestand. Dit geeft voor een zorgverzekeraar een prikkel om minder naar de prijs, kwaliteit en doelmatigheid te kijken bij het contracteerproces en meer naar de afgenomen behandelingen van haar verzekerden.
-14-
5. Macro kostenbeheersing
Op de Rijksbegroting vormen de kosten die samenhangen met gezondheidszorg in Nederland bijna de grootste uitgavenpost. Als percentage van de totale uitgaven onder het uitgavenkader nemen de zorguitgaven toe van 24% in 2011 tot 28% in 2015.
Eén van de redenen om een nieuw zorgstelsel in te voeren, was kostenbeheersing. Al jarenlang vormden de zorguitgaven van de overheid de grootste post op de Rijksbegroting. Bij het invoeren van het nieuwe zorgstelsel in 2006 verwachtte de overheid dat de kosten zouden dalen vanwege de toenemende mate van marktwerking; de financiering van de ziekenhuizen ging over van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging. In het oude stelsel kregen ziekenhuizen een budget dat was gekoppeld aan de locatiegebonden kosten, de capaciteit, de productieafspraken en een beschikbaarheidscomponent. Dit functiegericht budgetteren had als nadeel dat het geen rekening hield met werkelijke kosten van behandelingen die door medische ontwikkelingen duurder of goedkoper worden. Daarnaast gaf het ook geen aanleiding voor zorgaanbieders om beter te gaan presteren. Vanaf 2006 worden ziekenhuizen betaald via een declaratiesysteem. In de vorm van Diagnose Behandel Combinaties (DBC) wordt zorg geregistreerd en in één factuur aan zorgverzekeraar of patiënt gedeclareerd. Een DBC-tarief bestaat uit de kosten van het ziekenhuis en het honorarium van de medisch specialist. Zorgaanbieders en zorginkopers kunnen met DBC’s onderhandelen over de kwaliteit, de prijs en het aantal behandelingen. Het idee was dat met dit systeem uiteindelijk de verzekerde zou profiteren van de onderhandelingen in de vorm van kwalitatieve zorg tegen een redelijke prijs.
In de eerste jaren van het nieuwe stelsel was de kostendaling echter nog niet zichtbaar. In 2011 vormden de zorgkosten 24% van de uitgaven op de begroting. De minister van Volkgezondheid, Welzijn en Sport stelde in de kamerbrief “Zorg die loont” (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2011)), dat het Nederlandse zorgstelsel zich op dat moment er nog steeds in het midden van een aanbodgereguleerd en vraaggestuurd systeem bevond. Doordat veel DBC tarieven vast stonden, was er te weinig prikkeling voor zorgaanbieders om efficiëntere manieren te ontwikkelen om zorg aan te bieden. Er was nog geen beloning op het moment dat een ziekenhuis kwalitatief betere zorg leverde en verzekeraars worden niet uitgedaagd om scherp zorg in te kopen.
In 2012 zijn daarom meer stappen gezet om marktwerking te bevorderen. Zo werd het vrij onderhandelbare segment vergroot. Dit wil zeggen dat het aantal DBC tarieven van de zorgproductie van ziekenhuizen waarover mocht worden onderhandeld werd vergroot. Er blijven vormen van zorg over die zich niet lenen voor vrije tarieven, zoals orgaantransplantaties, maar doordat meer tarieven vrij werden gegeven werd geprobeerd om de prikkel om doelmatiger zorg te leveren te vergroten.
Om de zorgverzekeraars te stimuleren zorg scherp in te kopen, werden de ex post mechanismes verminderd. Hierdoor werden zorgverzekeraars steeds meer risicodragend. Samen met de vermindering van de ex post correcties is het flankerend beleid ingevoerd om het gelijke speelveld tussen zorgverzekeraars zo veel mogelijk in stand te houden. Dit beleid houdt in dat macro kostenoverschrijdingen over alle verzekeraars worden verdeeld mits deze overschrijdingen niet het gevolg zijn van het feit dat er in een vereveningsjaar meer verzekerden of ongezondere verzekerden waren dan vooraf geraamd. De overschrijdingen die verdeeld worden zijn bijvoorbeeld overschrijdingen van de kosten als gevolg van afspraken om zorgaanbieders hogere tarieven te betalen dan waarvan bij de ramingen was uitgegaan. Hierbij wordt niet gekeken in welke mate een verzekeraar debet is aan de kostenoverschrijding, omdat een verzekeraar met een relatief ongezonde portefeuille dan in het nadeel zou zijn.
In 2012 is ook het grote aantal DBC’s van 30.000 teruggebracht naar 4.000 DOT’s; DBC’s op weg naar
transparantie. Daarmee werd duidelijker welke prestatie wordt bekostigd en krijgt de behandeling een
belangrijkere rol in de definiëring van het zorgproduct, waar eerst het type specialist die de behandeling uitvoerde centraal stond.
Tot slot is het Macro Beheersinstrument (MBI) in het leven geroepen. Dit systeem zal bij een landelijke overschrijding van de begrote zorgkosten, deze overschrijding achteraf omslaan naar de ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra naar rato van hun marktaandeel. De begrote zorgkosten die de minister hier noemt beslaan het Budgettair Kader Zorg dat jaarlijks in de Miljoenennota wordt vastgesteld. Het MBI is in 2012 geïntroduceerd als ultimum remedium.
In de kamerbrief van de minister is ook aangegeven dat er gesprekken zouden volgen met de betrokken partijen om afspraken te maken over het beheersen van de macro omzetontwikkeling. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015 voor de medisch specialistische zorg en in het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 voor de geestelijke gezondheidszorg. Hierin is opgenomen dat de partijen streven naar een maximale jaarlijkse omzetgroei van 2,5% exclusief prijs- en looninflatie. In navolgende Onderhandelaarsresultaten tussen zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en de overheid zijn groeipercentages van 1,5% in 2014 en 1% in 2015-2017 afgesproken. Om niet aan het fundament van het zorgstelsel, de zorgplicht, te tornen worden de gemaakte afspraken als inspanningsverplichting gezien en niet als resultaatsverplichting (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport et al. (2011-2013)).
In de genoemde afspraken, wordt ook het MBI genoemd en wordt de onwenselijkheid uitgesproken over de generieke kortingen die dit oplevert. De partijen committeren zich om onderzoek te doen naar een alternatieve vorm van het MBI om zo een gemeenschappelijke oplossing te vinden om kostenoverschrijdingen te voorkomen.
5.1. Kritiek op het MBI
In 2012 heeft een adviescommissie onder leiding van mevrouw Baarsma zich gebogen over het MBI,
Baarsma, B. et al (2012). De conclusie die daaruit volgde was dat in het huidige generieke systeem de ‘goeden’ moeten lijden onder de ‘kwaden’. De commissie kwam in haar rapport met aanvullende maatregelen die genomen moesten worden om te zorgen dat de zorginstellingen prikkels blijven ontvangen om doelmatiger zorg in te kopen zodat het verstorende MBI nooit zou hoeven te worden ingezet.
Prisoner’s dilemma
Het generieke MBI leidt tot een prisoner’s dilemma voor ziekenhuizen, Groot, W. en Maassen van den Brink, H. (2010). Een prisoner’s dilemma is een speltheoretisch probleem waarin in de uitkomst de rationele spelers niet samenwerken, ondanks dat dit voor hun allemaal tot de beste uitkomst leidt.
De vertaling naar het MBI gaat via de volume opdrijvende werking. Als alle zorginstellingen hun productie niet méér verhogen dan de verhoging van het BKZ, zal het MBI niet in werking treden en zullen er geen kortingen worden gegeven. Als één zorginstelling haar productie wel meer verhoogt, is de kans groot dat het BKZ niet of licht overschreden wordt zodat de kortingen uitblijven of heel laag zullen zijn. De zorginstelling met de verhoogde productie zal in deze situatie een hogere winst behalen en niet of nauwelijks gekort worden door het MBI. Het slechtste scenario voor een zorginstelling is dat alle andere zorginstellingen hun productie verhogen, behalve zijzelf. Deze instelling maakt dan niet meer winst, maar krijgt wel te maken met de korting vanwege de macro budgetoverschrijding.
Alle zorginstellingen zullen redeneren dat het voor hen het meest gunstig is om de productie te verhogen. De uitkomst van die situatie is dat het BKZ fors overschreden wordt en dat er forse kortingen worden gegeven; de meest ongunstige uitkomst.
-16-
5.2. Gedifferentieerde vormen van het MBI
ZN heeft een voorstel uitgewerkt voor een alternatieve vorm van het MBI, Zorgverzekeraars Nederland (2013). Hierbij gaat ze uit van het advies van de commissie Baarsma om het generieke element van het huidige MBI los te laten. De kern van het gedifferentieerde MBI is dat zorgaanbieders die zich inzetten om de zorgkosten te beheersen, gevrijwaard worden bij de bepaling van de eventuele overschrijding van het BKZ. Deze zorgaanbieders zullen dan niet te maken krijgen met kortingen op hun omzet.
ZN stelt dat zorgaanbieders die contracten met zorginstellingen sluiten waarbij afspraken zijn gemaakt over de maximale omzet, zich inzetten om de zorgkosten te beheersen. In het licht van de contractsvormen uit het vorige hoofdstuk zijn dit plafond- en omzetcontracten. Deze vormen van zorgcontracten zijn daarom gevrijwaard van MBI korting in de ZN versie van het gedifferentieerde MBI.
Er zal altijd een deel van de geleverde zorg overblijven dat niet gevrijwaard is. Dit betreft de ongecontracteerde zorg en de contracten waarin geen omzetafspraken gemaakt zijn. Het gevaar van het gedifferentieerde MBI is dat in het geval van een macro overschrijding van het BKZ, de overschrijding over een kleiner deel van de zorgcontracten wordt omgeslagen. Hierdoor bestaat de kans dat er onredelijk hoge bedragen in mindering worden gebracht op bepaalde zorgaanbieders. Dit kan de toestroom van nieuwe aanbieders en de innovatie in de zorg remmen.
In het onderzoek van het Ministerie van VWS zijn de effecten van het gedifferentieerde MBI doorgerekend. Hier is gekeken naar de opgelegde kortingen. Naast het gedifferentieerde MBI dat ZN heeft uitgewerkt, is ook een alternatieve vorm doorgerekend (Triple A Risk Finance (2013)). In deze variant kunnen meer contractsvormen onder de vrijwaring vallen en is per zorgaanbieder een maximaal vrijwaringspercentage toegekend. In dat onderzoek is gekeken wat de effecten zijn op het moment dat niet alleen omzet- en plafondcontracten gevrijwaard zijn van MBI korting, maar dat ook andere contracten gevrijwaard kunnen zijn. Om te voorkomen dat er helemaal geen contracten overblijven die onder het MBI vallen, is een percentage opgegeven dat aangeeft hoeveel procent van de omzet gevrijwaard mag zijn van het MBI. Er is bijvoorbeeld onderzocht wat er gebeurt als zorgverleners 90% van hun omzet mogen verdelen onder gevrijwaarde contracten. De overige 10% staat dan bloot aan de MBI kortingen. Door te schuiven met het percentage kan gereguleerd worden dat de opgelegde kortingen niet te hoog worden. De resultaten van het onderzoek worden in hoofdstuk 0 toegelicht.
6. Simulatie Medische Specialistische Zorguitgaven
Om de macro zorgkosten te beheersen is het noodzakelijk om op een dieper niveau inzicht te krijgen in de zorgkostenuitgaven. Dit hoofdstuk zal ingaan op het simulatiemodel dat ontwikkeld is om dit te kunnen doen.
Het model beperkt zich tot de Medisch Specialistische Zorguitgaven, omdat van die sector gegevens verstrekt zijn. Hiermee laat het curatieve Geestelijke Gezondheidszorg (cGGZ) en Geriatrische Zorg (GZ) buiten beschouwing. Deze zorgonderdelen zijn wel onderdeel van het Budgettair Kader Zorg, het MBI treedt in werking wanneer de totale zorgkosten het BKZ overschrijden.
Het simulatiemodel is uit te breiden voor meerdere sectoren, als daarvan meer gegevens bekend zijn en of geschat kunnen worden.
6.1. Simulatiemodel
Het model is te omschrijven in de volgende stappen: 1. Startsituatie
a. Genereren type zorginstellingen en contracten b. Per contact, per zorginstelling een marktprijs bepalen4
c. Per contract, per zorginstelling een random prijs en omzet genereren d. Totale zorgkosten schalen naar het BKZ
2. Simulatie
a. Random genereren van werkelijke zorgvraag in een contract b. Opleggen eventuele MBI korting
c. Uitvoeren van gedragsreacties d. Nieuw projectiejaar, herhaal stap 2
De data en veronderstellingen van het simulatiemodel worden in de volgende paragrafen toegelicht.
6.2. Beschikbare data
Vektis is een partij die producten en diensten levert over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Zij verzamelen en analyseren informatie en hebben grote databases met bijvoorbeeld gestandaardiseerde referentiecodes waarmee zorgverzekeraars de declaraties van zorgverleners kunnen verwerken.
Vektis heeft gegevens aangeleverd over zorg- of schadejaar 2012, die gedeclareerd zijn van 1 januari 2012 tot en met 30 september 2013. De aanlevering bevat de aantallen verrichtingen, gemiddelde prijs en standaarddeviatie van de prijs voor de verschillende combinaties van behandeling en type instelling. Na de geleverde 21 maanden is het schadejaar 2012 nog niet volgeboekt en worden er nog schades verwacht over jaar 2012. Vektis beschikt over een model waarbij de ontvangen schade wordt geëxtrapoleerd naar alle volgende declaratiemaanden. Hiermee heeft zij een inschatting gedaan naar de ontbrekende schade van schadejaar 2012. In volume uitgedrukt ontbreekt volgens dit model nog 16%, met een marge van 2%, in schade uitgedrukt ontbreekt naar schatting nog 11% van de totale schade.
De gegevens zijn afkomstig uit een systeem met ziekenhuisinformatie, dit beslaat ongeveer 74% van de Nederlandse verzekerden. Het model veronderstelt dat de overige 26% van de verzekerden volgens hetzelfde patroon zorgkosten zal maken bij de verschillende soorten zorginstellingen.
De aangeleverde dataset bevat 528 regels met de volgende gegevens:
4
-18-
Zorgproductgroep
o 6-cijferige codering
Omschrijving zorgproductgroep
o Omschrijving, bijvoorbeeld “Kindergeneeskunde”
Segment o Gereguleerd5 en vrij Instellingsoort o Algemeen o Topklinisch
Ziekenhuis waarin naast basiszorg ook hooggespecialiseerde zorg wordt geboden, zoals IVF
o UMC (Universitair medisch centrum) o ZBC (Zelfstandig behandelcentrum) o Overig
Volume
o
Q
, aantal declaraties voor deze zorgproductgroep van dit type instelling Gemiddelde
o
P
, gemiddelde prijs van een declaratie voor deze zorgproductgroep van dit type instelling Mediaan
o Middelste prijs van een declaratie voor deze zorgproductgroep van dit type instelling
Minimum
o Minimum prijs van een declaratie voor deze zorgproductgroep van dit type instelling
1e percentiel
o Maximum van de 1% laagste prijzen voor een declaratie voor deze zorgproductgroep van dit type instelling
99e percentiel
o Minimum van de 1% hoogste prijzen voor een declaratie voor deze zorgproductgroep van dit type instelling
Standaarddeviatie
o Volatiliteit van de prijzen van de declaraties van één zorgproductgroep en één type instelling In euro's P Gemiddelde prijs per behandeling Q Volume Omzet P * Q Algemeen € 849 4.846.657 € 4.114.217.398 Topklinisch € 994 4.891.505 € 4.861.425.934 UMC € 1.417 1.159.867 € 1.643.049.367 ZBC € 604 619.715 € 374.602.609 Overig € 1.782 313.455 € 558.553.052 Totaal € 5.646 11.831.199 € 11.551.848.359
Naast deze dataset hebben er interviews met enkele zorgverzekeraars plaatsgevonden waarin onder andere trends en ontwikkelingen zijn besproken.
5
Gereguleerde zorgproductgroepen zijn: Lever-/Darm-/Pancreastransplantatie, Stamceltransplantatie, Gespecialiseerde brandwondenzorg, Chronische thuisbeademing, Kindergeneeskunde, Neonatologie, Revalidatiegeneeskunde, Psychiatrie, Kinderneurologie en Palliatieve zorg.
Voor deze zorggroepen is een maximum tarief vastgelegd door de Nederlandse Zorgautoriteit omdat het speciale verrichtingen zijn waar scheve tarieven zouden ontstaan als de prijs hiervan wordt vrijgegeven. In het vrije segment kan vrij worden onderhandeld over het tarief.
6.3. Schattingen en veronderstellingen
Met de dataset van Vektis en de interviews zijn parameters en regels voor het simulatiemodel gemaakt.
Een van de belangrijkste parameters die nodig is om de zorgkosten te kunnen modelleren en die niet direct uit de dataset is af te leiden is de volatiliteit van de omzet. In onderstaande paragraaf wordt een methode toegelicht om deze onzekerheid te kunnen schatten.
Vervolgens wordt een aantal veronderstellingen en parameters van het model toegelicht.
Het model houdt rekening met het huidige generieke MBI waarin een overschrijding van het BKZ generiek wordt omgeslagen over alle zorgaanbieders.
Volatiliteit van de omzet
De veronderstelling kan worden gemaakt dat het aantal declaraties
Q
een Poisson kansverdeling volgt met verwachting en variantieλ
.De verwachting, en daarmee ook de variantie van het aantal declaraties is te schatten met het aantal waargenomen declaraties.
De omzet van een zorgverlener is gelijk aan het totaal van de kosten van de verleende zorg, waarbij elke behandeling een andere prijs kan hebben. Het aantal behandelingen dat verleend is door een zorgverlener wordt stochastisch gegenereerd. Hierdoor wordt de omzet geconstrueerd uit een random aantal random variabelen. Dit is de eigenschap van een compound stochast.
Als we de inkomsten van polis i schrijven als
U
ieni
loopt van 1 tot en metn
,
is de omzet te schrijven alsDe
U
i’s worden onderling onafhankelijk en identiek verdeeld verondersteld. Het aantal polissen is in (1) Poisson verdeeld verondersteld, wat maakt dat de omzet beschouwd kan worden als een compound Poisson stochast.Kaas, R., Goovaerts, M., Dhaene, J., & Denuit, M. (2008) volgend, is (2) te herschrijven tot
Waarbij
P
qde uitgaven op polisq
zijn.q
loopt totQ,
dit zijn alle polissen waarop kosten gemaakt zijn.De variantie van (3) wordt afgeleid in (5) met behulp van conditioneren. ) 1 ( ) ( )
(Q E Q aantal behandelin gen Var ) 2 ( 1
n i i U ) 3 ( 1
Q q q P ) 4 ( ] 0 i i q U |U P ~[-20-
(5.1) volgt uit de wet van totale variantie, (5.2) volgt uit het feit dat de
P
q onderling onafhankelijk en identiek verdeeld zijn.De eerste term van (5.3) volgt de onafhankelijkheid van
Q
enP
, de tweede term is een standaard eigenschap van variantie van een constante.In (5.4) wordt de variantie van
Q
vervangen door de verwachting vanQ
, dit is mogelijk omdatQ
Poisson verdeeld wordt verondersteld. Herschrijven leidt tot (5.7).De variantie van de omzet kan daarmee geschreven worden in termen van
P
enQ
alsVar(P)
is de variantie van de prijs van een behandeling en is gegeven in de data van Vektis.Var(Q)
is hierboven bepaald en wordt geschat metQ
, het aantal behandelingen. E(P)
is de gemiddelde prijs per behandeling en is gegeven in de data van Vektis. E(Q)
is het gemiddeld aantal behandelingen en is gegeven in de data van Vektis.Voor de 528 observaties van aantal behandelingen en prijzen die in de Vektis data zijn geleverd kan met behulp van bovenstaande vergelijking de variantie van de omzet bepaald worden. De standaarddeviatie als percentage van de omzet levert met bovenstaande berekening een gemiddelde op van 4,59%.
De gemiddelde standaarddeviatie per type instelling is in onderstaande tabel weergegeven:
Standaarddeviatie van de omzet als percentage van de omzet Algemeen 2,00% Topklinisch 1,71% UMC 2,82% ZBC 7,05% Overig 14,54% Totaal 4,59%
De standaarddeviatie van 4,59% is verkregen door formule (6) op alle waarnemingen toe te passen zonder onderscheid te maken in het type instelling. Het gemiddelde van de vijf standaarddeviaties per type
) 7 . 5 ( ) ) ( ) ( ( ) 6 . 5 ( ) ( ) 5 . 5 ( ) ( ) ( ) 4 . 5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3 . 5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 2 . 5 ( ) ( ) ( ) 1 . 5 ( ) ( ) ( ) ( 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 | 1 | 1 P P Var P P Q Q P P Var Q Q Var P P Var Q P Q Var P Var Q P Var P Var P Var P P P P Q Q P P Q Q P P Q P Q P Q Q q q Q Q P Q Q q q Q Q P Q Q q q
) 6 ( ) ( ) ( ) ( ) (Q VarP P P P 2 VarQ Q Q instelling is 5,62%. Aangezien de bepaling van de standaarddeviatie grof en op basis van weinig waarnemingen gedaan is, is verder geen correctie op deze standaarddeviatie toegepast6.
In het model wordt gerekend met een algemene standaarddeviatie van de omzet van 5%, hier zal ook een gevoeligheidsanalyse op uitgevoerd worden.
Aanname standaarddeviatie omzet Percentage van de omzet Totaal 5,00% Veronderstellingen Contractsduur
Het model veronderstelt eenjarige contracten. Nadat een jaar zorgkosten gemaakt zijn door de zorgverleners en er zorgkosten betaald zijn door de zorgverzekeraars, worden met die ervaring nieuwe contracten afgesloten. In het voorgaande hoofdstuk is toegelicht dat meerjarige contracten in een bewegende markt niet veel voorkomen.
Projectieduur
De duur van de projectie kan worden gekozen per simulatie. Om effecten van het MBI op termijn te kunnen waarnemen is een projectieduur van 7 jaar gekozen.
Kortingen
Het model veronderstelt dat er een korting wordt gegeven op de prijs van een behandeling op het moment dat er sprake is van een contract
Omzetcontracten zijn voor de verzekeraar qua risicodekking het meest gunstig, hiermee stellen zij een deel van de omzet zeker. Daarnaast betreft dit vaak grote contracten. Deze contracten zullen daarom naar verwachting de hoogste korting krijgen. In onderstaande tabel zijn de kortingen weergegeven die in het simulatiemodel verondersteld worden.
Aanname prijskortingen Korting Omzetcontracten 2,00% Plafondcontracten 1,50% Overige contracten 1,00% Verdeling contractsvormen
In het model worden drie verschillende contractsvormen gemodelleerd. Er hoeft niet altijd een contract te zijn afgesloten tussen een zorginstelling en een verzekeraar, zonder contractafspraken is er sprake van ongecontracteerde zorg. Voor deze zorg worden de kosten van de zorginstelling vergoed door de patiënt en de verzekeraar, afhankelijk van de verzekering van de patiënt. De ongecontracteerde zorg is ook gemodelleerd. Er zijn daarmee vier verschillende relaties mogelijk tussen zorginstelling en verzekeraar. Over de verdeling van die verschillende contracten wordt een aanname gedaan op basis van overzichten over de zorginkoop van 2012 en 2013 die verzekeraars aan ZN hebben geleverd. Daarnaast is in interviews met verzekeraars de verwachting naar de toekomst besproken.
6
Het aantal observaties (n) en het aantal simulaties (N) in het model zijn respectievelijk 528 en 1000. De standaarddeviatie die gevonden is in de steekproef zou daarom nog gecorrigeerd moeten worden door wortel(N/n), dit is gelijk aan 1,37 en leidt tot een gemiddelde standaarddeviatie van 6,32%. Deze correctie wordt nu niet in het model toegepast.
-22-
Onderstaande tabel toont de waargenomen verdeling in 2012 en 2013.
Waargenomen verdeling contractsvormen
2012 2013
Gemiddelde Maximum Gemiddelde Maximum
Omzetcontracten 45,8% 98,5% 52,9% 98,1%
Plafondcontracten 51,0% 97,3% 42,9% 97,1%
Overige contracten 1,0% 3,3% 0,9% 3,0%
Ongecontracteerd 2,2% 7,1% 3,2% 8,9%
Totaal 100,0% 100,0%
Hieruit is de volgende aannametabel afgeleid. Op deze aanname wordt een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd. Aanname verdeling contractsvormen Omzetcontracten 45,0% Plafondcontracten 45,0% Overige contracten 5,0% Ongecontracteerd 5,0% Totaal 100,0% Passanten
In het model is opgenomen dat een deel van de omzet van een zorginstelling behaald wordt door patiënten die niet afkomstig zijn vanuit het werkgebied van de zorginstelling. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij een ongeluk terwijl men op reis is en de behandeling zodoende plaatsvindt in een andere instelling dan dat dit gebeurd zou zijn als men thuis was geweest. Ook buitenlanders die zorg krijgen in een Nederlandse instelling vallen onder deze groep. In het model worden dit passanten genoemd. Met de verzekeraar van deze groep mensen is vaak geen contract afgesloten. De kosten worden echter wel vergoed door de patiënt of de verzekeraar, afhankelijk van het type verzekering.
De hoeveelheid omzet die de zorginstellingen uit deze groep mensen behalen wordt in het model aangenomen als 1% van de totale omzet.
Aanname
passanten Percentage omzet
Passanten 1,00%
Patiënten uit eigen
'pool' 99,00%
Verdeling groottes instellingen
De omzet die in de Medisch Specialistische Zorgsector gemaakt wordt, wordt voor meer dan 50% gegenereerd door de grote universitaire en topklinische ziekenhuizen, blijkt uit de gegevens van Vektis:
Waargenomen verdeling omzet Algemeen 36% Topklinisch 42% UMC 14% ZBC 3% Overig 5% Totaal 100%
In het model is de volgende aanname gedaan: Aanname omzetverdeling en afgesloten contracten per categorie zorginstelling Omzetverdeling alle zorginstellingen
Genormeerde ‘omzet’ per zorginstelling
Groot 56% 500
Gemiddeld 36% 200
Klein 8% 10
Totaal 100%
In deze indeling vallen de UMC’s en topklinische centra in de categorie ‘Groot’, de algemene ziekenhuizen in de categorie ‘Gemiddeld’ en de zelfstandige en overige behandelcentra in de categorie ‘Klein’.
Verdeling groottes instellingen en groottes instellingen met indeling naar contractsvormen
De grootte van een instelling heeft ook gevolgen voor de waarschijnlijkheid van een bepaald type contract. In het model zijn de volgende kansen verondersteld:
Aanname Kansen Omzetcontracten Plafondcontracten Overige contracten Ongecontracteerd
Groot 50% 33% 17% 0%
Gemiddeld 50% 25% 0% 25%
Klein 0% 17% 33% 50%
Simulatiekansen
Bovenstaande twee aannames zijn samen te voegen tot een tabel met kansen die bij de simulatie gebruikt worden.
Zoals uit de tabel bovenaan deze pagina blijkt, is 56% van de totale omzet van MSZ afkomstig van grote zorginstellingen, waar de genormeerde omzet 500 gemaakt wordt per instelling. Het aantal genormeerde grote zorginstellingen dat hiervoor dus nodig is, is 56/500=0,113. Op dezelfde wijze wordt het aantal genormeerde aanbieders bepaald voor de gemiddelde en kleinste categorie. Uit deze aantallen valt de kans af te leiden dat een instelling in een bepaalde categorie valt.
Aantal aanbieders benodigd om omzetverdeling waar te maken Kans Groot 0,113 10% Gemiddeld 0,178 16% Klein 0,808 74% Totaal 1,098 100%
In het simulatiemodel wordt de grootte van de zorginstelling random gegenereerd door middel van een trekking uit de uniforme verdeling. Uitkomsten van die trekking onder 0,1 resulteren in een grote zorginstelling, uitkomsten tussen 0,1 en 0,26 resulteren in een zorginstelling van gemiddelde grootte en uitkomsten groter dan 0,26 leveren een kleine zorginstelling op. Er zijn een stuk meer kleine zorginstellingen, wat overeenkomt met de grotere kans dat de random trekking een kleine zorginstelling oplevert
-24-
6.4. Statistieken
Het simulatiemodel houdt allerlei gegevens bij in twee matrices:
De matrix Zorgverleners(i,j) houdt van alle zorginstellingen i vijf statistieken bij:
Positie
Zorgverleners(i,j) Variabele Opmerking Mogelijke waardes
(i,1) TypeZorgverlener 1 = MSZ
(i,2) OmvangZorgverlener 1=Groot, 2= Gemiddeld, 3=Klein
(i,3) TotaleOmzet
(i,4) Korting OpOmzet Totale opgelegde korting (i,5) GevrijwaardeOmzet Omzet van de contracten die
gevrijwaard zijn van MBI korting
De matrix MandjesZorgverleners(i,j,k) houdt van alle combinaties zorginstelling i en mandje/contract j veertien statistieken bij:
Positie
MandjesZorgverleners(i,j,k) Variabele Opmerking Mogelijke waardes / Opmerkingen
(i,j,1) Pomzet
Prijs van mandje j bij zorginstelling i in geval van een omzetcontract (i,j,2) Pplafond Idem in geval van een
plafondcontract (i,j,3) Pcontract Idem in geval van een
overig contract (i,j,4) Pvrij Idem zonder contract
(i,j,5) Qomzet
Aantal behandelingen in dit mandje i bij zorginstelling j in geval van een omzetcontract (i,j,6) Qplafond Idem in geval van een
plafondcontract (i,j,7) Qcontract Idem in geval van een
overig contract (i,j,8) Qvrij Idem zonder contract
(i,j,9) Romzet P*Q
(i,j,10) Rplafond Idem
(i,j,11) Rcontract Idem
(i,j,12) Rvrij Idem
(i,j,13) Qvraag
Factor afgenomen aantal behandelen ten opzicht van het aanbod in mandje j bij zorginstelling i
Groter dan 0
(i,j,14) Plafondplus
Verhoging van het plafond bij
overschrijding plafond
Zie gedragsregels
Met deze gegevens zijn analysegrootheden als totale zorgkosten, totale MBI korting en maximale MBI korting per zorgaanbieder te bepalen met een bijbehorend betrouwbaarheidsinterval.
6.5. Calibratie model
Het simulatiemodel werkt goed op het moment dat de gemiddelde overschrijding van het BKZ overeenkomt met hetgeen de historie laat zien. Onderstaande tabel geeft de historie van de overschrijding van het BKZ weer volgens gegevens van de Algemene Rekenkamer en de Rijksbegrotingen (Algemene Rekenkamer (2011) en Algemene rekenkamer (2013)).
in mln euro BKZ Realisatie Overschrijding Procentuele overschrijding 2002 € 37.079 € 38.188 € 1.109 3,0% 2003 € 40.670 € 41.572 € 902 2,2% 2004 € 41.076 € 42.607 € 1.531 3,7% 2005 € 41.691 € 42.333 € 642 1,5% 2006 € 43.469 € 44.347 € 878 2,0% 2007 € 47.933 € 47.571 € -362 -0,8% 2008 € 51.388 € 51.797 € 409 0,8% 2009 € 54.653 € 56.378 € 1.725 3,2% 2010 € 57.062 € 58.667 € 1.605 2,8% 2011 € 59.666 € 61.701 € 2.035 3,4% 2012 € 63.067 € 63.958 € 891 1,4% Overschrijding BKZ Gemiddeld 2,12% Standaarddeviatie 1,32%
In het simulatiemodel wordt de gemiddelde overschrijding van het BKZ meegenomen bij het genereren van de werkelijke vraag naar behandelingen.
6.6. Gedragsregels
Er zijn vragenlijsten gestuurd naar verzekeraars waaruit een aantal gedragsregels met betrekking tot het contracteerproces zijn afgeleid. Als een situatie uit één van de gedragsregels zich voordoet, wordt de regel met een bepaalde kans daadwerkelijk uitgevoerd.
Hieronder worden de gedragsregels toegelicht met parameters voor de basis situatie. Hierop zullen gevoeligheden worden uitgevoerd.
1. Omzetcontract omzetten in plafondcontract bij onderschrijding
Wanneer er een omzetcontract is afgesloten en de zorgverlener heeft niet alle ruimte binnen dat contract gebruikt, zal de zorgverzekeraar dit contract willen omzetten in een plafondcontract. De zorgverzekeraar heeft in dit geval namelijk meer betaald aan deze zorgverlener dan strikt noodzakelijk was.
De kans dat een omzetcontract wordt omgezet in een plafondcontract wordt lineair afhankelijk verondersteld van de omvang van de onderschrijding. Bij een onderschrijding van 10% of meer wordt de kans op omzetting 100% verondersteld. Dit leidt tot de volgende regel:
Kans dat contract wordt omgezet = minimum((1 – “fractie van omzetcontract dat gevraagd is”)/ 10% ;
100%) Fractie gevraagde zorg/plafond Kans dat omzetcontract omgezet wordt tot plafondcontract 0 1 0,7 1 0,8 1 0,9 1 0,91 0,9 0,92 0,8 0,93 0,7 0,94 0,6
