De invloed van Therapeutische Alliantie op de mate van cliënttevredenheid en behandelvoortgang binnen een forensische ambulante behandelsetting

De Invloed van Therapeutische Alliantie op de mate van

Cliënttevredenheid en Behandelvoortgang binnen een

Forensische Ambulante behandelsetting.

E.G.G.M. Keijzer

---

Masterscriptie Klinische- Forensische psychologie

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen

Elise Keijzer – 10540571

Supervisor Universiteit van Amsterdam:

Bruno Verschuere

Supervisie Inforsa Forensische Ambulante Zorg:

Lise Swinkels & Anemieke ter Harmsel

Tweede beoordelaar:

Carlijn Wibbelink

Abstract

Uit onderzoek is gebleken dat de uitkomst van psychotherapie samenhangt met het vermogen van de cliënt om een open en coöperatieve alliantie tussen de cliënt en therapeut te creëren. De huidige studie onderzocht de invloed van Therapeutische Alliantie op behandeluitkomst en de mate van

cliënttevredenheid binnen een forensische ambulante kliniek in Amsterdam. Uit de vragenlijsten, Manchester Short Assessment of Quality of Life, Zelfredzaamheidmatrix, Working Alliance

Inventory-12 en Consumer Quality Index, afgenomen bij 166 cliënten die in behandeling waren bij de kliniek, kwam naar voren dat er een significante vooruitgang was in kwaliteit van leven en

zelfredzaamheid na zes maanden van behandeling en dat Therapeutische Alliantie hier een positieve bijdrage aan levert. Ook lieten resultaten zien dat cliënten met een goede Therapeutische Alliantie meer tevreden zijn over hun behandeling.

Woord vooraf:

Cliënten die bij Inforsa in behandeling komen zijn cliënten met een psychiatrische aandoening of verslaving die in aanraking zijn gekomen met politie en justitie. Deze cliënten hebben een strafbaar feit gepleegd waarvoor de rechtbank hen een forensische zorgtitel of juridische maatregel heeft

opgelegd. Een forensische zorgtitel, bepaalt het type forensische zorg dat een cliënt zal ontvangen. Het Nederlands Instituut voor Forensische psychiatrie en psychologie (NIFP) of een van de 3

Reclasseringsorganisaties brengt, op basis van onderzoek van een verdachte, advies uit aan de rechter over deze titel met de bijbehorende zorg en het vereiste beveiligingsniveau.

1. Inleiding………..………...

1.1 De Therapeutische Alliantie

1.2 Onderzoek naar Therapeutische Alliantie 1.3 Cliënttevredenheid

1.4 Onderzoek naar cliënttevredenheid

1.5. Therapeutische Alliantie en de forensische cliënt 1.5 Huidig onderzoek

2. Methode……….………..

2.1 Steekproefkarakteristieken – Deelnemers

2.2 Procedure

2.3 Verdeling laag- medium en hoog scorende proefpersonen in therapeutische alliantie en cliënttevredenheid

2.4 Materiaal

3. Resultaten………..………..……….

3.1 Hypothese-toetsing

4. Conclusie & Discussie……….

4.1 Beperkingen en aanbevelingen nieuw onderzoek

Referenties……….………..

De Invloed van Therapeutische Alliantie op de mate van Cliënttevredenheid en

Behandelvoortgang binnen een Forensische Ambulante behandelsetting.

Bepaalde psychotherapeutische interventies voor behandeling van veel voorkomende stoornissen binnen de Forensische Ambulante Zorg zijn effectief bewezen. Deze effectiviteit kan onder andere worden toe geschreven aan de technische kwaliteit van de uitgevoerde interventies. Suboptimale uitkomsten, drop-out en no show komen echter vaak voor. Onderzoeken naar de effectiviteit van interventies binnen de forensische psychiatrie laten zien dat interventies slechts een klein tot matig effect hebben (Ince & De Baat, 2012). Gezien de broze motivatie van deze groep cliënten is de kans op drop-out groter dan bij de gemiddelde ggz-populatie. Er worden drop-out cijfers gerapporteerd van tussen 30 en 40% (Warnaar & Wegelin, 2005).

Drop-out kan hierbij worden gedefinieerd als de eenzijdige beslissing van de cliënt een behandeling te stoppen hoewel het behandelteam dit als vroegtijdig beschouwt (Eubanks-Carter et al., 2012). De nadelige gevolgen hiervan komen tot uiting in grote onkosten voor de gezondheidszorg. Instellingen lopen vergoedingen van de zorgverzekeraar mis omdat ze, door afwezigheid van cliënten, geen productie hebben (Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons & Thompson, 2008). Ook kan de behandelaar in de periode dat de cliënt niet komt opdagen geen werk verrichten en dus ook geen andere cliënten helpen, dit kan resulteren in langere wachtlijsten. Drop-out heeft echter niet alleen nadelige gevolgen voor de behandelaar, maar ook voor de cliënt zelf. Cliënten kunnen niet geheel profiteren van de hulp die zij aangeboden krijgen en drop-out kan een gevoel van teleurstelling oproepen (Björk, Björck, Clinton, Sohlberg, & Norring, 2009). Als een cliënt i.p.v. individuele therapie groepstherapie krijgt, kan drop-out er voor zorgen dat het groepsproces verstoort wordt door verandering in de groep. Hierdoor kan cohesie verdwijnen en kan er angst en demoralisatie ontstaan bij de andere, achtergebleven, cliënten (Barret, et al., 2008). Drop out vermindert de effectiviteit van behandeling (Bados, Balaguer, & Saldana, 2007) en daar komt bij dat cliënten die de behandeling afmaken minder vaak in contact komen met politie en de kans op recidive kleiner is (Stark, 1992).

1.1. De Therapeutische Alliantie

Onderzoek toont aan dat drop-out samen hangt met een tekortschietende kwaliteit van de therapeutische alliantie (Zack, Castonguay & Boswell, 2007). Een slechte alliantie tussen de therapeut en de cliënt kan van invloed zijn op het vroegtijdig verbreken van de therapie (Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons, & Thompson, 2008). Shirk & Karver (2003) vonden in hun onderzoek dat de kwaliteit van de therapeutische relatie een belangrijke voorspeller is van de uitkomst van behandeling. Cliënten met een zwakke therapeutische alliantie zullen de therapie eerder stopzetten (Sharf,

Primavera & Diener, 2010).

Therapeutische alliantie werd voor het eerst omschreven door Sigmund Freud (1912). Freud onderzocht, al in 1912, het verschil tussen de neurotische aspecten van gehechtheid van de cliënt (overdracht) en de vriendelijke en positieve gevoelens die de cliënt heeft in de richting van de

voor de vriendelijke en positieve gevoelens die de cliënt heeft in de richting van de therapeut. Therapeutische alliantie betekent volgens hem: een gevoel van warmte en steun en samenwerking

tussen de cliënt en de therapeut (Freud, 1958). Veel later stelde Bordin (1979) een definitie op.

Bordin’s formulering onderstreept het belang van het samenwerkingsverband tussen cliënt en therapeut in de gemeenschappelijke strijd om het lijden van de cliënt en zelfdestructief gedrag te overwinnen.

Volgens Bordin (1979) bestaat de therapeutische alliantie uit drie essentiële elementen. 1) Het

doel van de behandeling (wat wil de cliënt bereiken); 2) de taak (hoe wil de cliënt het doel bereiken);

3) de reciproque relatie (band tussen de cliënt en de therapeut). Binnen dit kader wordt de eerste alliantie gevormd door de wederzijdse instemming van de doelen voor therapie gericht op de veranderingen met betrekking tot vooruitgang in kwaliteit van leven en zelfredzaamheid die

plaatsvinden in het leven van de cliënt. Vervolgens is er overeenstemming over welke taken de cliënt zullen helpen bij het bereiken van de gewenste therapiedoelen. Het identificeren van zinvolle doelen, evenals de gemeenschappelijke inzet voor de taken helpt bij het creëren van de band tussen de cliënt en de therapeut. De laatste verwijst naar de mate van vertrouwen, respect en sympathie voor elkaar, iets wat noodzakelijk wordt geacht voor de taken om effectief te kunnen zijn (Taber, Leibert & Agaskar, 2011). Verder stelde Bordin dat zowel de visie van de cliënt als die van de therapeut, inclusief de overeenstemming over bijvoorbeeld voorkeuren voor werkstijlen, van invloed is op de kans dat verschillende soorten doelen en taken voor beide partijen aanvaardbaar zijn. Een goede samenwerking tussen cliënt en therapeut is een element dat de sterkte van de werkalliantie kan beïnvloeden (Bordin, 1979). Bordin stelde dat de tevredenheid over alliantie niet louter afhankelijk is van de kwaliteit van de relatie, maar ook van de mate van overeenstemming over doelen en taken. Deze factoren worden voortdurend door elkaar beïnvloed. Dit leidt er bijvoorbeeld toe dat er sneller overeenstemming zal worden bereikt over de taak en het doel van de behandeling als de cliënt de relatie als goed ervaart. Andersom, wanneer die cliënt zich goed kan vinden in de taak en het doel, zal hij de relatie sneller als positief ervaren. En wanneer het overeengekomen doel de cliënt aanspreekt zal hij zich eerder verbinden met de therapeutische technieken. De definitie van Bordin vormt tot op heden de basis voor veel instrumenten waarmee het concept wordt gemeten (Willemse &

Hafkenscheid, 2009). Kortom, een goede therapeutische alliantie wordt bereikt wanneer cliënt en therapeut de overtuiging delen wat de doelstellingen van de behandeling zijn en de methoden om dit te bereiken als werkzaam en relevant zien. Naast overeenstemming over het doel van de behandeling kunnen de andere twee componenten, overeenstemming over de taak en de relatie, alleen ontstaan wanneer er een persoonlijke relatie van vertrouwen ontstaat. Aangezien elke overeenstemming van doelen en taken vereisen dat de cliënt gelooft in de capaciteit van de therapeut om hem of haar te helpen en de therapeut op zijn beurt moet vertrouwen op het vermogen van de cliënt (Ardito & Rabellino, 2011).

1.2 Onderzoek naar Therapeutische Alliantie

Op het gebied van Therapeutische Alliantie zijn vele onderzoeken gedaan. Hall, Ferreira, Maher, Latimer, and Ferreira (2015) concludeerden in hun literatuuroverzicht dat een positieve cliënt-therapeutrelatie sterk correleert met een positieve therapie-uitkomst. Deze bevindingen indiceren hoe belangrijk de menselijke alliantie in een therapeutische setting kan zijn (Hall et al., 2015). Een kwalitatief hoge therapeutische alliantie wordt geassocieerd met positieve effecten op onder andere therapeutische verandering, drop-out, nakomen van afspraken en algemeen psychologisch

functioneren (Kazdin & Durbin, 2012). Uit eerder onderzoek blijkt dat de therapeutische alliantie een sterke predictor is voor therapie-uitkomst. Het blijkt dat deze sterk geassocieerd is met beter

psychologisch functioneren, verminderen van verschillende symptomen en betere kwaliteit van leven (Frank and Gunderson, 1990; Gehrs and Goering, 1994; Svensson and Hansson, 1999). Eubanks, Carter, Muran, Safran & Hayes (2011) onderzochten het verband tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst in psychotherapie in de eerstelijns GGZ. Therapeutische alliantie blijkt een sterke predictor, onafhankelijk van het type behandeling dat wordt uitgevoerd. Swart (2011) toont aan dat de individuele verschillen in cliënten zoals motivatie, gedragsproblematiek en sociale steun gerelateerd zijn aan therapeutische alliantie. Ook blijkt dat Therapeutische alliantie beïnvloed kan worden door kenmerken van de behandelaar zoals emotionele stabiliteit, betrouwbaarheid en interpersoonlijke vaardigheden. Het onderzoek van Krupnick et al (1996) naar klinische aanpak van behandeling bij depressie onderstreept nog eens de waarde van therapeutische alliantie: Interpersoonlijke therapie, CGT en farmacotherapie werden vergeleken met een placebo. De gerapporteerde alliantie van de cliënt werd gezien als de belangrijkste voorspeller in beide psychotherapieën, farmacotherapie en placebo (Goldsmith, Lewis, Dunn & Bentall, 2015).

1.3 Cliënttevredenheid

Buiten het feit dat therapeutische alliantie kan zorgen voor verminderde drop out, heeft TA ook invloed op de ervaren cliënttevredenheid blijkt uit het onderzoek van Sweeney, Fahmy, Nolan, Morant, Fox, Lloyd-Evans & Osborn (2014). En zo vonden ook Buffini & Gordon (2014) in hun onderzoek dat er een positieve relatie bestaat tussen de sterkte van de therapeutische alliantie en de cliënttevredenheid. Dit kan weer gunstig zijn voor het verminderen van de drop-out en het verbeteren van het behandelresultaat. Want uit het onderzoek van Van Yperen (2003) blijkt dat naast

Therapeutische alliantie de mate van cliënttevredenheid een andere factor is die kan bijdragen aan het verminderen van drop-out. Uit het onderzoek bleek dat er een samenhang is tussen drop-out en

ontevredenheid van cliënten. Clienttevredenheid zou dus ook positief kunnen bijdragen aan een goede behandeluitkomst.

Met cliënttevredenheid wordt een uiting of evaluatie van cliënten over de behandeling bedoeld (Aarsse, 2003). Het onderzoeken van cliënttevredenheid wordt gebruikt als een manier om de

suggereren dat cliënttevredenheid afhankelijk is van de verwachtingen van de cliënt, de mate waarin de cliënt het gevoel heeft rechtvaardig te worden behandeld en de mate waarin hij/zij invloed kan uitoefenen op de ontvangen hulp (Crystal, Mundy, Amanda, Neugeld, Susan & Wells, 2016). Over het algemeen kan gesteld worden dat cliënten meer waardering voor de hulpverlening hebben als zij duidelijke informatie ontvangen over de behandeling, meer inspraak in de behandeling hebben, positief door de hulpverlener bejegend worden en tevreden zijn over het resultaat van behandeling (Moonen, 2006).

1.4 Onderzoek naar cliënttevredenheid

Verschillende onderzoeken tonen aan dat cliënttevredenheid negatief samenhangt met de ernst van de (psychische) klachten (Gaston & Sabourin, 1992; Propst, Paris & Rosberger, 1994; Ruggeri, Biggeri, Rucci & Tansella, 1998) en positief samenhangt met de vermindering van klachten (Baradell, 1995; Deane, 1993). Dit betekent dat cliënten die tevreden zijn over behandeling in het algemeen minder ernstige psychische klachten laten zien en ten tijde van therapie meer vermindering van deze klachten ervaren. Clienttevredenheid draagt bij aan de kwaliteit van de gezondheidszorg (Larsson, Larsson, Chantereau en von Holstein, 2005). Dit blijkt uit de observatie dat tevreden en ontevreden cliënten zich anders gedragen in termen van hun gezondheid gerelateerde gedrag en hun bereidheid om gebruik te maken van specifieke zorgverleners (Otani & Kurz, 2004).

1.5. Therapeutische Alliantie en de forensische cliënt.

In deze studie is niet alleen de behandelsetting, namelijk een gedwongen kader, anders dan in de meeste literatuur maar ook de onderzochte populatie. Onderzoeken naar therapeutische alliantie en cliënttevredenheid hebben zich tot nu toe vooral gericht op cliënten met alleen een as 1 stoornis (vaak angst- en stemmingsstoornissen) of cliënten met een cluster C persoonlijkheidsstoornis of een

persoonlijkheidsstoornis NAO, al of niet in combinatie met as-1 problematiek. Het is daardoor onduidelijk in hoeverre de resultaten van deze onderzoeken van toepassing zijn op rationeel meer beschadigde cliënten. Veel voorkomende stoornissen die voorbij komen bij cliënten die in behandeling zijn bij Inforsa zijn Borderline persoonlijkheidsstoornis, Hechtingsproblematiek, Verslaving en Licht Verstandige Beperking. Deze stoornissen kunnen een grote invloed hebben op Therapeutische Alliantie. Iemand met een LVB heeft niet veel begrip van behandeling en de processen daaromheen waardoor er mogelijk minder snel overeenstemming over doelen en taken kan worden bereikt. Hetzelfde geldt voor cliënten met een (ernstige) verslaving. Deze cliënten kunnen zo verward zijn dat de therapeut een grote rol kan spelen in het kiezen van de doelen en of taken. Onderzoek van Meier, Barrowclough & Donmall (2005) laat zien dat de gemiddelde sterkte van de samenhang tussen de Therapeutische Alliantie en de behandeluitkomst in verslavingszorg-settingen bescheiden is. Voor een cliënt met hechting- of borderline problematiek is het wellicht moeilijker om een goede relatie op te bouwen dan wanneer daar geen sprake van zou zijn. Er zijn slechts enkele onderzoeken gedaan naar

alliantieproblemen bij cliënten met bijvoorbeeld een cluster B persoonlijkheidsstoornis (Bennet, Parry & Ryle, 2006) en cliënten met ernstige psychiatrische stoornissen (Tyrell, Dozier, Teague & Fallot, 1999). De cliëntenpopulatie binnen de forensische ambulante zorg van Inforsa heeft veel

psychiatrische problematiek en is gedwongen in behandeling, meestal omdat de rechter de

behandeling heeft opgelegd. Dit betekent dat de autonomiebehoefte die deze cliënten hebben enorm in het gedrang is. Uit het onderzoek van Smeijsters et al, 2012 blijkt dat de motivatie voor de

behandeling hierdoor gering is, wat een negatieve invloed kan hebben op behandeling.

1.6 Huidig onderzoek

Het doel van de huidige studie is om te kijken of therapeutische alliantie van invloed is op de mate van cliënttevredenheid en behandelvoortgang voor alle psychiatrische problematiek binnen de forensische ambulante kliniek in Amsterdam. Allereerst wordt onderzocht in hoeverre er verbetering is in de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van cliënten na de eerste zes maanden van behandeling. Verwacht wordt dat er een verbetering te zien is in de ervaren kwaliteit van leven en zelfredzaamheid ten op zichtte van voor de behandeling. Ten tweede wordt er gekeken of de therapeutische alliantie de mate van behandelvoortgang kan beïnvloeden. Op basis van bovengenoemde eerdere onderzoeken wordt er verwacht dat TA een positieve bijdrage levert aan behandeluitkomst. Ten derde wordt er gekeken welk component van TA het meeste bijdraagt aan behandeluitkomst. Op basis van het

onderzoek van Van den Broek et al., (2011) en Heijen (2017) wordt verwacht dat forensische cliënten meer baad hebben bij een functionele benadering en dat de overeenstemming over taken daardoor het meeste zal bijdragen aan de behandeluitkomst. Tot slot wordt er onderzocht of Therapeutische Alliantie zorgt voor een tevreden cliënt. Verwacht wordt dat wanneer cliënten een hoge mate van TA ervaren zij meer tevreden zijn over hun behandeling.

2.1 Steekproefkarakteristieken - Deelnemers

Deelnemers zijn zowel mannelijke als vrouwelijke cliënten in de leeftijd van 18 tot 73 jaar die bij Inforsa FAZ werden aangemeld voor ambulante behandeling. Er is een aantal uitsluitingscriteria in de huidige studie opgenomen: cliënten die zelf deelname weigeren; cliënten met dermate beperkte taalvaardigheden en cognitieve beperkingen waardoor onderzoek niet haalbaar is; cliënten met ernstige agressie ten tijde van de intake; cliënten die sterk onder invloed zijn van middelen ten tijde van de intake; cliënten met een dermate gebrekkige motivatie dat onderzoek niet haalbaar is. Op dit moment zijn er 388 cliënten geïncludeerd voor de eerste meting, en 161 cliënten geïncludeerd voor beide metingen. In het huidige onderzoek zijn er 161 proefpersonen geïncludeerd; dit zijn de proefpersonen die hebben meegedaan aan beide metingen.

2.2 Procedure

Zoals eerder vermeld heeft dit onderzoek plaatsgevonden binnen een lopend project. In het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van de deelnemende proefpersonen van het overkoepelende West Coast onderzoek. Het doel van dit onderzoek is om de effectiviteit van behandeling te meten en in kaart te brengen wat de werkzame elementen van behandeling zijn. Behandelingen die aangeboden worden binnen Inforsa FAZ zijn : Agressiehanteringstherapie, Delictsanalyse, Leefstijltraining, CGT, Schematherapie, Farmacotherapie en Multi Dimensionele Familie Therapie.

Alle cliënten die bij Inforsa FAZ werden aangemeld voor ambulante behandeling werden vanaf 2014 in de intakefase benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Na het intakegesprek vulden zij de vragenlijsten van de eerste meting in. Vervolgens gaven deelnemers toestemming voor benadering voor een tweede meting, en tekenden zij het informed consent. Na ongeveer 6 tot 9 maanden werden cliënten opnieuw benaderd en gevraagd om deel te nemen aan een tweede meting

2.3 Verdeling laag- medium en hoog scorende proefpersonen in therapeutische alliantie.

In dit onderzoek werd een vergelijking gemaakt tussen proefpersonen die laag scoren op de therapeutische relatie en proefpersonen die hoog scoren.

Om uiteindelijk te kunnen zien of cliënten die hoog scoren op de TA ook daadwerkelijk meer vooruitgang boeken in therapie en meer tevreden zijn over hun behandeling, zijn alle proefpersonen nadat ze de vragenlijsten hebben ingevuld, ingedeeld in verschillende groepen. Ze konden in de volgende groepen vallen: een laag- medium en hoog scorende therapeutische relatie groep. De groepen voor de WAV-12 zijn gemaakt aan de hand van de 33,3% laagst, 33,3% midden en 33,3% hoogst scorende proefpersonen op deze vragenlijsten. De groepen zijn dus gemaakt aan de hand van een drie deling. Dit is in lijn met het onderzoek van Heynen, Roest, Willemars & Hooren (2017), zij hebben deze driedeling ook gemaakt in hun onderzoek.

Het huidige onderzoek heeft plaats gevonden in een al lopend project. De behandeluitkomst werd hierin gemeten met behulp van de ZRM en MANSA.

2.4.1 Zelfredzaamheidmatrix

De ZRM (Lauriks et al., 2012) is een Nederlandse versie van het Amerikaanse Self-Sufficiency Matrices. Hierbij beoordeelt de behandelaar de zelfredzaamheid van een cliënt op 11 domeinen waaronder financiën, gezondheid, sociale relaties en maatschappelijke participaties. Voorbeeldvraag: “Hoe zelfredzaam is cliënt op het gebied van financiën?” Scores worden gegeven op een 5-punts likert schaal (1=acute problematiek; 5= volledig zelfredzaam).

De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid is adequaat (Fassaert, Lauriks, van de Weerd & Buster, 2013).

2.4.2. Manchester Short Assessment of Quality of Life

MANSA staat voor: Manchester Short Assessment of Quality of Life. Het is een instrument waarmee de kwaliteit van leven kan worden gemeten. De vragen verwijzen naar tevredenheid over

baan/woning/algehele gezondheid en dergelijke. De vragenlijst bestaat uit 12 gesloten vragen waarbij de tevredenheid wordt vastgesteld over leefomstandigheden. Bij de MANSA 16 zijn 4 extra items over veiligheid en vriendschap toegevoegd. De extra items worden niet gebruikt in de totaalscore. Een hogere score vertaalt zich in een hogere tevredenheid. De score wordt bepaald door de scores van de 12 items op te tellen, hoe hoger de score, hoe beter de kwaliteit van leven.

α = 0,86

2.4.3. Consumer Quality Index

De CQ-index (Consumer Quality Index) is een gestandaardiseerde methodiek om cliënttevredenheid in de zorg te meten, te analyseren en te rapporteren. Meestal wordt aan patiënten en cliënten een schriftelijke vragenlijst voorgelegd. Daarnaast wordt gewerkt met online vragenlijsten en met

interviews. Zo kan men achterhalen wat patiënten en cliënten belangrijk vinden in de zorg én wat hun concrete ervaringen zijn. In de CQ komen verschillende onderwerpen aan bod, zoals wachttijd, informatievoorziening, afspraken over de zorg, bereikbaarheid, bejegening en privacy, deskundigheid en welzijn van cliënten. Voorbeeld vraag uit de CQ-index: “Sloot de behandeling die u gekregen hebt naar uw mening aan bij uw klachten?” De CQ bleek een betrouwbaar en valide maat voor cliënt tevredenheid α = 0,81.

De resultaten worden waar nodig hergecodeerd; deze hercodering is gebeurd op basis van de richtlijnen die staan in het Handboek Eisen en Werkwijzen CQI-metingen en in de

vragenlijstspecifieke werkinstructie. De score wordt bepaald door de scores op te tellen, hoe hoger de score, hoe beter de cliënttevredenheid. Daarnaast word de CT bepaald aan de hand van het

rapportcijfer (Boer, Hoek, Delnoij & Groenewegen, 2010)

De WAV-12 is een verkorte versie van de Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1986) , een van de meest gebruikte vragenlijsten naar therapeutische alliantie. De vragenlijst heeft goede psychometrische kwaliteiten (Elvins & Green, 2008) en heeft twee versies. Een versie voor de

therapeut en een versie voor de cliënt. De vragenlijst omvat de drie componenten van Therapeutische alliantie en is gebaseerd op de theorie van Bordin (1979). Deze drie elementen zijn het doel van de behandeling, de taak en de relatie. Dit komt tot uiting dat er naast de totaal score drie subschalen worden onderscheiden: de doel-, taak- en bandschaal. De WAV-12 bestaat uit twaalf items en de items worden gescoord op een vijfpunts-likertschaal. Keuzemogelijkheden zijn 1 = zelden of nooit tot 5 – altijd (Buckers & Willgeroth, 2015)

De Wav-12 heeft een sterke interne consistentie, variërend van .70 tot .91 voor de subschalen en .90 tot .95. voor de totale score en de voorspellende en concurrerende validiteit. (Busseri & Tyler, 2003; Dunkle & Friedlander, 1996; Ligiero & Gelso, 2002 Tracey & Kokotovic, 1989). De sub schalen zijn voldoende betrouwbaar: relatieschaal(α = 0,78), takenschaal (α = 0,86), doelenschaal (α = 0,80) en de totale schaal (α = 0,92).

Van de 388 proefpersonen bij wie een baseline-meting is uitgevoerd, hebben er uiteindelijk 161 meegewerkt aan follow-up onderzoek. De overige proefpersonen zijn niet meegenomen omdat zij sommige vragenlijsten niet, of onvolledig hadden ingevuld, zij vroegtijdig zijn gestopt met behandeling of deelname aan de tweede meting weigerden. De data van 161 proefpersonen is meegenomen in deze data analyse, uitgevoerd bij a= .05. Voor de statistische verwerking is gebruik gemaakt van SPSS Statistics 22. Indien nodig heeft hercodering van items plaatsgevonden.

3.1 Hypothese-toetsing 3.1.1 hypothese 1

Hypothese 1 voorspelt dat proefpersonen die in behandeling komen bij Inforsa FAZ een verbetering laten zien in kwaliteit van leven en zelfredzaamheid na de eerste zes maanden van behandeling t.o.v. voor de behandeling.

Middels een paired samples t test is berekend dat de gerapporteerde kwaliteit van leven op de voormeting (M = 4,23, SE= 1,08) significant verschilde t.o.v. de nameting (M = 4,58, SE = 1,15), t(145) = -3.59, p <.001. Deelnemers rapporteerden een hogere kwaliteit van leven tijdens de nameting dan bij de voormeting, dit is in lijn met de verwachting.

Tevens is met behulp van een paired samples t-test berekend dat de zelfredzaamheid op de voormeting (M = 3,42, SE = 0,47) significant verschilde t.o.v. de nameting (M = 3,63, SE = 0,50), t(137) = -5,23, p <.001. Er werd een hogere mate van zelfredzaamheid gerapporteerd op de nameting dan bij de voormeting, dit is in lijn met de verwachting.

De ZRM (α = 0,79) en MANSA bleken betrouwbare maten voor zelfredzaamheid en kwaliteit van leven (α = 0,82).

Tabel 3.1. Gemiddelden scores (M), Standaarddeviaties (SD) en significantieniveau van Zelfredzaamheid en Kwaliteit van leven op de voor- en nameting.

Voormeting Nameting

M (SD) M (SD) p

Zelfredzaamheid 3,42 (0,47) 3,63 (0,50) <.001 Kwaliteit van leven 4,23 (1,08) 4,58 (1,15) <.001

3.2.2. hypothese 2

Hypothese 2 voorspeltdat cliënten die een hoge Therapeutische Alliantie score hebben, meer verandering laten zien in zelfredzaamheid en kwaliteit van leven na zes maanden van behandeling t.o.v. start van de behandeling dan cliënten die een lage Therapeutische Alliantie score hebben.

Proefpersonen waren op basis van hun score op de WAV-12 onderverdeeld in drie groepen: low-groep (n=43) medium-groep (n=42) en de high-groep (n=42). Een General Linear Model is gebruikt om te onderzoeken of de score op de Therapeutische Alliantie van invloed kan zijn op het verschil in zelfredzaamheid en kwaliteit van leven tussen voor- en nameting (behandeluitkomst).

Allereerst is er gekeken of therapeutische Alliantie van invloed kan zijn op de kwaliteit van leven. In Tabel 3.2 zijn de gemiddelde scores en standaarddeviaties op de kwaliteit van leven van de

verschillende therapeutische alliantie-groepen op de voor- en nameting weergegeven.

Tabel 3.2. Gemiddelden scores (M) en standaarddeviaties (SD) op de kwaliteit van leven van de verschillende Therapeutische alliantie- groepen op de voor- en nameting.

Voormeting Nameting

Kwaliteit van leven M (SD) M (SD) b

Therapeutische Alliantie

Low 4,16 (0,95) 4,25 (1,08) .525

Medium 4,20 (0,93) 4,52 (1,12) .031

High 4,44 (1,26) 4,90 (1,16) .003

Er werd voldaan aan de assumptie van sphericiteit. Uit een eenweg variantie-analyse blijkt dat proefpersonen uit de verschillende subgroepen Therapeutische Alliantie niet significant verschillen wat betreft de kwaliteit van leven op beide meetmomenten, F(2, 124) = 1.54. p <.219. Wanneer gekeken wordt naar de behandelvoortgang tussen beide momenten, blijkt uit post-hoc analyses dat enkel de high- (MD = -.455 SE = .149, p = .003, Bonferroni-correctie) en medium-groep (MD = -.325 SE = .149, p = .031, Bonferroni correctie) significante verbetering laten ziet wat kwaliteit van leven betreft. De vooruitgang in kwaliteit van leven die werd waargenomen in de low-groep was niet significant (MD =-0.94 SE = .147, p = .525, Bonferroni correctie). Kortom, de vooruitgang in kwaliteit van leven is het grootst in de groep die hoog scoort op therapeutische alliantie.

Vervolgens is er gekeken of Therapeutische Alliantie van invloed kan zijn op de zelfredzaamheid. In Tabel 3.3 zijn de gemiddelde scores en standaarddeviaties op de zelfredzaamheid vragenlijst van de verschillende therapeutische alliantie-groepen op de voor- en nameting weergegeven.

Tabel 3.3. Gemiddelden scores (M) en standaarddeviaties (SD) op de zelfredzaamheid van de verschillende therapeutische alliantie- groepen op de voor- en nameting.

Voormeting Nameting ZRM M (SD) M (SD) b WAV-groep Low 3,39 (0,45) 3,47 (0,52) .244 Medium 3,44 (0,45) 3,67 (0,41) .002 High 3,44 (0,53) 3,82 (0,49) .000

Er werd wederom voldaan aan de assumptie van sphericiteit. Uit een eenweg variantie-analyse blijkt dat proefpersonen uit de verschillende subgroepen Therapeutische Alliantie niet significant verschillen wat betreft de zelfredzaamheid op beide meetmomenten, F(2, 119) = 2.49. p <.087. Gekeken naar de behandelvoortgang tussen beide momenten middels een post-hoc analyse blijkt dat de high-groep (MD = .381 SE = .071, p <.001, Bonferroni-correctie) en medium-groep (MD = .228 SE = .074, p =.002, Bonferroni-correctie) significante verbetering laten zien wat zelfredzaamheid betreft. De vooruitgang op zelfredzaamheid in de low-groep (MD= .084 SE=.072, p = .224, Bonferroni-correctie) was niet sifnificant. Zie figuur 3.1. Kortom, de vooruitgang in zelfredzaamheid kleiner in de groep die laag scoort op therapeutische alliantie.

Figuur 3.1: Vooruitgang in kwaliteit van leven en zelfredzaamheid tussen de voor-en nameting voor de verschillende therapeutische alliantie-groepen.

3.2.3 hypothese 3

Hypothese 3 voorspelt dat cliënten een hoger rapportcijfer rapporteren wanneer zij een goede Therapeutische Alliantie ervaren. Verwacht wordt dat cliënten een hoger rapportcijfer geven aan

3,6 3,8 4 4,2 4,4 4,6 4,8 5 Meetmoment 1 Zelfredzaamheid Meetmoment2 Zelfredzaamheid Meetmoment 1 Kwaliteit van leven Meetmoment 2 Kwaliteit van leven Beh an del vo or tg an g Low-groep Medium-groep High-groep

behandeling wanneer zij een hoge Therapeutische Alliantie score hebben t.o.v. cliënten die een lage of medium Therapeutische Alliantie score hebben. De CQ bleek, in het huidige onderzoek, een sterke interne consistentie te hebben (α = 0.87). Middels een independent samples t-test is berekend dat het gerapporteerde rapport cijfer van cliënten met een hoge TA-score (M = 9,09, SE= 1,05) significant verschilde van cliënten met een medium- (M = 7,66, SE= 1,16) en lage TA-score (M = 6,209, SE= 2.14), t(135) = -8.54, p <.001 Cliënten rapporteerden een hoger rapportcijfer wanneer zij een hoge TA score hadden dan wanneer zij een medium of lage score hadden, zie tabel 3.2. Kortom, cliënten zijn het meest tevreden over hun behandeling wanneer zij een goede Therapeutische Alliantie ervaren. Dit is in lijn met de verwachting.

Figuur 3.2: Gerapporteerde cijfer voor behandeling van de verschillende WAV groepen.

0 2 4 6 8 10

WAV-Low WAV-Medium WAV-High

4. Conclusie en Discussie

In deze studie werd onderzocht of Therapeutische Alliantie van invloed kan zijn op de

behandelvoortgang voor alle psychiatrische problematiek binnen een forensische ambulante instelling in Amsterdam. Ook werd onderzocht of Therapeutische Alliantie zorgt voor meer cliënttevredenheid. Allereerst blijkt uit het huidige onderzoek dat de cliënten die in behandeling komen een verbetering laten zien in kwaliteit van leven en zelfredzaamheid na 6 tot 9 maanden van behandeling. Het gevonden verschil is echter klein. Mogelijk is dit een gevolg van de manier waarop

behandeluitkomst is gemeten. Veel voorkomende stoornissen die voorkomen bij cliënten die in

behandeling zijn bij Inforsa FAZ zijn persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen komen vaak voor in de forensische setting. Zelfs zo vaak, dat er gesteld wordt dat ‘de gemiddelde forensische patiënt aan meerdere (cluster-B-) persoonlijkheidsstoornissen lijdt’ (Ruiter, 2009). Cliënten met een persoonlijkheidsstoornis ervaren vaak lijdensdruk en beperkingen in het algemeen functioneren. Dit type pathologie, de cluster B persoonlijkheidsstoornissen, gaat juist vaak gepaard met een gebrek aan lijdensdruk, externalisatie van problemen en een zwakke zelfreflectie (Kamphuis & Emmelkamp, 2008). Behandeluitkomst is in het huidige onderzoek vastgesteld aan de hand van kwaliteit van leven en zelfredzaamheid door de MANSA en ZRM. De MANSA is en zelfrapportage vragenlijst welke is ingevuld door de cliënten zelf. Het zou kunnen zijn dat de resultaten gemeten met de MANSA een onzuivere afspiegeling van de realiteit vormen als gevolg van een gebrekkige zelfreflectie of een gebrek aan lijdensdruk. Een ander nadeel aan de zelfrapportage is dat cliënten zich, geleid door verschillende motivaties, wellicht anders presenteren dan de realiteit. Ook al werd er voorafgaande aan het onderzoek duidelijk vermeld dat de vragenlijsten los van de behandeling staan zou het bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat cliënten zich slechter voor hebben gedaan dan zij daadwerkelijk zijn in de hoop op een bepaalde psychotherapeutische behandeling of intensivering van de behandeling. Tot slot werden de vragenlijsten aan het einde van de intake afgenomen. Wellicht is er een vertekening in de resultaten omdat er sprake is geweest van random responding; het inconsistent beantwoorden van de vragen. Dit is een bekend fenomeen in de forensisch onderzoek. Cliënten wordt vaak gevraagd vragenlijsten in te vullen als onderdeel van screeningsprocedures, terwijl zij daar zelf de noodzaak niet van inzien, met als gevolg dat zij deze vragenlijsten niet serieus invullen (Nikolova, Hendryu, Douglas, Edens, & Lilienfeld, 2012). Het zou zo kunnen zijn dat cliënten na de intake vermoeid waren en geen zin meer hadden om vragenlijsten in te vullen waardoor zij deze random hebben ingevuld.

Ten tweede werd er in dit onderzoek ondersteuning gevonden voor de verwachting dat TA een positieve bijdrage levert aan behandeluitkomst. Dit is in lijn met het onderzoek van Eubanks., et al. (2011) waaruit bleek dat TA een sterke predictor is, onafhankelijke van het type behandeling dat wordt uitgevoerd. Ook dit gevonden verschil is echter minimaal. Mogelijk is dit te wijten aan de manier waarop Therapeutische Alliantie is gemeten. De WAV-12 om de mate van TA te meten is in het huidige onderzoek alleen bij de tweede meting, na zes maanden na de start van de behandeling,

afgenomen. Onderzoek heeft aangetoond dat TA die in een vroeg stadium van de behandeling wordt gevormd het meest van invloed heeft op behandeluitkomst (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006) en dat TA daarna nog kan veranderen. Eerder onderzoek laat zien dat een derde van de symptoomveranderingen plaatst vinden in de eerste drie therapie sessies (Webb et al., 2011), en dus voordat de TA in de huidige studie werd beoordeeld. Gezien feit dat het vormen van TA een

dynamisch proces is dat tijdens de eerste ontmoeting al wordt gestart, is er ook al sprake van alliantie na de eerste therapie sessie. Omdat er in dit onderzoek gebruik werd gemaakt van een al bestaande database was het niet mogelijk niet mogelijk om het meetmoment te veranderen.

Tot slot bleek uit het onderzoek dat wanneer de therapeutische alliantie hoog was, behandeling positiever werd beoordeeld. Er is ondersteuning gevonden voor de verwachting dat cliënten meer tevreden zijn over de behandeling wanneer zij een goede Therapeutische Alliantie ervaren. Dit is in lijn met het onderzoek van Buffini & Gordon (2014), waaruit bleek dat er een positieve relatie bestaat tussen de sterkte van de TA en CT, en het onderzoek van Sweeney et al., (2014) waaruit bleek dat de ervaren TA van invloed was op de CT.

4.1 Beperkingen en aanbevelingen nieuw onderzoek: 4.1.1 Uitval cliënten

Een punt van discussie voor de gevonden resultaten is het aantal deelnemers dat meedeed aan de vervolgmeting. Van de 366 cliënten waarbij een baseline meting is afgenomen deden er uiteindelijk maar 188 mee aan de tweede meting. Mogelijk heeft dit tot een vertekening van de resultaten geleid. Alle proefpersonen die meededen aan de baselinemeting zijn benaderd voor de tweede meting. Voor sommige deelnemers wilden niet aangeven waarom zij niet wilden meedoen aan verder onderzoek en was het daarom onduidelijk waarom zij niet wilden deelnemen. Het zou zo kunnen zijn dat wanneer cliënten geen goede ervaringen hadden met therapie of wanneer zij geen goede band hadden met de therapeut geen moeite meer wilden doen voor de organisatie en dus niet meer wilden deelnemen aan verder onderzoek. Wanneer dit het geval is zouden er meer cliënten mee doen die al positief en tevreden zijn over behandeling. Voor volgend onderzoek zou het advies zijn om iedereen die in behandeling is te laten meedoen aan de vervolg meting, bijvoorbeeld in het kader van het beleid van de instelling, om eventuele vertekening van de resultaten te minimaliseren.

4.1.2 Visie therapeut

In de huidige studie is alleen de visie van de cliënt op alliantie is onderzocht. In eerder onderzoek zijn de beoordelingen van de cliënt namelijk een voorspeller voor een positief behandelresultaat in

psychotherapie (Goldsmith et al., 2015). Maar onderzoek heeft aangetoond dat de ervaring van de cliënt in de alliantie meer geneigd is om subjectief, a-theoretisch en gebaseerd op ervaringen uit het verleden te zijn, terwijl de ervaring van de therapeut meer objectief en theoretisch is (Ardito &

Rabellino, 2011). Omdat alliantie een wederkerig proces is zouden toekomstige studies zich moeten richten de beoordeling van zowel cliënten als hun therapeuten. Onderzoek heeft aangetoond dat de beoordeling van TA van cliënten en therapeuten in het algemeen een matige correlatie hebben en dat cliënten de alliantie eerder positief beoordelen dan hun therapeuten (Blackwell, & Hammel, 2007). Bachelor (2002) vond in zijn onderzoek naar de vergelijking tussen de cliënt- en therapeut versie van bestaande alliantie schalen dat de perspectieven van de cliënt en therapeut een andere onderliggende factor structuur hebben die de geldige vergelijking van cliënt en therapeut ratings beperkt. Door dit verschil in onderliggende factor structuur worden de perspectieven van beide zodanig herkenbaar als afzonderlijk. Om meer compleet inzicht te krijgen in de invloed van therapeutische alliantie gedurende behandeling, en hun relatie tot behandeluitkomst, is het belangrijk dat toekomstig onderzoek beide perspectieven meeneemt.

4.1.3 Bestaande dataset

Doordat het huidige onderzoek heeft plaats gevonden in een al bestaande dataset was het niet mogelijk om andere uitkomst maten te kiezen. Wel zou het interessant zijn voor vervolg onderzoek om een meer objectieve behandeluitkomst vast te stellen die niet louter afhankelijk is van beoordeling, zoals recidive of terugval. Hierdoor is het waarschijnlijk dat de behandeluitkomst nauwkeuriger wordt vastgesteld en daardoor wellicht ook de invloed van TA en CT op deze behandeluitkomst.

Uit het huidige onderzoek is gebleken dat een goede therapeutische alliantie zorgt voor een tevreden cliënt en uit Nederlands onderzoek van Van Yperen (2003) is ook gebleken dat er een samenhang is tussen drop-out en ontevredenheid van cliënten. Wanneer er in vervolgonderzoek gekozen wordt voor een objectieve behandeluitkomst kan er ook worden vast gesteld of Therapeutische Alliantie en cliënttevredenheid daadwerkelijke zorgen voor minder drop-out.

Op basis van deze resultaten kan worden aangenomen dat een goede Therapeutische Alliantie bijdraagt aan een positievere behandeluitkomst bij de behandeling voor alle psychiatrische problematiek binnen de forensische ambulante kliniek in Amsterdam. Cliënten die aangeven een goede TA te hebben laten een grotere vooruitgang zien in behandeling dan cliënten die aangeven een slechte of een middelmatige TA te hebben. Daarnaast draagt een goede Therapeutische Alliantie bij aan een tevreden cliënt. Voor vervolgonderzoek is het van belang een objectieve behandeluitkomst vast te stellen, die niet afhankelijk is van beoordeling, zoals recidive of terugval. Hierdoor is het waarschijnlijk dat de behandeluitkomst nauwkeuriger wordt vastgesteld, en daardoor wellicht ook de invloed van TA en CT op deze behandeluitkomst. Desalniettemin wordt het belang van een goede Therapeutische alliantie in de behandeling van alle psychische stoornissen binnen een forensische ambulante kliniek in Amsterdam in het huidige onderzoek weergegeven.

De bevindingen dat kwaliteit van therapeutische alliantie een positieve predictor blijkt te zijn voor effectiviteit van behandeling en de mate van cliënttevredenheid , impliceert dat therapeuten dienen te streven naar het creëren van een sterke therapeutische alliantie en dienen te streven naar een zo groot mogelijke cliënttevredenheid. Therapeuten zouden na de eerste drie sessies een

therapeutische alliantie vragenlijst kunnen afnemen om zo de alliantie te evalueren en waar nodig bij te sturen. Daarnaast zijn alle bevindingen maatschappelijk relevant voor het bieden van optimale behandelmethodes aan cliënten. Op deze manier wordt de kans op drop-out verkleint, en de kans op een positieve behandeluitkomst vergroot.

Referenties

Ardito, R. B., & Rabellino, D. (2011). Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy: historical

excursus, measurements, and prospects for research. Frontiers in psychology, 2.

Aarsse, R., van Den Brink, W., & Koeter M. (2006). Een goede werkrelatie en een tevreden cliënt: een goed behandelresultaat. Tijdschrift voor Psychotherapie 32, 112-121

Bados, A., Balaguer, G & Saldana, C. (2007). The efficacy of cognitive behavioral therapy and the problem of drop-out. Journal of Clinical Psychology. 63, 585-592

Barrett, M. S., Chua, W., Crits-Christoph, P., Gibbons, M.B., & Thompson, D. (2008). Early withdrawal from mental health treatment: Implications for psychotherapy practice.

Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 45, 247–267

Bjork, T., Bjorck, C., Clinton, D., Sohlberg, S & Norring C. (2009). What happened tot he ones who dropped out? Outcome in eating disorder patients who complete or prematurely terminate treatment? European Eating Disorders Review 45, 109-119

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytical concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252 – 260.

Boer, D. D., Hoek, L., Delnoij, D., & Groenewegen, P. (2010). Kleine zorgaanbieders in multilevel

vergelijkende analyses: de CQI verpleging, verzorging en thuiszorg.

Buckers, R., & Willgeroth, F. (2015). Spiegelen van de patiënt. Tijdschrift voor

Psychotherapie, 41(5), 325-340.

Creed, T. A., & Kendall, P. C. (2005). Therapist alliance – building behavior within a cognitive – behavioral treatment for anxiety in youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 498−505

Elvins, R., & Green, J. (2008). The conceptualization and measurement of therapeutic alliance: An empirical review. Clinical Psychology Review, 28, 1167–1187. doi:10.1016/j.cpr.2008. 04.002.

Eubanks-Carter, C., Muran, J. C., Safran, J. D., & Hayes, J. A. (2011). Interpersonal interventions for maintaining an alliance. Handbook of interpersonal psychology: Theory, research, assessment,

and therapeutic interventions (519–531).

Feitsma, W, N., Popping, R., Jansen, D,E,M, C (2012) No-show at a Forensic Psychiatric Outpatient Clinic: Risk Factors and Reasons. International Journal of Offender Therapy and

Comparative criminologie 56(1) 96-112

Frank, A. F., & Gunderson, J. G. (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of

schizophrenia: Relationship to course and outcome. Archives of general psychiatry, 47(3),

228-236.

Freud, S. (1958). On the beginning of treatment: Further recommendations on the technique of psychoanalysis. London: Hogarth Press (Original work published 1913)

Gaston, L. (1990). The concept of the alliance and its role in psychotherapy: Theoretical and empirical considerations. Psychotherapy, 27, 143-153

Gehrs, M., & Goering, P. (1994). The relationship between the working alliance and rehabilitation

outcomes of schizophrenia. Psychosocial rehabilitation journal, 18(2), 43.

Goldsmith, L. P., Lewis, S. W., Dunn, G., & Bentall, R. P. (2015). Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine. doi: 10.1017/S003329171500032X.

Hall, A., Ferreira, P., Maher, C., Latimer, J., & Ferreira, M. (2010). The influence of the therapist- patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: A systematic review. Physical therapy, 90, 1099-1110

Heynen, E., Roest, J., Willemars, G., & van Hooren, S. (2017). The therapeutic alliance as a factor of

change in arts therapies and psychomotor therapy among adults with mental health

problems. The Arts in Psychotherapy.

Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology. 38, 139.

Ince, D., & de Baat, M. (2012) A meta- analysis of the effectiveness of individually oriented Cognitive Behavioral Treatment (CBT) for severe aggressive behavior in adolescents. The Journal of

Forensic Psychiatry & Psychologie, 9. 1-15

Kazdin, A. E., & Durbin, K. A. (2012). Predictors of child–therapist alliance in cognitive–behavioral treatment of children referred for oppositional and antisocial behavior. Psychotherapy, 49,

202–217

Kamphuis, J.H. and P.M.G. Emmelkamp, Persoonlijkheidsstoornissen, in Handboek

Psychopathologie. Basisbegrippen, W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin, and P.M.G. Emmelkmap, Editors. 2008, Bohn Stafleu van Loghum: Houten. p. 439-486.

Krupnick, J. L., Sotsky, S. M., Simmens, S., Moyer, J., Elkin, I., Watkins, J., & Pilkonis, P. A. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 532-539

Martin, D., Garske, J,P., Davis, M., Katherine K & Philip C (2000). Relation of the Therapeutic Alliance With Outcome and Other Varibles: A Meta- Analytic Review. Journal of Consulting

and Clinical Psychology. 68-438-450

Meier, P., Donmal, M., Michael, C., Barrowclough, C., Mcelduff, P., & Heller, R. (2005). Predicting the early therapeutic alliance in the treatment of drug misuse.

Meyer, B., Pilkonis, P. A., Krupnick, J. L., Egan, M. K., Simmens, S. J., & Sotsky, S. M. (2002).

Treatment expectancies, patient alliance and outcome: Further analyses from the National

Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal

Nikolova, N. L., Hendry, M. C., Douglas, K. S., Edens, J. F., & Lilienfeld, S. O. (2012). The

inconsistency of inconsistency scales: A comparison of two widely used measures. Behavioral

sciences & the law, 30(1), 16-27.

Sharf, J., Primavera, L. H., & Diener, M. J. (2010). Dropout and therapeutic alliance: A meta-analysis

of adult individual psychotherapy.

Shick Tryon, G., Collins Blackwell, S., & Felleman Hammel, E. (2007). A meta-analytic examination

of client–therapist perspectives of the working alliance. Psychotherapy Research, 17(6), 629-

642.

Shirk, S. R., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in

child and adolescent therapy: a meta-analytic review.

Smeijsters, Henk. (2012) Analogy and metaphor in music therapy. Theory and practice. Nordic Journal of Music Therapy 20, 1-23

Stark, M. J. (1992). Dropping out of substance abuse treatment: A clinically oriented review. Clinical psychology review, 12(1), 93-116.

Svensson, B & Hansson, L. (1999) Rehavilitation of schizophrenic and other long-term mentally ill patients. Results fron a Prospective study of a Comprehensive inpatient treatment Program Based on Cognitive Therapy. European Psychiatry. 14, 325-332

Sweeney, A., Fahmy, S., Nolan, F., Morant, N., Fox, Z., Lloyd-Evans, B., ... & Slade, M. (2014). The

relationship between therapeutic alliance and service user satisfaction in mental health

inpatient wards and crisis house alternatives: a cross-sectional study. PLoS One, 9(7),

e100153.

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: A meta- analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 547–559. doi:10.1037/a0028226 Taber, B. J., Leibert, T. W., & Agaskar, V. R. (2011). Relationships among client–therapist

personality congruence, working alliance, and therapeutic outcome. Psychotherapy, 48, 376 Willemse, Y., & Hafkenscheid, A (2009). Stagnaties in de therapeutische alliantie signaleren en repareren. Tijdschrift voor Psychotherapie [35] 05

Warnaar, B., & Wegelin, M. (2005). Behandeling van daders van relationeel geweld. C. de Ruiter & M. Hildebrand, Behandelingsstrategieën bij forensisch-psychiatrische patiënten, 50-70. van Yperen, T., & Jeugd, N. I. Z. W. (2003). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen, maatstaven en

methoden. NIZW Jeugd.

Zack, S. E., Castonguay, L. G., & Boswell, J. F. (2007). Youth working alliance: A core clinical