Contactadres: Sylvia Vijgen
Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek (PZO) Sylvia.Vijgen@rivm.nl
RIVM rapport 270091001/2005
Economische evaluatie van preventie Kansen voor het Nederlandse
volksgezondheidsbeleid
S.M.C. Vijgen, M.C.M. Busch, G.A. de Wit, F. van Zoest, A.J. Schuit
Dit onderzoek werd verricht in opdracht en ten laste van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader van project V/270091/01/KP, Kosteneffectiviteit van preventie en zorg, mijlpaal rapportage Kosteneffectiviteit van preventie.
Het rapport in het kort
Economische evaluatie van preventieKansen voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid
Kosteneffectiviteit (doelmatigheid) is één van de pijlers van het Nederlandse
volksgezondheidsbeleid. In dit literatuuroverzicht worden een tiental preventieve interventies gesignaleerd met een gunstige verhouding tussen de kosten en de te behalen
gezondheidswinst. Het betreft interventies die in Nederland nog niet systematisch en op continue wijze zijn ingevoerd. Verwacht wordt dat deze interventies binnen vijf jaar kosten-effectief (gedefinieerd als kosten per gewonnen levensjaar lager dan € 20.000,-) of zelfs kostenbesparend kunnen zijn. De geselecteerde interventies zijn: (1) screenen van
jongvolwassen vrouwen en hun partners op chlamydia infecties, (2) screenen op retinopathie bij diabetespatiënten ter preventie van blindheid, (3) preventie van hoofdletsel door het dragen van fietshelmen door kinderen, (4) preventie van een nieuw hartinfarct door revalidatie bij hartpatiënten, (5) screening van oudere mannen op aneurysma van de buikaorta, (6) preventie van terugval na een depressie door behandeling, (7) preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe defibrillatoren, (8) preventie van baarmoederhalskanker door screening op humaan papillomavirus in combinatie met het uitstrijkje, (9) preventie van chronische ziekten door behandeling van obesitas, en (10) preventie van een heupfractuur door het dragen van heupbeschermers. Van de eerste vier interventies wordt zowel de kosteneffectiviteit als de haalbaarheid van (verdere) invoering in Nederland bijzonder gunstig ingeschat. Voor de overige interventies geldt dat ze
veelbelovend zijn, maar dat nader onderzoek ten aanzien van de vertaling van veelal buitenlandse onderzoeksresultaten naar de Nederlandse situatie nog gedaan moet worden.
Trefwoorden:
Preventie, economische evaluatie, kosteneffectiviteit, volksgezondheidsbeleid
Abstract
Economic evaluation of prevention
Opportunities for Dutch public health policy
It is widely argued that cost-effectiveness should play a role in health care priority setting. In this report, ten preventive interventions are identified, with a favorable cost-benefit ratio. These interventions are not yet systematically provided in the Netherlands. It is expected that these intervention will be cost-effective within 5 years (defined as cost per life year saved < € 20,000). These interventions are: (1) screening for Chlamydia among young women and their partners (2) screening for retinopathy among diabetes type 2 patients (3) prevention of head injuries through use of bicycle helmets in children (4) cardiac rehabilitation programs, (5) screening for abdominal aortic aneurysm in elderly men (6) prevention relapse of depression, (7) prevention cardiac arrest by automatic external defibrillators, (8) prevention of cervical cancer by screening on human papilloma virus in combination with cervical smear, (9) prevention of chronic diseases by treatment of obesity and finally (10) prevention of hip fracture by external hip protectors. For the first four interventions both the cost-effectiveness as well as feasibility of implementing in the Netherlands are considered to be most favorable. The latter six interventions are promising, but more research has to be done with regard to the translation of the mostly foreign study results to the Dutch situation.
Keywords:
Voorwoord
Het onderzoek dat in dit rapport is beschreven is uitgevoerd in het kader van het RIVM onderzoeksprogramma ‘Wettelijke Taak Volksgezondheid en Zorg’ (Programma 1). Het is een deelonderzoek binnen het project ‘Kosteneffectiviteit van preventie en zorg (V/270091).
Aanleiding voor het onderzoek was het debat tussen de minister van VWS en de Vaste kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de nota ‘Langer gezond leven’. De minister heeft toen aangegeven kosteneffectiviteit een belangrijk onderwerp te vinden en heeft op verzoek van kamerlid Buijs (CDA) toegezegd te bekijken welke kosteneffectieve preventieprojecten op korte termijn effecten en kostenbesparingen opleveren. In opdracht van VWS hebben het RIVM en ZonMw deze vraag gezamenlijk opgepakt.
Aan dit rapport hebben naast de auteurs heel veel mensen meegewerkt. Diverse mensen van buiten het RIVM hebben een belangrijke bijdrage geleverd. We willen in het bijzonder onze dank uitspreken aan de mensen die hebben geparticipeerd in een begeleidingscommissie en het project gedurende de hele periode hebben ondersteund:
Dr. Marijke Jansen, ZonMw Dr. Tonnie Bakkenist, ZonMw Dr. Margreet Bloemers ZonMw
Dr. Willem Jan Meerding, MGZ, Erasmus MC Dr. Louis Niessen, iMTA Erasmus universiteit Dr. Gerard Molleman, NIGZ
Dr. Vivian Bos, NIGZ
Over de beschreven interventies hebben de auteurs vaak overleg gevoerd met Nederlandse inhoudsdeskundigen. Onze dank gaat uit naar deze personen, die bij de beschrijving van de interventies in dit rapport worden genoemd. Daarnaast hebben veel collega’s van het centrum Volksgezondheid Toekomstverkenning en het centrum voor Preventie en Zorgonderzoek bijgedragen aan het rapport door het kritisch lezen en becommentariëren van de
hoofdstukken. We danken hen hartelijk voor hun bijdrage.
Inhoud
Samenvatting 9
1. Introductie 11
1.1 Doel van het project 11
1.2 De veelzijdigheid van preventie 12
1.3 Achtergrondschets kosteneffectiviteit van preventie 12
1.4 Indeling van het rapport 13
2. Methode 15 2.1 Achtergrond 15 2.2 Economische evaluatie 17 2.2.1 Aanpak en maten 17 2.2.2 Wat is kosteneffectief? 17 2.3 Werkwijze literatuuronderzoek 18
2.3.1 De eerste globale screening 18
2.3.2 De gerichte zoektocht 19
2.3.3 Expertbijeenkomst 21
2.3.4 Database onderzoek 21
3. Resultaten 23
3.1 Preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe defibrillatoren 23
3.2 Preventie van heupfractuur door heupbeschermers 26
3.3 Preventie van hoofdletsel door fietshelmen bij kinderen 28
3.4 Preventie van terugval depressie door behandeling 30
3.5 Screening op chlamydia 32
3.6 Screening op een aneurysma van de buikaorta 34
3.7 Preventie van blindheid door screening op retinopathie bij type 2 diabetespatiënten 36 3.8 Preventie van baarmoederhalskanker door screening op humaan papillomavirus in combinatie
met het uitstrijkje 38
3.9 Preventie van chronische ziekten door behandeling van obesitas 40
3.10 Preventie van een nieuw hartinfarct door hartrevalidatie 42
3.11 Totaal overzicht 44
4. Discussie en conclusies 47
4.1 Introductie 47
4.2 Afbakening vraagstelling 48
4.3 De vergelijkbaarheid van verschillende studies 48
4.4 Bruikbaarheid onderzoeksresultaten voor het beleid 49
4.5 Conclusies 50
Literatuur 53
Bijlage 1. Resultaten van de gerichte zoektocht 64
Bijlage 2. Verslag van expertbijeenkomst 28 juni 2005 66
Bijlage 3. Lijst van interventies uit het ZonMw projectenbestand waarvan de kosteneffectiviteit
momenteel wordt onderzocht 67
Bijlage 4: Achtergrondtabellen bij de interventies 68
Samenvatting
In het licht van de sterk stijgende kosten van de gezondheidszorg spelen de kosten en de effectiviteit van gezondheidszorginterventies een steeds belangrijkere rol bij de
verantwoording van lopend beleid en de onderbouwing van nieuw beleid. Daarom is inzicht in de doelmatigheid ofwel kosteneffectiviteit (de kosten in verhouding tot de baten) van zorg en preventieve interventies van groot belang. Doel van het in dit rapport beschreven
onderzoek is het signaleren van preventieve interventies die op korte termijn (binnen ongeveer vijf jaar) kosteneffectief of kostenbesparend zijn en die in Nederland nog niet op landelijke schaal systematisch en op continue wijze zijn ingevoerd.
Dit rapport beschrijft een literatuurstudie. Uitgangspunt van deze studie was het onderzoek dat in de afgelopen twee jaar door het RIVM in samenwerking met ZonMw is uitgevoerd. Dit onderzoek heeft geresulteerd in een RIVM rapport ‘De kosteneffectiviteit van preventie. Een verkennende studie’ en een tweetal workshops over kosteneffectiviteit van preventie bij het ministerie van VWS. In het rapport en in de workshops zijn ruim twintig kosteneffectieve preventieve interventies gepresenteerd. Het huidige rapport is een vervolg hierop. Deze studie richt zich echter alleen op interventies die op korte termijn kosteneffectief zijn. Een
interventie wordt als kosteneffectief beschouwd als deze minder dan € 20.000,- per (voor kwaliteit gecorrigeerd) gewonnen levensjaar kost.
Er is begonnen met een globale screening van de literatuur. Op basis van deze globale screening zijn 18 potentieel kansrijke interventies geselecteerd. Vervolgens is gericht en uitgebreid in de literatuur gezocht naar economische evaluaties van deze interventies. Op basis van de gerichte zoektocht vielen acht interventies af omdat er onvoldoende kwalitatief goede studies beschikbaar waren. Van de overgebleven tien interventies is vervolgens het volgende in kaart gebracht: de omvang van het gezondheidsprobleem waarop de interventie gericht is, de interventie zelf, de kosteneffectiviteit van de interventie en aandachtspunten bij invoering van de interventie in Nederland.
Op basis van de literatuurstudie zijn er tien interventies geïdentificeerd waarvan de kosteneffectiviteit is aangetoond, meestal in buitenlandse studies. Dit zijn de volgende interventies: (1) screening van jongvolwassen vrouwen en hun partners op chlamydia infecties, (2) screening op retinopathie bij diabetespatiënten ter preventie van blindheid, (3) preventie van een nieuw hartinfarct door revalidatie bij hartpatiënten, (4) preventie van hoofdletsel door het dragen van fietshelmen door kinderen, (5) screening op aneurysma van de buikaorta, (6) preventie van terugval na een depressie door behandeling, (7) preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe defibrillatoren, (8) preventie van baarmoederhalskanker door screening op humaan papillomavirus in combinatie met het uitstrijkje, (9) preventie van chronische ziekten door behandeling van obesitas en
(10) preventie van een heupfractuur door het dragen van heupbeschermers. Van de eerste vier interventies wordt zowel de kosteneffectiviteit als de haalbaarheid van (verdere) invoering in Nederland bijzonder gunstig ingeschat. Voor de overige interventies geldt dat ze
veelbelovend zijn, maar dat nader onderzoek ten aanzien van de vertaling van veelal buitenlandse onderzoeksresultaten naar de Nederlandse situatie nog gedaan moet worden.
Het in dit rapport beschreven onderzoek betreft alleen preventieve interventies die op korte termijn kosteneffectief zijn. Dat betekent dat veel preventieve interventies die op langere termijn kosteneffectief zijn niet meegenomen zijn. Als gevolg hiervan ontbreken de
interventies die in de algemene populatie worden uitgevoerd (primaire preventie) grotendeels. Door de afbakening in de doelstelling zijn voornamelijk interventies bij hoogrisicogroepen en patiënten geselecteerd (secundaire en tertiaire preventie). Er is sprake van tertiaire preventie bij de interventies ‘terugval na een depressie’ en ‘preventie van een nieuw hartinfarct door revalidatieprogramma’s’. Over het algemeen kan op basis van de literatuurstudies worden geconcludeerd dat er relatief weinig studies zijn uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van preventie.
Dit rapport is een signaleringsrapport. Dit betekent dat er in dit rapport kansen worden aangegeven voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid, maar dat er op basis van dit onderzoek niet geconcludeerd kan worden dat een bepaalde interventie in Nederland ook kosteneffectief is. Het verdient aanbeveling om, alvorens beleid op één of meerdere van deze interventies te voeren, heel gericht te onderzoeken hoe de buitenlandse studieresultaten naar de Nederlandse situatie vertaald kunnen worden en eventueel nog aanvullend onderzoek te doen naar de kosteneffectiviteit. Ook voor de haalbaarheidsaspecten geldt dat die geverifieerd moeten worden in de praktische setting waarin de interventie wordt of zal worden uitgevoerd.
1.
Introductie
Het systeem van de gezondheidszorg moet bijdragen aan het voorkómen van vermijdbare sterfte, aan het terugdringen van vermijdbare gezondheidsverschillen en aan het bevorderen zo lang mogelijk gezond te blijven. In het licht van de sterk stijgende kosten van de
gezondheidszorg, speelt (kosten)effectiviteit een steeds belangrijkere rol bij de
verantwoording van lopend beleid en de onderbouwing van nieuw beleid. Daarom is inzicht in de kosteneffectiviteit van zorginterventies en preventieve interventies van groot belang. In dit kader heeft het Ministerie van VWS het RIVM opdracht gegeven om samen met ZonMw een overzicht te maken van kosteneffectieve preventieve interventies die op korte termijn gezondheidswinst opleveren. De door het ministerie geformuleerde kennisvraag was: ‘Welke preventieve activiteiten zijn op korte termijn kostenbesparend of kosteneffectief en worden in Nederland nog niet systematisch uitgevoerd?’
1.1
Doel van het project
Dit project is een deelproject van een groter RIVM project (V/270091) gericht op het
vergroten van inzicht in de kosteneffectiviteit van preventie en zorg, afzonderlijk maar ook in onderlinge samenhang. Doel van het hier beschreven deelproject is, op basis van
literatuuronderzoek, signalering van preventieve interventies (gezondheidsbevordering, ziektepreventie en gezondheidsbescherming) die op korte termijn (ongeveer binnen 5 jaar) kosteneffectief of kostenbesparend zouden kunnen zijn en die in Nederland nog niet op systematisch wijze worden uitgevoerd. De beperking tot de korte termijn heeft de
consequentie dat veel kosteneffectieve preventieve interventies uitgesloten worden. Immers, veel vormen van primaire preventie beogen op langere termijn aandoeningen te voorkomen. Dit geldt bijvoorbeeld voor gezondheidsbevorderende interventies, maar ook voor
vaccinaties.
Het betreft interventies, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen. Binnen de gezondheidszorg zijn dit bijvoorbeeld georganiseerde programma’s zoals bevolkingsonderzoeken, maar ook geneesmiddelen met een preventieve werking. Buiten de gezondheidszorg gaat het om
maatregelen zoals helmplicht, airbags en arbeidsveiligheid. Voor deze interventies worden de kanttekeningen en randvoorwaarden voor invoering in Nederland beschreven. Dit rapport is een signaleringsrapport. Dat wil zeggen dat preventieve interventies worden beschreven die kansen bieden om op een kosteneffectieve manier te investeren in het gezondheidsbeleid. Echter, er kunnen geen harde conclusies worden getrokken ten aanzien van de
kosteneffectiviteit van de beschreven interventies en de haalbaarheid van succesvolle invoering in Nederland, omdat een literatuurstudie voor dit doel onvoldoende informatie geeft. Daarvoor zullen veelal nog additionele kosteneffectiviteitberekeningen moeten worden gedaan waarin rekening wordt gehouden met de specifieke Nederlandse situatie.
1.2
De veelzijdigheid van preventie
Preventie is veelomvattend en bestaat uit ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. Centraal staat het voorkómen van (toekomstige)
gezondheidsproblemen:
• Ziektepreventie: dit heeft als doel een specifieke ziekte bij een individu te voorkómen, vroeg te signaleren of een nieuw incident tegen te gaan. Voorbeelden hiervan zijn vaccinatie, screening en profylaxe (preventieve medicatie).
• Gezondheidsbevordering: dit richt zich op het bevorderen van een gezonde leefstijl en een goede gezondheidstoestand. Voorbeelden hiervan zijn gezondheidsvoorlichting, massamediale campagnes en advies op maat.
• Gezondheidsbescherming: dit houdt in dat mensen minder worden blootgesteld aan gezondheidsbedreigende aspecten, bijvoorbeeld door het maken van wet- en
regelgeving en handhaving hiervan, maar ook door het gebruik van beschermende hulpmiddelen zoals valhelmen.
1.3
Achtergrondschets kosteneffectiviteit van preventie
In de dagelijkse praktijk vinden er op lokaal en nationaal niveau in Nederland allerlei preventieve interventies plaats gericht op het voorkomen van ziekten, het bevorderen van gezondheid en beschermen tegen gezondheidsrisico’s. Van een aantal van deze interventies is de kosteneffectiviteit al onderzocht, maar vooral op het terrein van leefstijlbevordering bestaat nog veel behoefte aan kennis over kosteneffectiviteit. Dit blijkt ook uit het RIVM rapport ‘Kosteneffectiviteit van Preventie: een verkennende studie’ (Dirkmaat et al., 2003), waarin 18 kosteneffectieve preventieprogramma’s beschreven worden. Hiervan valt slechts één preventieprogramma in de categorie gezondheidsvoorlichting. Ook uit een Engelstalige review naar de effectiviteit van interventies gericht op het bewerkstelligen van gezond gedrag werd geconcludeerd dat er nauwelijks economische evaluaties op dit terrein zijn verricht (Riemsma et al., 2002). Dit betekent overigens niet dat leefstijlinterventies niet
kosteneffectief zijn, maar dat het gewoon tot op heden nog niet of nauwelijks is onderzocht. Met andere woorden: ‘The absence of evidence is not the evidence of absence’.
Een overzicht van kosteneffectieve interventies is voornamelijk gebaseerd op buitenlandse studies. Probleem hierbij is echter dat de resultaten van deze studies vaak niet rechtstreeks zijn te vertalen in Nederlandse cijfers (Welte et al., 2004). Mede hierom heeft ZonMw binnen het Preventieprogramma een deelprogramma ‘Effectiviteit en Doelmatigheid’ opgezet en is er binnen het ‘Programma Preventie’ meer aandacht voor kosteneffectiviteit van preventie.
1.4
Indeling van het rapport
In hoofdstuk 2 wordt de methode van het onderzoek beschreven. Hierbij wordt
voortgeborduurd op de werkzaamheden die het RIVM in de afgelopen twee jaar op dit terrein in samenwerking met ZonMw heeft uitgevoerd. In dit hoofdstuk worden ook de diverse methoden van economische evaluatie kort beschreven. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het literatuuronderzoek beschreven. Per interventie komen aan de orde: de omvang van het gezondheidsprobleem, een beschrijving van de interventie, de kosteneffectiviteitstudies die zijn uitgevoerd en de aandachtspunten bij invoering van deze interventie in Nederland.
In hoofdstuk 4 worden de resultaten van het onderzoek, maar ook de betrouwbaarheid en validiteit van economische evaluaties in het algemeen, kritisch onder de loep genomen. Dit betreft voornamelijk methodologische aspecten van economische evaluatie. Verder wordt in dit hoofdstuk het belang van economische evaluaties voor de beleidsvorming beschreven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor nieuw onderzoek.
2.
Methode
In dit hoofdstuk wordt de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd beschreven. Alvorens in te gaan op het plan van aanpak wordt eerst een overzicht gegeven van het onderzoek dat in het verleden is uitgevoerd.
2.1
Achtergrond
In 2003 is het RIVM rapport ‘De kosteneffectiviteit van preventie, een verkennende studie’ (Dirkmaat et al.) verschenen. In dit rapport werden 18 interventies beschreven die
kostenbesparend of zeer kosteneffectief (grenswaarde € 2.500,- per quality adjusted life year (QALY)) zijn. Dit betreft de volgende interventies:
• Intensieve bloeddrukcontrole bij diabetes patiënten
• Intensieve controle van bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten met overgewicht • (Onderdelen van het) Rijksvaccinatieprogramma (uitgewerkt voor BMR vaccinatie) • Preventie van coronaire hartziekten door verminderde consumptie van verzadigde vetten • Griepvaccinatie bij ouderen
• Fluoridering van drinkwater • Griepvaccinatie van werknemers
• Vaccinatie van geselecteerde groepen werknemers tegen hepatitis A • HIV preventieprogramma’s (spuitomruilprogramma’s)
• Foliumzuursuppletie ter preventie van neuraalbuisdefecten • PKU/CHT screening
• Varicella vaccinatie
• Preventie van accidentele val bij ouderen • Screening van zwangeren op syfilis • Stoppen met roken interventies • Chlamydia screening
• Pneumokokkenvaccinatie van ouderen • Bevordering borstvoeding
Het RIVM rapport is in 2003 besproken in de Tweede Kamer. Het debat rondom dit rapport was aanleiding voor het Ministerie van VWS om het RIVM te vragen samen met ZonMw verder onderzoek te doen naar kosteneffectiviteit van preventie. Onderdeel van de vraag was het bijdragen aan workshops op het ministerie door het presenteren van kosteneffectieve interventies die op korte termijn winst zouden kunnen opleveren. Het RIVM en ZonMw hebben in 2004 en 2005 presentaties verzorgd over de volgende interventies:
• Stoppen met roken interventies via de huisarts (H-Mis) (2004) • Pneumokokkenvaccinatie van ouderen (2004)
• Letselpreventie (2004)
• Leefstijlprogramma’s diabetes mellitus (DM) type 2 patiënten (2004) • Screening op dikkedarmkanker (2005)
• Preventie chronische rugpijn (2005)
Van deze interventies was de bewijslast voor kosteneffectiviteit het grootst voor ‘de stoppen met roken interventies via de huisarts’ en het ‘screening op dikkedarmkanker’. Ook werd de haalbaarheid van implementatie van deze interventies in Nederland gunstig ingeschat.
Op basis van bovenstaand onderzoek kon een overzicht gemaakt worden van de kosteneffectieve preventieve interventies die (1) op korte termijn kosteneffectief zijn (ongeveer binnen 5 jaar) (2) die voor de Nederlandse situatie relevant zijn en nog niet landelijk en op continue wijze worden uitgevoerd en (3) waarover goede economische evaluaties zijn uitgevoerd. Dit overzicht staat in Tabel 1 en was het vertrekpunt van het huidige onderzoek.
Tabel 1: Vertrekpunt van deze studie: Kosteneffectieve en/of kostenbesparende preventieve maatregelen die in 2004 nog niet op landelijke schaal en op continue wijze in Nederland worden uitgevoerd.
Ziektepreventie
Vaccinatie: Varicella (waterpokken)
Pneumokokken (ouderen)
Griep (ouderen en werknemers)
Hepatitis A (geselecteerde groep werknemers) Screening Chlamydia
Dikkedarmkanker
Profylaxe Overgewichtmedicatie hoogrisicogroepen DM type 2 Overig Intensieve bloeddrukcontrole diabetespatiënten
Intensieve controle van bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten
Gezondheidsbescherming
Fluoridering drinkwater
Gezondheidsbevordering
Stoppen met roken via huisarts (H-MIS)
Leefstijlprogramma hoogrisicogroepen DM type 2
Foliumzuursuppletie ter preventie neuraalbuisdefecten
Preventie chronische rugpijn
Verminderen vetconsumptie ter preventie hart-en vaatziekten
Preventie accidentele val ouderen
2.2
Economische evaluatie
In de literatuur met betrekking tot kosteneffectiviteit van preventie worden veel economische begrippen en methoden gebruikt die voor de niet ingevoerde lezer doorgaans moeilijk te hanteren zijn. Daarom worden in deze paragraaf de meest gebruikte methoden en bijbehorende uitkomstmaten van economische evaluaties kort toegelicht.
2.2.1 Aanpak en maten
Een volledige economische evaluatie vergelijkt twee of meer behandelingen of interventies met elkaar met betrekking tot hun kosten en baten, met als doel vast te stellen hoe de gezondheidseuro het meest efficiënt kan worden besteed. Drie belangrijke
onderzoeksmethoden zijn de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA ofwel CEA), een
kostenutiliteitsanalyse (KUA ofwel CUA) en een kostenbaten analyse (KBA ofwel CBA).
De drie methoden verschillen vooral in de manier waarop de baten en effecten worden vastgesteld. Bij de kosteneffectiviteitsanalyse worden de baten uitgedrukt in een eenheid effect, zoals gewonnen levensjaren. De interventie met de laagste kosten per gewonnen levensjaar is de meest kosteneffectieve. Vaak is de effectmaat ook een klinische effectmaat, zoals toegenomen longinhoud of het aantal voorkomen gevallen van een infectieziekte. KEA’s die klinische effectmaten gebruiken kunnen dan ook vaak moeilijk onderling vergeleken worden. Bij de kostenutiliteitsanalyse daarentegen, worden de baten meestal in één standaard effectmaat uitgedrukt, namelijk Quality Adjusted Life Years (QALY’s) of Disability Adjusted Life Years (DALY). Deze maat poogt om effecten op de lengte van het leven (gewonnen levensjaren) en op de kwaliteit van het leven te bundelen. Kostenbaten analyse tenslotte drukt alle baten uit in geld, waardoor het netto effect (kosten minus baten) in geld (winst of verlies) kan worden uitgedrukt. Deze maat wordt in economische evaluatie van gezondheidszorgvoorzieningen tot op heden relatief weinig gebruikt omdat het moeilijk blijkt om baten zoals gewonnen levens in geld uit te drukken.
Het gebruik van een algemene uitkomstmaat zoals een QALY, DALY of een gewonnen levensjaar (life year gained LYG of life year saved LYS) maakt het vergelijken van
verschillende interventies die diezelfde uitkomstmaat gebruiken in theorie mogelijk, omdat de eenheid waarin de baten worden uitgedrukt hetzelfde is. In de praktijk blijkt echter dat veel studies niet zonder meer te vergelijken zijn omdat de gebruikte methoden onderling te veel verschillen. In hoofdstuk 4 wordt hier nader op ingegaan.
2.2.2 Wat is kosteneffectief?
Het begrip ‘kosteneffectief’ is een normatief begrip en suggereert dat er heldere afkappunten bestaan om een gezondheidsinterventie als kosteneffectief of niet kosteneffectief te
bestempelen. In de literatuur is hierover echter geen consensus te vinden. Soms wordt een interventie kosteneffectief genoemd als deze minder kost dan € 50.000,- per QALY en soms ligt de grens veel lager, bijvoorbeeld op € 2.500,- per QALY (Dirkmaat et al., 2003). In deze
studie hanteren we de grens van € 20.000,- per QALY als grens voor kosteneffectiviteit. Dit afkappunt wordt in Nederland regelmatig genoemd als acceptabel in de context van
kosteneffectiviteit van preventie. In de zorg, zeker in de levensreddende zorg zoals de
transplantatiegeneeskunde, is een hogere drempelwaarde gebruikelijk. Het afkappunt van € 20.000,- per QALY komt voort uit de richtlijn voor primaire preventie van hart- en
vaatziekten met cholesterolverlagende statines (Casparie et al., 1999). Het afkappunt van € 20.000,- per QALY komt ongeveer overeen met 0,8 keer het Bruto Nationaal Product (BNP) per hoofd van de bevolking en is lager dan de vuistregel die de Wereldbank hanteert als richtlijn voor kosteneffectiviteit van medische zorg, namelijk 3 keer het BNP per hoofd van de bevolking. De in dit onderzoek gehanteerde grens van € 20.000,- per QALY is expliciet gehanteerd op verzoek van de opdrachtgever, het ministerie van VWS. Echter, het gekozen afkappunt wordt meer als een ijkpunt dan als een hard afkappunt gebruikt, omdat de resultaten van economische evaluaties vaak in ranges worden weergegeven en niet in één puntschatting.
2.3
Werkwijze literatuuronderzoek
Begin 2005 is gestart met de literatuurstudie naar kosteneffectiviteit van preventieve
interventies. Er is begonnen met een globale screening van het Medline literatuurbestand op basis van algemene trefwoorden als ‘prevention’ en ‘costs’. Hieruit kwam een aantal
mogelijk kosteneffectieve interventies naar voren. De interventies die al in een eerder stadium waren onderzocht op kosteneffectiviteit (Dirkmaat et al., 2003) werden hierbij geëxcludeerd (zie 2.3.1.). Vervolgens is gericht gezocht naar literatuur over de
kosteneffectiviteit van de overgebleven interventies. In de volgende paragrafen wordt de onderzoeksmethode in meer detail beschreven.
2.3.1 De eerste globale screening
De eerste globale inventarisatie van kosteneffectieve preventieve interventies is gedaan in het Medline literatuurbestand. In dit bestand staan vanaf 1995 tot en met maart 2005 meer dan 4 miljoen artikelen. Met behulp van de zoektermen ‘prevention’ + ’cost-effect*’ (5025) or ‘cost-utility’ (92) or ‘cost-benefit’ (644) zijn 5.730 artikelen geselecteerd. Het basisbestand met 4796 artikelen werd gemaakt na exclusie van:
• studies gebaseerd op een niet-westerse populatie • ‘letters’, ‘editorials’ of ‘comments’
• artikelen in een andere taal dan Nederlands of Engels
In dit basisbestand is vervolgens verder gezocht naar ‘randomised clinical trials’, ‘evaluation studies’, ‘health promotion’, ‘nutrition’, ‘diet’, ‘physical activity’, ‘accidents’. Toen bleven er nog 710 artikelen over. Alle titels en samenvattingen in dit bestand zijn doorgenomen en gesorteerd.
• interventies waarvan kosteneffectiviteit al bekend was uit eerdere inventarisaties (zie tabel 1),
• interventies die al geïmplementeerd waren in Nederland,
• interventies die niet relevant waren voor Nederland, bijvoorbeeld omdat het gaat om preventie van een infectieziekte die in Nederland niet voorkomt.
Er bleven toen 19 onderwerpen over. Deze staan in Tabel 2.
Tabel 2. Geselecteerde onderwerpen op basis van de eerste globale screening 1. Preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe
defibrillatoren
2. Preventie heupfractuur door gebruik externe heupbeschermers 3. Preventie hoofdletsel door fietshelmen bij kinderen
4. Preventie terugval depressie door behandeling# 5. Screening op chlamydia*
6. Screening op aneurysma van de buikaorta
7. Preventie blindheid door screening op retinopathie bij type 2 diabetes patiënten 8. Preventie baarmoederhalskanker door screening op Humaan Papilloma Virus 9. Preventie van chronische ziekten door behandeling obesitas (medicatie of
leefstijladvies)
10. Preventie nieuw hartinfarct door hartrevalidatie#
11. Preventie postoperatieve trombose door tromboseprofylaxe 12. Preventie van overgewicht door aanleg van fiets- en wandelpaden
13. Preventie van overgewicht door leefstijladviezen door praktijkverpleegkundigen 14. Preventie van overgewicht door fiscale maatregelen voeding (snacktax)
15. Screening op hart- en vaatziekten in settings
16. Preventie van hartziekten door foliumzuurverrijking 17. Screening op familiaire borstkanker
18. Preventie lage rugpijn
19. Preventie osteoporose door supplementen of leefstijladvies
* Chlamydia screening is ook al besproken in het rapport van Dirkmaat, maar is opnieuw in deze studie opgenomen omdat er nieuwe (Nederlandse) studies over dit onderwerp zijn verschenen.
# Revalidatieprogramma’s en terugval depressie vallen strikt genomen niet onder preventie maar onder zorg. Echter omdat dit ook gaat om de preventie van een recidief is dit wel in deze studie opgenomen.
2.3.2 De gerichte zoektocht
De 19 onderwerpen die via de globale screening waren geselecteerd zijn vervolgens via een gerichte en uitvoerige zoektocht verder bestudeerd. Er is hierbij gebruik gemaakt van de zoekterm ‘cost and cost-analysis’ in MESH (MEdical Subject Headings). Dit bestand bestond uit 42494 publicaties. Op dit bestand is vervolgens met vrije zoektermen gerelateerd aan de geselecteerde onderwerpen/interventies gezocht. Hierbij zijn niet de exclusiecriteria toegepast zoals beschreven in paragraaf 2.2.2. De literatuur vanaf 1989 is meegenomen in deze gerichte zoektocht. Naast Medline is ook gebruik gemaakt van andere bronnen, zoals de Cochrane Library, Google, literatuurreferenties in gevonden artikelen en zijn ook deskundigen
benaderd. De resultaten van deze zoektocht in Medline zijn in een tabel gezet (zie Bijlage 1). In deze tabel is het volgende weergegeven: gehanteerde zoektermen, aantal hits en het aantal economische evaluatiestudies. Op basis van deze tabel zijn acht van de 19 interventies van verdere uitwerking uitgesloten omdat er onvoldoende bewijslast was voor kosteneffectiviteit.
Inclusie van een interventie vond plaats bij tenminste drie goede economische
evaluatiestudies. In Tabel 3 staat een overzicht van de voor verder onderzoek geïncludeerde en geëxcludeerde interventies. De geïncludeerde interventies worden verder uitgewerkt in hoofdstuk 3.
Tabel 3. In- en exclusie van de interventies op basis van de gerichte zoektocht.
Interventie In/exclusie Reden van exclusie
Preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe defibrillatoren
Inclusie
Preventie heupfractuur door gebruik externe heupbeschermers
Inclusie Preventie hoofdletsel door fietshelmen bij
kinderen
Inclusie Preventie terugval depressie door behandeling Inclusie
Screening op chlamydia Inclusie
Screening op aneurysma van de buikaorta Inclusie Preventie van blindheid door screening op
retinopathie bij type 2 DM patiënten
Inclusie Preventie van baarmoederhalskanker door
screening op HPV in combinatie met een uitstrijkje
Inclusie
Preventie van chronische ziekten door behandeling van obesitas (medicatie en leefstijladvies)
Inclusie
Preventie nieuw hartinfarct door hartrevalidatie
Inclusie Preventie postoperatieve trombose door
tromboseprofylaxe
Exclusie Systematische invoering in Nederland heeft al
plaatsgevonden
Aanleg van fiets- en wandelpaden Exclusie Onvoldoende goede studies Preventie van overgewicht door
leefstijladviezen door praktijkverpleegkundigen
Exclusie Onvoldoende goede studies
Preventie van overgewicht door fiscale maatregelen voeding (snacktax)
Exclusie Onvoldoende goede studies Screening op hart- en vaatziekten in settings Exclusie Onvoldoende goede studies Preventie van hartziekten door
foliumzuurverrijking
Exclusie Onvoldoende goede studies Screening op familiaire borstkanker Exclusie Onvoldoende goede studies
Preventie lage rugpijn Exclusie Onvoldoende goede studies
Preventie osteoporose door supplementen of leefstijladvies
Exclusie Meeste studies niet kosteneffectief
2.3.3 Expertbijeenkomst
Op 28 juni 2005 heeft een expertbijeenkomst plaatsgevonden met als doel de bespreking van enerzijds de methode van onderzoek en anderzijds de relevantie van de op dat moment geselecteerde preventieve interventies. Aanwezig waren vertegenwoordigers van het NIGZ, ZonMw, de Erasmus Universiteit (iMTA) en Erasmus MC (afdeling MGZ). Tevens was een aantal senioronderzoekers op het terrein van economie van de gezondheidszorg van het RIVM uitgenodigd. Tijdens deze bijeenkomst werd er onder andere gediscussieerd over het gekozen afkappunt voor kosteneffectiviteit, de aanpak van het onderzoek en de definitie van preventie. Daarnaast zijn de tien geselecteerde interventies besproken. Uitkomst van deze bijeenkomst was dat de aanwezigen zich konden vinden in de gevolgde aanpak en de geselecteerde interventies en dat het onderzoek op de ingeslagen weg door kon gaan. Een meer gedetailleerde uitwerking van deze bijeenkomst staat in bijlage 2.
2.3.4 Database onderzoek
Om geen Nederlandse ongepubliceerde studies te missen is in juli 2005 in het projectendatabestand van ZonMw gezocht naar preventieprojecten waarbij ook de
kosteneffectiviteit wordt onderzocht. Hierbij is gebruik gemaakt van een (door medewerkers van ZonMw ) begin 2005 opgestelde lijst met projecten (lopend en afgerond) binnen het programma Preventie waarbij aandacht wordt besteed aan kosteneffectiviteit. Deze lijst bevatte 62 projecten over allerlei verschillende onderwerpen. Daarnaast is ook nog in de programma’s Verslaving en Doelmatigheidsonderzoek gezocht. Er zijn zes projecten gevonden over drie interventies die ook in Tabel 3 staan. Vier projecten betroffen preventie van depressie, één preventie van chlamydia, en één screening op humaan papillomavirus. Van deze projecten zijn de dossiers doorgenomen. Daaruit bleek dat er van deze zes projecten nog geen resultaten bekend waren over de kosteneffectiviteit die in onze studie zouden
kunnen worden meegenomen of dat het toch geen kosteneffectiviteitstudie betrof.
Daarnaast werden er nog enkele relevante (lopende) projecten gevonden waarbij preventieve interventies op kosteneffectiviteit worden onderzocht. Een lijst van deze projecten en/of interventies is opgenomen in bijlage 3.
3.
Resultaten
In dit hoofdstuk worden de tien overgebleven interventies nader uitgewerkt. Van deze interventies wordt het volgende beschreven:
• de omvang van het gezondheidsprobleem waarop de interventie is gericht, • hoe de interventie er uit ziet,
• wat bekend is over de kosteneffectiviteit van de interventie,
• wat de aandachtspunten zijn bij invoering van deze interventie in Nederland. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan de vertaling van buitenlandse studiegegevens naar de Nederlandse situatie.
Na de bespreking van de afzonderlijke interventies wordt in tabel 4 een samenvatting van de tien interventies uit deze studie gegeven. Er is getracht om een rangorde aan te brengen op basis van kosteneffectiviteitinformatie en haalbaarheid van invoering. In de tabellen van Bijlage 4 staat van elke interventie de relevante informatie per gevonden economische studie.
3.1
Preventie van plotselinge hartdood door gebruik van
automatische externe defibrillatoren
Omvang gezondheidsprobleem
De incidentie van plotselinge hartdood buiten het ziekenhuis is in Nederland ongeveer 1 per 1000 inwoners tussen de 20 en 75 jaar (De Vreede-Swagemakers et al., 1997). In 75-80% van de gevallen van plotselinge hartdood is ventrikel fibrilleren de oorzaak (Nederlandse
Vereniging voor Cardiologie, 2005). Daarbij zijn de overlevingskansen in grote mate afhankelijk van de snelheid van (a) alarmering, (b) start basale hartmassage en beademing, (c) defibrillatie, en (d) start gespecialiseerde reanimatiehandelingen (Koster et al., 2004). Binnen deze chain of survival betekenen enkele minuten vertraging in defibrillatie in de eerste 10-15 minuten al snel een halvering van de overlevingskansen (Koster et al., 2004; Callans, 2004). Wereldwijde richtlijnen stellen dat defibrillatie binnen 5 minuten na start van ventrikel fibrillatie dient plaats te vinden (European Resuscitation Council, 2000; Priori et al., 2004). Deze norm wordt in Nederland slechts in 2% van de gevallen gehaald (Koster et al., 2004).
Interventie
De interventie bestaat uit defibrillatie met behulp van een Automatische Externe Defibrillator (AED) door niet-(para)medische hulpverleners in afwachting van de ambulance. Deze
hulpverleners kunnen onder andere zijn: (European Resuscitation Council, 2000)
1. niet-(para)medische beroepsgroepen die wel tot taak hebben te reageren op noodgevallen en beroepshalve reeds getraind zijn in EHBO- technieken (bijvoorbeeld politie,
brandweer, beveiligingspersoneel en stewardessen) en nu ook van een AED worden voorzien;
2. getraind personeel van bedrijven en openbare voorzieningen waar een AED in de buurt is geplaatst, zoals winkeliers en receptionisten;
3. getrainde huisgenoten en vrienden van mensen met een hoog risico op plotselinge hartdood door ventrikel fibrilleren waar een AED in huis wordt geplaatst;
4. (niet door de European Resuscitation Council beschreven:) toevallige passanten in openbare plaatsen die getuige zijn van een plotselinge hartdood in de buurt van een AED (Caffrey et al., 2002; Culley et al., 2004).
AED’s zijn zeer eenvoudig te bedienen en bepalen zelf of defibrillatie (a) nodig is
(defibrillatie is alleen zinvol bij ventrikel fibrillatie) en (b) met welk voltage. Ook geeft het apparaat advies en instructies aan de bediener ervan. Verreweg de meeste onderzochte interventiestrategieën gaan uit van een korte training van de hulpverlener in gebruik van de AED in combinatie met basale reanimatie (mond-op-mond beademing en hartmassage).
Kosteneffectiviteit
Er zijn 9 gepubliceerde economische evaluaties gevonden (zie Bijlage 4, Tabel 4.1). Door verschillen in onderzochte interventies (setting, type hulpverlener), uitkomstmaten,
meegenomen kosten en schattingen daarvan, geven deze een divers en deels onvergelijkbaar beeld. Zo varieert de kosteneffectiviteit van gebruik van AED’s door politie van ruim $ 11.000,- per gewonnen levensjaar (Forrer et al., 2002), een kleine € 30.000,- per gewonnen leven (Alem et al., 2004), tot $ 27.000,- per QALY (Nichol et al., 1998). Bij diverse studies zijn belangrijke kanttekeningen te maken (zie bijlage 4, tabel 4.1). Bijna alle gevonden studies hanteren een gezondheidszorgperspectief. Er zijn geen studies gevonden die indirecte kosten en opbrengsten meenemen (maatschappelijk perspectief). Deze kunnen belangrijk zijn voor de kosteneffectiviteit. Cram et al. (2003b) berekenden bijvoorbeeld dat wanneer
uitgegaan wordt van kleine indirecte opbrengsten voor anderen dan degene met een plotselinge hartdood, mogelijk substantiële dalingen in kosteneffectiviteitratio’s optreden.
Uit de meer recentere studies (na 2001) die kosten per QALY hebben berekend, blijkt dat invoering van AED’s mogelijk is voor minder dan € 60.000,- per QALY (Cram et al., 2003c; Nichol et al., 2003; Walker et al., 2003; Groeneveld et al., 2001).
Gebruik van AED’s door de politie (Alem et al., 2004; Forrer et al., 2002; Nichol et al., 1998), brandweer (Alem et al., 2004; Jermyn et al., 2000) en cabinepersoneel op grote vliegtuigen (Groeneveld et al., 2001) lijkt echter aanzienlijk kosteneffectiever. Deze interventiestrategieën zijn wellicht mogelijk voor minder dan € 20.000,- per QALY. Een dergelijke kosteneffectiviteit is waarschijnlijk ook mogelijk bij gebruik van AED’s door (bijvoorbeeld winkel-) personeel bij een jaarlijkse gebruikskans van minimaal 20%1 (Cram et al., 2003c). Walker et al. (2003) berekenden echter dat een dergelijke interventie in
Schotland bijna € 60.000,- per QALY zou kosten op basis van een gemiddelde geobserveerde gebruikskans van 17,5% (38 maal geobserveerde hartstilstand in 7 jaar op 17 vliegvelden, treinstations en busstations, voorzien van in totaal 31 AED’s).
1 De kosteneffectiviteit van AED gebruik door (bijvoorbeeld winkel-)personeel werkzaam in de buurt van
openbare plaatsen waar AED’s worden opgehangen is berekend op $30.000,-/QALY wanneer het apparaat op die plek minimaal eens in de vijf jaar (20 % gebruikskans per jaar) gebruikt wordt bij een persoon met een hartstilstand door ventrikel fibrillatie (Cram et al., 2003). Bij een gebruikskans van 47% was dit
De kosteneffectiviteit van thuisgebruik van AED’s door huisgenoten en vrienden van hoog risiscogroepen is onbekend maar wordt onderzocht in een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij 7.000 patiënten met een myocardinfarct (Bardy et al., 2005).
De kosteneffectiviteit van het gebruik van AED’s door toevallige passanten die getuige zijn van een plotselinge hartdood is onderzocht in één studie (Nichol et al., 1998) en besproken in twee andere publicaties (Caffrey et al., 2002; Cram et al., 2003a). Nichol et al. kwamen uit op $ 44.000 per QALY en Caffrey et al. op $ 7.000,- per gewonnen leven. Beiden zijn echter door anderen bekritiseerd vanwege hun kostenberekening (Pell et al., 2003; Cram et al., 2003a). Op basis van parameters beschreven in de literatuur schatten Cram et al. (2003a) een kosteneffectiviteitratio van $ 33.000,- per QALY.
Belangrijke kennis over de kosteneffectiviteit van preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe defibrillatoren door getrainde vrijwilligers zal
beschikbaar komen uit de PAD trial (Hallstrom et al., 2004). In deze RCT bleek het gebruik van 1500 AED’s door 19.000 getrainde vrijwilligers in 993 publieke locaties in de Verenigde Staten en Canada effectief (2x zo hoge kans op levend verlaten van het ziekenhuis in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep). De kosteneffectiviteit van deze interventie wordt momenteel onderzocht (Nichol et al., 2005).
Aandachtspunten bijimplementatie
De kosteneffectiviteit is in alle implementatiestrategieën sterk afhankelijk van de gebruikskans, tijd tot defibrillatie, kosten van training en aanschaf apparatuur en beschikbaarheid en kwaliteit van de rest van de chain of survival. Omdat het niet
waarschijnlijk is dat de situatie in Nederland sterk afwijkt van die in de besproken studies is het aannemelijk dat in Nederland een vergelijkbare kosteneffectiviteit te bereiken is.
Aan een belangrijke randvoorwaarde voor implementatie is sinds 2002 voldaan. De Gezondheidsraad (2002) heeft geadviseerd om het gebruik van AED’s niet langer voor te behouden als handeling in het kader van de wet BIG (Beroepen Individuele
Gezondheidszorg), dat wil zeggen dat deze handeling ook door niet medisch geschoold personeel uitgevoerd mag worden. Bij gebruik van AED’s door politie en brandweer is aangetoond dat implementatie in grootstedelijke regio’s in Nederland haalbaar is (Van Alem et al., 2004; Koster et al., 2004).
Indien een implementatiemodel waarbij (door toevallige passanten te bedienen) AED’s worden opgehangen op drukke plaatsen met onvoldoende snelle bereikbaarheid van ambulancediensten overwogen wordt, dan moet het publiek geïnformeerd worden over AED’s. Dit zou kunnen door EHBO lesprogramma’s (bijvoorbeeld ontwikkeld door het Oranje Kruis en gegeven door 1500 vrijwilligersverenigingen en ruim 250 commerciële opleidingsinstituten).
Uit onderzoek in de regio Amsterdam (ARREST 2) bleek in meer dan de helft van de gevallen de aanrijtijd van ambulances langer dan 8 minuten vanaf melding (Koster et al., 2004; Waalewijn et al., 1998). De politie was in dit onderzoek structureel 3 minuten eerder ter plaatse. Informatie over locaties met ambulance aanrijtijden langer dan 8 minuten is
beschikbaar via de Zorgatlas (Zwakhals, 2005). Deze informatie kan gecombineerd worden met informatie over de bevolkingsopbouw en populatiedichtheid van publieke plaatsen op basis waarvan een inschatting gemaakt kan worden van de kans op incidentie van
hartstilstand door ventrikel fibrilleren in een bepaald gebied. Daarbij moet nog worden opgemerkt dat de aanrijtijden in praktijk vaak langer zijn (en de potentiële gebieden met een aanrijtijd van langer dan 8 minuten dus groter dan in de Zorgatlas aangegeven). Veel
ambulances zijn in praktijk ‘bezet’. Vergroten van het aantal parate ambulances zou jaarlijks vele honderden miljoenen euro’s kosten (Koster et al., 2004).
3.2
Preventie van heupfractuur door heupbeschermers
Omvang van het gezondheidsprobleem
Heupfracturen vormen, vooral bij ouderen, een groot gezondheidsprobleem met hoge kosten. In Nederland breken jaarlijks ongeveer 15.000 ouderen een heup, in de meeste gevallen ten gevolge van een val (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004). Hiervan overlijdt bijna 25% binnen een jaar na het oplopen van de fractuur en nog eens 25% blijft permanent invalide. In 1999 overleed 6,5% van de vrouwen en 11,1% van de mannen tijdens de ziekenhuisopname na een heupfractuur (CBO, 2002). Als gevolg van de vergrijzing zal het aantal valincidenten en daarmee het aantal heupfracturen in de toekomst in absolute zin toenemen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004).
Interventie
Er zijn verschillende strategieën om het aantal heupfracturen te verminderen: het voorkómen van vallen, het versterken van botten (door middel van hormonen of supplementen) en het verminderen van de druk op de heup bij een val (door middel van externe heupbeschermers). Er zijn twee vormen van externe heupbescherming mogelijk, de ‘harde’(energieomleidende) heupbeschermer en de ‘zachte’ (energieabsorberende) heupbeschermer. Het is aangetoond dat de externe heupbeschermer een effectieve interventie is om heupfracturen te voorkomen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004).
Kosteneffectiviteit
De literatuursearch leverde 7 kosteneffectiviteitstudies van gebruik van externe
heupbeschermers op, waaronder één Nederlandse studie. In tabel 4.2 van bijlage 4 staan alle studies kort beschreven. In alle studies was de referentie-interventie het niet dragen van heupbeschermers en in twee studies (Fleurence, 2004; Singh et al., 2004) zijn
heupbeschermers daarnaast ook vergeleken met de inname van dagelijkse supplementen vitamine D en/of calcium. Uit de bestudeerde buitenlandse studies kwam naar voren dat het gebruik van heupbeschermers een kostenbesparende interventie was ter preventie van heupfracturen bij geïnstitutionaliseerde ouderen. Het dragen van heupbeschermers was goedkoper én effectiever dan het niet dragen van heupbeschermers (Waldegger et al., 2003; Colón-Emeric et al., 2003; Singh et al., 2004) en het slikken van calcium en vitamine D supplementen (Singh et al., 2004). De studie van Colón-Emeric et al. (2003) liet zien dat de kosten van het gebruik van heupbeschermers bepalend waren voor de mate van
kosteneffectiviteit. Gebruik van heupbeschermers was kostenbesparend bij kosten tot $ 397,- per 18 maanden. Bij kosten van $ 500,- per 18 maanden was de kosteneffectiviteitratio $15.700,- per QALY. Bedragen de kosten van het gebruik per 18 maanden $ 695,- (maximaal doorgerekende gebruikskosten) dan was de kosteneffectiviteitratio $30.600,- per QALY. De Nederlandse studie (Van Schoor et al., 2004) naar de (kosten)effectiviteit van het gebruik van heupbeschermers in verpleeg- en verzorgingshuizen toonde geen effectiviteit aan. In deze studie was sprake van een zeer lage ‘compliance’, waardoor geen effect kon worden aangetoond op het optreden van heupfracturen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004). Uit een vergelijking van de kosten (voor behandeling van een fractuur en revalidatie gedurende 1 jaar na de fractuur) tussen de interventie- en de controlegroep kwam naar voren dat het gebruik van heupbeschermers niet gepaard gaat met lagere kosten.
In drie studies werd aangetoond dat ook bij ouderen in de algemene bevolking het gebruik van heupbeschermers kostenbesparend (Segui-Gomez et al., 2002) dan wel kosteneffectief (Kumar et al., 2000; Fleurence, 2004) was. In de laatste studie kwam naar voren dat heupbeschermers kosteneffectiever waren dan het dagelijkse gebruik van calcium en vitamine D, zowel voor oudere vrouwen en mannen met een gemiddeld als met een hoog risico op botbreuken.
Aandachtspunten bij implementatie
Hoewel uit de bestudeerde buitenlandse studies de heupbeschermer als een kosteneffectieve en zelfs als een kostenbesparende interventie naar voren kwam, heeft de Nederlandse studie geen effectiviteit en geen lagere kosten van het gebruik ervan kunnen aantonen. Een
mogelijke verklaring voor deze tegengestelde resultaten is al gegeven: in de Nederlandse studie was sprake van een zeer lage compliance. Om effectief te kunnen zijn moeten beschermers natuurlijk wel worden gedragen. Een andere verklaring is dat er in de Nederlandse studie sprake was van individuele randomisatie, terwijl in de buitenlandse studies sprake was van clusterrandomisatie. In een recente Cochrane-review (Parker et al., 2005) constateren de onderzoekers dat het bewijs voor de effectiviteit van heupbeschermers met het verschijnen van nieuwe studieresultaten steeds zwakker wordt. Het vroegere bewijs (< 2001) van effectiviteit was vooral gebaseerd op studies met clusterrandomisatie. Het significante beschermende effect wordt echter niet bevestigd door nieuwe data van individueel gerandomiseerde studies. De onderzoekers suggereren dat de gunstigere
resultaten van eerdere studies wellicht veroorzaakt zijn door verschillende vormen van bias (post randomisatie bias en selectiebias) als gevolg van clusterrandomisatie. Op basis van een gezamenlijke analyse van de (6) clusterrandomisatie studies en de (5) individuele
randomisatiestudies concluderen de onderzoekers dat er sprake is een marginaal significant effect van heupbeschermers (RR 0,77) op het verminderen van heupfracturen bij
geïnstitutionaliseerde ouderen. Uit deze review kwam overigens naar voren dat effectiviteit in de algemene bevolking niet is aangetoond. In een recent Nederlands artikel (Emmelot-Vonk et al., 2005) werd ook geconcludeerd dat gezien de wetenschappelijke bewijskracht het te voorbarig is om het gebruik van heupbeschermers bij alle ouderen aan te bevelen. De auteur was van mening dat de bewijskracht wel sterk genoeg is om gebruik van heupbeschermers in verpleeghuizen in Nederland aan te bevelen. Omdat de effectiviteit van heupbeschermers in
hoge mate wordt bepaald door het daadwerkelijk dragen ervan, luidt de aanbeveling in de Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004) als volgt: ‘De werkgroep is van mening dat het gebruik van heupbeschermers als interventiemaatregel alleen zinvol is als de organisatie en de bewoners voor voldoende ‘compliance’ kunnen zorgdragen. Het gebruik van harde heupbeschermers verdient hierbij de voorkeur.’ Of de harde beschermer ook vanuit kostenperspectief de voorkeur verdient is niet te zeggen, omdat in de meeste onderzochte studies niet is aangegeven om welk type
heupbeschermer het gaat.
Gezien het bovenstaande is het op dit moment niet goed mogelijk om te bepalen of invoering van heupbeschermers in Nederlandse verpleeghuizen (kosten)effectief zal zijn. Nader
onderzoek naar de wijze waarop voldoende compliance kan worden bereikt is noodzakelijk. Uit een Duitse studie kwam naar voren dat het trainen en begeleiden van het verplegend personeel een gunstig effect had op de compliance (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2004).
3.3
Preventie van hoofdletsel door fietshelmen bij kinderen
2Omvang gezondheidsprobleem
Jaarlijks vinden bij de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) in ziekenhuizen
22.000 behandelingen plaats bij kinderen naar aanleiding van een fietsongeval (Letsel Informatie Systeem 1998-2000, Consument en Veiligheid). Daarnaast worden ook nog eens ruim 1.300 kinderen opgenomen in een ziekenhuis na een fietsongeval. Ruim een derde deel van alle slachtoffers is 4 tot en met 8 jaar oud. De helft van alle hoofdletsels bij kinderen komen vooral voor in deze leeftijdsgroep (Letsel Informatie Systeem 1998-2000; Landelijke Medische Registratie 1998-2000).
Interventie
De interventie bestaat uit het verhogen van fietshelmgebruik door kinderen tot 15 jaar. Dit kan door wetgeving of door stimulering middels bijvoorbeeld subsidies en/of voorlichting. De effectiviteit van helmen in het reduceren van aantallen hoofd-, hersen- en gezichtsletsels (inclusief fatale letsels) ligt tussen de 60 en 90% (Thompson et al., 2005; Attewell et al., 2001), maar is ten aanzien van met name hersenletsels niet onbetwist (Curnow et al., 2005). In een recent Cochrane review van 22 studies bleken community-based interventies,
interventies op school, vormen van subsidie en voorlichting effectief in het verhogen (overall ruim 2 maal) van helmgebruik (Royal et al., 2005). Een community-based benadering en het vrij verstrekken van helmen lijkt daarbij effectiever dan helmsubsidies en schoolinterventies. Niet zozeer het helmbezit, maar vooral het gebruik ervan lijkt met dergelijke interventies te kunnen worden verhoogd.
2 De auteurs bedanken de volgende mensen voor hun deskundige bijdrage: Drs. W. Wijnen (Stichting
Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV), dr. Ch. Goldenbeld (SWOV) en dr. P.C. den Hertog (programmleider Preventieonderzoek, Consument en Veiligheid).
Kosteneffectiviteit
Er zijn 4 kosteneffectiviteitstudies (Taylor et al., 2002; Kopjar et al., 2000; Hansen et al., 1995, Hatziandreu et al., 1995) en 3 kostenbaten analyses (Taylor et al., 2002; Ginsberg et al., 1994; Thompson et al., 1993) gevonden (zie Bijlage 4, Tabel 4.3). Er zijn geen studies gevonden die de kosten per QALY hebben berekend. Hierdoor is preventie van hoofdletsels door fietshelmen bij kinderen minder gemakkelijk te vergelijken met de andere interventies. Bij 4 studies is (onder andere) de kosteneffectiviteit van een fietshelmverplichting onderzocht (Taylor et al., 2002; Hansen et al., 1995, Hatziandreu et al., 1995; Ginsberg et al., 1994), bij 1 studie helmsubsidie (Thompson et al., 1993) en in één geval een combinatie van deze interventies met voorlichting (Hatziandreu et al., 1995). Eén studie heeft alleen de kosten van helmaanschaf meegenomen en geen verdere kosten om tot een hoger helmgebruik te komen (Kopjar et al., 2000).
De kosteneffectiviteit van interventies die leiden tot een hoger gebruik van fietshelmen is sterk afhankelijk van een aantal aannames over factoren die de kosteneffectiviteit
beïnvloeden (zie hieronder onder ‘aandachtspunten bij implementatie’). Sommige auteurs concluderen bovendien dat de aannames met betrekking tot de kostenbaten analyses zo onzeker zijn dat een zinvolle economische evaluatie niet mogelijk is (Transport Research Laboratory, 2001). De gevonden studies geven dan ook een divers beeld en moeten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Desondanks suggereren de gepubliceerde studies dat interventies die het helmgebruik bij kinderen van 3-15 jaar kunnen doen stijgen tot 40% of hoger zeer kosteneffectief (< € 5.000,- per voorkomen hoofdletsel of
ziekenhuisopname) of zelfs kostenbesparend kunnen zijn (Taylor et al., 2002; Kopjar et al., 2000; Hansen et al., 1995; Thompson et al., 1993). Eén studie (Hatziandreu et al., 1995) vond veel hogere kosten per voorkomen hoofdletsel, maar daarin zijn geen besparingen meegenomen als gevolg van indirecte en lange termijn zorgkosten bij sterfte, langdurige ziekten en invaliditeit.
Over de kosteneffectiviteit van helmgebruik bij kinderen onder de 3 jaar is geen informatie gevonden, maar in leeftijdsgroepen boven de 15 jaar is deze veel lager (Taylor et al., 2002; Kopjar et al., 2000; Hansen et al.,1995). Wettelijke verplichting (in combinatie met
voorlichting) van fietshelmgebruik is waarschijnlijk kosteneffectiever dan andere strategieën zoals community of school programma’s (Hatziandreu et al., 1995).
Aandachtspunten bij implementatie
De kosteneffectiviteit is sterk afhankelijk van een groot aantal factoren. De belangrijkste zijn helmprijs, helmgebruik voor interventie, compliance van helmgebruik (dragen helm bezitters de helm ook), effectiviteit van de helm om letsel te voorkomen, incidentie van
fietsgerelateerde letsels van/aan het hoofd en de gemiddelde kosten voor behandeling daarvan. Voor kinderen in Nederland liggen veel van deze factoren waarschijnlijk in een zelfde orde van grootte als voor kinderen in de onderzochte (westerse) landen.
Nederland heeft een unieke fietscultuur en -infrastructuur. In hoeverre dit van invloed is op de kosteneffectiviteit van het fietshelmgebruik is niet duidelijk. Immers, de goede
infrastructuur zou kunnen leiden tot minder ongevallen, maar het hogere percentage van kinderen dat fietst, zou de incidentie kunnen verhogen.
Implementatie van wet- en regelgeving is een langdurig traject. Niet wettelijke interventies zijn wellicht sneller en makkelijker te implementeren. Aan de andere kant levert wet- en regelgeving na invoering waarschijnlijk sneller resultaat. Een combinatie van diverse interventies is waarschijnlijk het effectiefst (Hatziandreu et al.,1995).
De vraag naar kinderfietshelmen neemt sinds de midden jaren negentig sterk toe. Ook het aanbod is sterk verbeterd (keuze, uiterlijk, pasvorm). Naar schatting is het fietshelmgebruik door jonge kinderen (4-8 jaar) minimaal 10-15%. Vanaf 6 jaar vermindert het helmgebruik aanzienlijk (Goldenbeld et al., 2003). Interventies ter bevordering van koop en gebruik van fietshelmen door kinderen kunnen daarom het best gericht zijn op ouders van kinderen tot 6 jaar. Deze activiteiten kunnen het beste worden ingepast in bredere activiteiten die de (verkeers-) veiligheid van het kind centraal stellen (Vriend et al., 2003).
3.4
Preventie van terugval depressie door behandeling
Omvang gezondheidsprobleem
Depressie is een groot en groeiend volksgezondheidsprobleem en veroorzaakt hoge kosten voor de maatschappij. Ongeveer driekwart miljoen Nederlanders leiden aan een depressie, een ziekte met een sombere stemming en verlies aan interesse en plezier als belangrijkste kenmerken. Afhankelijk van het aantal symptomen van een patiënt varieert de ernst van de ziekte, van beperkt tot ernstig. Depressie heeft een sterk wisselend beloop: 50% van de patiënten hersteld binnen 3 maanden, terwijl 20% een min of meer chronisch (ten minste 2 jaar vrijwel continu) beloop vertoont (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling, 2005). Bovendien is depressie een aandoening met een sterk recidiverend karakter: bij veel patiënten is sprake van een terugval, met of zonder volledig herstel in de periode tussen twee episodes van depressie (40% binnen 2 jaar en 70-80% ooit). De grote bijdrage van ernstige depressie aan de totale ziektelast wordt grotendeels
veroorzaakt door het sterk recidiverende karakter ervan (Bockting et al., 2005). Er is sprake van een toenemende erkenning dat depressie in feite een chronische ziekte is (Gilbody, 2005).
Interventie
Gezien het sterk recidiverende karakter van (vooral ernstige) depressie is preventie van terugval van groot belang. Naast winst voor de patiënt in kwaliteit van leven, betekent dit ook winst voor de maatschappij in termen van minder zorggebruik en ziekteverzuim. Er zijn verschillende manieren om terugval te voorkomen. Op basis van beschikbare evidence
worden in de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2005) zowel voortzetting van behandeling met antidepressiva (gedurende 6 maanden na herstel bij een eerste episode en gedurende tenminste 1 jaar na herstel bij een recidief episode) als ‘onderhoudstherapie’ (laagfrequente
cognitieve therapie) aanbevolen ter preventie van terugval. Wanneer patiënten met een depressieve stoornis na respons op een behandeling met antidepressiva nog restsymptomen hebben, dient cognitieve gedragstherapie te worden overwogen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling, 2005). Uit een recente review van de WHO Health Evidence Network (Gilbody, 2005) komt een derde aanpak voor terugvalpreventie naar voren. ‘Kwaliteitsverbeterende strategieën’ zoals ‘collaborative care’ met voorlichting, telefonische follow-up en medicatiemonitoring door casemanagers, ingezet ter preventie van terugval bij patiënten die succesvol zijn behandeld, blijken het aantal depressievrije dagen over een periode van 12 maanden te vergroten (Gilbody, 2005).
Kosteneffectiviteit
In de literatuurstudie naar interventies gericht op het voorkómen van terugval of een nieuwe depressieve episode zijn enkele kosteneffectiviteitstudies gevonden (zie bijlage 4, tabel 4.4). In de studie van Simon et al. (2002) werd een terugval preventieprogramma na een acute fase behandeling aangeboden aan patiënten met een hoog risico op terugval, zoals mensen met tenminste drie depressieve episodes in de afgelopen 5 jaar. Hoewel het aantal depressieve klachten afnam en de medicatiecompliance hoger was, bleek het verschil in aantal
depressievrije dagen tussen de interventiegroep en de controlegroep (ruim 13 dagen) niet significant. De incrementele kosten van het programma bedroegen $12.775,- tot $ 25.550,- per QALY. Uit het onderzoek van Scott et al. (2003) naar cognitieve therapie ter preventie van terugval bij chronische depressie kwam naar voren dat de interventiegroep (cognitieve therapie als aanvulling op gebruik van antidepressiva en klinische behandeling) significant lagere terugval had in vergelijking met de controlegroep die geen aanvullende cognitieve therapie ontving. De incrementele kosteneffectiviteitratio lag tussen de 4.328,- en 5.027 Engelse ponden per voorkomen terugval. In de studie van Vos et al. (2005) werden
verschillende behandelingsvormen voor patiënten met ernstige depressie vergeleken. Hierbij werd ook gekeken naar het effect van de behandeling op het voorkomen van terugval. Hierin kwam een onderhoudsbehandeling van cognitieve gedragstherapie gedurende 5 jaar als favoriet naar voren wegens de grote gezondheidswinst tegen relatief geringe kosten per patiënt. Afhankelijk van of het gaat om individuele of groepsbehandeling en om behandeling door een publiekgefinancierde psycholoog of vrije beroepsbeoefenaar varieerde de
kosteneffectiviteit van de onderhoudsbehandeling van kostenbesparend tot Aus$3.000,- per DALY. Overigens bleken ook de andere behandelingsvormen, waaronder twee soorten antidepressiva, kosteneffectief, zij het in mindere mate. In 2005 is een rapport verschenen van WHO Health Evidence Network over behandeling van depressie in de eerste lijn (Gilbody, 2005). Het rapport, een review van studies (40 RCT effectiviteitstudies en 11
kosteneffectiviteitstudies) naar interventies gericht op het versterken van behandeling van depressie in de eerste lijn, levert veel bewijs voor (kosten)effectiviteit van
kwaliteitsverbeterende strategieën, ‘zoals collaborative care’ (Gilbody, 2005). Tot slot is er een recente Nederlandse publicatie (Bockting et al., 2005) gevonden, waarin een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van een cognitieve groepspreventie-module voor recidiverende depressie werd beschreven. De onderzoekers wilden weten of deze interventie de terugval significant zou kunnen verminderen en of dit kosteneffectief zou kunnen gebeuren. De studie (Deltastudie) toonde aan dat de onderzochte interventie in de eerste en tweede lijn op korte
termijn effectief was in het voorkomen van terugval bij hoogrisico patiënten tegen relatief lage kosten (circa 800 euro per patiënt) en tijdsinvestering. De kosteneffectiviteitanalyses binnen deze studie worden in november afgerond en gerapporteerd.
Aandachtspunten bij implementatie
De gevonden kosteneffectiviteitstudies toonden dat het mogelijk is om terugval van depressie te voorkomen tegen geringe meerkosten. Echter de studies betroffen verschillende
interventies, zowel qua inhoud, qua duur als qua setting (eerste lijn of kliniek). Cognitieve therapie kwam in verschillende studies naar voren als kosteneffectieve ‘behandelvorm’, maar het is de vraag of een langdurige behandeling zoals de Australische onderzoekers voorstellen (Vos et al., 2005) noodzakelijk is, of dat kan worden volstaan met een kortdurende
behandeling na herstel.
Bovendien zijn de nodige kanttekeningen te maken bij de gunstige resultaten van de studies naar de uitgebreide programma’s. Gilbody stelde in zijn reviewrapport dat de meeste studies zijn uitgevoerd in Amerika. Omdat daar sprake is van een managed-care systeem is het de vraag in hoeverre deze bevindingen naar andere gezondheidszorgsystemen kunnen worden vertaald. Bovendien is het vanwege de combinatie van maatregelen niet mogelijk te
achterhalen welk element van de eerstelijnszorg voor depressieve patiënten nu
verantwoordelijk is voor de effectiviteit. De Deltastudie zal in ieder geval van de kortdurende cognitieve therapie voor Nederland kunnen aangeven of dit een kosteneffectieve interventie voor preventie van terugval is. Zoals ook de opstellers van de depressierichtlijn aanbevolen, is verder onderzoek naar de doelmatigheid van de verschillende behandelingsvormen noodzakelijk.
3.5
Screening op chlamydia
Omvang van het gezondheidsprobleem
De chlamydia trachomatis infectie is de meest voorkomende bacteriële seksueel
overdraagbare aandoening. Voor Nederland wordt het jaarlijkse aantal infecties geschat op 60.000, waarvan 35.000 bij vrouwen en 25.000 bij mannen. Een chlamydia infectie geeft meestal geen symptomen, waardoor de geïnfecteerde zich niet bewust is van de infectie. Gevolg hiervan is dat de infectie ongemerkt doorgegeven kan worden aan seksuele partners. De complicaties zijn ernstig, de infectie breidt zich uit van de lagere naar de hogere
voortplantingsorganen (pelvic inflammatory disease= PID) met als eventuele gevolgen buitenbaarmoederlijk zwangerschap, verminderde vruchtbaarheid en/of onvruchtbaarheid. Andere mogelijke gevolgen van infectie zijn chronische bekkenpijn en, na een voldragen zwangerschap, de geboorte van een geïnfecteerd kind. Volgens de Gezondheidsraad kan de screening op chlamydia bestaande infecties opsporen en, na behandeling, nieuwe infecties voorkomen (Gezondheidsraad, 2004).
