COLOFON INHOUD MEDISCH CONTACT • •-• . i !^.-* rr'i«^la
SEvotamaNG ntR GawsnaiNsr
T&. 030-2823911
I L^^^'y •ii^""4f ^^f
Redactie
prof. d r C . Spreeuwenberg, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur
mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C M . Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384
Bestuur Medisch Contact drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners
Secretariaat bestuur
Postbus 690
2900 AR Capelle a/d IJssel
Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG:
mw U. Roschar-Pel Th.M.G.vanBerkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen
Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen f 330,-; stu-denten-niet-KNMG-leden f 82,50; losse num-mers:f 13,50.
Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv
Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen
telefoon 0346-558238
(mw A. van de Meent- van den Ham)
telefax 0346-554287
Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties enverkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink,
tel. 0346-558285
Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.
Druk
TijI Offset, Zwolle
De redactie beslist over de inhoud van het redactio-nele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Alge-mene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voorde KNMG.
©1996, KNMG
VAK
Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)
1519 C. Spreeuwenberg
Op het snijvlak van samenleving en professie
1520 G.M.H.Tanke
Veni, vidi, (echte) federaci
1521 Roel Otten
De wapenwedloop tussen mens en microbe. Steeds meer
ziekteverwekkers resistent
KNMG-CONGRES 1996
1523 JokeLanphen
Jaarrede KNMG-voorzitter. Zorg cm de patient: liet mandaat van
de medisciie professie
1527 AnnemarieMol
Liciiamen die levens ieiden. Over de vermaatsciiappelijking van
de patient
1530 J. van Londen
Staat de professionele autonomie op de toclit?
^WKpfiilWEK;:^'
1535 SRC
Jaarversiag 1995
En verder:
• 1514 MediSein • 1515Brieven •
>1533Ziekte tussen verbeelding en werkelijkheid * 1534 Boeken •
• 1540 Agenda •
Foto omslag: Studio Andre Rulgrok, Landsmeer
MEDISCH CONTACT BERICHTEN
ZIEKENFONDS GAAT PUBLIEK De Ziekenfondsraad start op 3 de-cember met een voorlichtingscam-pagne over een aantal veranderin-gen die per 1 januari 1997 van kracht wor-den.
Ziekenfondsverzekerden gaan voor veel "verstrekkingen uit het ziekenfondspakket een eigen bijdrage van 20% betalen. Voor ziekenhuisverblijf en ziekenhuisvervangen-de thuiszorg geldt een bijdrage van acht gul-den per dag. Eigen bijdragen hoeven niet te worden betaald voor: de huisarts, de tand-arts, verloskundige hulp en ziekenhuisver-pleging bij zwangerschap, en bevalling met een medische indicatie.
Het ziekenfonds mag per jaar per verzeker-de een eigen bijdrage van maximaal 200 gulden in rekening brengen. Voor bepaalde groepen uitkeringsgerechtigden geldt een maximum van 100 gulden. Voor mensen die veel op de gezondheidszorg zijn aangewe-zen is volledige financiele compensate mo-gelijk. Nieuw is ook dat ziekenfondsverze-kerden al na een jaar van ziekenfonds kun-nen veranderen; nu is dat pas na twee jaar. De ziekenfondsgrens voor AOW'ers gaat omhoog naar 35.300 gulden. De eigen bij-dragen voor AWBZ-instellingen worden ge-harmoniseerd, waarbij de vermogenstoets in verzorgingshuizen komt te vervallen. De gezinszorg en het kruiswerk worden voor-taan in een regeling opgenomen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen mene en kortdurende thuiszorg. De alge-mene thuiszorg wordt opgenomen in de AWBZ, de kortdurende thuiszorg wordt ge-regeld via de zorgverzekering van zieken-fondsen en particuliere ziektekostenverze-keringen. •
WERKGROEP ZORG AAN OUDEREN
De Landelijke Huisartsen Vereni-ging (LHV) en de Nederlandse Ver-eniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) gaan gezamenlijk een visie ontwik-kelen op de medische zorg aan ouderen. Het betreft met name ouderen die verblijven in bejaardenhuizen, verzorgingshuizen of verpleeghuizen. LHV en NVVAstellen vast, dat de behoefte aan medische zorg aan ouderen in Nederland gedurende de ko-mende vijftien, twintig jaar sterk zai toene-men. Huisartsen en verpleeghuisartsen zijn de aangewezen artsen om deze zorg te le-veren.De besturen van beide verenigingen heb-ben op 8 november een samenwerkings-overeenkomst getekend die de kwaliteit, de doelmatigheid en de continuTtelt van de zorg voor ouderen moet waarborgen. De vereni-gingen zullen een werkgroep instellen die een visie op deze zorg moet ontwikkelen. Vertegenwoordigers van de Woonzorg Fe-deratie, de Nederlandse Vereniging Ver-pleeghuiszorg, Zorgverzekeraars land, het ministerie van VWS en de
Neder-landse Consumenten/Patienten Federatie worden uitgenodigd om in de werkgroep zit-ting te nemen. •
SAMENWERKING LOONT
De Utrechtse onderzoekster Ger-dien de Weert onderzocht een pro-ject in het Haagse stadsdeel Es-camp waarbij verpleeghuis, thuiszorg en Riagg integrale zorg bieden aan psychoge-riatrische patienten die thuis wonen. Doel-stelling van het project was de kwaliteit van de zorg te verbeteren door zaken beter op elkaar af te stemmen en door de centrale verzorger meer te ondersteunen. Hierdoor kan opname in een verpleeghuis worden uitgesteld en de overgang naarde instelling soepelerverlopen.
Patienten op de wachtlijst voor een ver-pleeghuis kregen een casemanager toege-wezen voor de coordinatie van de zorg. De-ze manager behartigde ook de belangen van de patienttegenover hulpverlenende in-stanties. Vergeleken met de controlegroep werden de patienten in het project later op-genomen. Gemiddeld deden ze 4,5 maand mee met het project, de controlegroep 1,5 maand. De kosten van de zorgverlening na-men daardoor met 50% af. •
GEHANDICAPTEN WACHTEN MINDER LANG
De komende vier jaar wordt het aantal plaatsen in de zorg voor ver-standelijk gehandicapten met ruim 2.750uitgebreid.Verderiservoordeuitbrei-ding van het aantal plaatsen voor lichamelijk gehandicapten 25 miljoen gulden extra be-schikbaar. Bovendien worden maatregelen genomen om de doorstroming tussen instel-lingen, gezinsvervangende tehuizen en hulp voor mensen die thuis wonen te verbe-teren. Dit heeft staatssecretaris Terpstra ge-schreven in een brief aan de Tweede Kamer. Zij ven/vacht met de maatregelen de wacht-lijsten voor mensen met een handicap te verkorten.*
MEER RUIMTE VOOR ZIEKENHUISBELEID
^ « | . Ziekenhuizen moeten meer ruimte ^ ^ p krijgen voor eigen beleid met
be-^ " be-^ houd van hun sociale verantwoor-delijkheid. Dit blijkt uit het advies 'Het zie-kenhuis als maatschappelijke
onderne-ming' van de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening aan minister Borst.
De raad noemt drie redenen waarom het ziekenhuis als maatschappelijke onderne-ming moet kunnen werken: de patient is be-ter af, de zorg is doelmatiger en de sector wordt beter bestuurd. Maatschappelijk ondernemerschap vraagt van de zieken-huizen dat zij zich open opstellen en verant-woording afleggen over hun doen en laten. De raad beveelt aan dat ziekenhuizen te-genover patienten, verzekeraars en de overheid opening van zaken geven over wat zij als extra dienstverlening aanmer-ken. Hij heeft geen bezwaar tegen het bie-den van aanvullende zorg tegen extra beta-ling, mits duidelijk is dat dit niet ten koste gaat van de zorg voor iedereen. De zieken-huizen moeten ook meewerken aan consu-mentenonderzoek. De raad stelt voor dat de Consumentenbond consumenteninfor-matie over ziekenhuiszorg gaat verstrek-ken.
De overheid kan het maatschappelijk on-dernemerschap stimuleren door aanpas-sing van wet- en regelgeving. Verder zou zij moeten toestaan dat ziekenhuizen voor ei-gen rekening en verantwoording extra zorg kunnen uitvoeren. Die zorg moet dan bui-ten het door de overheid vastgestelde be-leid blijven. De overheid moet er wel op toe-zien dat ziekenhuizen daar geen collectie-ve middelen voor gebruiken en dat de kwa-liteit van de zorg gewaarborgd blijft. • MEDICI EN MENSENRECHTEN
Srebrenica staat niet alleen voor een falen-de medische neutraliteit, het sym-boliseert ook de onwil bij over-heden om het recht te laten zege-vieren. Dit betoogde Physicians for Human Rights-voorzitter dr Charles Clements op een bijeenkomst van de International Federation of Health and Human Rights Organizations, 9 en 10 november in Lage Vuursche; gastvrouw was daar de Johan-nes Wier Stichting. De federatie nam de volgende resolutie aan:
"Where physicians have the skills and knowledge to reveal abuses of human rights they have a duty to do so. Forensic experts from the Physician for Human Rights international team [are] steadily exposing the scale of genocide in the former Yugoslavia.
"The International Federation of Health and Human Rights Organizations calls upon the international community to:
"1. ensure the forensic evidence being ga-thered can be applied effectively in the In-ternational Tribunal by arresting or bringing about the arrest of the indicted individuals; "2. investigate fully and openly the reasons why the peace-keeping mission failed leading to massacres In Srebrenica and other places." •
IN CONTACT BRIEVEN MEDISCH CONTACT
C O N T A C T
Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergege-ven zienswijze ondersclirijft. De redactie belioudt
zich het recht voor brieven in te Itorten. Om dit te voori<omen wordt sciirijvers verzocht zicli in tiun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
Huisartsopleiding (1)
Pionier?
ETINTERESSE heeft het LOVAH-bestuur het ailikel 'Samenwerking huisails-specialist, pionieren in de (huis-arts)opleicling' van collega S. Zijistra gele-zen (MC nr 39/1996, biz. 1255). Er wordt verslag gedaan van de eerste eivaringen in Nijmegen met de externe leer-werkperiode (ELWP), zoals die in de nieuwe driejarige opieiding is vormgegeven.
Hoewel de auteur onderkent dat de stages niet overal aan de venwachtingen voldoen en dat er verbeteringen nodig zijn op het gebied van onden/vijs en takenpakket van de huisarts in opieiding, geeft het artikel naar onze smaak een te positief beeld van de huidige ELWP. De geluiden die de LOVAH van haar achterban uit Nijmegen hoortzijn beduidend minder rooskleurig: de taken van de haio zijn geregeld niet huis-artsgeneeskundig relevant en na enkele weken hebben de meeste halo's de kennis over de 'overgangen van de eerste naar de tweede lijn' we! opgedaan.
De LOVAH was van meet at aan van me-ning dat het huidige financieringsmodel moeilijk verenigbaar is met een goede kwaliteit van de ELWP, daar de ziekenhuizen vanuit hun standpunt gezien terecht -productie verwachten voor het agnio-salaris dat zij voor een haio kwijt zijn. Dat onze zorg over de kwaliteit van de huidige ELWP niet ongegrond is, moge blijken uit het feit dat de minister van VWS, mw E. Borst-Eilers, nadat de LOVAH deze zorgen bij het ministerie overtuigend heeft weten overte brengen, het initiatief heeft genomen de betrokken partijen uit te nodi-gen, met als doel inzicht te krijgen in de problematiek rond de ELWP. Zo nodig zai een onafhankelijke evaluatie door het ministerie plaatsvinden.
Verder willen wij wijzen op enkele feitelijke onjuistheden in het artikel. Er wordt gesteld dat twee groepen een kort geding hebben aangespannen om de stages niet te laten doorgaan, waarbij de rechter de huisen-artsinstituten in het gelijk stelde. Echter, het eerste kort geding werd door de halo's uit Amsterdam gewonnen! Bij het tweede kort geding, dat door het huisartseninstituut uit Groningen werd gewonnen, eisten de halo's vrljstelling voor stages in vakken
waarin zij als agnio ervaring hadden opge-daan. De reden van de rechter om destijds de els af te wijzen, was dat op dat moment nog niet kon worden aangetoond dat de ELWP geen toegevoegde waarde zou hebben. Inmiddels erkennen de verschil-lende partijen binnen de huisartsopleiding dat de huidige invulling van de ELWP niet aan de eisen voldoet.
Het is overigens goed te vermelden dat halo's geen bezwaar hebben tegen het verrichten van valuteerbare arbeid op zich: dat doen we tenslotte in het eerste en derde jaar van de opieiding ook. Ten slotte is de conclusie van Zijistra dat halo's de verlenging van de huisartsoplei-ding tot drie jaar op inhoudelijke gronden onderschrijven, gebaseerd op het feit dat zij naast negatief ook positief commentaar hebben geuit over de stage en de specia-listen, niet gerechtvaardigd. Het positleve commentaar kan daarentegen wel worden gezien als een bereidheid constructief mee te denken over verbetering van de kwaliteit van de opieiding. •
DeMeern, oktober1996
Leo Wielaart, Hans Uijen,
beiden huisarts in opieiding en bestuurslid van de LOVAH
Huisartsopleiding (2)
ET STOMME verbazing lazen wij het artikel 'Samenwerking huisarts-specialist' van S. Zijistra (MC nr 39/1996, biz. 1255). Het artikel beschrijft de ervarin-gen van de eerste groepen Nijmeegse haio's met de ELWP in de driejarige huis-artsopleiding.
De heer Zijistra lijkt z'n roze bril maar niet te kunnen afzetten. We kunnen ons absoluut niet vinden in de positleve toon van het artikel. Bovendien bevat het een aantal onjuistheden en worden verkeerde conclu-slesgetrokken.
Van een goed opieidlngsklimaat, zoals In het artikel werd gesuggereerd, was geen sprake; specialisten waren niet gewend een opieiding te verzorgen en beschouw-den ons toch vooral als werkpaarbeschouw-den (agnio's). De mogelljkheden om mee te kijken bij andere speclalismen waren te beperkt om praktische vaardigheden onder de knie te krijgen. Ook het bestuderen van de overgang eerste-tweede lijn, een van de twee hoofddoelstellingen van de ELWP, is niet aan bod gekomen.
In de eerste ELW-periode kregen de halo's binnen twee ziekenhulzen structureel
onderwijs, waarbij in een ziekenhuls de haio's dit zelf gaven. In de overlge twee ziekenhulzen vonden niet of nauwelijks ondenfl/ljsactiviteiten plaats.
Het dagelijks werken op de EHBO of als zaalarts was ons al bekend van onze agnio-tljd. De enkeling die hier nog weinig ervaring mee had, was na vier maanden wel ultgeleerd.
Dat je tijdens acht maanden werken per ongeluk wel eens lets opsteekt, wil nog niet zeggen dat dit een zinvolle periode is. De conclusie die de heer Zijistra in het artikel trekt, dat we de verlenging van de huisartsopleiding tot drie jaar op Inhoudelij-ke gronden onderschrijven, Is dan ook volledig uit de lucht gegrepen.
Nijmegen, oktober 1996
Huisartsen in opieiding, septembergroep
•94
Naschrift
Het is maar hoe je het bekijkt. Met Wielaart en Uijen en de halo's uit Nijmegen ben Ik het eens dat de zon nog lang niet uitbundig schljnt over de klinlsche fase van de huis-artsopleiding. Aan roze rozen zitten wel degelijk doornen, zoals in mijn artikel dui-delljk Is beschreven. Dat hoort er nu een-maal bij en het Is zaak je daar niet te veel doorte laten prikk(el)en.
Verheugend is dat de LOVAH constructief mee wil blijven denken over de verbetering van de kwaliteit van de opieiding. Voorop-gesteld zij dat die kwaliteit naar mljn me-ning de vergelljking met eike bultenlands huisartsopleiding en waarschljniljk ook met eIke Nederlandse speclalistenoplelding met glans kan doorstaan. Zeker waar het gaat om de planmatige aanpak van het onderwijs, gebaseerd op heldere leer-doelen en een structurele evaluatie. Ook nu vindt een evaluatie plaats van de drieja-rige opieiding Incluslef de ELWP; de resul-taten hien/an zullen moeten worden afge-wacht. Het Is niet ven/vonderlijk dat er met de ultbreldlng van de klinlsche fase In de huisartsopleiding sprake is van een op-bouwfase. Specialisten zullen en/aring moeten opdoen met de werkwijze binnen de huisartsopleiding en tonen zich daartoe ook duidelijk bereid. Ik heb aangegeven dat er ondanks alle structurele belemme-ringen, zoals het valuteerbaarheldsprin-clpe, het vrljwel ontbreken van enlge ver-goedlng voor het ondenwijs door specialis-ten, de roosterproblemen, de duur van de stages, de onmogelijkheid van flexibiliteit van de stages, etc. toch belangrijke vorde-ringen worden gemaakt om ook het klinl-sche jaar op hetzelfde hoge peil te krijgen als de rest van de opieiding. De motivatle om er lets goeds van te maken is hoog, zowel In de ziekenhulzen als bij onze afde-llng. Het Is daarom te hopen dat de S
MEDISCH CONTACT BR I EVEN IN CONTACT
minister van VWS in staat zai zijn samen met de beroepsgroep juist die structurele iDelemmeringen uit de weg te ruimen die een verbetering van de kwaliteit op dit moment nog in de weg staan. Daarmee zou een belangrijke frustratie van zowel docenten als (blijkbaar) haio's uit de weg zijn gerulmd en kunnen we de opieiding de vorm geven die we met zijn alien graag willen. •
Nijmegen, november 1996 S. Zijistra
Huisartsophiding (3)
ELWP-syndroom!
0
OK IK LIJD aan het ELWP-syn-droom!Reeds meer dan anderhalf jaar blijkt een verzameling symptomen een vast patroon te volgen. Tevens blijkt dat dit ELWP-(leer-werkperiode)syndroom een chronisch beloop vertoont bij vrijwel alle mensen die het woord 'huisarts' in liun functieom-schrijving hebben staan; huisarts, huisarts in opieiding, huisartsopleider, huisarts-docent, hoogleraar in de huisartsgenees-kunde, etc. Erbestaan zelfs al mutaties naar het EWP-(externe werkperiode)syn-drooml
De symptomen zijn: ergernis, verzet, woe-de, gevoelens van onmacht, verlies van realiteitsbesef, verminderde werklust en protestmoeheid. Deze leiden, meestal aanvalsgewijs, tot emotionele reacties als het schrijven van artikelen en ingezonden brieven, protesteren, staken, ja zelfs tot de oprichting van heuse patientengroepen met sympathiserende dochterorganisaties. Deze aanval wordt doorgaans 'getriggerd' door allerlel tegenstrijdige berichten over de organisatie en de invulling van de E(L)WP die de kern van de huisartsoplei-ding volledig aantasten. De hevigheid van de aanval is meestal zodanig, dat de klage-rige en aandacht trekkende houding ten opzichte van andere instantles veel lijkt op die van somatisch gefixeerde patienten. Zo kunnen op den duur meer aanvallen leiden tot verminderde motivatie en blijvende irritatie van alle partijen die in dit proces een rol spelen: zoals u weet een zinloze en tijdrovende zaak.
Hoewel bekend moet worden veronder-steld dat alle wezens met een huisarts-geneeskundig beroep normaliter zeer terughoudend en ontkennend zijn met betrekking tot het uiten van ziekte, is het toch zeker zorgwekkend te noemen dat dit syndroom zich zo overduidelijk openbaart
en mogelijk gaat leiden tot een E(L)WP-geflxeerd huisartsenland.
Volgens de probleemgerichte huisartsge-neeskunde tijd voor vragen als: wat vinden jullie van die E(L)WP-fixatie?, hoe komt het dat jullie zoveel aanvallen van het E(L)WP-syndroom doormaken?, wat voelen jullie daarbij?, en: hoe zouden jullie deze proble-matiek aanpakken?
Vandaar dat wordt gezocht naar mensen die over de specialistische kennis en tac-tiek beschikken om deze moordende fixatie in huisartsopleidingsland te bestrij-den en de negatieve spiraal een positieve wending te geven.'
Amersfoort, oktober 1996
Constantijn van den Broek, EWP-patient,
huisarts in opieiding GroeplV-1995UHI
Huisartsopleiding (4)
AAR AANLEIDING VAN de brief van collega Gobel (MC nr 39/1996, bIz. 1231) het volgende:
Ongeveer 1 op de 500 Nederlanders is in het bezit van een artsdiploma. Dat is niet verbazingwekkend, want het is een bijzon-dervak.
Na vier jaar tamelijk schools gezwoeg wordt het doctoraalexamen afgelegd en beginnen de co-schappen, waarbij om organisatorische redenen van 6 tot 12 maanden aan wachten verloren gaat. Velen hebben dan al tijd verloren door uitloting bij het begin van de studie of door het felt dat vier jaar voor sommigen onvol-doende is om de doctoraalstof af te ronden. Het is dus niet ongebruikelijk dat het arts-examen na 7 tot 8 jaar wordt behaald, en dan is men basisarts, dat wil zeggen men mag niet erg veel.
Om huisarts of specialist te worden zijn er weer wachttijden. Het is geen uitzondering dat weer 2 tot 3 jaar met wachten verloren gaat alvorens de opieiding tot het specialis-me huisarts (3 jaar) of specialis-medisch specialist (meestal 6 jaar) kan beginnen. Gedurende deze wachttijd tot toelating werken veel basisartsen in ziekenhulzen als agnio, met een brutosalaris van een kleine f 5.000 per maand.
Als ze na enkele jaren tot de huisarts-opleiding worden toegelaten, moeten ze weer als agnio in ziekenhulzen werken, maar dan hebben ze al ervaring opgedaan, vaak al jaren. Deze en/aring wordt nu beloond met een honorering die bijna de helft is van die van de agnio die nog niet tot
de huisartsopleiding is toegelaten. Het is volstrekt terecht dat collega Gobel hiervoor aandacht vraagt. Er is bovendien een auto nodig en er is ondertussen vaak al een gezin met kinderen. De inmiddels ervaren agnio werkt in het ziekenhuis voor een veel te karig loon, waardoor hij vaak nauwelijks aan zijn financiele verplichtin-gen kan voldoen.
Als de huisarts- (of specialisten)opleiding is voltooid, wordt nog veel tijd verloren alvo-rens men zich kan vestigen.
Vele jaren voor de opieiding tot huisarts of specialist gaan aldus 'verloren' met wach-ten. Het is daarom des te schrijnender dat het agnio-werk dat verplicht is gedurende de huisartsopleiding, wordt onderbetaald, evenals het werk bij de opleidingshuis-artsen.
De structuur van de huisartsopleiding verdient verbeteringen:
1. De opieiding van 3 jaar is onnodig lang (persoonlijke mening).
2. De opieiding bij de huisarts in de prak-tijk en agniowerk in ziekenhuizen dienen fatsoenlijker te worden betaald.
3. Agniowerk in ziekenhuizen dient mee te tellen voor de huisartsopleiding en niet nog eens opnieuw te worden gedaan. 4. Wachttijden kunnen worden bekort op vele niveaus.
Kortom, collega Gobel heeft volstrekt gelijk. •
Amsterdam, oktober 1996
drJ. Storl<, internist
Huisartsopleiding (5)
OLLEGA KUIS, huisartsopleider (hao), haalt mij de woorden uit de mond waar hij zijn ergernis uitspreekt (MC nr 40/1996, biz. 1263) overde salariering van huisartsen in opieiding (haio's). Terecht maakt hij gewag van de inzet van de haio's. Ik ben het hartgrondig met hem eens dat de beroepsgroep een bijdrage zou kunnen (en moeten) leveren aan het verbeteren van het salaris van hun jongere collega's. Immers, de beroepsgroep, lees de LHV, was de grote voorstander van een driejarige opieiding. Dat deze verlenging van de opieiding het beroep van huisarts extra status zou kunnen geven, heeft mogelijk een rol gespeeld bij de ovem/egin-gen om tot verlenging te komen. Echter, het mag niet te veel en Never nog helemaal niets kosten. De suggestie van collega Kuis om iedere huisarts te laten bijdragen, acht ik dan ook lovenswaardig, maar
vooralsnog volstrekt onhaalbaar. •*
IN CONTACT BRIEVEN MEDISCH CONTACT
Collega Kuis doet nog een suggestie: de huisartsopleider van het derde jaar zou zijn vergoeding (M 0.000 per haio per jaar) kunnen afstaan. Ik weet dat er huisarts-opleiders zijn die hun vergoeding sowieso afstaan aan de haio die in hun praktijk werkzaam is. Een sportief gebaar, waar de volgende redenatie achter zit: de haio verricht (zeker in het tweede huisartsen-jaar) wel degelijk een grote hoeveelheid valuteerbare arbeid. Niet te vergeten de avond- en nachtdiensten die door de haio in het algemeen van de hao worden over-genomen. Ergo: een aanzienlijke hoeveel-heid (valuteerbare) arbeid die de hao, in ruil voor een aantal begeleidingsgesprek-ken en het achtenwacht-zijn, in principe kosteloos verkrijgt. De onkosten die de hao maakt voor zijn haio zijn mijns inziens zeer beperkt; integendeel, de haio zai, zeker in het derde jaar, aanzienlijk meer 'produce-ren' dan 'kosten'. Het argument van veel hao's dat daar gezien hun opieidingstaak wel wat tegenover mag staan, acht ik dan ook niet steekhoudend.
Gelet op het feit dat een doorsnee-haio gedurende de drie jaar van haar of zijn opieiding genoopt is tot het afsluiten van leningen, zou ik het dan ook een goede zaak vinden indien de hao's de suggestie van collega Kuis in daden omzetten. Het is mijn verwachting dat de werkgroep van LHV, LAD en LOVAH eind dit jaar een rapport zaI uitbrengen waarin zinnlge suggesties zullen worden gedaan om de opieiding kwalitatief maar ook arbeids-voon/vaardelijk een volwassen niveau te geven. Ik heb echter, gezien de ervaringen van de afgelopen jaren, mijn reserves bij de daadwerkelijke bijdrage die de beroeps-groep wil leveren.
Ten slotte de suggestie van collega Kuis beginnende huisartsen enkele jaren een extra bedrag voor hun opieiding te laten betalen. Deze suggestie brengt mij toch wel wat in venwarring. Eerst zeggen dat salarlsverbetering noodzakelijk is en ver-volgens de ex-haio (inmiddels huisarts) laten betalen voorde opieiding: mijns inziens een typisch voorbeeld van een 'Dutch treat'.
Het is de stellige overtuiging van de LOVAH dat de LHV daadwerkelijk verant-woordelijkheid moet nemen voor de be-roepsopleiding. Zo de beroepsgroep al meer grip op de opieiding wenst te krijgen, dient die toch op een andere leest ge-schoeid te zijn dan tot dusverre het geval was. De LOVAH ervaart dat zeer veel halo's de opieiding in de huidige vorm als uiterst demotiverend ervaren. Dat de LHV hiervoor de zwartepiet krijgt toegeschoven, is mijns inziens misschien niet helemaal ten onrechte.
De uitnodiging van collega Kuis aan de
K O P I J
O P D I S K E T T E
Alle kopij graag op diskette (3.5" of 5.25") in WordPerfect, bij voorkeur WP5.1, plus 1 uitdraai.
De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weige-ren. Artikelen die alles inbegre-pen niet langer zijn dan 1.800 woorden hebben onze voorkeur.
Door de redactie geaccepteerde wetenschappelijke artikelen kur)nen desgewenst extern worden beoordeeid. Van deze review wordt dan bij plaatsing n^elding gemaakt.
Geen voet- of eindnoten gebrui-ken: literatuurverwijzingen en
noten in superscript in de tekst en de inhoud ervan aan het eind van het artikel. Tabellen, sche-ma's en figuren niet in de tekst opnemen, maar op een apart vel aanleveren.
LHV om concrete voorstellen te doen, onderschrijf ik dan ook van harte. •
Utrecht, oktober 1996
Maiien Japenga, huisarts in opieiding, voorzitter Landeiijke Organisatie van Aspirant-Huisartsen (LOVAH)
• Herregistratie huisartsen
werkzaam in dezorg voor
i verstandelijkgehandicapten
ET NASCHRIFT van het CHVG en de HVRG onder onze open brief (MG nr 43/1996, biz. 1371) stelt ons zeer teleur. Ook de kritische lezer zaI het niet zijn ont-gaan dat onze belangrijkste argumenten en al onze vragen zorgvuldig ontweken zijn.
Een aantal argumenten van CHVG en HVRG wordt al door de open brief zelf ontkracht. Op andere punten zullen wij hier ingaan:
- De HVRG stelt dat wij een jaar lang niet kenbaar hebben gemaakt dat we door de nieuwe regeling zijn overvallen. Dit is incorrect: de NVAZ heeft mede namens ons eind 1995 al om versoepeling van de regeling gevraagd wegens de onven/vachte eisen. Verschillende schrijvers van de open brief, werkzaam in een instelling met 1.000 bewoners, hebben vanaf September 1995 de HVRG herhaaldelijk uitgenodigd ter plaatse de werksituatie te komen beoorde-len; men is daar niet op ingegaan. Vergelijk de goede professionele standaard in de huisartsgeneeskunde: 'bij twijfel: ga kijken en oordeel dan'.
- Huisartsen hebben volgens GHVG en HVRG de eigen verantwoordelijkheid zich op de hoogte te stellen van eventuele veranderingen in de regelgeving. De open brief toont aan dat in de door ons bijgehou-den officiele publicaties van de HVRG in Medisch Contact van 1992 en 1995 de
toekomstige minimaal-800-eis niet vermeld is. De HVRG zegt hier impliciet dat wij er van hadden moeten uitgaan dat haar eigen publicaties onvolledig zijn!
- Onze stelling is nadrukkelijk dat veel huisartsen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten zeker zo goed aan de minimum kwaliteitseisen voldoen als een collega die slechts een dag per week in een reguliere praktijk werkt. GHVG en HVRG reageren hier niet op.
- Voor belangrijkeonderdelen van de medische zorg voor verstandelijk gehandi-capten is een specifieke deskundigheid noodzakelijk. Vandaar het streven van de NVAZ naar een erkenning als specialisme. Dit sluit niet uW. dat huisartsen in instellin-gen voor verstandelijk gehandicapten
daamaastook kunnen voldoen aan de
minimumkwaliteitseisen voor registratie als erkend huisarts! Vergelijk bijvoorbeeld situatie en juridische status van internisten-nefrologen.
CHVG en HVRG blijken onvoldoende te weten van de samenstelling van de popu-late en het morbiditeitspatroon van de verstandelijkgehandicapten. Deze krijgen alle 'eerstelijnsaandoeningen', met vaak verhoogde incidentie, en hebben
daar-naasts/aker andere aandoeningen.
- Er is voor de huisartsen die alleen een halve dag per week in een praktijk werkten (bijvoorbeeld sommige collega's in be-stuursfuncties) we/een overgangsregeling, zij krijgen de kans zich aan de nieuwe eisen voor ongeclausuleerde registratie aan te passen. Zijn er in rede argumenten om onze groep van 150 huisartsen die kans te onthouden?
Het minimum van 800 patienten blijkt een hoeksteen van het LHV-kwaliteitsbeleid dat onder andere de huisartsgeneeskunde een hoger wetenschappelijk niveau dient te geven. Op basis van het naschrift van GHVG en HVRC moeten wij constateren dat er geen wetenschappelijk verantwoor-de onverantwoor-derbouwing is van verantwoor-deze hoeksteen. Ook blijkt men nu niet bereid alsnog een 3
MEDISCH CONTACT BRIEVEN IN CONTACT
wetenschappelijk onderzoek hiernaar te doen. Dit past niet echt bij een consistent kwaliteitsbeleid.
De door CHVG en HVRC genoemde indivi-dueel aangepaste scholing voor hernieuw-de ongeclausuleerhernieuw-de herregistratie bestaat
niet. Men wil dit ontwikkelen, maar over
vorm, duur en financiele consequenties is nog niets substantieels bekend, laat staan geregeld. Het naschrift is in dezen mislei-dend. Bovendien: er was een herregi-stratiecursus; deze is door VWS verboden op basis van de Europese riclitiijnen. Ook een erkenning als apart specialisme zai overigens nog jaren duren en is bepaald nog niet zeker.
Conclusie: CHVG en HVRC nemen 150 collega's een groot goed at zonder dat er momenteel iets wezenlijk voor in de plaats komt. Dit wetende is, gemeten aan de maatstaven van belioorlijk bestuur, liet ontbreken van een goede overgangs-regeling voor deze 150 liuisartsen niet te verdedigen. Heerliugowaard, oktober 1996 D.J. Vendrig, H. Gimbel, drF.E. Visser, K. de Haan, S. van der Heide, M. Zandijk, huisartsen
Naschrift
De tweede ingezonden brief van Vendrig c.s. noopt tot een tweede naschrift. Daarbij wordt de volgorde van de ingezonden brief gevolgd.
- Het initiatief tot overleg met de NVAZ is uitgegaan van de HVRC en niet van de NVAZ. De HVRC heeft geen uitnodigingen ontvangen van instellingsartsen om de werksituatie ter plaatse te komen beoorde-len.
- Zoals reeds is aangegeven in het na-schrift In MC nr 43/1996, biz. 1372, heeft de discussie over het minimumaantal patien-ten in de beroepsgroep plaatsgevonden. Het minimumaantal patienten is gebaseerd op het in 1991 doorde Ledenvergadering van de LHV vastgestelde beleidskader vestigingsbeleid. CHVG en HVRC hebben dit in regelgeving vertaald.
- Vendrig c.s. geven hier een waardeoor-deel. Feit is echter dat huisartsen die voort-durend in deeltljd in een normpraktijk werk-zaam zijn meestal wel aan de eisen voor herregistratie voldoen en instellingsartsen doorgaans niet. De vergelljking met de internlst-nefroloog klopt niet: de inwendige geneeskunde is een erkend specialisme en heeft als zodanig een formeel-juhdische status, de nefrologie is een aandachts-gebied zonder formele status. - Dezerzijds is nooit gesteld dat
instel-lingsartsen niet zouden kunnen voldoen aan de eisen voor herregistratie als huis-arts. Het gaat er niet om of arisen aan de eisen kunnen voldoen, maar of zij feitelijk
voldoen aan de eisen voor herregistratie.
- Vendrig c.s. beweren dat er voor huisart-sen die slechts een halve dag in de praktijk werkzaam zijn, bijvoorbeeld sommige
collega's in bestuursfuncties, wel een
overgangsregeling is getroffen. Een derge-lijke regeling bestaat niet.
Vendrig c.s. hebben verzuimd hun stem te laten horen in de discussie binnen de beroepsgroep over het minimumaantal patienten. Deze discussie is inmiddels reeds enkele jaren geleden afgerond en heeft geleid tot regelgeving. Indien men deze discussie wil heropenen, kan dat uitsluitend via de daartoe geeigende weg via de beroepsgroep (LHV en NHG). De HVRC heeft besloten dat huisartsen met een geclausuleerde inschrijving op-nieuw een ongeclausuleerde inschrijving kunnen venwerven door het volgen van individueel aangepaste scholing. Dat betekent dat vorm, duur en inhoud van deze scholing worden afgestemd op de indivlduele arts die scholing nodig heeft. CHVG en HVRC zijn ervan overtuigd dat de belangen van de betreffende artsen en van hun (toekomstige) patienten hiermee recht wordt gedaan. Het is overigens de vraag of veel gebruik zaI worden gemaakt van deze mogelljkheid, omdat kan worden aangenomen dat het grootste deel van de circa 100 als instellingsarts werkzame huisartsen bewust heeft gekozen voor een loopbaan in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. • Utrecht, november 1996 mrJ.C.deHoog, secretaris CHVG drLR.Kooij, algemeen secretaris HVRC
Reacties op hetgrieptarief
lERBIJ een reactie op de voorzitters-column 'Reacties op het grieptarlef van J.F.M. Bergen, voorzitter LHV, in Me-disch Contact van 8 november (MC nr45/ 1996, biz. 1448).
De heer Bergen gaat in op reacties van huisartsen, die er weer een nieuwe taak bIj krijgen. De reacties wijzen op ontevreden-heid van de leden ten aanzien van het LHV-beleid en op onvrede over de wijze waarop met het huisartsenvak wordt om-gegaan.
De LHV-leden zijn niet de enigen. Bergen gebruikt de poortwachtersfunctie, de maatschappelijke waarde van het vak en de maatschappelijke tendensen van toenemende marktwerking en individuali-sering als argumenten om de leden uit te leggen waarom deze nieuwe taak: de griepvacclnatie van alle 65-plussers, door de huisartsen dient te worden uitgevoerd. Het lukt hem niet om mij te overtulgen. Nu de griepvacclnatie wordt aangeboden aan alle 65-plussers, is er geen sprake meer van indivlduele, maar van collectieve preventie. Collectieve preventie bedrijven is een vak, en daarzijn In dit land instellin-gen voor: de GGD's, waar onder anderen sociaal-geneeskundlgen werkzaam zijn. Deze instellingen en professionals zijn door deskundigheid en ervaring berekend op deze taak.
In de toelichting op de onderbouwing van het tarief van de huisarts voor de griepvac-clnatie mis Ik de reglstratie en de evaluatle. Dit zijn bij collectlef preventief handelen essentiele elementen om de effecteva-luatle en kwaliteitsbewaking te kunnen verrichten. Alleen zo kan worden verant-woord dat de kosten van de griepvacclnatie gerechtvaardlgd zijn ten opzichte van andere preventieve en/of curatieve taken. Collectieve preventie is een vak, dat door sociaal-geneeskundigen wordt beheerst. Laten zij dan ook degenen zijn die massa-vaccinatiecampagnes ontwikkelen en begelelden. Het kan heel goed mogelijk zijn dat de huisarts de uitvoerder is, maar aan de reacties van de LHV-leden te zien kunnen zij zeker ondersteuning gebruiken. Laten sociaal-geneeskundigen, huisartsen en verzekeraars met elkaar om de tafel gaan zitten teneinde samen te werken aan de kwaliteit van de griepvacclnatie. •
Heemstede, november 1996
S. van derLans, sociaal-geneeskundige
AGZ,
secretaris LVSG,
hoofdAGZ, GGD Duin en Bollenstreek
Rechtgezet
De voorplaat van MC nr 45/1996 (8 no-vember) kwam ditmaal niet van Studio Andre Ruigrok, maar van Petterik Wiggers/Hollandse Hoogte: 'Oorlog in Somalie'.
In datzelfde nummer is in het artikel Tus-senhulpverlening en humanitair recht'van Sabine E. Wildevuur de functie van Ed Schenkenberg van Mierop weggevallen. Hij is medewerker humanitaire zaken van Artsen zonder Grenzen. •
COMMENTAAR HOOFDREDACTIONEEL MEDISCH CONTACT
Op het snij vlak van samenleving en professie
Y TTANDAAG congresseert de KNMG• / i n Zwolle aan de hand van de meta-P^foor 'snijdende vlakken' over de relatie van professionele plichten en maatschappelijke machten.
Aan het congres gaat een belangrijke Algemene Vergadering vooraf. Er moeten immers besluiten worden genomen over de herstructurering van de KNMG. De discussies over de verticale en de hori-zontale ontkoppeling gaan niet alleen over de relatie tussen de beroepsver-enigingen en de KNMG, maar ook over die van de beroepsverenigingen onder-ling.
Overal in de samenleving worstelen de tot een branche behorende organisaties met hun koepel. Enerzijds bestaat eroog voor gezamenlijke belangen, maar aan de andere kant moet iedere organisatie ook het eigen belang in de gaten houden. Met dit laatste heeft bijvoorbeeld de LSV van doen. Zij bevindt zich in de voor haar cruciale fase van de totstandkoming van de Orde van Medisch Specialisten en moet hieraan a! haar energie en aandacht besteden. Voor deze situatie dienen we begrip op te brengen, a! was het alleen omdat niet alleen de Nederlandse specia-listen maar ook de KNMG versterkt uit dit proces kunnen komen. Gelukkig gaat het bij de herstructurering om organisaties van artsen: voor hen is het 'esprit de corps' nog steeds een bindende factor. De discussie over de structuur past goed bij het thema van het KNMG-congres. Maatschappelijke ontwikkelingen maken dat ook de leden van de KNMG en de beroepsverenigingen willen weten waar hun organisaties voor staan, op een hedendaagse wijze bij de beleidsbepaling betrokken willen worden en waar voor hun (contributie)geld willen hebben. Bij het denken over de samenhang tussen maatschappelijke machten en de profes-sionele plichten komt al gauw het onder-werp autonomie aan de orde, zowel de autonomie van de patient als die van de beroepsbeoefenaar. In de discussies over de integratie van de specialist in het zie-kenhuis hebben velen de vrees geuit dat dit ten koste zou gaan van de professio-nele autonomie van de medisch specia-list. Deze vrees is helaas niet geheel ongegrond. Maatschappelijke machten hebben bijgedragen aan het ontstaan van wachtlijsten en aan de situatie dat niet eike behandeling die op goede professio-nele gronden gei'ndiceerd wordt geacht, ook daadwerkelijk kan worden gegeven.
Tegelijk doen we er goed aan te erkennen dat medisch specialisten onmogelijk voile-dig autonoom kunnen optreden. Hun beslis-singen hebben een uitwerking op anderen, zoals de andere specialisten en het overige personeel waarmee in het ziekenhuis wordt samengewerkt. Die beslissingen hebben bovendien consequenties voor het budget van het ziekenhuis en de totale gezond-heidszorg. De eigen verantwoordelijkheden van het management en de specialisten moeten dan ook in een professioneel sta-tuut worden vastgelegd.
In zijn congresrede vanavond stelt Van Londen de dyades 'politiek en arts' en 'patient en arts' aan de orde. Hij zai betogen dat de politiek in een aantal gevallen artsen
gebruiktvoor het opiossen van niet strikt
medische problemen. Hij noemt hierbij de vraag om euthanasie omdat mensen niet langer uitzichtloos willen lijden en de chemi-sche castratie waarom sommige politici hebben gevraagd. Van Londen had hier de keuringspraktijken en het behandelen van
C. Spreeuwenberg
ernstig verslaafden aan kunnen toevoegen. Maar ook via wetten als de WGBO stelt de overheid eisen aan de praktijkvoering en aan de inhoud van het consult; vanuit haar zorg voor de economie stelt ze grenzen aan de behandelingsvrijheid van de arts. Thans wordt al aanvaard dat het niet zozeer gaat om de autonomie van de individuele arts, maar om de autonomie van de be-roepsgroep als geheel. Altijd hebben gilden en organisaties van artsen de vrijheid van de individuele arts gerelativeerd door via normen, criteria, richtlijnen en protocollen een professionele standaard voor het han-delen te formuleren. In een tijd waarin we meer voor patienten kunnen doen dan ooit, worden we echter met aanzienlijke restric-ties geconfronteerd. Van Londen adviseert ons hiermee realistisch om te gaan en te kiezen voor een 'public health'-benadering. Hiermee doelt hij, naar ik aanneem, op een gemeenschapsgerichte benadering zoals de commissie-Dunning heeft voorgesteld en op een zekere prioritering op grond van heldere criteria; we schieten door als we elk gezondheidsprobleem willen behandelen. Met deze stelling komt de dyade 'patient en arts' in het vizier. Wat denkt de patient van een gemeenschapsgerichte benadering? Het belang van de individuele patient wordt immers niet in alle gevallen gediend door doelmatig handelen.
Veranderingen aan de kant van zowel arts als patient hebben de relatie tussen bei-den doen veranderen, zoals vorige week op deze plaats is betoogd. Deze relatie is niet meer zo gemakkelijk als uniek te kenschetsen. Een patient wordt, zeker in de tweede lijn, vrijwel altijd behandeld door een team van professionals met uiteenlopende deskundigheid en niet door een arts. Ondanks deze relativering acht Van Londen de arts-patientrelatie een absoluut noodzakelijk uitgangspunt voor het medisch handelen. Hij signaleert het risico dat managers, verzekeraars of overheden zich gaan inlaten met het primaire proces. Onze beroepsgroep kan ongewenste ontwikkelingen voorkomen door onze onafhankelijkheid niet te over-drijven en ons handelen transparant te maken.
Echter, ook aan de kant van de patient is er veel veranderd. Van onmondig is deze mondig geworden. De principiele discus-sie die de Stichting Vrijwillig Leven wil aanzwengelen over het recht van mensen om op een door henzelf bepaalde tijd hun leven te mogen beeindigen, geeft aan tot weike professionele dilemma's het abso-luut stellen van de autonomie van de patient kan leiden. Om de aandacht niet af te leiden van het principiele punt: het recht doen aan autonomie, weigert de stichting op dit moment te spreken over de prakti-sche implicaties, zoals de wijze van be-schikbaar stellen, de beperking tot een zekere leeftijd, de waartiorgen om mis-bruik te voorkomen en andere zorgvul-digheidseisen. Ze ontloopt hiermee de discussie over de grenzen aan het recht op autonomie en over de gevolgen van deze stellingname voor de autonomie van anderen. Door het recht op de eigen autonomie te verabsoluteren, maakt ze het wel erg moeilijk om de maatschappe-lijke discussie te voeren. Voor ons is dit reden om waakzaam te zijn. Als ons immers wordt gevraagd een rol te spelen bij de beschikbaarheidsstelling van een middel, gaat dit ongetwijfeld ons profes-sioneel handelen bei'nvloeden, zeker als we niet vrij zijn ons eigen oordeel te laten meespelen.
Autonomie is een belangrijk vraagstuk op het snijvlak van samenleving en profes-sie, maar er zijn meer boeiende items. Daarom venwacht ik veel van dit door de KNMG, de LVSG en de Netherlands School of Public Health (NSPH) georgani-seerde congres.*
MEDISCH CONTACT VOORZITTERSCOLUMN LAD
K N M G V S G
Veni, vidi, (echte) federaci
s
OMMIGEN VAN U lezen dit
voor of op de dag van de
Alge-mene Vergadering der KNMG.
Velen van u lezen dit echter nadien.
Voor u alien zet ik ook op deze plek
nog eens de mening van de LAD over
de federatiestructuur uiteen. 'Zwolle'
is de zoveelste Algemene Vergadering
waar dit op de agenda staat. De
KNMG-ondervoorzitter
presenteer-de in KNMG Nieuws van oktober presenteer-de
voorliggende besluitvorming reeds als
voldongen feiten...
Mag ik de voorstellen over de
ont-koppeling van verplichte
lidmaat-schappen tussen KNMG en de
be-roepsverenigingen LAD, LHV, LSV
en LVSG, mede als gevolg van
onder-zoek onder leden en niet (meer)-leden
als bekend veronderstellen? Mag ik
ook bekend achten dat de LAD, met
erkenning van die meningen, daarin
geen doorslaggevend houvast zag en
ziet voor besluitvorming die geheel
recht doet aan de opvattingen van de
leden? Bij dat besluitvormingsproces
hebben wij steeds dezelfde
uitgangs-punten gehanteerd. En consistent en
principieel heeft de LAD bij
voort-during aandacht gevraagd, zal dat ook
blijven doen, voor een billijke
uitwer-king.
Naar mijn mening dient dit te
beteke-nen dat de voor- en nadelen van het
loslaten van verplichte koppelingen
gelijkelijk en rechtvaardig over de
federatiepartners moeten zijn
ver-deeld. Gelijkheid en rechtvaardigheid
zou de besluitvorming tot
verant-woord voor de continuiteit van de
meeste betrokkenen maken. Door het
ontbreken van enig inzicht in de
(fi-nanciele) consequenties van deze
gigantische operatie bestaat er geen
zekerheid over die continuiteit.
Ter-wijl, toen de Algemene Vergadering
in Juni een besluit op hoofdlijnen
nam, onderdeel was een duidelijke
uit-werking in een meer concreet voorstel
ten behoeve van de eerstvolgende AV.
De LAD vindt dat het volstaan met
wijzigingsvoorstellen voor statuten en
huishoudelijk reglement geen recht doet
aan de noodzakelijke duidelijkheid. Die
mening leeft bij het bestuur, werd
ge-hoord tijdens de Ledenvergadering van
de LAD vorige maand en valt te
beluis-teren bij onze afgevaardigden naar de
Algemene Vergadering.
De beperking die men zich thans in de
uitwerking heeft opgelegd, is bestuurlijk
riskant. De gevolgen van het
voorliggen-de besluit zijn verstrekkend, ongewis en
in elk geval onoverzichtelijk. Niet uit te
G.M.H. Tanke
sluiten is dat deze manier op enig
mo-ment in de toekomst zal (moeten) leiden
tot heroverweging van de stappen die
thans worden gezet. Ook de op dit
mo-ment veel gehoorde opvatting dat nu
slechts een eerste stap vi'ordt gezet op
weg naar een echte federatie, stelt mij
niet wezenlijk gerust. Met de ervaring
van de huidige, slepende operatie moet
ik er niet aan denken dat een navenante
operatie nogmaals bij wijze van
volgen-de stap zou moeten worvolgen-den uitgevoerd.
Sterker nog: ik geloof niet dat dit voor
de samenwerkende organisaties goed
zou zijn.
Het zou mij veel waard zijn als de slag
naar die echte federatie KNMG, waarbij
de beroepsverenigingen garant staan
voor het takenpakket en de financiering,
in een keer wordt gemaakt. Is daarvoor
uitstel of aanpassing van besluitvorming
noodzakelijk? Liever dat dan een besluit
waarin velen zich een beetje herkennen,
maar niemand helemaal. Liever een
besluit dat vooraf op samenhang in
financiele zin en op
verantwoordelijkhe-den is nagegaan, hetgeen vervolgens
gefaseerd tot uitvoering kan worden
gebracht, dan thans de aanschaf van
een paar portieren om daar later
eni-gerlei auto van te fabriceren.
Compromissen sluiten is
onvermijde-lijk. De Ledenvergadering van de
LAD heeft het proces naar de
federa-tie, naar een echte federafedera-tie, doorlopen
en heeft zich daarmee akkoord
ver-klaard. Ondanks dat dit niet de eerste
voorkeur was. Daarmee is
bijvoor-beeld tegemoetgekomen aan hetgeen
ook in kringen van de andere
beroeps-verenigingen is gaan leven. Ook zulke
verschuivingen maken naar mijn
me-ning duidelijk dat we nog niet goed
klaar zijn voor een zo omvangrijke,
verstrekkende operatie. De
complica-ties, de bijkomende verschijnselen die
de oorspronkelijke aandoening
ernsti-ger maken, zijn te voorzien.
Onverminderd vind ik dat wij
geza-menlijk moeten zorgen voor een
ster-ke, representatieve artsenorganisatie
KNMG. En dat geldt ook voor de
sterke, representatieve
werknemers-organisatie LAD. De kracht van zo'n
federatie kan toenemen door nieuwe
partners toe te laten. Voor die groepen
artsen die (nog) geen vereniging
heb-ben die zich wil of kan aansluiten als
federatiepartner, zal de LAD zich
binnen de KNMG blijven opwerpen
en inzetten. In die zin is en blijft voor
hen de LAD dus het juiste adres.
Je zou kunnen denken dat we per
Algemene Vergadering steeds verder
van huis raken. Toch zou ik wensen
dat op enig moment, vrij naar Julius
Caesar kan worden uitgeroepen: veni,
vidi, '(echte) federaci'.
drG.M.H. Tanke,
voorzitter LAD
MEDISCH CONTACT
Steeds meer ziekteverwekkers resistent
De wapenwedloop tussen mens en
microbe
De infectieziekten zijn weer terug,
niet alleen in ontwikkelingslanden,
maar ook in westerse steden en
ziekenhuizen. En ze zijn sterker dan
ooit. Voigens de Amerikaanse
immunoioog en microbioioog Harry
Bioom wordt het daarom tijd het
onderzoek naar vaccins hoog op de
agenda te zetten. De industrie moet
daarin een beiangrijke rol krijgen.
Roel Otten
Z
' E ZIJN ontzettend creatief. In de
op het oog simpele wereld van de
microben bestaan oneindig veel
manieren om te overleven: iedere
ziekte-venwekkerveroorzaakteenanderklinisch
beeld. Als we al niet begrijpen hoe een
virus of een bacterie in elkaar zit, hoe
kun-nen we dan ooit het menselijk lichaam
helemaal doorgronden?"
Barry R. Bloom, Ph.D (59) praat bijna
lief-devol over bacterien en virussen. Maar hij
paart zijn ontzag voor "the little creatures"
aan een grote bezorgdheid over de
des-tructieve gevolgen van hun leefwijze voor
de mens. Naast een stuk of dertig nieuwe
ziekteverwekkers, zoals het gevreesde
Ebola-virus, winnen ook 'klassieke'
infec-tieziekten als tuberculose en cholera
op-nieuwterrein.Enkelewekengeiedenwas
de gerenommeerde onderzoeker in
Am-sterdam om in het Concertgebouw de
jaar-lijks door het AMC georganiseerde
pu-bliekslezing 'DeAnatomische Les'te
ver-zorgen.
Barry Bloom is onderzoeker van het
Ho-ward Hughes Medical Institute en
hoog-leraar immunologie en microbiologie aan
het Albert Einstein College of Medicine in
New York. Naast lid van talloze nationale
adviescommissies is hij op het gebied van
de infectieziekten een beiangrijke
advi-
seurvandeWereldgezondheidsorganisa-tie WHO en de Wereldbank.
Het jaar 2020
In tegenstelling tot wat veel mensen nog
steeds denken zijn hartaandoeningen,
kanker en verkeersongelukken niet de
voornaamste doodsoorzaken, aldus
Bloom. "Van de 50 miljoen mensen die
leder jaar overlijden, sterven er 16 miljoen
aan de gevolgen van een infectieziekte.
Hun sterfbed staat nu meestal nog in de
derde wereld. Maar dat is aan het
veran-deren. Infectieziekten trekken zich door
allerlei oorzaken steeds minder aan van
grenzen. Dus alleen ai uit welbegrepen
eigenbelang, een vreselijke term
overi-gens, moeten we de infectieziekten veel
serieuzer nemen dan we nu doen."
OnderverantwoordelijkheidvandeWHO
werd onderzocht wat in het jaar 2020
wereldwijd de belangrijkste oorzaken van
overlijden of handicap zuilen zijn. Waar de
toptien nu nog wordt gedomineerd door
infectieziekten, voeren in 2020 hart- en
vaatziekten, depressies,
verkeersonge-lukken samen met oorlogen de
boven-toon. De eerste infectieziekte staat op de
zesde plaats. Het probleem lijkt zich dus
vanzelf op te lessen.
Bloom: "Nee, in de voorspelling wordt
er-van uitgegaan dat als de
wetenschappe-lijkeonderzoeksinspanning naar
infectie-ziekten op het huidige peil gehandhaafd
blijft, dit tot resultaten zai leiden. Ten
on-rechte: daar ziet het beslist niet naar uit."
Geld voor onderzoek
Voigens Bloom heeft, gerekend over de
hele geschiedenis van de mensheid, de
helft van de gemiddelde toename van de
levensvenwachting juist plaatsgevonden
in deze eeuw. "Biomedisch onderzoek
heeft daar een grote bijdrage aan
gele-verd." Maar wereldwijd gaat van alle
uit-gaven aan gezondheidszorg momentee!
ongeveer 3,4 procent naar onderzoek.
Van dat percentage is slechts een fractie
(3,6 procent) gereserveerd voor
onder-zoek naar infectieziekten. Pneumonie en
diarree zijn verantwoordelijk voor 16
pro-cent van de vertoren levensjaren door
zlekte, toch gaat daar slechts 0,2 procent
van het onderzoeksgeld heen.
"Dus ik denk dat we onze prioriteiten op
een rij moeten zetten. We moeten
onder-zoek doen naar de ziekten die de meeste
mensen raken en verantwoordelijk zijn
voor het grootste verlies aan levensjaren."
Resistentie
Bovendien, zo stelt Bloom, neemt de
on-derzoeksinspanning af op een moment
dat allerlei infectieziekten opnieuw de kop
opsteken. Hij lepelt het ene na het
ande-re voorbeeld op van micro-organismen die
gaten slaan in de in de loop van de tijd door
de geneeskunde opgeworpen
verdedi-gingslinies. Door hun grote
aanpassings-vermogen worden steeds meer micro- 3
Infectieziekten serieuzer nemen.
Foto: Felix Kalkman
MEDISCH CONTACT INFECTIEZIEKTEN ACTUEEL
ben resistent tegen steeds meer van de thans gebruikte geneesmiddelen. In de Bronx, het deel van New York waar ook het Einstein College of Medicine te vindenis, iscirca40procentvandetuber-kelbacillen resistent tegen antibiotica, en circa 25 procent tegen een combinatie van verschillende middelen. Mefloquine (Lariam), een van de laatste middelen te-gen malaria, heeft nu al geen enkel ef-fect meer op 60 procent van de malaria-stammen die in het grensgebied tussen Thailand en Cambodja voorkomen. Bloom bewaart het indrukwekkendste voorbeeld voor het laatst: ongeveer de helft van alle Staphylococcus aureus, die zich uitstekend thuis voelen op onze huld en vaak verantwoordelijk zijn voor infec-ties na een operatie, zijn resistent tegen alle antibiotica, behalve tegen Vanco-mycine. Bloom voorspelt dat als deze bacterie ook deze verdedigingslinie weet te nemen, de chirurgie zoals we die nu kennen, ophoudt te bestaan.
Leentjebuur
Dat laatste is niet ondenkbaar. Naast de 'normale' evolutionaire weg van mutatie en selectie blijken micro-organismen ook in staat hun resistente eigenschappen via erfelijk materiaal overte dragen aan
an-dere soorten. Bloom: "Een stuk van het
DNA van Streptococcus pneumoniae, dat oorinfecties veroorzaakt en resistent is tegen penicilline, is in een keer over-genomen van een ander organisme dat al resistent was. Als Staphylococcus aureus leentjebuurgaatspelenbijentero-kokken, waarvan we weten dat een deel resistent is tegen Vancomycine, is het eind zoek."
De uitwisseling van erfelijk materiaal tus-sen micro-organismen is overigens heel gewoon volgens Bloom: "Toen geneti-sche manipulatie in Amerika net bestond, heeft een bekende microbioloog uit Har-vard, gevraagd naar het gevaar, ooit ge-zegd dat er in het menselijk lichaam meer recombinant DN A-onderzoek plaatsvindt dan in alle biotechnologische laborato-ria in de wereld bij elkaar."
Niet duidelijk
Zoals veel anderen dacht ook Bloom in de jaren zeventig dat het met tuberculo-se zo'n vaart niet meer zou lopen. Pas toen de ziekte in de jaren tachtig in Ame-rika de kop weer opstak, verlegde hij zijn aandacht van lepra naar het ontwikkelen van een nieuw vaccin tegen de "nog steeds belangrijkste dodelijke bacterie". Uit een grote studie in Engeland blijkt dat BCG bij drie van de vier mensen een af-doende bescherming biedt tegen longtu-berculose. Exact hetzelfde vaccin be-schermt in India helemaal niemand. "Om
eerlijk te zijn weten we niet precies hoe dat zit. Ik heb wel een hypothese. Over de hele wereld komen in de grond en in het water zogenoemde a-typische bac-terien voor. Sommige van deze a-typi-sche bacterien hebben een immuni-serendecapaciteit. In India reageertdrie-kwart van de niet-ingeente kinderen tus-sen negen en elf als gevolg van de be-smetting met zo'n bacterie positief op een huidtest met tuberculine. Dat lijkt mooi, maar in feite wordt het lichaam voor de gek gehouden. De kinderen zijn name-lijk niet beschermd tegen tuberculose en bovendien heeft de immunisatie met BCG geen enkel effect meer. BCG werkt dus wel, maar een ander beestje was er in India eerder en met meer succes!"
Men neme ...
Nu was BCG nooit een perfect vaccin. Gebruikmakend van de modernste tech-nieken werkt Bloom aan 'de bouw' van een altematief. "Voor het eerst kunnen we twee simpele vragen beantwoorden: wat is noodzakelijken wat is vo/doende voor de bescherming tegen tuberculose? Vroeger dachten we dat iemand be-schermd was als hij positief reageerde op de huidtest. Dat is niet waar. Tijdens de test maken T4-cellen bepaalde lymfo-kines zoals gamma-interferon, die op hun beurt macrofagen activeren. Maar is dat voldoende voor de bescherming?" Voor het antwoordgebruiktdeonderzoe-kerzogenoemde 'knock-outmuizen', die genetisch zo zijn gemanipuleerd dat ze geen gamma-interferon meer kunnen maken. "Die krijgen allemaal tuberculo-se. Conclusie: gamma-interferon is nood-zakelijk voor de bescherming tegen tu-berculose. Maar is het ook voldoende?" Een andere groep van "die handige beestjes" maakt wel gamma-interferon, maar geen killerT-cellen. Ook deze mui-zen blijken niet bestand tegen de tuber-kelbacil. Interferon is dus noodzakelijk, maar niet voldoende. "Er zijn meer cel-len bij de afweer betrokken, maar we weten nog niet weike en hoe ze precies werken. Maar uiteindelijk kunnen we langs deze weg alle ingredienten achter-halen om de effectiviteit van een vaccin te bepalen."
Maar een vaccin maken is niet voldoen-de, het moet ook gebruikt warden. Dat blijkt niet te gebeuren. Van alle kinderen in de wereld is 83 procent tegen de zes belangrijkste kinderziekten gevacci-neerd, in de Bronx echter maar 36 cent. Bloom zucht: "Dat is het grote pro-bleem van deze tijd. Dan praat je over fundamentele waarde van alle menselijk leven en over de verhouding tussen rijk en arm. Als ik daar toch eens een oplos-sing voor wist."
Een tragedie
Na de successen in de strijd tegen infec-tieziekten is de aandacht van onderzoe-kers en Industrie verslapt. Onder de 22 geneesmiddelen die deAmerikaanse FDA in 1994 goedkeurde, is geen enkel anti-bacterieel middel.
"We kunnen van wetenschappers in labo-ratoria geen geneesmiddelen en vaccins verwachten", aldus Bloom. "Het testen, ontwikkelen, produceren, analyseren en evalueren van f armaceutische produkcten is een zeer gespecialiseerde en zeer kost-bare zaak." Het ontbreekt bij de f armaceu-tische Industrie niet aan interesse of goe-de wil, maar ze moet wel financiele ver-antwoording af leggen aan de aandeelhou-ders. "Een tragedie", vindt hij. "Malaria treft 250 miljoen mensen per jaar, onder wie een half miljoen kinderen. Er is geen en-kel f armaceutisch bed rijf dat werkt aan een medicijn tegen malaria, niet een! Waar-om? Omdat derdewereldlanden ze niet kunnen betalen."
Bloom vertelt dat het twintig jaar heeft geduurd voordat het mazelenvaccin in ontwikkelingslanden werd geintrodu-ceerd. "We wisten dat het werkte. leder jaar worden ruim honderd miljoen kinde-ren gevaccineerd met zes vaccins. Als de Industrie kan worden gegarandeerd dat haar vaccin daarin wordt opgenomen, ook al levert dat per vaccin niet veel op, dan heeft ze een zekere markt."
Volgens Bloom moet de Industrie op een aantalpunten worden tegemoetgekomen, wil de ontwikkeling van nieuwe middelen van de grond komen. Hij somt op: "leder-een heeft het wel over marktwerking, maar er bestaat natuurlijk geen vrije markt. Er zijn belastingvoordelen, investeringsre-gelingen, en wat al niet meer voor een groot aantal sectoren, dus waarom ook niet voor de farmaceutische sector? Er zijn landen waar geneesmiddelen worden na-gemaakt. Een bedrijfstopt natuurlijk geen elf jaar en 350 miljoen dollar aan research in een product om dat te laten gebeuren. Namaak verbieden zou lets van de aar-zeling wegnemen om aan produkcten te beginnen die geen winst garanderen." Er moef een samenwerking op gang wor-den gebracht tussen vertegenwoordigers van de wetenschappelijke gemeenschap, de medische Industrie en ministers van volksgezondheid om wat mogelijk is ook daadwerkelijkte laten gebeuren, aldus de immunoloog. "Nu gebeurt er helemaal niets, niets... Ik hoop dat de nieuwe orien-tatie van de Wereldbank op welzijn in plaats van materiele vooruitgang lets ver-andert."De Wereldbank heeft grote lenin-gen verstrekt voor de versterking van de strijd tegen tuberculose in China, Bangladesh, Vietnam en zeer recentelijk in India. •
MEDISCH CONTACT
Zorg om de patient:
het mandaat van de medischeprofessie
Jaarrede KNMG-voorzitter
Joke Lanphen
W J IJ DE OPENING VAN ons
con-M^T gres'Snijdendevlakken.profes-J L ^ sionele plichten en
maatschap-pelijke machten' wil ik ingaan op de ver-anderingen die de patientenzorg en de gezondheidszorg ondergaan, en op de mogelijkheden van de medische profes-sie haar maatschappelijk mandaat te be-houden. Met 'maatschappelijk mandaat' bedoel ik dat de
medi-sche beroepsgroep de verantwoordelijkheid heeft om inhoud, kwali-teit en organisatie van opieiding en beroep te bepalen.
Het congresthema geeft daar alle aanleiding toe. Meer dan ooit tevoren balanceert de medische professie op snijdende vlakken, wordt zij ge-confronteerd met (en soma ingelijfd bij) maat-schappelijke machten en met een toenemend aantal professionele plichten. Hoe kan de medische professie de-ze ontwikkelingen het hoofd bieden?
Ik wil u voorhouden dat dit alleen maar kan door de relatie tussen arts en patient als ijkpunt te ne-men. Want met enige overdrijving moet ik- he-laas - stellen dat de arts-patientrelatie op papier het fundament van de geneeskunde is, maar dat zij in de praktijk een ogenschijniijk toene-mend onpersoonlijk of anoniem karakter krijgt. Ik bedoel daarmee dat medische zorg minder en minder ingebed is in een hechte relatie tus-sen arts en patient die
tevens wordt gekenmerkt door continuT-teit. Er is steeds meer sprake van een op-eenvolging van verschillende artsen en andere hulpverleners in het behandel- of begeleidingsproces.Daarnaastneemtde gerichtheid op de persoon van de patient af, bijvoorbeeld door richtlijnen en proto-collen of de organisatie van het zorgpro-ces.
Ik zai een aantal oorzaken van die ont-wikkeling schetsen: verminderde conti-nuTteit, economisering van de zorg en
Foto: TonMinnen, 'tSticht, Utrecht
de zich ontwikkelende medische kennis. Waar het mij vooral om gaat is een ant-woord te vinden op de verontrustende vraag of onze beroepsgroep deze ontwik-kelingen het hoofd kan blijven bieden. Zo niet, dan is het mandaat dat wij van de samenleving hebben gekregen in het ge-ding, maar ook - en belangrijker - het cen-traal stellen van medische deskundigheid binnen de zorg voor de gezondheid van de Nederlandse bevolking. Dat is in de eerste plaats in het belang van de patient.
De anonimisering van de zorg
Treffend voor de huidige gezondheidszorg is de constatering dat bijvoor-beeld in een ziekenhuis met ongeveer 600 bed-den een patient die een galblaasoperatie onder-gaat, geconfronteerd wordt met 22 verschillen-de hulpverleners. Gaat het om een herniacorrec-tie, dan is dat aantal 19.^ Artsen maken van dat aantal een substantieel deel uit. Ik neem aan dat het beeld in andere sec-toren van de zorg niet principieel anders is. Ook in de huisartsgeneeskun-de treft een patient meer hulpverleners aan dan al-leen zijn of haar 'eigen' huisarts. In de arbeids-en verzekeringsgarbeids-enees- verzekeringsgenees-kunde valt dit beeld even-eens te bespeuren. Be-grijp mij goed: er zijn vele onontkoombare oorza-ken voor deze fenome-nen. De vraag is: wat zijn de consequenties ervan voor de waarde van de relatie tussen de arts en diens patient, en in het verlengde daarvan voor het mandaat van de me-dische professie als
ge-heel? 3
