x
Universiteit
van
~terdamx
Sociologisch
l:fistituut
x Doc:rtoraal s;criptie
I.N DE
GEZÖNDHElDSZO:RG
De
opkoms;t van
partióuliere,
.com:nterciël..e
bureauis
tegen
de
achtergrond vari
c:mtwikkelingen in
het
ge~ondheidzorgbèleidR 4 8
Begeleiding: or ..
A" de
'.Regt.~Medio
1990"Charlotte
RoobéekVec;it$traatl79
X Universiteit van Amsterdam X Sociologisch Instituut X Doctoraal scriptie MARKTWERKING IN DE GEZONDHEIDSZORG
De opkomst van particuliere, commerciële bureaus tegen de achtergrond van
ontwikkelingen in het gezondheidzorgbeleid
Begeleiding: Dr. A. de Regt. Medio 1990.
Charlotte Roobeek Vechtstraat 179 1079 JJ AMSTERDAM
VOORWOORD
Gedurende de afgelopen maanden heb ik mij bezig gehouden met de commercialisering in de gezondheidssector. Pas toen ik er middenin zat heb ik de complexiteit van het gezondheids-zorgbestel, het gezondheidszorgbeleid en de pogingen tot herstructurering kunnen inschatten. De gezondheidszorg is een sector waarin de veranderingen en de wens tot wijzigingen veelvuldig aan de orde komen. De veranderingen in het gezondheidszorgbeleid volgden elkaar in een snel tempo op, Hierdoor zag ik mij genoodzaakt tot in de laatste weken aan te passen aan de actuele ontwikkelingen. De ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg zijn nog steeds gaande en het antwoord op de vraag wat de uitkomst van marktwerking in de gezondheidszorg zal worden is nog onbekend.
Ik ben veel dank verschuldigd aan mijn begeleidster Dr. A. de Regt voor haar inspiratie, haar vele aanwijzigingen en motiverende gesprekken. Zij is een grote stimulator voor mij geweest en zij heeft mij veel geleerd.
Tevens bedank ik mijn tweede begeleidster Dr. R. van Dalen voor haar kritische opmerkingen.
Verder wil ik iedereen bedanken die mij in deze spanningsvolle periode hebben gesteund.
Charlotte Roobeek
INHOUDSOPGAVE
INLEIDING p. 1
HOOFDSTUK 1
ONTWIKKELING IN OVERHEIDSBELEID INZAKE GEZONDHEIDSZORG p. 4 § 1
-§ 2 -§ 3
-Recente veranderingen in doelstellingen van het gezondheidsbeleid
Zorgverlening aan ouderen
Projekten in de eerstelijnsgezondheidszorg
HOOFDSTUK 2
DE PLAATS VAN THUISZORG IN HET BELEID
§ 1
-§ 2
-§ 3
-Thuiszorg
Doelstellingen van thuiszorg A - Zelfstandige patiënt B - Goedkope thuiszorg
c -
Zorgzame samenlevingD - Thuiszorg als oplossing voor het vergrijzingsprobleem
Conclusie
HOOFDSTUK 3
PARTICULIERE BUREAUS IN DE GEZONDHEIDSZORG § 1 -§ 2 -§ 3 -Inleiding Commerciële initiatieven A - Homecare B - Stichting Intermedzo
c -
Stichting Aanvullenden Thuiszorg Nederland D - Stichting Dienstverlening Thuiswonenden overeenkomsten tussen genoemdecommerciële bureaus HOOFDSTUK 4 THUISHULP-SITUATIE AMSTERDAM § 1 -§ 2 -Gezinsverzorging situatie in Amsterdam sinds de jaren 70
Commerciële Thuishulp: Stichting Dienst-verlening Thuiswonenden p. 4 p. 9 p.11 p.14 p.14 p.18 p.18 p.20 p.21 p.22 p.23 p.25 p. 25 p.27 p.27 p.28 p.30 p.32 p.33 p.36 p.36 p.39
HOOFDSTUK 5
REACTIES VAN KRUISWERK EN GEZINSZORG OP COMMERCiëLE BUREAUS
§ 1 -§ 1.1-§
1.2-Reacties & cultuur van een instelling
Het kruiswerk De gezinszorginstellingen HOOFDSTUK 6 - CONCLUSIES NOTEN GERAADPLEEGDE LITERATUUR p. 46 p.46 p.46 p.51 p.55 p. 59 p.63
INLEIDING
Deze scriptie zal het onderwerp 'privatisering en
commercialisering in de gezondheidszorg' behandelen.
De reden om mij met dit onderwerp bezig te houden is
afkom-stig uit mijn stage. Deze stage "Zorg op maat ?" handelde
over de aard en omvang van de hulpbehoefte bij bejaarden in Watergraafsmeer te Amsterdam.
Via de Wetenschapswinkel ben ik in contact gekomen met de werkgroep Welzijn van het wijkopbouworgaan Watergraafs-meer. Om antwoord te krijgen op de vraag of er bejaarden "tussen de wal en het schip" vielen in de wijk Watergraafs-meer ondanks de aanwezige verzorgings-arrangementen, heb ik
gesprekken met werknemers van diverse hulpverlenende
instanties gevoerd.
Tijdens de gesprekken met enkele hulpverleners kwam mij ter ore dat in de wijk ook een particuliere hulpdienst werkzaam was bij bejaarden. Dat verschijnsel vond ik op zich
al opmerkelijk, namelijk dat commercialisering van de
gezondheidszorg is opgetreden. Het feit dat de medewerkers van gesubsidieerde hulpverlening mij geen duidelijk beeld konden geven over de werkzaamheden en contacten van de partikuliere hulpdienst bevreemdde mij. In sommige gevallen
waren medewerkers van gesubsidieerde hulpverlening en
medewerkers van de particuliere hulpdienst, "Stichting
Dienstverlening Thuiswonenden", beiden werkzaam bij dezelfde cliënten. Deze ontwikkelingen wekten mijn nieuwsgierigheid en
vormde de aanleiding om een scriptie te schrijven over
commerciële bureaus in de gezondheidszorg.
Mijn algemene probleemstelling luidt als volgt: Hoe is de opkomst van particuliere, commerciële bureaus te verklaren tegen de achtergrond van ontwikkelingen in het gezondheids-zorgbeleid.
deelvragen die in deze scriptie uitgewerkt zullen gaan worden. In de komende hoofdstukken wil ik eerst de voor-waarden beschrijven waardoor particuliere hulpdiensten in de gezondheidszorg zich ontwikkelden. De beleidsvoornemens tot
invoering van marktwerking in de gezondheidszorg zijn
afkomstig van de commissie Dekker, die een advies betreffende de herstructurering van de gezondheidszorg formuleerde. De plannen van deze commissie zullen nader belicht worden. Tevens zal uitgewerkt worden waarom de overheid zich heeft willen laten adviseren over de toekomstige financiering en de
structuur van de gezondheidszorg en maatschappelijke
dienstverlening.
Door een globaal overzicht te geven van toonaangevende commerciële bureaus, hulpdiensten en stichtingen werkzaam in
de Randstad, op het terrein van de gezondheidszorg zal
vervolgens een beeld geschetst worden van de intenties, voorwaarden en werkzaamheden van de diverse initiatieven op
de 'markt' van de gezondheidszorg. Tenslotte zullen de
reacties van de bestaande reguliere instellingen op de
ontwikkeling van commerciële bureaus belicht worden.
De periode waarover ik de opkomst en ontwikkeling van commerciële bureaus wil belichten is recent, met de nadruk op de ontwikkelingen in de periode vanaf 1970.
Het materiaal waarop deze scriptie berust is afkomstig uit beleidsnota's betreffende gezondheidszorg (1), brochures
en voorlichtingsmateriaal van het ministerie van
w.v.c.
(2),en theoretische literatuur (3) over gezondheidszorg en
gezondheidszorgbeleid. Hierin worden begrippen behandeld als deregulering, professionalisering, thuiszorg, privatisering, substitutie, financiering, en commercialisering. Tevens zijn gegevens over demografische ontwikkelingen met name over het apect vergrijzing bestudeerd. Met behulp van deze literatuur kon een beeld gevormd worden hoe de opkomst van particuliere, commerciële bureaus samenhing met de ontwikkeling in het gezondheidszorgbeleid.
Daarnaast hebben er gesprekken plaats gevonden met oprichters van diverse partikuliere hulpburo's, zoals STAT-Nederland (Stichting Aanvullende Thuiszorg), met de directeur
van Gezinszorg/Thuishulp Amsterdam, tevens oprichter en
vooezi tter van de Stichting Dienstverlening Thuiswonenden. Met organisaties als Homecare en Intermedzo te Utrecht is schriftelijk contact gezocht. Mijn poging om gesprekken te voeren met met medewerkers van particuliere, commerciële bureaus, kon vanwege budgetaire overwegingen van mijn kant
geen doorgang hebben. ( 4) De informatie vanuit de gevoerde
gesprekken is door de hele scriptie heen gebruikt. De tijdens mijn stage 'Zorg op maat?' opgedane kennis en informatie zijn tevens gebruikt.(5)
In hoofdstuk 1 zullen de ontwikkelingen in het
overheidsbeleid ten aanzien van de gezondheidszorg besproken worden. De recente veranderingen in de doelstellingen van het
gezondheidsbeleid en de zorgverlening aan ouderen komen
hierin aan bod. Het tweede hoofdstuk zal gaan over de
betekenis van thuiszorg in het beleid. Aan de hand van nota's zal uiteengezet worden waarom thuiszorg het centrale punt in
het gezondheidszorgbeleid is geworden. Tevens zullen
toegeschreven doelstellingen aan thuiszorg behandeld worden. In het derde hoofdstuk wordt het verschijnsel particuliere bureaus in de gezondheidszorg beschreven, mede aan de hand van vier voorbeelden van commerciële bureaus. In het daarop volgende hoofdstuk wordt het commerciële bureau dat op de Amsterdamse thuismarkt opereert nader behandeld. Hoofdstuk vijf geeft de reacties weer van het kruiswerk en de gezins-zorg op de aanwezigheid van commerciële bureaus, waarna in hoofdstuk zes de conclusies volgen.
HOOFDSTUK 1:
INLEIDING
ONTWIKKELINGEN IN OVERHEIDSBELEID TEN AANZIEN VAN DE GEZONDHEIDSZORG
In dit hoofdstuk wil ik de ontwikkelingen in het overheidsbeleid ten aanzien van de gezondheidszorg bespreken. Hiertoe zal ik in grote lijnen de wijzigingen in de doelstel-lingen van het beleid behandelen. Een groot deel van dit hoofdstuk zal gaan over recente veranderingen in het bestel van de gezondheidszorg, beginnend met de instelling van de zogenaamde 'Commissie Dekker' en de practische gevolgen daarvan. Voorts wil ik samenvattend projecten van de overheid noemen die als pogingen gezien kunnen worden om verschuiving in de gezondheidszorg te bewerkstelligen.
§ 1 - RECENTE VERANDERINGEN IN DOELSTELLINGEN VAN HET GEZONDHEIDSZORGBELEID
Volksgezondheid maakt deel uit van de portefeuille van de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC). De locale of regionale overheden zijn verantwoordelijk voor het functioneren en het organiseren van de gezondheidsvoorzien-ingen binnen de landelijke gestelde normen. Een belangrijk aspect van het volksgezondheidsbeleid is het reduceren van de kosten van het zorgbeleid; dit houdt in dat de uitgaven gehandhaafd dienen te worden tot ongeveer 8% van het Bruto Nationale Produkt. Begin jaren zeventig moest de kosten-ontwikkeling van de gezondheidszorg volgens de overheid worden omgebogen. "Dit beleidsvoornemen impliceerde de noodzaak tot bezinning op de inhoud van de zorg." (1)
De Regering Lubbers II achtte veranderingen in gezond-heidszorg en maatschappelijke dienstverlening noodzakelijk om de betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg te garanderen voor
de toekomst. Op verzoek van de Regering heeft de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, onder
voorzitter-schap van prof. dr. W. Dekker, hiertoe een advies ui
tge-bracht. De zogenaamde 'Commissie Dekker' bracht in maart 1987
een rapport uit over de toekomst van de Nederlandse
gezondheidszorg, getiteld 'Bereidheid tot verandering'. De
regering heeft op basis van het genoemde rapport bepaald dat er belangrijke veranderingen zullen komen in de opzet van de gezondheidszorg. Het gaat hierbij om veranderingen in de organisatie van de hulpverlening, in de manier waarop de zorg wordt betaald en in de wijze waarop de mensen zijn verzekerd tegen ziektekosten.
Naast het feit dat de kosten voor gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening een zorgelijk peil voor de
regering aannamen, diende tevens de structuur van zorg
gewijzigd te worden. Hieronder volgen enkele redenen voor deze beoogde tweeledige verandering.
In de eerste plaats is de overheid van mening dat het niet altijd eenvoudig is om precies dié hulp of verzorging aan mensen te geven die mensen nodig hebben. zo zouden andere
mensen echter weer een overmaat aan zorg hebben. De kosten
van zorg wegen niet altijd op tegen het voordeel dat men ervan heeft. Zo moeten mensen soms een ingewikkelde tocht afleggen langs veel artsen en instanties om de hulp te · krijgen waaraan zij behoefte hebben. Uiteindelijk is dat duur en niet bevredigend. In de tweede plaats lijkt de wijze waarop de gezondheidsvoorzieningen en de maatschappelijke
dienstverlening worden betaald, het zgn.
financierings-systeem, niet adequaat te zijn voor de huidige situaties in
de gezondheidszorg. Bepaalde onderdelen van zorg worden
betaald uit belastinggelden, zoals bejaardenoorden en de
gezinsverzorging. Andere zaken, zoals het kruiswerk en de zorg in het verpleeghuis, vallen onder de dekking van de
AWBZ. Globaal gesproken valt de rest onder de 'gewone'
ziektekostenverzekeringen, die uitgesplitst worden in de
ziekenfondsverzekering, de particuliere
ziektekosten-verzekeringen voor ambtenaren. De grens voor ziekenfonds-verzekerden ligt bij een loon of uitkering beneden de
Fl. 50.000,= bruto per jaar. Dat aantal bedraagt momenteel meer dan 60% van de bevolking. Ongeveer 30% van de bevolking valt de particuliere verzekeringsvorm en tenslotte 6% onder de verzekering voor ambtenaren.
Elk van deze financieringssystemen heeft z1Jn eigen regels en procedures. Deze zijn niet of onvoldoende op elkaar afgestemd. Gevolg hiervan is dat de financiering van de zorg verbrokkeld is. Dit betekent dat voorzieningen die met elkaar samenhangen op verschillende manieren worden betaald. Denk bijvoorbeeld aan het bejaardenoord-verpleeghuis-ziekenhuis,
of het ziekenhuis-kruiswerk-gezinszorg. De samenwerking
tussen de afzonderlijke voorzieningen wordt hierdoor
bemoeilijkt, waardoor niet iedereen de zorg krijgt die dan het meest passend is.
Een tweede nadeel van het huidige financieringsstelsel wordt gevormt door de grote verschillen in de manier waarop premies voor de ziektekostenverzekering worden betaald. Bij
de ziekenfondsverzekering bedraagt de premie een percentage
van het inkomen. Bij de particuliere ziektekostenverzekering is de premie een vast bedrag, geheel los van het inkomen. Door deze twee varianten kan het voorkomen dat sommigen voor hetzelfde verzekeringspakket veel meer of juist veel minder betalen dan anderen. Tevens is er sprake van een ongelijke verdeling van lasten.
Tenslotte geeft het financieringssysteem onvoldoende
prikkels tot doelmatigheid in de gezondheidszorg.
Naast de twee bovengenoemde problemen rond de af stemming en financiering van gezondheidszorg, was er nog een extra
reden om het systeem van gezondheidszorg te veranderen.
Gezien de demografische ontwikkelingen en de daarmee samen-hangende vergrijzing, zou in de toekomst een steeds groter aantal personen een beroep doen op voorzieningen in de
gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening,
premies. Dit vormde voor de overheid opnieuw een reden om het stelsel door te lichten en veranderingen door te voeren, die de gezondheidszorg flexibeler kunnen maken, zodanig dat de zorg ook in de toekomst van hoge kwaliteit zal zijn, betaal-baar zal zijn en voor iedereen toegankelijk zal zijn.
De plannen op basis van het rapport van de 'Commissie
Dekker' voorzagen in een stelselherziening die in 1992
voltooid moest zijn. De plannen vielen uiteen in twee
hoofdpunten, namelijk:
*
het tot stand brengen van een basisverzekering en*
het versterken van de marktwerking in de zorg.Het overgrote deel van alle zorgvoorzieningen, namelijk 85%
van de kosten, zou in de basisverzekering komen. Dit
basispakket moest worden betaald uit premies die afhankelijk zijn van het inkomen van de verzekerden. Daarnaast zou een
deel van de premie bestaan uit een vast bedrag per
verzekerde: de nominale premie. Naast de verplichte
basis-verzekering moest er een mogelijkheid komen om een
aanvullende verzekering af te sluiten, waarin kosten zoals
fysiotherapie en tandartshulp voor volwassen en
genees-middelen geregeld zouden kunnen worden.
Een tweede kenmerk van de plannen tot stelselherziening zou gestalte moeten krijgen door de regels van de overheid te beperken, terwijl er een groter beroep gedaan moest worden op de eigen verantwoordelijkheid van verzekeraars, verzekerden en de aanbieders van zorg. Hieruit zou marktwerking uit voort moeten vloeien. Doordat er maar één type van verzekeraar zou zijn als gevolg van het verdwijnen van het onderscheid tussen
ziekenfondsen en particuliere verzekeraars, zouden de
zorgverzekeraars onderling moeten concurreren. Daarnaast zou de verzekerde meer vrijheid in de keuze van zijn verzekeraar
moeten krijgen. Door de wijzigingen en aanpassing van
regelingen zou het eenvoudiger worden om zorg meer aan te laten sluiten bij individuele omstandigheden. Men kon dan
'zorg op maat' gaan leveren. De mogelijkheden voor
De overheid hoopte dat de invoering van de voorstellen van de Commissie Dekker zouden leiden tot een stelsel van zorg van hoge kwaliteit, dat betaalbaar en doelmatig was. Het
stelsel zou zoveel mogelijke aan moeten sluiten bij de
behoeften van patienten en gebruikers van zorgvoorzieningen.
Aan de mogelijke gevolgen van marktelementen in de gezondheidszorg wordt al langer aandacht gegeven. In zijn in-augurele rede besprak F.F.H. Rutten in september 1983 de
'Privatisering en deregulering in de gezondheidszorg'. De
gezondheidseconoom wenst "de mogelijkheden voor een
introductie resp. versterking van marktelementen in de
gezondheidszorg (te) exploreren." (2) Hij stelde dat de markt voor de gezondheidszorg echter "anders" is dan voor andere
goederen. "Een aantal karakteristieken van de markt voor
gezondheidszorg maakt, dat overheidsingrijpen nodig is, al is het maar om enig overwicht in de krachten aan de vraag- en aanbodzijde van de markt tot stand te brengen." (3)
Rutten meende dat de markt voor gezondheidszorg in een viertal kenmerken kan worden samengevat. Ten eerste noemde hij het fenomeen van "moral hazzard". Dit wil zeggen dat men risico loopt dat consumenten die geheel of gedeeltelijk verzekerd zijn, meer consumeren dan wanneer zij via een kosten-baten analyse medische hulp in zouden roepen. Het tweede fenomeen doet zich voor als gevolg van het aanbieden van verzekeringspolissen met vormen van eigen risico of bijbetaling. Het aanbieden van dergelijke polissen werkt marktsegmentatie in de hand (gezonde-minder gezonde mensen,
jonge-oudere mensen) en betekent een verschuiving van lasten van ziektekosten van de relatief gezonde konsument naar de relatief ongezonde. Als derde punt geldt de onevenwichtige positie van vrager en aanbieder op de markt, met name wat betreft de toegang tot informatie. Er zal enige vorm van bescherming van de consument op de markt nodig zijn. Ten vierde wijzen economen op "externe effekten". Dit speelt "wanneer er effecten optreden die niet alleen de contrac-tanten of partners bij een transactie betreffen maar ook
derden. 11 ( 4 )
Het marktmechanisme brengt voor de gezondheidszorg
volgens Rutten minder wenselijke effecten met zich mee. Het
komt vaker voor dat er een ongelijke lastenverdeling
voorkomt, maar als het om lasten van de gezondheidszorg gaat is dit niet juist; men zou hier een zeker grondrecht hebben. Rutten stelt: "Enige vorm van regulering, hetzij door de overheid, hetzij door de marktpartijen in onderling overleg, is dus noodzakelijk, waarbij we regulering breed opvatten als
elke maatregel, die de mogelijkheden van potentiële of
werkelijke participanten op de markt beperkt." (5)
Concluderend kan worden gesteld dat door de kosten van
de gezondheidszorg in de komende jaren en de huidige
inefficiënte opzet van de gezondheidszorg en maatschappe-lijke dienstverlening de overheid noodzaak zag zich te laten adviseren om tot eventuele veranderingen in het financiering systeem en in de structuur van zorg over te gaan. De huidige wijze van financiering zou belemmerend werken ten aanzien van het verstrekken van samenhangende zorg, en de verschillen van verzekeringssystemen zouden, naast ongelijke lastenverdeling, een doelmatig gebruik van voorzieningen in de weg staan. De overheid was van mening een omslag in huidige en toekomstige
problemen te kunnen bereiken, door het advies van de
commissie Dekker op te volgen. Het instellen van een basis-verzekering en stimulering van marktwerking in de gezond-heidszorg zouden de structuur en de financiering van deze zorg effectiever gestalte geven. Of marktwerking goed middel is om kostenbeheersing te bereiken zal nog moeten blijken. De door de commissie Dekker voorgestelde veranderingen hebben betrekking op het gehele gezondheidsbestel, maar zullen zeker gevolgen hebben voor de zorg aan ouderen.
§ 2 - ZORGVERLENING AAN OUDEREN
De snel toenemende vergrijzing van de bevolking, de
uitgaven veroorzaakt door curatieve voorzieningen in de intramurale zorg, worden als belangrijke redenen van het probleem in de bekostiging van de volksgezondheid ervaren. Het verschijnsel van de vergrijzing van de bevolking werkt door op de zorgverlening aan ouderen.
In de loop van de jaren zestig ontstond er een andere visie op het ouderenbeleid. De toenmalige ideeën vloeiden
voort uit een centrale doelstelling nl. zorgverlening.
Hierbij stond het verlenen van hulp centraal en werd de mogelijke zelfstandigheid van de oudere niet in ogenschouw genomen. In de jaren zeventig veranderde het aandachtspunt naar de noodzaak tot integratie en emancipatie van de oudere bevolkingscategorieën en gaf men gehoor aan het streven ouderen zoveel mogelijk zelfstandig te laten wonen. Hiertoe moest de benodigde hulpverlening zoveel mogelijk in de eigen woonomgeving ter beschikking worden gesteld.
Hieruit komt vervolgens in de jaren tachtig de wens naar
voren de integratie en zelfstandig_heid te verstevigen.
Uitgangspunt van het beleid van de overheid is, dat bejaarden zoveel mogelijk zelfstandig in hun eigen, vertrouwde omgeving moeten kunnen blijven en volledig moeten kunnen blijven deelnemen aan het maatschappelijk leven zolang zij dat wensen en zolang zij· dat nog kunnen. Gelet op de toename van het aantal ouderen zou er, ondanks plannen tot bezuininging op het ouderenbeleid, feitelijk van inkrimping van het bestaande
voorzieningenniveau geen sprake kunnen zijn. Het aantal
verzorgings- en verpleeghuizen zou bijvoorbeeld op peil
moeten blijven. Dit impliceert een beroep op de collectieve middelen. Het ministerie wil liever geen verdere uitbreiding maar wel meer onderlinge afstemming en samenwerking tussen de instellingen die zich richten op de ouderen.
Naast zelfzorg en mantelzorg (zorg door directe omgeving zoals buren, vrienden en kennissen) en vrijwilligerswerk is het overheidsbeleid gericht op versterking van de eerste-lijnszorg. Eerstelijnszorg is omvat de gezinsverzorging, het kruiswerk, de huisarts en het algemeen maatschappelijk werk. In het kader van de bejaardenzorg zou er ook een beroep
gedaan kunnen worden op het gecoördineerd ouderenwerk en de ambulante psychogeriatrische gezondheidszorg. Daarnaast zijn er intramurale zorgvoorzieningen zoals de bejaardenoorden, het verpleeghuis, het ziekenhuis en het algemeen
psychia-trisch ziekenhuis. De in eerste paragraaf genoemde
onduidelijke en ondoelmatige structuur van de voorzieningen en de toenemende vraag om zorg door met name ouderen, hebben ertoe geleid dat de overheid naar alternatieven zoekt om de zo zorg efficiënt mogelijk te laten verstrekken. Men poogt
door experimenten zoals bijvoorbeeld het aangaan van
tijdelijke samenwerkingsverbanden tussen diverse
instel-lingen om tot aangepaste aanbod van zorg te komen. In de volgende paragraaf zal hier verder op in worden gegaan.
§ 3 - PROJECTEN IN DE EERSTELIJNS-GEZONDHEIDSZORG
Door de toenemende vergrijzing van de bevolking wordt de overheid voor nieuwe taken gesteld. Naast de toename van meer vraag om hulp bij ouderen, verandert ook het karakter van de behoefte om hulp. De zorg die verleend wordt, moet een 'zorg op maat' zijn, die zoveel mogelijk thuis of in de eigen woonomgeving aangeboden zou moeten worden. De overheid noemt deze verandering in ontwikkeling van aanpak in het
gezond-heidsbeleid het substitutiebeleid. Dit substitutiebeleid
houdt in het zoveel mogelijk vervangen van de zwaardere, vaak intramurale vormen van zorgverlening door lichtere vormen, veelal in de eigen omgeving, die meer recht zouden doen aan de "werkelijke" behoefte.
Om na te gaan hoe de zorg aan ouderen kan worden
verbeterd steunt de overheid bijvoorbeeld zes projecten
waarin een verschuiving van het aanbod van zorg tot stand
wordt gebracht en tegelijkertijd allerlei practische
problemen worden verholpen. Hiertoe moet de regelgeving en/of financiering ook worden aangepast. Bij de zes projecten pogen
ouderen, instellingen, gemeenten, provincie, rijk en
financiers samen te demonstreren dat het aanbod van zorg effectiever op de vraag van ouderen kan worden afgestemd. Als
voorwaarde geldt dat de kwaliteit van het aanbod van zorg hierbij niet wordt aangetast. De experimenten hebben een
looptijd van drie jaar en hebben als voorwaarde dat
vrijwillige en professionele hulpverleners samenwerken en elkaar daardoor versterken.
De projecten in 's Gravenhage, Nieuwegein, Venlo, Zuid-oost Groningen, De Beverlanden en Rotterdam richten zich op geïntegreerde ouderenzorg, substitutie in de ouderenzorg en op individuele zorgsubsidie. ( 6) Uit tussentijdse evaluaties van de experimenten is gebleken dat de nieuwe wijze van verzorging soms leidt tot een vergrote zelfstandigheid en daardoor minder afhankelijkheid van de ouderen, maar dat soms
dezelfde vorm van afhankelijkheid als voorheen blijft
bestaan. De verschuiving van zorg zou voor de overheid de gewenste besparing in kosten op kunnen leveren.
Naast deze zes projecten is de Ziekenfondsraad eind 1987 in drie regio's van Nederland het experiment thuis-verpleging begonnen. De doelgroep waren patiënten die ondanks een indicatie voor opname in een verzorgings- of verpleeg-huis liever tverpleeg-huis blijven wonen. In de betreffende regio's,
Amsterdam, West-Brabant en Zeeuws-Vlaanderen, en in
Groningen worden de kosten voor extra hulp, die wel aan een bepaalde tijd is gebonden, door de Ziekenfondsraad betaald.
De eindrapportages van de projecten komen voorjaar 1991
gereed, en de berichtgeving is tot nu toe positief te
noemen; dat wil zeggen dat de zelfstandigheid van de
patiënten groter zou zijn geworden en de kosten minder zouden zijn. De uitkomsten van de experimenten wijzen op de noodzaak tot handhaving van de huidige voorzieningen juist nu deze verstrekking van zorg als gevolg van de huidige (en geraamde) kosten van de gezondheidszorg en maatschappelijke dienst-verlening onder druk is komen te staan.
In dit eerste hoofdstuk zijn globaal de ontwikkelingen in de gezondheidszorg aan bod gekomen. Na de bespreking van de diverse intenties, accentverschuivingen, maatregelen van de overheid ten aanzien van de ontwikkeling en beheersing van
de kosten van de gezondheidszorg wil ik in het volgende hoofdstuk het belang en de eventuele gevolgen van 'thuiszorg' bespreken.
HOOFDSTUK 2 DE PLAATS VAN THUISZORG IN HET BELEID
In hoofdstuk 1 zijn de ontwikkelingen in het overheids-beleid ten aanzien van de gezondheidszorg besproken. Nadat de regering advies had ingewonnen bij de 'commissie Dekker', zette de overheid koers op kostenbeperkende maatregelen en
doelmatige zorgverlening. Zoals gezegd gold de
herstruc-turering van financiering en voorzieningen de gehele gezond-heidszorg en maatschappelijke dienstverlening. Doordat veel ouderen in hun eigen huis verblijven en daar curatieve en ook verpleegkundige zorg krijgen dient het beleid zich naast de instellingenzorg ook te richten op zorg in de thuissituatie. Aan de hand van diverse nota's zal in dit hoofdstuk besproken worden waarom thuiszorg in de tweede helft van de jaren tachtig het centrale punt in het gezondheidszorgbeleid is geworden. ( I) .
§ 1 - THUISZORG
In 1974 verscheen de Struktuurnota Gezondheidszorg. In deze nota werd voorgesteld de gezondheidszorg te onderwerpen aan echelonnering. Dit hield in dat voorzieningen in de
gezondheidszorg die globaal gesproken dezelfde kenmerken
vertoonden en hetzelfde doel dienden, in één sector werden
ingedeeld. In het eerste echelon hadden huisartsen,
wijkverpleging, deskundigen in de geestelijke gezondheidszorg en werkers in de maatschappelijke dienstverlening zitting. In
het tweede echelon bevonden zich de gespecialiseerde
voorzieningen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen. Met deze nota deed de overheid voor het eerst systematisch uitspraken
over de gewenste ordening van de gezondheidszorg. De nota
ging uit van vier uitgangspunten, te weten:
substitutie-mogelijkheden tussen de verschillende
patiënt mocht slechts in een hoger echelon komen wanneer dit
strikt noodzakelijk was, en het eerste echelon zou vrij
toegankelijk zijn.
Gedachte achter de Structuurnota was dat uitbreiding van
het eerste echelon, ook wel extramurale gezondheidszorg
genoemd, een afname van het tweede echelon van de
specialistische/intramurale gezondheidszorg teweeg zou
brengen. Tegelijkertijd zou dit de beheersbaarheid van de gezondheidszorg door de overheid verbeteren omdat duidelijker werd welke taken door welke hulpverleners uitgevoerd zouden gaan worden.
In 1980 verscheen de Schets van de Eerstelijns gezond-heidszorg, als een nadere uitwerking van de nota uit 1974. De eerstelijnsgezondheidszorg kreeg een aparte doelstelling:
"Het aanvaarden van medeverantwoordelijkheid voor een
continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de in een vertrouwensrelatie met de hulpverlener staande individuen en hun gezinnen of andere samenlevingsverbanden in
hun thuissituatie". (1) De tweedelijnsgezondheidszorg zou
daarentegen een specialistisch karakter bezitten en niet vrij toegankelijk zijn. Deze lijn is niet gericht op de mens in de thuissituatie maar op individuen in inrichtingssituaties.
De nota Volksge;?;ondheidsbeleid bij beperkte middelen,
die in 1983 verscheen, had als centrale doelstelling de·
bevordering van de zelfstandigheid van de consument/patiënt.
De nota bepleitte "het zorgmodel van
zelfstandigheid-bevordering"; hiertoe dienden accentverschuivingen in gang gezet te worden van de curatieve naar de preventieve zorg, van klinische naar poliklinische zorg en van tweedelijn- naar eerstelijnzorg. Het zorgmodel van zelfstandigheidsbevordering
verwees naar de benadering van de WHO, de World Health
Organisation, waar het begrip primary heal th care centraal stond. Het nationale beleid diende aan te sluiten bij de
uitspraken van de WHO. Onnodig zelfstandigheidsverlies en
verlies van het kontakt met het eigen milieu zou voorkomen
moeten worden. De begrippen zelf- en mantelzorg, en ook
gespecialiseerde zorg en residentiële zorg.
Drie maanden later verscheen de Nota Eerstelijnszorg.
Hierin werd de samenhang van de gezondheidszorg en de
maatschappelijke dienstverlening benadrukt. Dit had direct te maken met de vorming van het nieuwe departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in 1982. De Nota Eerstelijnszorg wijzigde het bovengenoemde zorgmodel en hanteerde de volgende
indeling in sektoren: 1. het informele circuit
2. de eerste lijn 3. de tweede lijn.
Met 'informeel circuit' werd bedoelt het niveau waarbinnen mensen zorg dragen voor zichzelf en voor anderen. Dit werd
ook zelfzorg, mantelzorg, zelfhulp en vrijwilligerswerk
genoemd. De eerste lijn was het thuiszorg-niveau. De
tweedelijnszorg bestond uit gespecialiseerde zorg en
residentiële verpleging en verzorging voor langere of kortere duur.
In de nota werd thuiszorg
verantwoordelijkheid gezien ·van de
als gemeenschappelijke eerstelijnszorg en de
informele zorgverleners. Hierdoor werd thuiszorg een
instrument om tot 'de zorgzame samenleving' te kunnen komen, waarin mensen meer zichzelf en elkaar zouden gaan helpen. Dit verwijst naar de regeringsverklaring van het kabinet Lubbers
in 1982. Door in de nota het zelfstandigheidscriterium
centraal te stellen werd de wens van de patiënt ten aanzien van zorg van primair belang in plaats van opvattingen en
mogelijkheden van hulpverleners. "De
zelfstandigheids-bevordering is ook de reden waarom het begrip thuiszorg officieel in deze beleidsnota wordt geïntroduceerd." (2)
Verschillende ordeningsmodellen liepen in de nota door elkaar heen;
als synoniem verschillende criterium van
thuiszorg en eerstelijnsgezondheidszorg werden
beschouwd. Thuiszorg als begrip bleek twee
inhouden hebben. Ten eerste als
indelings-de zelfstandigheid, dat wil zeggen zorg bij indelings-de mensen thuis en gericht op het zolang mogelijk handhaven van de zelfstandigheid van de patiënt. Ten tweede als indelings-criterium van specialisatie, namelijk de zorg die onder de
eerste lijn valt.
De nota stelde wijzigingen voor ten aanzien van de eerste lijn, en deze veranderingen werkten door op de tweede lijn. Via substitutie-regeling moest er een rem komen op de verwijzingen en tevens vond er een verschuiving van middelen plaats: minder bedden betekende meer zorg thuis.
1983 was in diverse opzichten een productief jaar voor
het publiceren van de beleidsvoorne~ens. Naast de twee
genoemde nota's worden er twee andere maatregelen
geïntroduceerd door middel van de notities Thuisverpleging en
de nota Flankerend Beleid. Thuisverpleging sloeg op de
verpleging thuis van patiënten met een indicatie voor opname en verder verblijf in een verpleeginrichting. Het flankerend
beleid richtte zich op handhaving van de zelfstandige
leefwijze van ouderen; emancipatie en preventie waren naast de zorgverlening belangrijke elementen. Diverse voorzieningen
zoals bejaardenoorden, kruiswerk, gezinsverzorging en
gecoördineerd ouderenwerk, en de informele hulp dienden zich bewust te worden van hun wijkfunctie. Zij dienden
activi-teiten zoals alarmsystemen, woningaanpassing, vervoer en
communicatie te ontwikkelen of te onderhouden.
In 1986 kwam er een vervolg op de uitgangspunten van de overheid met de nota Zorg voor ouqeren. Deze bepleitte het
bevorderen van de verschuiving van de intramurale naar
extramurale zorg. Dit betekende dat ouderen zo lang als het verantwoord is in de thuissituatie moeten kunnen blijven. Dit besluit werd niet alleen uit zorginhoudelijke overweging geponeerd maar ook om zodoende te bevorderen dat het aanbod van hulp door hulpverleners aan de vergrijzende bevolking doorgang kon blijven vinden.
Samenvattend kan gezegd worden dat door thuiszorg als centraal element in het gezondheidszorgbeleid te stellen er meer zorg in de thuisituatie wordt verleend.(3) De ver-schuiving van instellingzorg naar zorg in de thuissituatie wordt door informele en professionele hulpverleners van de
eerstelijnsgezondheidszorg ondersteund. Vanwege substitutie blijven er -in de zin van verzorging- zware patiënten vaker in de thuis. Zeker door de noodzakelijke en onmisbare hulp van informele hulpverleners kunnen professionele hulpver-leners de noodzakelijke zorg thuis verlenen. Dit betekent een kostenbesparing voor de overheid. ( 4) Het is mijns inziens positief dat het gezondheidszorgbeleid rekening wenst te
houden met de wens van de patiënt om thuis (verder)
verpleegd te kunnen worden. Het toepassen van deze regeling vraagt echter grote inzet van de informele en professionele
hulpverlening. Op beide vormen van hulpverlening wordt
wellicht een (te) zwaar beroep gedaan in bepaalde situaties.
§ 2 - DOELSTELLINGEN VAN THUISZORG
Zoals in de vorige paragraaf al werd vermeld, wordt
thuiszorg als een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid
van hulpverleners gezien; als een instrument om tot meer zorgzaamheid en hulpverlening van mensen onderling te komen. Thuiszorg zou voor de betreffende parti jen de meest ideale wijze van verstrekking van en ontvangst van zorgverlening inhouden. Thuiszorg wordt als het ware gepresenteerd als een nieuw en divers toepasbaar middel dat vele ladingen dekt.
Aan het begrip thuiszorg worden de volgende
doelstel-1 ingen verbonden; ten eerste zou thuiszorg leiden tot
zelfstandigheid, ten tweede zou thuiszorg goedkoper zijn dan andere voorzieningen, vervolgens zou thuiszorg impuls geven aan de zorgzame samenleving en tenslotte zou thuiszorg de nadelige gevolgen van het vergrijzingsprobleem opvangen.
A - ZELFSTANDIGE PATiëNT
De positie van de patiënt staat bij thuiszorg centraal. Niet de hulpverlener bepaalt in eerst instantie de vraag en het aanbod van de zorg- en dienstverlening, maar veel meer de wens van de patiënt. De medisch socioloog Philipsen (5) stelt dat het streven naar thuiszorg als een tegenbeweging gezien
kan worden ten aanzien van de opname in bejaarden- en verpleeghuizen, nl. door het afstand nemen van zorg door instellingen. Mensen hoeven bij thuiszorg niet onnodig in de greep van instellingen te zijn. De laatste jaren is het volgens hem steeds duidelijker geworden dat voor de meeste mensen de leefwereld primair thuis is in plaats van elders. Philipsen is van mening dat het streven naar thuiszorg een beweging is tegen de onherbergzaamheid van systemen van instellingen. Toch meent Philipsen dat instellingzorg niet moet worden afgewezen. De zorg door de instelling biedt een ~ans te ontsnappen aan lichamelijke en geestelijke over-belasting. Vanuit dit idee en het feit dat de thuiszorg net zo goed een inbreuk kan zijn op de privacy van mensen, dient thuiszorg eerder genuanceerd dan geïdealiseerd te worden, vindt Philipsen.
Bij thuiszorg dienen patiënten zelf te blijven handelen. Zij dragen zelf ook een deel verantwoordelijkheid voor het gewone dagelijkse leven. Mensen zijn veelal niet 24 uur per dag doorlopend patiënt. Bij opnamen in instellingen wordt de overheersende sociale rol echter de patiëntenrol. Dit heeft tot gevolg dat naast het ontvangen van professionele zorg
zich andere consequenties voordoen, zoals een gevoel van
hulpeloosheid en lusteloosheid en het idee niets zinvols meer te doen of te zijn. Dit worden ook wel hospitalisatie-verschijnselen genoemd. Men draagt zelf geen verantwoorde-lijkheid en men is zwaar getroffen door het verlies van de eigen vertrouwde omgeving.
Daarnaast treedt er ook het door De swaan genoemde
'maatschappelijk functieverlies' op. (6). Bij het gedrag van mensen dient gekeken te worden naar de mate waarin mensen afhankelijk van elkaar zijn en naar de mate waarin zij elkaar
nodig hebben, stelt hij. Mensen zijn volgens De Swaan
centrale ontmoetingspunten in het netwerk van afhankelijk-heidsverhoudingen. Gezonde, jonge mensen hebben veelal mensen om zich heen, die mogelijk ook nog op hen zijn aangewezen. Zelf hebben zij die mensen niet zo hard nodig en mocht dat
prestatie hier tegenover te leveren. Ouderen en zieken hebben meer nodig van anderen, dan dat die anderen van hen nodig hebben. Langdurig zieke patiënten zijn afhankelijk van de mensen om hen heen, en zullen steeds meer afhankelijk worden. Zelf kan de zieke en ook de oudere vaak niet zoveel terug doen, waardoor de relaties die er bestaan onder druk komen te staan. Bij langdurige opnames kan het zo ver komen dat er weinig mensen meer zijn die de noodzaak van het contact inzien. Het sociale netwerk dat bestond in gezonde, vroeger tijden is ingekrompen of mogelijk bijna verdwenen. Dit proces van uitsluiting en verafhankelijking wordt volgens de Swaan
bevorderd door instellingenzorg. (7) Hierom zou zo lang
mogelijk thuis verblijven een groot goed zijn. Ondanks het feit dat men in het eigen leefmilieu blijft kan er evenwel toch een isolement ontstaan en een verlies van maatschappe-lijke functies. Dit zal echter pas later plaats vinden dan wanneer men in een instelling is opgenomen.
B - GOEDKOPE THUISZORG
Thuiszorg wordt vaak gezien als een goedkoper al ter-natief voor instellingszorg. Ziekenhuisopnamen, maar vooral opnames in bejaarden- en verzorgingshuizen zijn kostbaar en veelal van een lange duur. De kosten kunnen niet veranderd of verminderd worden. Het verstrekken van het minimum aan zorg binnen de instellingen is volgens berekeningen altijd nog
vele guldens per dag duurder dan zorgverlening in de
thuissituatie; dit zou zelfs op kunnen gaan wanneer het een situatie van intensieve thuishulp betreft.(8) De geldende
norm bij substitutie is ongeveer Fl. 200,= per dag. Dit
bedrag wordt bijvoorbeeld door het ziekenfonds vergoed aan
thuiszorginstellingen, als normbedrag voor de variabele
kosten van een dag ziekenhuis- of verpleeghuisopname van een
modale patiënt. Deze vergoeding is goedkoper dan kosten
binnen een instelling die circa FL. 300,= tot FL.450,= per dag bedragen.
bezuiningings-recept te zijn. Vervanging van dure voorzieningen in de tweede lijn door voorzieningen thuis (=substitutie) werkt over het algemeen besparend, maar de mate waarin zorg thuis verleend moet worden geeft de doorslag in de kosten. Wanneer thuiszorg verleend moet worden op continue basis, dus ook 's nachts, dan betekent dit vaak een vergroting van de begrote kosten en is dit niet goedkoper dan opname. Maar in de meeste gevallen zal thuiszorg goedkoper zijn dan opname, zoals in gevallen van revalidatie, nazorg, zelfstandigheidshandhaving van de patiënt wat betreft de algemeen dagelijkse levens-behoeften (A.D.L.) e.d. Ook door informele zorgverlening zijn de kosten van zorg lager. Zoals gezegd krijgt informele zorg een belangrijke plaats in het beleid van de overheid.
De substitutie moet een kwalitatief beter zorg opleveren of een zorg die meer tegemoet komt aan de voorkeur van de patiënt of een zorg die goedkoper is.
C - ZORGZAME SAMENLEVING
Omdat Thuiszorg als gemeenschappelijke
verantwoorde-lijkheid van zowel informele als professionele hulpverlening wordt gezien zouden familie, vrienden en buren samen met hulpverleners uit de eerstelijnsgezondheidszorg borg moeten staan voor de verzorging of verpleging van de patiënt in de thuissituatie. Behalve dat de leden van de samenleving zich zelf meer zouden helpen, door bijvoorbeeld zelfzorg of door zelf initiatieven voor andere verzorging te bedenken, zouden de mensen onderling elkaar moeten helpen. Pas als deze vorm
van informele zorgverlening niet meer adequaat is zou
professionele hulpverlening in geschakeld moeten worden. De saamhorigheid van het zorgdragen voor elkaar als burgers,
zonder in eerste instantie inmenging van professionele
krachten, zou een zorgzame samenleving tot gevolg hebben. In deze zorgzame samenleving verzorgt men elkaar gratis, is men verantwoordelijk voor elkaar en staat men voor elkaar klaar in geval van ziekte en nood. Hierdoor behoudt men de eigen
gehandhaafd. Thuiszorg zou bijdragen aan de vorming van zogenaamde 'zorgzame samenleving'.
D - THUISZORG ALS OPLOSSING VOOR HET VERGRIJZINGSPROBLEEM
"De toenemende vergrijzing wordt herhaaldelijk verge-leken met een grijze golf die de samenleving zal overspoelen
en de beschikbare financiële middelen volledig zal
opslorpen." (9) Het beleid van WVC is erop gericht de kosten
van de vergrijzing beheersbaar te houden. Maar er komen
allerlei twijfels op of de bestaande zorgsystemen daad-werkelijk ouderen de mogelijkheid bieden om zo lang en zo
goed mogelijk thuis te blijven. Goudriaan stelt dat
thuiszorg meer aspecten moet omvatten dan het zorgterrein alleen; het zou een bundeling van sociaal en cultureel beleid moeten zijn. om de nadelige gevolgen van vergrijzing tegen te
houden is er een beleid nodig dat verder gaat dan
aanpassingen in de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening. Goudriaan doelt op veranderingen in sociale
wetgeving en op het (her)huisvestingsbeleid. Ondanks
aanpassingen die gedaan zijn in het kader van Flankerend
Ouderenbeleid zoals alarmering, maaltijdvoorziening en
buurtbussen blijft het onzeker of dit voldoende is om de
doelstelling te bereiken. Voorwaarden voor een optimaal
woonklimaat voor ouderen zijn bijvoorbeeld een veilige
woonomgeving, betaalbare en voor oudere geschikte woningen, gegarandeerde hulp, ontmoetingsruimte, vervoer van huis tot huis, persoonlijke informatieverstrekking en voorlichting,
maaltijdvoorziening.(10) Goudriaan is van mening dat
bevordering van informele zorg niet alleen uit mentaliteits-verandering bestaat, maar dat een structurele uitwerking noodzakelijk is. Zo zouden vrijstelling voor het uitoefenen van informele zorg en de handhaving van voorzieningen zoals conciërges, buurtwinkels en goed vervoer punten zijn op het gebied van sociaal en cultureel terrein, die veel verder gaan dan verstrekking op het zorgterrein.
De overheid stelt zich zelf ten doel zorg te dragen voor het aanbod van hulp in de thuissituatie voldoende en kwali-tatief hoogstaand is. "In feite gaat het om een maatschap-pelijke oriëntatie en inrichting van de maatschappij, waarvan
zorg slechts een onderdeel uitmaakt. Deze oriëntatie en
inrichting beogen de zelfstandigheid van mensen die zorg behoeven zoveel mogelijk te bevorderen met het uiteindelijke doel dat zij zo lang en zo goed mogelijk thuis kunnen blijven." (11) Ouderen willen zo lang mogelijk in hun eigen woonomgeving blijven. Met deze wens tot zorg thuis wordt steeds meer rekening gehouden, zowel in het geformuleerde beleid als in de mogelijkheden die de hulpverlening biedt.
§ 3 - CONCLUSIE
Concluderend kan worden gesteld dat in alle nota's thuiszorg wordt gezien als oplossing voor het
financiering-sprobleem van de toenemende vergrijzing en de daarmee
samenhangende verhoogde vraag naar hulp. Door het
substitutiebeleid worden intramurale verpleeghandelingen
verplaatst naar de extramurale situatie waarin professionele
krachten zorg verlenen. De zorgverschuiving zou tot
kostenbesparing kunnen leiden.
Af gaande op het gevoerde beleid kan worden gesteld dat de overheid een sterke eerstelijngezondheidszorg wil bewerk-stelligen. Intensieve samenwerkingsverbanden tussen intra- en
extramurale voorzieningen zouden tevens kostenbesparend
werken. Maar er bestaan ook twijfels ten aanzien van de beheersing van deze kosten. Bij intensieve thuiszorg waar bijvoorbeeld 24-uurs-zorg noodzakelijk blijkt te zijn, is de substitutie-vergoeding veelal onvoldoende om kostendekkend te zijn. Ook zou de professionele hulpverlening terug moeten kunnen vallen op hulp uit het informele zorgcicuit. De informele zorg, afkomstig uit de 'zorgzame samenleving' kan echter niet onuitputtelijk toegepast worden. Naast bezwaren van practische aard, kunnen -mogelijk- de kwaliteit en kennis van zorgverlening op den duur niet gewaarborgd worden. Dit
zou tegen de uitdrukkelijke bepalingen van het
substitutie-beleid in gaan. De maatschappelijke betrokkenheid van
'vrij-willigers' met patiënten in de thuissituatie is een
onmis-bare schakel geworden voor de betreffende patiënt maar
vooral voor de professionele hulpverlening. Vermindering van werkdruk voor de professionele werkers door informele hulp is welkom, maar niet ten koste van bijvoorbeeld overbelasting van diezelfde mantelzorgers.
Samenvattend kan gezegd worden dat door thuiszorg
centraal te stellen er een verandering in het aanbod van hulpverlening is opgetreden. De intramurale instellingen zijn faciliteiten gaan verstrekken zoals alarmering,
bereikbaar-heid en maaltijdverstrekking. De organisatie zou voor
buitenstaanders aanspreekbaar en herkenbaar zijn geworden. Men heeft door bijvoorbeeld dagbehandeling ervaring met zorg
van een multidisciplinair karakter. Maar de intramurale
instellingen zullen een meer ziektegerichte benadering naar
de situatie thuis inbrengen, daar waar de
eerstelijns-gezondheidszorg juist een cliëntgerichte benadering hanteert.
Nu de betekenis van 'thuiszorg' in het gezondheidszorg-beleid is als centraal aandachtpunt is geformuleerd moeten de
kruisorganisaties en de gezinszorginstellingen hun
aktiviteiten hieraan aanpassen. De gevolgen van de genoemde ontwikkelingen in het beleid zullen in de rest van deze scriptie aan bod komen. Daartoe zullen eerst de intitiatieven
als gevolg van de stimulans tot marktwerking besproken
worden. Dit heeft geleid tot nieuwe participanten op de 'markt' van thuiszorg namelijk de particuliere, commerciële bureaus. Vervolgens zullen de reacties van de kruisorgani-saties en de gezinszorginstellingen op de commercialisering van de gezondheidszorg besproken worden.
HOOFDSTUK 3.
§ 1 - INLEIDING
PARTICULIERE BUREAUS IN DE GEZONDHEIDSZORG
In dit hoofdstuk zal een beeld geschetst worden van het verschijnsel 'particuliere, commerciële bureaus in de gezond-heidszorg'.
In Nederland bestaan er veel kleine maar ook grote commerciële bureaus die zich richten op de gezondheidszorg, gebruikmakend van de plannen van de Commissie Dekker. Hoe groot het bestaande marktaandeel van de commerciële bureaus op de thuiszorgmarkt in Nederland bedraagt, is niet exact bekend en moeilijk te achterhalen. De toetreding op de markt
van diverse kleine bedrijfjes (een-'vrouws'-zaken), de
mislukkingen, en de samenwerkingsverbanden maken dat een
totaalbeeld van de activiteiten ondoorzichtig is. Wat wel vermeld kan worden is dat de meeste commerciële bureaus particuliere initiatieven zijn, werkzaam in de vorm van een stichting, en dat zij op een medisch, maar vooral op het verpleegkundige, verzorgende vlak van zorgverlening opereren. In eerste instantie vinden de leveringen van zorg en of
diensten meestal binnen een bepaald geografisch gebied
plaats. Centraal bij de commerciële bureaus is dat de
betaling per verrichting door een (uitzend-)kracht van de stichting, door de cliënt zelf wordt gefinancierd, of via de
verzekeringsmaatschappij van de betreffende cliënt.
overheidssubsidies en tegemoetkoming in de gemaakte kosten zijn onder deze commerciële, en met het oogmerk op winst gerichte constructie niet aan de orde.
zoals in hoofdstuk 1 al is vermeld, had de overheid mede als gevolg van de uitkomsten van "de Commissie Dekker" besloten tot stimulering van de marktwerking en daardoor de
mogelijkheid geschapen tot uitbreiding van het aantal
aanbieders van zorg op het terrein van de gezondheidszorg. Marktwerking !leeft voor een impuls tot het oprichten van
diverse commerciële bureaus gezorgd.
Commerciële bureaus kunnen in hun bestaan voorzien omdat verzekeringsmaatschappijen iets in de werking van deze nieuwe
organisaties zien. Als gevolg van de andere en lagere
prijsstelling van de bureaus ten opzichte van de huidige
hulpverlening, kan het voor verzekeringsmaatschappijen
lucratief zijn om zich positief ten opzichte van de nieuwe
ontwikkelingen op te stellen. Sommige
verzekeringsmaat-schappijen vergoeden de zorg verleend door commerciële
bureaus al. Het is te verwachten dat andere maatschappijen
eveneens over gaan tot vergoeding van particuliere,
commerciële zorg. De andere geldstroom is afkomstig van
cliënten die betalen voor de verrichte diensten, en deze niet bij hun verzekering kunnen declareren.
Verzekeringsmaatschappijen willen zo goedkoop mogelijk
de kosten van de verleende zorg willen vergoeden. Het
voorstel van de commissie Dekker om een basisverzekering te vormen en daarnaast de mogelijkheid tot eigen keuze van
verzekeren van een aanvullend pakket betekende dat de
verzekeraars in de gezondheidszorg concurrenten van elkaar zouden gaan worden. Zowel de huidige particuliere ziekte-kostenverzekeraars als de ziekenfondsen zullen elkaar moeten bestrijden op de markt van zorgfinanciers.
Verzekeringsmaat-schappijen zullen aanbieders van zorg met laag tarief
voorrang gaan verlenen betreffende vergoeding van geleverde diensten. Ook kunnen vergoedingen van diensten verzorgd door commerciële bureaus 'standaard' opgenomen gaan worden. De
gehanteerde tarieven verschillen soms opmerkelijk;
bijvoorbeeld Fl. 107,= per verpleeguur bij kruisverenigingen of Fl. 35,= per verpleeguur bij commerciële bureaus. De verschillen in prijs zijn van belang voor de hoeveelheid zorg die vergoed kan worden door de verschillende maatschappijen. De cliënt echter zal, zeker wanneer hij/zij de kosten kan declareren, ongeacht de uurprijs een gelijke kwaliteit aan zorg willen ontvangen.
gezondheids-zorg worden niet door de overheid gefinancierd, en er is ook geen controle op de opzet en werking van dergelijke bureaus. Het voortbestaan van de commerciële organisatie hangt af van de vraag of men kostendekkend kan opereren. In toenemende mate schijnen cliënten en bepaalde verzekeraars bereid te zijn om voor een breed scala van thuishulp te betalen. Meer dan de huidige vormen van hulpverlening zijn particuliere bureaus in staat om flexibel te werken. De bureaus kunnen eerder op de vraag van de cliënt inspelen. De commerciële bureaus proberen het begrip 'service' optimaal te hanteren door sneller en uitgebreider in te gaan op de wensen van de
cliënten. Het huidige marktaandeel van de particuliere,
commerciële bureaus zou vergroot kunnen worden als
verzekeringsmaatschappijen voor het verstrekken van
vergoedingen geen voorwaarden of kwaliteitseisen stellen.
§ 2 - COMMERCiëLE INITIATIEVEN
Aan de hand van vier verschillende voorbeelden van
soorten initiatieven in de zorgsector hoop ik een paar
belangrijke tendenzen en ontwikkelingen aan te kunnen geven. Eerst bespreek ik de organisaties Homecare (A) en Intermedzo
(B). Dan behandel ik de landelijke aanvullende
thuisver-lening-organisatie Stichting Aanvullende Thuiszorg (STAT)
(C), en tenslotte een particulier bureau· (D) dat vooral
werkzaam is in Amsterdam. Dit laatste bureau, Stichting
Dienstverlening Thuiswonenden zal in hoofdstuk 4
uitge-breider worden behandeld.
In deze paragraaf zal ingegaan worden op de
doel-stelling en werkwijze van vier commerciële bureaus. A: HOMECARE
Het doel van de organisatie Homecare is het bieden van hulp of zorg aan particulieren. De opstelling van Homecare op de thuiszorgmarkt luidt als volgt: "Wij doen wat de cliënt
uiteraard voor betaalt." (1)
Homecare is opgericht door twee
ex-verpleeghuis-directeuren. Ten grondslag aan het idee om HomeCare op te richten lag het veranderende beleid, ervaringen met een stage in Canada en kontakten met verzekeringsmaatschappijen. De verzekeringsmaatschappij Ohra stond garant voor het salaris en het startkapitaal. Homecare anticipeert op de substitutie-gedachte door activiteiten van de tweede lijn naar de eerste
lijn te verplaatsen en zo een kostenreductie te
bewerkstelligen in de gezondheidszorg. De organisatie richtte zich op het verzorgen en verplegen van cliënten in de thuissituatie.
Redenen voor cliënten om hulp aan te vragen bij Homecare
zijn: overbrugging van de wachttijd van operaties of
andersoortige behandelingen, ziekenhuisopname te voorkomen
of uit te stellen, en verkorting van de opnameduur.
De opbrengsten van Homecare zijn rechtstreeks gekoppeld aan verrichtingen; de personeelsinzet voor die verrichtingen (en daarmee de kosten) wordt flexibel gehouden door te werken met uitzendkrachten.(2)
Om meer bekendheid te krijgen en om verder te kunnen uitbreiden dan het huidige gebied rond Utrecht "zoekt men patiënten". Homecare is namelijk afhankelijk van verwijzing van clienten of patiënten door bijvoorbeeld huisartsen en · ziekenhuizen; de organisatie stelt dat de kruisorganisaties
een brugfunctie in de activiteiten van het commerciële
instelling kunnen vervullen. Homecare wilde via het kruiswerk met de cliënt in kontakt gebracht worden om hen vervolgens proberen in te lijven bij de nieuwe, commerciële organisatie. Tevens dacht Homecare het kruiswerk als mogelijke concurrent af te schrijven door sneller en flexibeler op vragen in te spelen; uit de berichten blijkt dat het met de organisatie Homecare niet zo goed gaat.
B: STICHTING INTEEMEDZO
samenwerkingsverband van enkele Plaatselijke Huisartsen Verenigingen en algemene ziekenhuizen in de regio utrecht.(3)
Intermedzo heeft als doel het aantal opnamen in een
intramurale instelling te voorkomen en/of te verkorten door het aanbieden van medische thuiszorg in de regio Utrecht.
Intermedzo maakt gebruik van de regelingen ten behoeve van substitutie binnen de gezondheidzorg door patiënten met een medische indicatie uit het ziekenhuis te laten ontslaan
en die patiënten vervolgens medische thuiszorg aan te
bieden.(4) De oprichters meenden dat als gevolg van de nadruk
op het echelonnerings-principe er belemmeringen tussen
zorgvoorzieningen zijn ontstaan, waardoor er geen directe uitwisselingen voorkomen. Het principe van echelonnering, een
opdeling van het zorgsysteem in afzonderlijke niveaus,
belemmerde dat patiënten de juiste zorg of continui tei t in
zorg kregen. Volgens Intermedzo worden er veel patiënten intramuraal verpleegd die net zo goed thuis kunnen worden opgevangen. Bepaalde acti vi tei ten die nu in de intramurale sektor plaatsvinden zouden
uitgevoerd kunnen worden.
even goed in de thuissituatie Soms is het omgekeerde ook het geval. Een ongecontroleerde verschuiving van de zorg naar de
thuissituatie brengt volgens Intermedzo onaanvaardbare
risico's met zich mee ten aanzien van de kwaliteit van zorg. De inzetbaarheid van verplegend en verzorgend personeel is van groot belang bij Intermedzo. Zij zijn, evenals enkele fysiotherapeuten, op contractbasis in dienst genomen. Het beleid van de stichting Intermedzo is erop gericht zo weinig mogelijk verschillende hulpverleners bij één patiënt in te zetten. De aangesloten huisarts en de specialist spelen een
belangrijke en centrale rol bij de medische thuiszorg,
namelijk bij de medische indicatie, de medische behandeling en bij het opstellen van de behandelprotocollen (het zorgplan voor verpleging).
Intermedzo heeft een medische adviesraad ingesteld om toezicht te houden op de indicatiestelling. De raad houdt ook toezicht op de uitvoering van de zorgverlening en poogt de
informatie hiertoe komt uit het overleg van de inter-collegiale samenwerking. Daarnaast streeft Intermedzo naar goede relaties met de overige eerstelijns-voorzieningen zoals kruiswerk en gezinsverzorging.
Patiënten komen in aanmerking voor de zorgverlening van Intermedzo indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan. De patiënt moet bijvoorbeeld een indicatie hebben voor opname of verblijf in een intramurale instelling. De deelname aan de zorgverlening van Interroedzo moet vrijwillig zijn; de patiënt en zijn omgeving moeten na overleg met de huisarts/specialist gekozen hebben voor medische thuiszorg. Als derde voorwaarde geldt de factor 'tijd': de zorg moet in een afgrensbare tijd plaats vinden. Deze grenzen worden opgelegd door financiers. De medische zorg kan gedurende de tijd van zorgverlening stabiliseren of zelfs verbeteren, waardoor er minder medische handelingen noodzakelijk zullen zijn. Vervolgens kan er dan worden overgegaan naar een andere vorm van hulpverlening. Tenslotte is de aanwezigheid van mantelzorg zeer gewenst, doch niet vereist door de organisatie. Het is zelfs zo dat patiënten bij wie mantelzorg tijdelijk uitvalt, en als gevolg
daarvan in aanmerking zouden komen voor een opname, een
beroep kunnen doen op de zorgverlening van Intermedzo.
Intermedzo kan de cliënten, tegen betaling, medische
handelingen verstrekken in de thuissituatie, en tevens
activiteiten op het terrein van verpleging en verzorging uitvoeren. De betaling vindt of door de betreffende cliënt zelf plaats, of door verzekeringsmaatschappijen die akkoord zijn gegaan met de werkwijze en de daar uit voortvloeiende kosten van de zorgverlening door commerciële instellingen.
C: STICHTING AANVULLENDE THUISZORG (STAT)
De stichting Aanvullende Thuiszorg Nederland heeft als doel "de thuissituatie van zieken en gehandicapten zo lang
mogelijk op een bevredigende wijze te handhaven, door
aanvullende hulp te verlenen als bestaande verpleging- en
Diverse voorzieningen zoals huisartsen, kruisver-enigingen, gezinszorginstellingen en het maatschappelijk werk spelen in op de sterk toegenomen thuiszorg. De onderlinge
afstemming van dienstverlening en voorzieningenpakket levert
een goede reguliere zorgverlening op, volgens de stichting. Toch meende STAT dat er meer nodig was. De zorgverlening van de reguliere organisaties bij intensieve thuiszorgsituaties zouden dikwijls niet toereikend zijn. In 1986 werd Stichting Aanvullende Thuiszorg opgericht om deze tekortkoming in te vullen.
Het idee van aanvullende thuiszorg vond weerklank bij de
medeoprichters, te weten het ziekenfonds Haaglanden/Nuts
ziektekostenverzekering en de Ohra. Belangrijke overweging was de substitutiemogelijkheid (zie hoofdstuk 2). Na de start in Den Haag en omgeving, is de STAT uitgegroeid tot een landelijk werkend netwerk. Er functioneren Stat-netwerken in Zeeland, Brabant en Limburg, Flevoland, Drenthe en Groningen, maar het werkgebied beslaat heel Nederland. STAT-Zoetermeer
is de centrale vestiging waaruit de netwerken worden
ondersteund. vanuit STAT-Nederland vinden de
onderhande-lingen plaats met financiers, met verzekeraars om te komen tot het sluiten van overeenkomsten over de zorgverlening. Een
aantal verzekeringsmaatschappijen heeft een contract
afgesloten met STAT. De verzekeraars vormen een beraad die ondersteuning geeft aan het bestuur in beleid en financieel beheer.
STAT biedt aanvullende thuiszorg onder de volgende
indicaties, namelijk het voorkomen of uitstellen van een opname, het bekorten van opnametijd, het vervangen bij ziekte of rustperiode van de eigen verzorger. STAT heeft een bestand met enkele honderden op oproep beschikbare zorgverleners, bestaande uit gediplomeerde verpleegkundigen en gediplomeerde ziekenverzorgenden, en tevens ervaren verpleeghulpen.
De organisatie wordt niet gesubsidieerd; de gemaakte kosten op uurbasis worden door de verzekering of partikulier betaald. voor men tot verstrekking van de zorg overgaat wordt
er met ziekenfonds of ziektekostenverzekeraar overlegd of er
financiering beschikbaar is. De bereidheid hiertoe neemt
volgens STAT steeds meer toe. wanneer de financiering niet
kan worden gerealiseerd, dient STAT af te zien van de
gevraagde zorgverlening. Een andere beperking voor STAT is dat de gehanteerde vergoedingsnormen niet voor onbepaalde tijd worden verstrekt. De periode is 6 weken, waarbij er soms verlenging mogelijk is tot maximaal drie maanden.
De aanvraag voor aanvullende zorg kan ingediend worden door de patiënt zelf, de familie/huisgenoot, de wi jkver-pleging, het ziekenhuis en andere betrokkene. De organisatie STAT is 24 uur telefonisch bereikbaar.
D: STICHTING DIENSTVERLENING THUISWONENDE
De Stichting Dienstverlening Thuiswonende heeft op de uitgegeven folder met grote letters "zelfstandig blijven zonder zorgen" staan. De Stichting biedt elke vorm van zorg of service 'aan huis' aan. De periode van dienstverlening is zowel periodiek als permanent. De Stichting is opgericht om "u en uw verwanten rust en zekerheid te bieden" meldt de folder. Tevens wil de Stichting de bestaande gezondheids-organisaties ontlasten.
De Stichting Dienstverlening Thuiswonenden wil een goed · georganiseerde thuiszorg leveren die mensen de mogelijkheid biedt onafhankelijk te blijven. De organisatie SDT levert
tegen kostprijs persoonlijke diensten, hulpmiddelen en
materialen aan haar vaste clienten. Het initiatief tot de oprichting is in 1986 genomen met als doel een (veel) langer
verblijf in de eigen woonomgeving mogelijk te maken. De
clienten dienen te kunnen rekenen op grote betrouwbaarheid, op deskundigheid en op continuiteit; hiertoe wordt verwezen
naar de langdurige ervaring in de "traditionele" thuiszorg
die de huidige stichting bezit. De inschrijving om van de
service gebruikt te kunnen maken is f 1. 100,
=.
Vanaf datmoment zijn de te leveren diensten 'afroepbaar'. De SDT vindt het van belang dat de clienten er zeker van kunnen zijn dat
