19061089

(1)

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en

Leefmilieu

DG1 Organisatie

Gezondheidszorgvoorzieningen, Coördinatie Organen, Embryo’s en Bio-Ethiek

Federale Commissie voor medisch en wetenschappelijk onderzoek op Embryo’s in vitro (FCE)

Eurostation II (01D028) Victor Hortaplein 40 – bus 10 1060 Brussel

e-mail: CFE-FCE@health.fgov.be web: CFE-FCE.be

SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et

Environnement

DG1 Organisation des

établissements de soins,

Coordination Organes, Embryons et Bio-Ethique

Commission Fédérale pour la recherche médicale et scientifique sur les Embryons in vitro (CFE) Eurostation II (01D028)

Place Victor Horta 40 – boîte 10 1060 Bruxelles e-mail : CFE-FCE@health.fgov.be web : CFE-FCE.be OPVOLGINGSFORMULIER

2010

FORMULAIRE DE SUIVI

2010

IDENTIFICATION - IDENTIFICATIE Datum ontvangst Date de réception xx/xx/200x Dossiernummer Numéro de dossier Adv0xx Naam Aanvrager Nom du demandeur Instelling Institution Adres instelling Adresse institution Dienst Service Titel project Titre du projet

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Responsable du laboratoire - Verantwoordelijke laboratorium Titre Titel Nom Naam Téléphone Telefoonnummer Adresse e-mail E-mailadres Signature Handtekening

Responsable du projet - Verantwoordelijke onderzoek

Titre Titel Nom Naam Téléphone Telefoonnummer Adresse e-mail E-mailadres Signature Handtekening Chercheurs - Onderzoekers Titre Titel Nom Naam Téléphone Telefoonnummer Adresse e-mail E-mailadres Signature Handtekening

ASPECTS JURIDIQUES & ETHIQUES – JURIDISCHE & ETHISCHE ASPECTEN Doelstellingen

Objectifs Approuvés lors de la demande d’avis – Goedgekeurd bij de adviesaanvraag Methodologie

Méthodologie Approuvée lors de la demande d’avis – Goedgekeurd bij de adviesaanvraag

Aanvraag / Demande OUI-JA – NON-NEE

Avis CE local / Advies lokaal EC

OUI-JA – NON-NEE

Avis de la CFE / Advies van de FCE

OUI-JA – NON-NEE

Respect van de Wet Respect de la Loi

Respect de la Loi revu lors de la demande d’avis Handhaving van de Wet op verzoek van het advies Duur

Durée

Begin van het onderzoek / Début de l’étude Einde van het onderzoek / Fin de l’étude

Catégorie d’embryons Categorie van embryo’s

1ère_année 1ste_jaar 2ième_année 2de_jaar 3ième_année 3de_jaar 4ième_année 4de_jaar

(3)

Embryons frais créés pour la recherche

Verse embryo’s gecreëerde voor het onderzoek

Embryons congelés créés pour la recherche

Ingevroren Embryo’s gecreëerde voor het onderzoek

Embryons frais surnuméraires

Verse en boventallige embryo’s

Embryons congelés surnuméraires

Ingevroren en boventallige Embryo’s

TOTAL – TOTAAL

Bijlagen Annexes

- Réf : Wetenschappelijke communicatie/ Publicaties - Réf : Communications / Publications

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Voortgang