Het mentaliserend vermogen van patiënten met BPS, de samenhang met stress en dissociatie

Het mentaliserend vermogen van patiënten met BPS,

de samenhang met stress en dissociatie

Annabel S. Sinninghe Damsté

10003230

Master: Gezondheidszorg-psychologie

Faculteit: Geesteswetenschappen

UvA begeleider: A. Arntz

Tweede beoordelaar:

Maart 2016

Inhoudsopgave

3.2.1 Groninger Intelligentie Test (GIT2) 12

3.2.2 Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) 12

3.2.3 Theory of Mind (ToM) test 14

3.2.4 Visueel Analoge Schaal (VAS) 14

3.3 Procedure 15 4. Statistische Analyses 17 5. Resultaten 20 6. Discussie 27 7. Referenties 34 8. Appendix A 38

1. Abstract

Een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt gekarakteriseerd door ernstig lijden voor patiënten met name op het interpersoonlijke vlak. Er wordt verondersteld dat dit samenhangt met inadequaat mentaliseren. Onderzoek hiernaar heeft echter inconsistente bevindingen opgeleverd. In deze studie werd onderzoek gedaan naar het mentaliserend vermogen van patiënten met BPS, door middel van de MASC, de invloed van stress daarop, opgewekt door tijdsdruk en de rol die dissociëren daarbij zou kunnen spelen, gemeten met behulp van VAS, vergeleken met Cluster-C PS patiënten en niet-patiënten. In tegenstelling tot wat verwacht werd, bleek dat BPS-patiënten niet minder adequaat mentaliseren dan de andere groepen. Er bleken wel enige aanwijzingen te zijn dat stress een negatief effect heeft op het adequaat mentaliseren, maar dit effect leek niet groter te zijn bij BPS-patiëntendan bij de andere groepen. Daarnaast kwam, gedeeltelijk volgens verwachting, naar voren dat BPS-patiënten wel meer lijken te dissociëren dan de niet-BPS-patiënten, maar niet dan de Cluster-C patiënten en dat er wel enige evidentie is voor het toenemen hiervan onder invloed van stress, maar dat dit effect niet groter is dan bij de andere groepen. Er is niet gebleken dat dissociëren als gevolg van stress het minder adequaat mentaliseren bij BPS-patiënten versterkt.Tevens is naar voren gekomen dat onder invloed van stress alle drie de groepen hoofdzakelijk gebruik maakten van ondermentaliseren. Daarnaast bleken de Cluster-C patiënten onder invloed van stress vaker niet te mentaliseren dan de andere groepen. Het feit dat sommige bevindingen niet in overeenstemming zijn met eerder onderzoek en de daarop gebaseerde verwachtingen, zou het resultaat kunnen zijn van enkele belangrijke limitaties van de huidige studie, met name de kleine steekproef en het geringe stressniveau dat kon worden opgeroepen. Met deze beperkingen dient bij vervolg onderzoek rekening gehouden te worden. Gezien de ernst van de problematiek van BPS-patiënten blijft het van groot belang om hun mentaliserend vermogen verder te blijven onderzoeken.

2. Inleiding

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat 0,4 tot 1,8 % van de algemene bevolking een Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) heeft (Korzekwa et al., 2008). Patiënten met BPS ervaren vaak een lage kwaliteit van leven (Giesen-Bloo & Arntz, 2005). Dit is doorgaans het gevolg van een hoge mate van lijden dat veroorzaakt wordt door een chronisch gevoel van leegte, een gebrekkige affectregulatie en ernstige interpersoonlijke problemen (Soeteman, et al., 2008). Met name de problematiek op het interpersoonlijke vlak heeft aanleiding gegeven tot het doen van onderzoek naar het mentaliserend vermogen van patiënten met BPS.

Mentaliseren is een voorbewuste psychische activiteit die afhangt van tal van neurale circuits en betreft het vermogen om interpersoonlijke reacties te begrijpen. Dit verloopt volgens Bateman & Fonagy (2008) bij patiënten met BPS minder adequaat als gevolg van een onveilige hechting tijdens de vroege kinderjaren, psychische traumata of een hoog arousal niveau. Uit het onderzoek van Bateman en Fonagy (2006) is gebleken dat patiënten met BPS gebrekkig mentaliseren, waarbij zij moeizaam een voorstelling kunnen vormen van wat de ander denkt of voelt. Het onderzoek van Preiβler et al. (2010) naar de relatie tussen sociale cognitie en BPS rapporteerde evidentie dat BPS-patiënten beperkte vermogens bezitten om emoties, gedachten en intenties van anderen te herkennen. Echter de verschillende

onderzoeken naar de cognitieve capaciteiten, in de vorm van mentaliseren, bij BPS-patiënten laten tegengestelde bevindingen zien. Zo tonen de resultaten van het onderzoek van Arntz et al. (2009) geen minder adequate mentaliserende capaciteiten bij BPS-patiënten aan, in

vergelijking tot de gezonde controles. Zowel de bevindingen van de onderzoeken van Fertuck en collega’s (2009), als die van Franzen en collega’s (2011) lijken juist aanwijzingen te geven voor superieure capaciteiten bij BPS-patiënten, in vergelijking tot gezonde controles.

Een aantal onderzoekers suggereert de mogelijkheid dat de verschillen tussen BPS-patiënten en de gezonde controles eerder te wijten zijn aan een zogenaamde interpretatiebias

dan aan een duidelijke defect in globale sociale cognitieve capaciteiten (Arntz & Veen, 2001; Domes et al., 2008; Dyck et al., 2009).

Anderen veronderstellen dat complexiteit, gebrek aan structuur en tijdsdruk mogelijk leiden tot gebreken in de sociale capaciteiten van BPS-patiënten, die onder stabielere

omstandigheden niet naar voren zouden zijn gekomen. (Arntz & Veen, 2001; Dyck et al., 2009; Minzenberg, Poole, & Vinogradow, 2006).

In aanvulling daarop stellen Fonagy en Bateman (2008) dat verhoogde spanning, bijvoorbeeld wanneer de contacten van BPS-patiënten met anderen intenser en hechter worden, van invloed is op het afnemen van het mentaliseringsvermogen. Uit het onderzoek van Grosjean en Tsai (2007) is naar voren gekomen dat de ontregelende effecten van trauma op aandacht en stressregulatie kunnen leiden tot een gedeeltelijke, tijdelijke afname van het mentaliserend vermogen. Snijders en Romer (2007) stellen eveneens dat wanneer stress het gehechtheidssysteem van BPS-patiënten activeert hun mentaliserend vermogen tijdelijk verminderd of zelfs uitgeschakeld wordt met als gevolg ernstig disfunctioneren. Op basis van bovengenoemde studies kan worden verondersteld dat met name bij verhoogde stress de mentaliserende capaciteiten afnemen bij BPS-patiënten, echter deze veronderstelling is nog niet gedetailleerd onderzocht. Het is voor het behandelen van deze problematiek bovendien van belang om te weten op welke manier stress van invloed zou kunnen zijn op de relatie tussen BPS en het mentaliserend vermogen.

Dissociatie kan bij BPS-patiënten ontstaan als gevolg van stress en komt voor bij ongeveer twee derde van de patiënten. Dissociatie kan worden aangeduid als een verstoring van de gewoonlijk geïntegreerde functies van bewustzijn, geheugen, identiteit of waarneming van de omgeving. Pathologische dissociatie symptomen kunnen zich uiten in de vorm van derealisatie, depersonalisatie of dissociatieve amnesie (Korzekwa, Dell & Pain, 2009). Stiglmayr en collega’s (2007) onderzochten het optreden van dissociatie onder invloed van

stress bij zowel BPS-patiënten als bij klinische- en gezonde controle deelnemers aan het onderzoek. Daaruit kwam naar voren dat de BPS-patiënten de hoogste mate van dissociatieve klachten rapporteerden, zelfs wanneer er voor stress gecontroleerd werd. In aanvulling daarop werd er gevonden dat verhoogde stress in alle groepen gepaard ging met meer dissociatie, maar dat dit effect het sterkst naar voren kwam bij de BPS-patiënten. Uit het onderzoek van Stiglmayr et al. (2001) is gebleken dat er bij BPS-patiënten een sterk verband bestaat tussen de duur en de intensiteit van de beleefde spanning en het ervaren van dissociatieve klachten.

In het licht van bovenstaande zou verondersteld kunnen worden dat dissociatie als gevolg van stress optreedt en dat dissociatie de verklaring vormt voor het minder adequaat mentaliserend vermogen bij BPS-patiënten dat in een aantal studies is waargenomen. Deze studie onderzoekt daarom het mentaliserend vermogen bij patiënten met BPS en de samenhang met stress en dissociatie.

Daarnaast is ook nog niet helder welke vorm het inadequaat mentaliseren van

patiënten met BPS precies aanneemt. Een eerste hypothese, die in overeenstemming is met de theorie van Bales et al. (2007), veronderstelt dat BPS-patiënten te weinig mentaliseren

oftewel ondermentaliseren. De onderzoekers stellen dat door zowel fysieke als

psychologische verwaarlozing het mentaliserend vermogen van BPS-patiënten verminderd is, waarbij er een gebrekkig vermogen bestaat om eigen reacties en die van anderen te begrijpen vanuit gedachten, gevoelens en verlangens. In een studie van Sharp et al. (2011) is

daarentegen gevonden dat adolescenten met BPS een specifiek mentaliseringsprobleem, namelijk hypermentaliseren, laten zien. Hypermentaliseren is het toeschrijven van meer intenties aan de ander dan redelijkerwijs gedaan kan worden en kan daarmee als een tweede hypothese van gebrekkig/niet adequaat mentaliseren gezien worden. Zo stelt de cognitieve theorie van Pretzer (1990) dat BPS-patiënten de neiging hebben om interpersoonlijke

afwijzing en verlating. Uit het onderzoek van Arntz et al. (2011) blijkt eveneens dat BPS-patiënten de tendens hebben om interpersoonlijke gedragingen van anderen als voortkomend uit kwaadwillendheid te zien. Naast de mogelijkheid van ondermentaliseren dan wel

hypermentaliseren, mogelijk onder invloed van stress, zouden BPS-patiënten ook nog helemaal uit kunnen vallen door geen enkele vorm van mentaliseren te laten zien.

In deze studie zal de relatie tussen BPS en inadequaat mentaliseren, de invloed die stress hierop uitoefent en de rol die dissociatie hierbij mogelijk speelt onderzocht worden. Het is hierbij van belang om naast een niet-patiëntengroep ook een klinische controle groep toe te voegen, omdat hiermee de specificiteit van het proces dat verondersteld wordt kenmerkend te zijn voor BPS bepaald kan worden. In dit onderzoek wordt deze klinische controlegroep gevormd door patiënten met cluster-C persoonlijkheidsstoornissen, zoals dat in eerdere onderzoeken ook gedaan is. Omdat het mentaliserend vermogen in zijn algemeenheid wordt beïnvloed door intelligentie en soms ook door leeftijd, is het van belang om hier bij de samenstelling van de groepen rekening mee te houden en hier, indien nodig, voor te

controleren. In aanvulling daarop zullen er in deze studie ook controlevragen, die geheugen meten, toegevoegd worden. Dit gebeurt om uit te sluiten dat mogelijke gevonden verschillen in metaliseringscapaciteiten tussen de groepen toe te schrijven zijn aan een gebrekkig

functionerend werkgeheugen.

In dit onderzoek zal er als eerste worden nagegaan of BPS-patiënten minder adequaat mentaliseren in vergelijking tot de twee controle groepen. Vervolgens zal onderzocht worden of de BPS-patiënten minder adequaat mentaliseren wanneer zij aan stress worden blootgesteld in vergelijking met wanneer zij niet aan stress worden blootgesteld. In aanvulling daarop is het interessant om te kijken of de BPS-patiënten een relatief groter verschil laten zien in hun niveau van mentaliseren ten opzichte van beide controle groepen. Ook voor dissociatie zal er als eerste worden nagegaan of BPS-patiënten meer dissociatieve klachten rapporteren in

vergelijking met beide controle groepen. Vervolgens zal onderzocht worden of de BPS-patiënten meer dissociatieve klachten rapporteren wanneer zij aan stress worden blootgesteld in vergelijking met wanneer zij niet aan stress worden blootgesteld. In aanvulling daarop is het ook interessant om te kijken of de BPS-patiënten een relatief groter verschil laten zien in het aantal dissociatieve klachten dat zij rapporteren ten opzichte van beide controle groepen. Als laatste zal er gekeken worden naar de rol die dissociatie als gevolg van stress speelt bij de relatie tussen BPS en het mentaliserend vermogen. Tevens zal geëxploreerd worden welke vorm het inadequaat mentaliseren bij BPS-patiënten onder invloed van stress aanneemt. Uit dit zich wellicht in ondermentaliseren, gaan BPS-patiënten juist hypermentaliseren of is er sprake van geen enkele vorm van mentaliseren. In aanvulling hierop zal exploratief

onderzocht worden of deze specifieke vorm van inadequaat mentaliseren bij BPS-patiënten verschilt van de meeste voorkomende manier van inadequaat mentaliseren van beide controle groepen.

Samengevat zullen in dit onderzoek steeds drie verschillende groepen met elkaar vergeleken worden, BPS-patiënten, Cluster-C patiënten en niet-patiënten, waarbij zij worden onderzocht op mentaliseringscapaciteiten, zowel met als zonder stress en op het voorkomen van dissociatie. Op basis van het eerder beschreven theoretisch kader wordt verwacht dat BPS-patiënten minder adequaat zullen mentaliseren dan patiënten met een andere

persoonlijkheidsstoornis of gezonde personen. Daarnaast wordt verwacht dat wanneer BPS-patiënten onder stress moeten presteren zij minder adequaat zullen mentaliseren ten opzichte van wanneer zij niet onder stress moeten presteren en dat dit effect sterker zal zijn bij BPS-patiënten dan bij BPS-patiënten met een andere persoonlijkheidsstoornis of gezonde personen. Er wordt eveneens verwacht dat BPS-patiënten meer dissociatieve klachten zullen rapporteren in vergelijking tot de deelnemers uit beide controle groepen. In aanvulling daarop wordt er verwacht dat wanneer BPS-patiënten onder stress moeten presteren zij meer dissociatieve

klachten zullen laten zien dan wanneer zij niet onder stress moeten presteren en dat dit effect sterker naar voren zal komen dan bij patiënten met een andere persoonlijkheidsstoornis of gezonde personen. Als laatste wordt er verwacht dat het effect van dissociatie als gevolg van stress de relatie tussen BPS-patiënten en minder adequaat mentaliseren verder zal versterken.

3. Methode

3.1 Deelnemers

Voor deze studie is gebruik gemaakt van (ruwe) data van een overkoepelend onderzoek uitgevoerd aan de Universiteit van Maastricht en de Universiteit van Amsterdam en in

aanvulling daarop zijn per groep acht extra deelnemers geworven en onderzocht. De grootte van de steekproef werd gebaseerd op een power-analyse. Voor

groepscontrasten (BPS vs niet-patiënten; BPS vs Cluster-C) wordt met N=25 per groep een power van 80% bij een tweezijdige alfa van .05 bereikt om een groot effect aan te tonen (Cohen’s d > 0.8). Een groot effect is te rechtvaardigen gezien het feit dat de onderzochte theorieën specifieke sociaal-cognitieve processen centraal stellen in hun verklaring van interpersoonlijke problemen van BPS, en de bevindingen van Sharp et al (2011) (N=22 per groep vereist voor replicatie bij alfa = 0.05 en power = 80%) en Arntz et al (2011) (N=23 per groep vereist voor replicatie bij alfa = 0.05 en power = 80%). Echter de data uit Maastricht bleek voor het onderhavige onderzoek niet toereikend te zijn om aan de grootte van de voorgenomen steekproef te kunnen voldoen.

Dit onderzoek bestaat uit drie groepen deelnemers, met uiteindelijk in totaal: (1) BPS-patiënten (n=21); (2) Cluster-C PS BPS-patiënten (n=8); en (3) op leeftijd en opleidingsniveau gematchte niet-patiënten (n=13). Vanwege de oververtegenwoordiging van vrouwen onder BPS-patiënten in GGZ-instellingen (Dziobek et al., 2011) en de mogelijke invloed van sekse op de te onderzoeken processen zijn alleen vrouwen geïncludeerd. Verdere inclusiecriteria zijn: leeftijd 18-50 jaar; hoofddiagnose BPS of cluster-C persoonlijkheidsstoornis bevestigd met het SCID-2 interview of afwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek (hoogstens 2 kenmerken per persoonlijkheidsstoornis; niet meer dan 4 kenmerken in totaal) volgens de zelfrapportage vorm van de SCID-2 voor de niet-patiënten. Exclusiecriteria zijn: psychotische stoornis op as-1, cluster-A stoornis op as-2, Nederlandse taal onmachtig, analfabetisme, IQ <

80, blindheid/ernstige visiestoornissen. Niet-patiënten worden qua leeftijd en

opleidingsniveau gematcht aan de patiënten. Voor beide controlegroepen geldt dat deelnemers niet mogen voldoen aan meer dan 2 BPS criteria en dat de BPS-trekscore (de som van de 1-2-3 ratings) op de SCID-2 niet hoger dan 12 mag zijn.

De deelnemers uit de BPS groep worden geselecteerd en benaderd voor deelname op locatie van de Viersprong, landelijk centrum voor persoonlijkheidsproblematiek en op locatie van verschillende GGZ instellingen in Maastricht. De deelnemers uit de Cluster-C groep komen voornamelijk bij het NPI, specialist in persoonlijkheidsproblematiek en Co-eur, eetstoornissen en obesitasbehandelingen vandaan. De deelnemers uit de niet-patiënten groep zijn geworven via de Universiteit, respectievelijk de UM en de UvA of zijn afkomstig uit de kennissenkring van de onderzoekers.

Tabel 1. Leeftijd van respectievelijk de BPS, Cluster-C en niet-patiënten groep.

M SD Minimum Maximum

1 BPS 30,10 8,426 19 48

2 Cluster-C 35,00 11,084 26 57

3 Niet-patiënten 32,71 10,594 20 54

Tabel 2. IQ van respectievelijk de BPS, Cluster-C en niet-patiënten groep.

M SD Minimum Maximum

1 BPS 88,71 17,528 57 117

2 Cluster-C 75,50 13,512 57 97

3.2 Materiaal

3.2.1 Groninger Intelligentie Test (GIT2)

Met een verkorte versie van de Groninger Intelligentie Test wordt een IQ-schatting bepaald om te controleren voor verschillen in intelligentie tussen de deelnemers van de verschillende groepen. De verkorte GIT 2 bestaat uit de volgende drie onderdelen: ruimtelijk inzicht (legkaarten), logisch redeneren (matrijzen) en rekenvaardigheden (cijferen). De

handleiding van de GIT 2 stelt dat een combinatie van bovengenoemde drie subtests in staat is om een goede schatting van het totaal IQ te kunnen weergeven, met een betrouwbaarheid van 0.92 (Cronbach’s alpha; Luteijn, 1983).

3.2.2 Movie for Assessment of Social Cognition (MASC)

De Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) bestaat uit video’s,

vergelijkbaar met een soort ‘soapserie’, waarin alledaagse situaties getoond worden. De video bedraagt ongeveer 15-20 minuten en wordt op geplande momenten onderbroken (in totaal 45 keer) om de deelnemers, middels specifieke vragen, de mentale toestanden van de acteurs te laten herleiden. Dit wordt gedaan om onderzoek te doen naar het vermogen van de

deelnemers om emotionele interpretaties, intenties en gedachten af te kunnen leiden, oftewel het vermogen tot mentaliseren. De MASC levert een benadering van mentaliseringsprestaties in het dagelijkse leven, dit in tegenstelling tot de Advanced ToM test die de maximale

capaciteiten aan de hand van theoretische situaties meet.

In de MASC wordt Duits gesproken, maar er worden Nederlandse ondertitels getoond. Er worden uitsluitend deelnemers getest met Nederlands als moedertaal.

De MASC die in deze studie gebruikt wordt, is een aangepaste versie van degene die in 2006 door Dziobek en collega’s ontworpen is. Om te kunnen onderzoeken of stress in de vorm van tijdsdruk mogelijk van invloed zou kunnen zijn op het mentaliserend vermogen bij

BPS, zijn enkele aanpassingen van de MASC uitgevoerd. De aangepaste MASC bestaat uit twee verschillende condities; tijdens de helft van de video dient er onder tijdsdruk (7 seconden per antwoord) gepresteerd te worden. De andere helft van de video is zonder tijdsdruk, de volgorde van de twee condities wordt bepaald middels counterbalancing.

Er zijn tevens controlevragen toegevoegd, om uit te sluiten dat een zwak werkgeheugen mogelijk gevonden verschillen tussen BPS en de controle groepen zou kunnen verklaren. Er is door de onderzoekers gescoord aan de hand van een beschikbare antwoordsleutel. Vervolgens werd het totaal aantal juiste antwoorden per conditie opgeteld en deze scores werden

geanalyseerd voor de drie groepen.

Naast controle vragen zijn er ook vragen toegevoegd die onderzoeken waarop de deelnemers hun antwoorden baseren. Deze specificaties zijn meegenomen bij het scoren van de antwoorden op de hoofdvragen.

Uit de originele studie van Dziobek en collega’s (2006), bleken de MASC scores een grote correlatie te vertonen met sociaal functioneren. De MASC heeft een hoge

inter-beoordelaars betrouwbaarheid (ICC=0,99) en een hoge test-hertest betrouwbaarheid (r = 0,97; Dziobek et al., 2006). De studie van Preiβler, et al. (2010) heeft aangetoond dat de MASC totaal een hoge interne consistentie bevat (Cronbach’s alpha 0,86).

De antwoorden van de deelnemers worden opgenomen op voicerecorder en zullen daarna worden uitgetypt. In aanvulling daarop zijn ze blind gemaakt voor groep en conditie en worden vervolgens door twee beoordelaars gescoord, met behulp van een gevalideerd coderingsschema (Dziobek et al., 2006). Elk antwoord is gecodeerd met een 0 (niet mentaliseren), een 1 (ondermentaliseren), een 2 (correct mentaliseren) of een 3 (hypermentaliseren).

Bij de huidige vraagstelling is er voor het toetsen van de hypotheses betreffende het mentaliseren gewerkt met één variabele die de drie inadequate mentaliseringscategorieën

samen neemt. Een interbeoordelaars betrouwbaarheidsanalyse is uitgevoerd om de

consistentie tussen de twee beoordelaars te kunnen bepalen. Er is voor de eerste helft van de MASC scores gevonden ICC=0,66 en voor de tweede helft ICC=0,62. Voor de verschillende subschalen van de MASC werd er gevonden; niet mentaliseren ICC=0,836,

ondermentaliseren ICC=0,343, correct mentaliseren ICC=0,595 en hypermentaliseren

ICC=0,435. Dit betekent dat de interbeoordelaars betrouwbaarheid over het algemeen als niet overtuigend beschouwd moet worden. Dit in aanmerking genomen is besloten het gemiddelde te nemen van de scores van de twee verschillende beoordelaars en dit is gebruikt voor verdere analyses.

Voor de exploratie van eventuele verschillen tussen de groepen deelnemers wat betreft het type inadequaat mentaliseren zijn de frequenties van de antwoorden per

mentaliseringscategorie (0,1, 2, of 3) vastgesteld.

3.2.2 Theory of Mind (ToM) test

De ToM test (Happé et al, 1996; Arntz et al 2009) wordt in het bovengenoemde overkoepelende onderzoek gebruikt als meetinstrument, echter in deze studie wordt hier niet verder op in gegaan.

3.2.4 Visueel Analoge Schaal (VAS)

Er is na iedere helft van de MASC gebruik gemaakt van een dissociatievragenlijst die in het bijzonder geschikt is voor klinische settings, dit is gebeurd middels een Visueel Analoge Schaal (VAS). Om dissociatie te meten zijn 4 analoge schalen van ieder tien centimeter gebruikt (zie appendix A). De interne consistentie is hoog bevonden, Cronbach’s alpha 0,83 voor de VAS die na de MASC-helft zonder tijdsdruk afgenomen werd en Cronbach’s alpha 0,79 voor de VAS die na de MASC-helft met tijdsdruk afgenomen werd. Er is aan de

deelnemers gevraagd om aan te geven in welke mate zij dissociatieve klachten ervoeren door middel van het plaatsen van een verticale lijn op een schaal met twee uitersten. Mogelijk worden de capaciteiten tot mentaliseren aangetast, wanneer BPS-patiënten sterke emotionele spanning (dissociatie) ervaren. Het is daarom van belang om de relatie tussen dissociatie en mentaliseringscapaciteiten verder te onderzoeken.

3.3 Procedure

In de meeste gevallen zijn de deelnemers telefonisch benaderd door de onderzoekers of zijn zij aangesproken door hun behandelaar. Zij kregen een informatiebrochure over het huidige onderzoek en tevens een informed consent formulier. Indien deelnemers toestemden met deelname aan het onderzoek werd er een afspraak ingepland die ten minste een week later zou plaatsvinden, zodat de deelnemers genoeg tijd zouden hebben om na te denken over deelname en om zich mogelijk te kunnen bedenken.

De deelnemers zijn individueel getest op locatie van de Viersprong, landelijk centrum voor persoonlijkheidsproblematiek, op locatie van de GGZ instelling of op locatie van een Universiteit, respectievelijk de UM en de UvA (niet-patiënten), door de onderzoekers

(masterstudenten psychologie). De deelnemers zijn opgehaald uit de wachtruimte en door de onderzoekers meegenomen naar de testruimte. Nadat zij de gekregen informatie hadden doorgelezen en hadden besloten deel te nemen aan het onderzoek dienden zij het informed

consent formulier te ondertekenen. Er werd nogmaals benadrukt dat het de deelnemers vrij

stond om zich ieder moment gedurende het onderzoek terug te trekken van deelname. Vervolgens kregen de deelnemers uitleg over de verder te volgen procedure en als er zich geen vragen meer aandienden bij de deelnemer dan werd met het testen begonnen. Door middel van counterbalancing werd de volgorde van de volgende twee testonderdelen per deelnemer bepaald. De deelnemers begonnen of vervolgden hun testzitting met het maken van

Happé’s advanced Theory of Mind test (ToM) (Happé et al, 1996; Arntz et al 2009) of begonnen of vervolgden met het bekijken van de MASC video (Dziobek et al., 2006). De antwoorden van de deelnemers van de ToM en de MASC werden op een dictafoon

opgenomen en later verbatim uitgetypt. De data van de ToM antwoorden zijn in de huidige studie verder niet gebruikt.

Tijdens de MASC diende de deelnemer tijdens het tijdsdruk-gedeelte de gestelde vraag binnen zeven seconden te beantwoorden. Bij de andere helft van de fragmenten was er geen tijdsdruk. Er is doormiddel van counterbalancing gecontroleerd voor mogelijke

leereffecten. Na beide helften kregen de proefpersonen een dissociatievragenlijst(VAS) voorgelegd. Als laatste werd er een verkorte Groninger Intelligentie Test (GIT2) afgenomen, waarbij deelnemers werd uitgelegd dat het gaat om een meting van taal-, reken- en

redeneringsvaardigheden die mogelijk van invloed zouden kunnen zijn op het eigenlijke onderzoek. Nadat de deelnemers klaar waren met de bovengenoemde drie testonderdelen, zijn zij gedebriefed, ze kregen een kort overzicht van de theoretische achtergrond van de huidige studie en eventuele verdere vragen werden beantwoord. Als laatste kregen de deelnemers een IRIS-cheque ter waarde van tien euro, als bedankje voor deelname aan het onderzoek. Zij dienden te tekenen voor ontvangst van deze IRIS-cheque. De gehele onderzoekszitting bedroeg ongeveer anderhalf uur.

4. Statistische Analyses

Alle data is ingevoerd in SPSS (IBM Statistics 23.0). Deze studie heeft een cross-sectioneel, gemixt design. De onafhankelijke variabelen bestaan uit groep (BPS, Cluster-C en niet-patiënten) en uit conditie (tijdsdruk en geen tijdsdruk). De afhankelijke variabelen bestaan uit de samen genomen antwoorden op de MASC van de drie inadequate

mentaliseringscategorieën (MASC-inadequaat) en uit de score op de VAS in mm nauwkeurig. De uitgetypte antwoorden van de proefpersonen werden geblindeerd voor groep en andere kenmerken en door twee beoordelaars gecodeerd. De interbeoordelaars overeenstemming op de verschillende parameters is met behulp van de intraclass correlation coëfficiënt (ICC) vastgesteld.

Van de afhankelijke variabelen zijn z-scores berekend om te onderzoeken of er outliers (waarden grotere dan -3 of +3 standaarddeviatie vanaf het gemiddelde) zouden zijn. Deze zijn niet gevonden, wat betekent dat alle deelnemers in de studie geïncludeerd konden worden. Er is eveneens onderzocht of de data van de afhankelijke variabelen normaal verdeeld zijn. Dit bleek voor de VAS in beide condities niet het geval te zijn. Er is daarom besloten om de hypotheses met betrekking tot deze variabelen non-parametrisch te toetsen.

Voor de exploratieve onderzoeksvraag bleek de data van de verschillende categorieën binnen de MASC-inadequaat tevens niet normaal verdeeld te zijn waardoor eveneens non-parametrisch getoetst diende te worden.

Om te controleren voor groepsverschillen werd een ANOVA uitgevoerd voor zowel IQ als voor leeftijd. In aanvulling daarop werd er een Analysis of Covariance (ANCOVA) uitgevoerd waarbij de afhankelijke variabelen werden onderzocht op de invloed van IQ en leeftijd. Er werd voor leeftijd geen significante correlatie gevonden en daarom zal leeftijd voor verdere analyses buiten beschouwing gelaten worden. Echter voor IQ werd wel een significantie correlatie gevonden en er zal daarom gecontroleerd worden voor IQ tijdens de

analyses van de MASC scores. Vervolgens werd de invloed van tijdsdruk op de

controlevragen onderzocht, dit gebeurde aan de hand van een repeated measures ANOVA. Om te onderzoeken of BPS-patiënten hoger scoorden op de MASC-inadequaat in vergelijking tot de twee controle groepen, werd er een ANOVA gebruikt. Er werd een paired

samples t-test gebruikt om te onderzoeken of BPS-patiënten hoger scoorden op MASC-

inadequaat gedurende de tijdsdruk conditie in vergelijking tot de geen tijdsdruk conditie. Met een repeated measures ANOVA, waarbij de groep de between-subject factor en tijdsdruk de

within-subject factor vormt en de afhankelijke variabele MASC-inadequaat betreft, werd

getoetst of er naast een mogelijk hoofdeffect voor tijdsdruk ook een interactie-effect tussen groep en tijdsdruk gevonden werd.

In aanvulling daarop werd er middels een Kruskal-Wallis test en een Mann-Whitney

U-test onderzocht of de score van de BPS groep op de VAS in de conditie zonder tijdsdruk lager

(meer dissociatie) was in vergelijking tot beide controle groepen. Met een Wilcoxon Signed

Ranks Test, werd er vervolgens gekeken of de score van de BPS groep op de VAS in de

conditie met tijdsdruk lager was dan die op de VAS in de conditie zonder tijdsdruk. Met een

Wilcoxon Signed Ranks Test werd eveneens nagegaan of er een hoofdeffect voor tijdsdruk

gevonden kon worden. Om te onderzoeken of er een interactie-effect was tussen groep en tijdsdruk werd de variabele VAS-verschil aangemaakt, waarbij de scores van VAS in de conditie met tijdsdruk steeds werden afgetrokken van de scores van VAS in de conditie zonder tijdsdruk. Met een Kruskal-Wallis test werd onderzocht of er sprake was van een significant verschil tussen de groepen.

Om te onderzoeken of lagere scores op de VAS de relatie tussen BPS en hogere scores op MASC inadequaat versterken, werd een moderator analyse in de vorm van een ANCOVA uitgevoerd, waarbij de verschilscore van VAS als covariaat gold en de verschilscore van MASC-inadequaat tijdens de twee condities als onafhankelijke variabele fungeerde.

Om in kaart te brengen welke vorm van inadequaat mentaliseren BPS-patiënten als gevolg van tijdsdruk met name laten zien, in vergelijking tot beide controle groepen, werd er middels een Kruskal-Wallis test en een Mann-Whitney U-test onderzocht welke inadequate mentaliseringscategorie (hyper, onder of geen), tijdens de tijdsdruk conditie het meest voorkwam.

5. Resultaten

Om te controleren voor groepsverschillen is een variantieanalyse (ANOVA) uitgevoerd voor zowel het gemiddelde IQ als voor leeftijd. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de groepen voor leeftijd (F (2, 39) = 0,785, p = 0,463) evenals voor IQ (F (2, 39)= 1,824, p = 0,175). Vervolgens werd de invloed van tijdsdruk op de controlevragen onderzocht, dit gebeurde aan de hand van een repeated measures ANOVA. Er werd geen hoofdeffect gevonden van tijdsdruk op de controlevragen, (F (1, 39) = 0,296, p = 0,589). In aanvulling daarop werden er ook geen verschillen gevonden in accuraatheid van controlevragen tussen de groepen, (F (1, 39) = 0,494, p = 0,614). De resultaten toonden eveneens geen interactie effect aan tussen tijdsdruk en groep, (F (2, 39) = 0,200, p = 0,820).

Met een ANOVA werd getoetst of er een verschil is tussen de groepen op het

gemiddelde op de variabele MASC-inadequaat, in de conditie zonder tijdsdruk (zie tabel 3), waarbij er gecontroleerd werd voor het effect van IQ. Er werd geen significant verschil gevonden (F (2, 39) = 1,834, p = 0,174), hetgeen niet conform de verwachting is dat deelnemers uit de BPS groep hoger zouden scoren dan deelnemers uit de controle groepen.

In aanvulling daarop werd er middels een paired samples t-test onderzocht of de MASC-inadequaat scores van de BPS groep verschillen in de conditie met tijdsdruk ten opzichte van de conditie zonder tijdsdruk. Er is geen sprake van een significant effect, maar wel van een zogenaamde trend (t = -1,349, p = 0,096 (one tailed)) in de richting van hogere scores op variabele MASC-inadequaat in de tijdsdruk conditie. Deze bevinding is hiermee slechts gedeeltelijk in lijn met de verwachting.

Met een repeated measures ANOVA is getoetst of er een hoofdeffect voor tijdsdruk gevonden werd. Zie tabel 3 voor de gemiddelden en standaarddeviaties per conditie (tijdsdruk of geen tijdsdruk), per groep. Hierbij werd opnieuw gecontroleerd voor het effect van IQ. Er is geen significant effect gevonden (F (1, 38) = 0,210, p = 0,649). Deze bevinding is niet in

lijn met de verwachting in de richting van hogere scores op MASC-inadequaat, wanneer groep in de conditie met tijdsdruk zit, in vergelijking tot de conditie zonder tijdsdruk. Daarnaast is er ook onderzocht of er sprake is van een interactie-effect tussen tijdsdruk en groep, dit werd echter niet aangetoond, (F (2, 39) = 1,208, p = 0,310). Dit is niet conform de verwachting dat het effect van tijdsdruk sterker zou zijn voor de BPS groep in vergelijking tot de controle groepen.

Vervolgens werd er met een Kruskal-Wallis test onderzocht of er een verschil is tussen de groepen op de gemiddelde VAS score, in de conditie zonder tijdsdruk, zie tabel 4. Er werd een verschil gevonden χ2

(2) = 7.502, p = 0,023. Om te specificeren tussen welke groepen het verschil zit, zijn er met verschillende Mann-Whitney U-tests contrastanalyses uitgevoerd. Er werd gevonden dat de VAS score in de conditie zonder tijdsdruk significant lager was (meer dissociatie) voor de Cluster-C groep, dan voor de niet-patiënten groep, U = 13,00, z = -2,83, p = 0,003, r = -0,56. Daarnaast werd er gevonden dat de VAS score voor de BPS groep

marginaal significant lager was (meer dissociatie) dan voor de niet-patiënten groep, U = 74,00,

z = -1,731, p = 0,083, r = -0,31. Daarmee zijn de resultaat slechts gedeeltelijk in lijn met de verwachtingen dat de BPS groep lager zou scoren (meer dissociatie) in vergelijking tot de deelnemers uit beide controle groepen.

Om te onderzoeken of in de BPS groep de VAS score in de conditie met tijdsdruk significant verschilde in vergelijking tot de conditie zonder tijdsdruk, werd een Wilcoxon

Signed Ranks Test uitgevoerd. De resultaten toonden aan dat er voor de BPS groep geen

significant verschil werd gevonden tussen de twee condities, maar dat er wel sprake was van een trend, (z = -1,704, p = 0,088). Dit resultaat is deels conform de verwachting dat de BPS groep lager (meer dissociatie) zou scoren in de conditie met tijdsdruk in vergelijking tot de conditie zonder tijdsdruk.

Om te onderzoeken of er een hoofdeffect gevonden kon worden voor tijdsdruk werd er wederom een Wilcoxon Signed Ranks Test gedaan. Daaruit kwam naar voren dat er een

marginaal significant effect gevonden werd voor tijdsdruk, (z = -1,926, p = 0,054). Dit resultaten is weer slechts gedeeltelijk conform de verwachtingen, in de richting van lagere scores op de VAS (meer dissociatie), wanneer groep in de conditie met tijdsdruk zit, in vergelijking tot de conditie zonder tijdsdruk. Zie tabel 4 voor de mediaan, eerste en derde kwartiel per conditie (tijdsdruk of geen tijdsdruk), per groep.

Om na te gaan of er sprake is van een interactie-effect tussen tijdsdruk en groep werd er met een Kruskal-Wallis test onderzocht of het gemiddelde op de variabele VAS-verschil significant verschilde tussen de groepen. De resultaten toonden aan dat er geen significant verschil gevonden werd tussen de groepen, χ2 (2) = 1,336, p = 0,515, hetgeen niet in lijn is met de verwachting dat het effect van tijdsdruk sterker zou zijn voor de BPS groep in vergelijking tot de controle groepen.

Bovenbeschreven resultaten in ogenschouw genomen hebbende, lijkt het niet langer nuttig om een moderator analyse uit te voeren, om zo te onderzoeken of lagere scores op de VAS de relatie tussen BPS en hogere scores op MASC inadequaat versterken. Echter, er kan nog steeds sprake zijn van moderatie, wellicht geldt dit alleen voor de hoog dissociërende borderline patiënten. Om zo volledig mogelijk te zijn is er voor gekozen om bovenbeschreven analyse toch uit te voeren. De resultaten brachten, in tegenstelling tot wat er verwacht werd, naar voren dat lagere scores op de VAS de relatie tussen BPS en hogere scores op MASC inadequaat niet versterken, (F (1, 16) = 0,359, p = 0,558).

Voor de exploratieve onderzoeksvraag is er per mentaliseringscategorie getoetst of de scores van de verschillende groepen in de conditie met tijdsdruk significant van elkaar verschillen. Hiervoor werden verschillende Kruskal-Wallis tests gebruikt. Er werd alleen in de categorie niet-mentaliseren (zie tabel 5) een significant verschil aangetoond, χ2 (2) = 6,759,

p = 0,034. Met behulp van een verschillende Mann-Whitney U-tests werden contrasten onderzocht, om te specificeren tussen welke groepen het gevonden verschil zat. De resultaten toonden aan dat de Cluster-C groep in de conditie met tijdsdruk significant vaker

niet-mentaliseren toepasten, in vergelijking tot de BPS groep, U = 34,00, z = -2,449, p = 0,014, r

= -0,45.

Tabel 3. Gemiddelden, standaarddeviaties en standaardfouten van de MASC-inadequaat scores, in de conditie met en zonder tijdsdruk, per groep. In aanvulling daarop de scores wanneer er gecontroleerd is voor IQ.

groep M SD SE Inadequate MASC scores, conditie zonder tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 9,33 9,38 10,08 2,01 3,31 3,17 0,44 1,17 0,88 Inadequate MASC scores, conditie met tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 10,14 11,06 10,00 1,90 3,42 3,31 0,41 1,21 0,92 Inadequate MASC scores, conditie zonder tijdsdruk, gecontroleerd voor IQ 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 9,33 9,38 10,08 2,00 3,31 3,17 0,44 1,17 0,88 Inadequate MASC scores, conditie met tijdsdruk, gecontroleerd voor IQ 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 10,14 11,06 10,00 1,89 3,42 3,31 0,41 1,21 0,92

Tabel 4. Mediaan , eerste en derde kwartiel van de VAS scores, in de conditie met en zonder tijdsdruk, per groep.

groep Mediaan Eerste kwartiel Derde kwartiel VAS scores, conditie zonder tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 92,70 82,36 95,93 63,41 64,29 93,40 98,40 92,56 100,00 VAS scores, conditie met tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 85,00 72,26 95,93 58,73 65,51 92,48 98,28 92,08 99,55 VAS verschil 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts -0,90 -2,74 0,00 -5,81 -9,74 0,00 0,23 2,43 0,91

Tabel 5. Mediaan , eerste en derde kwartiel van de MASC-inadequaat scores van de verschillende categorieën en de adequate MASC scores, in de conditie met tijdsdruk.

groep Mediaan Eerste kwartiel Derde kwartiel Inadequate MASC scores, categorie niet mentaliseren, conditie met tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non Pts 2,00 4,00 2,50 1,00 3,13 1,50 3,50 7,13 4,25 Inadequate MASC scores, categorie ondermentaliseren, conditie met tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non-Pts 5,00 5,25 5,00 3,50 4,00 5,00 6,25 7,00 9,00

Inadequate MASC scores, categorie hypermentaliseren, conditie met tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non-Pts 2,00 1,75 2,00 1,50 0,63 1,00 3,50 2,38 3,50 Adequate MASC scores, conditie met tijdsdruk 1. BPS 2. Clu-C 3. Non-Pts 13,00 13,25 12,50 11,75 10,38 10,25 14,00 15,38 15,75

Figuur 1. Gemiddelde MASC-inadequaat scores van de conditie zonder- en met tijdsdruk (respectievelijk 1 en 2), per groep.

6. Discussie

In deze studie werd de invloed van stress en dissociatie op het mentaliserend vermogen van BPS-patiënten onderzocht in vergelijking met Cluster-C patiënten en niet-patiënten en daarnaast werden de soort mentalisaties onder invloed van stress van BPS-patiënten vergeleken met die van de andere groepen.

De eerste hypothese stelt dat BPS-patiënten minder adequaat mentaliseren dan beide andere groepen. In tegenstelling tot wat er verwacht werd suggereerde de resultaten dat BPS-patiënten niet minder adequaat mentaliseren dan beide andere groepen. De bevindingen in deze studie komen daarmee niet overeen met de bevindingen van Bateman en Fonagy (2006) en Preissler et al. (2010), maar zijn in overeenstemming met het onderzoek van Arntz et al. (2009) die vonden dat BPS-patiënten niet minder goed mentaliseren dan niet-patiënten. Hierbij moet wel aangetekend worden dat de gevonden resultaten mogelijk ook deels

toegeschreven zouden kunnen worden aan de relatief kleine groep deelnemers in deze studie en aan de onervarenheid van de beoordelaars, die is gebleken uit een niet sterke

interbeoordelaars betrouwbaarheid.

De tweede hypothese stelt dat BPS-patiënten minder adequaat mentaliseren wanneer zij aan stress worden blootgesteld in vergelijking tot wanneer zij niet aan stress worden blootgesteld. Ook deze hypothese werd niet duidelijk ondersteund door de resultaten, echter er was wel een trend in die richting zichtbaar. Deze trend suggereert evidentie voor de veronderstelling van Arntz en Veen (2001) en Snijders en Romer (2007) dat stress een rol speelt bij het verschil in mentaliseren tussen BPS-patiënten en niet-patiënten, maar hiervoor moet eerst onderzoek worden gedaan waarbij grotere groepen onderzocht worden. Een mogelijke alternatieve verklaring voor de gevonden resultaten zou bovendien gevormd kunnen worden door het feit dat is gebleken dat de antwoorden van de deelnemers soms zo kort zijn, dat zij geen tijdsdruk en daarmee geen stress kunnen ervaren. Een oplossing voor dit

probleem zou het inkorten van de tijd waarbinnen de deelnemers mogen antwoorden kunnen vormen.

In aanvulling daarop werd er verwacht dat de invloed van stress bij BPS-patiënten groter zou zijn op inadequaat mentaliseren dan bij de beide andere groepen. Echter de resultaten vormden geen evidentie voor deze hypothese. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er onvoldoende tijdsdruk ervaren is of zelfs dat tijdsdruk geen goede operationalisatie van stress is. Fonagy en Bateman (2008) stellen dat verhoogde spanning, bijvoorbeeld wanneer de contacten van BPS-patiënten met anderen intenser en hechter

worden, van invloed is op het afnemen van het mentaliseringsvermogen. Op basis hiervan kan gedacht worden dat verhoogde spanning opgeroepen door bijvoorbeeld in het ene gedeelte van het onderzoek gebruik te maken van thematiek en beelden die sterker emotioneel beladen zijn, bekendere acteurs of langere fragmenten, waardoor de identificatie met de hoofdpersoon sterker wordt, dan in het andere gedeelte van het onderzoek wellicht een betere

operationalisatie zou vormen van stress. Ook zou stress mogelijk opgeroepen kunnen worden door het verhogen van de prestatiespanning, door bijvoorbeeld het inzetten van een zichtbare beoordelaar van de prestatie of het in het vooruitzicht stellen van een beloning voor een goede prestatie. Welke keuze er ook gemaakt zal worden, er zal altijd rekening moeten worden gehouden met de ethische grenzen.

Een derde hypothese veronderstelt dat BPS-patiënten meer dissociatie ervaren in vergelijking tot beide controle groepen. Deze hypothese kon niet bevestigd worden. Wel werd er bij een vergelijking tussen de BPS-patiënten en de niet-patiënten een trend gevonden in de richting van meer dissociatie bij de BPS-patiënten, maar er werd geen verschil gevonden met de Cluster-C patiënten. Wel werd er een verschil gevonden tussen de Cluster-C patiënten en de niet-patiënten. Dit is niet in overeenstemming met de bevindingen van Stiglmayr et al. (2007) die vonden dat dissociatie meer voorkwam bij BPS-patiënten, zelfs als er

gecontroleerd werd voor stress. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de groep Cluster-C patiënten relatief klein was. Daarnaast zou een alternatieve verklaring voor boven

beschreven bevindingen kunnen zijn dat er binnen de groep Cluster-C patiënten relatief veel patiënten zaten met obsessief-compulsieve trekken en op basis van hun perfectionisme en hoge (faal)angstniveau (DSM-IV-TR, 2000) hebben zij mogelijk meer dissociatie

gerapporteerd.

De vierde hypothese houdt in dat BPS-patiënten meer dissociatie ervaren wanneer zij aan stress worden blootgesteld, in vergelijking tot wanneer zij niet aan stress worden

blootgesteld. Er was slechts sprake van een trend in die richting. Het is voor vervolg

onderzoek van belang om de invloed van stress op dissociatie bij BPS-patiënten beter in kaart te brengen. Echter ook bij het oproepen van dissociatie, om zo de invloed van dissociatie op het mentaliserend vermogen bij BPS-patiënten te kunnen onderzoeken, moeten de grenzen van dat wat ethisch verantwoord is nauwgezet in de gaten gehouden worden. Het is echter bijvoorbeeld wel mogelijk om dit te onderzoeken als er door de omstandigheden al dissociatie wordt ervaren door BPS-patiënten, bijvoorbeeld binnen een klinische setting.

In aansluiting hierop werd verwacht dat het effect van stress bij de BPS-patiënten een sterker effect zou hebben op dissociëren dan bij de beide andere groepen. Echter de resultaten ondersteunen deze verwachting niet. Mogelijk was het niveau van de stress opgeroepen door tijdsdruk niet voldoende om te differentiëren tussen de groepen.

Als laatste werd er verwacht dat dissociëren als gevolg van stress het minder adequaat mentaliseren bij BPS-patiënten versterkt. Echter de resultaten vormden geen evidentie voor deze hypothese. Een mogelijke verklaring hiervoor sluit aan bij bovengenoemde argument dat het dissociëren onvoldoende lijkt te zijn opgeroepen om invloed gehad te kunnen hebben op het mentaliseren.

Wat betreft de exploratieve onderzoeksvraag welke vorm van inadequaat mentaliseren overwegend gebruikt wordt door BPS-patiënten onder invloed van stress is in deze studie het ondermentaliseren naar voren gekomen, wat in overeenstemming is met de bevindingen van Bales et al. (2007). Echter wanneer dit wordt vergeleken met de andere groepen blijkt dat dit ook daar het geval is en dat zij hierin niet van elkaar verschillen. Opvallend hierbij was dat naar voren kwam dat de Cluster-C patiënten vaker een antwoord gaven die in de categorie niet-mentaliseren valt in vergelijking tot de BPS-patiënten.

Er zijn verschillende limitaties gevonden in de huidige studie, die zouden kunnen verklaren waarom boven beschreven bevindingen niet in lijn zijn met eerder onderzoek. Ten eerst is er sprake van een relatief kleine steekproef, waarbij de groepen ook niet gelijk verdeeld zijn. Gezien het feit dat er meerdere trends/marginaal significante resultaten gevonden zijn, zou een grotere steekproef wellicht kunnen zorgen voor meer evidentie conform de opgestelde hypotheses. Het is daarom van belang om dit onderzoek te repliceren, met een grotere steekproef.

In aanvulling hierop zijn, zoals boven beschreven, de groepen binnen deze studie niet gelijk verdeeld. Dit komt mede doordat het zeer lastig was om voldoende Cluster-C patiënten te werven, in verband met de strikte inclusiecriteria. Daarnaast bleek er in de praktijk zeer veel overlap te bestaan tussen Cluster-B en Cluster-C persoonlijkheidsproblematiek en was het daardoor ingewikkeld om ‘zuivere’ Cluster-C patiënten te vinden. Mogelijk zouden voor vervolg onderzoek ook patiënten met een persoonlijkheidsstoornis NAO met cluster-C trekken geïncludeerd kunnen worden, om zodoende toch meer Cluster-C patiënten te kunnen includeren en daarmee gelijkere groepen te kunnen vormen.

Daarbij aansluitend zou het voor vervolg onderzoek interessant zijn om naast een Cluster-C ook een klinische controlegroep met patiënten met een Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS) toe te voegen. BPS-patiënten vertonen hoge comorbiditeit met PTSS, zo

hebben BPS-patiënten relatief vaak een verleden met vroegkinderlijk seksueel of fysiek misbruik (Zanarini et al, 2002). Dit is van belang omdat aangetoond is dat PTSS een negatieve voorspeller is voor het vermogen om emoties te herkennen (Dyck et al., 2009).

Een andere beperking van deze studie betreft de niet sterke interbeoordelaars

betrouwbaarheid. Hierbij heeft een rol gespeeld dat het scoren op zichzelf ingewikkeld was, aangezien enige ervaring met de verschillende mentaliseringscategorieën vereist bleek te zijn, omdat het weinig exact af te bakenen categorieën betreft. Een suggestie voor vervolg

onderzoek zou daarom een andere manier van scoren kunnen inhouden, waarbij er zowel categoriaal als kwantitatief gescoord zou kunnen worden. Er zou dan gebruik gemaakt kunnen worden van een lijn van een aantal millimeters, waarop vier categorieën (op gelijke afstanden van elkaar) worden aangegeven. Hierbij staat helemaal links niet mentaliseren aangegeven, daarna ondermentaliseren, gevolgd door correct mentaliseren en helemaal rechts staat hypermentaliseren aangegeven. Deze methode vergemakkelijkt niet alleen het categoriale scoren, maar is ook preciezer omdat de totale score dan een sensitiever beeld zal geven van de capaciteiten van een deelnemer.

Het scoren van de MASC is gebeurd door de onderzoekers, wat betekent dat de onderzoekers niet volledig blind waren voor groep en voor de experimentele hypotheses. Bij vervolgonderzoek is het beter om het scoren door derden te laten uitvoeren om mogelijke onbewuste beïnvloeding van de resultaten te voorkomen.

Verder is er gecontroleerd voor IQ en om IQ te bepalen is er gebruik gemaakt van de verkorte GIT. Opvallend bij de scores hiervan is dat de gemiddelde score van de deelnemers niet rond de 100 ligt, maar beduidend lager. Omdat de gemiddelden van de deelnemers uit alle groepen lager liggen, is dat hier echter niet van belang.

Een laatste punt van kritiek betreft het feit dat het onderzoek op verschillende locaties heeft plaats gevonden en hierdoor kon er niet gecontroleerd worden voor omgevingseffecten.

Dit kan mogelijk voor meer ruis gezorgd hebben. Het zou voor vervolg onderzoek daarom beter zijn om in een gecontroleerde laboratorium setting, volledig gestandaardiseerd te testen. Een kanttekening bij iedere laboratorium setting is dat het altijd de vraag oproept in hoeverre gevonden resultaten generaliseerbaar zijn naar situaties buiten het laboratorium. Uiteindelijk zijn deelnemers in dit onderzoek in de testsituatie toeschouwers van de interacties en emoties van andere mensen, terwijl het in het werkelijk leven om hen zelf en hun eigen emoties gaat. Daarnaast is de kunstmatig gecreëerde stress door middel van tijdsdruk opgeroepen wellicht niet helemaal vergelijkbaar met de stress zoals die ervaren wordt in hun leven van alle dag.

Samengevat kan gesteld worden dat de onderzoeksbevindingen van deze studie door een aantal kanttekeningen niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden, maar wel kunnen fungeren als uitgangspunt voor vervolgonderzoek.

In antwoord op de onderzoeksvraag kunnen we voor deze studie stellen dat BPS-patiënten niet minder adequaat mentaliseren in vergelijking met Cluster-C BPS-patiënten en niet-patiënten, dat er wel enige aanwijzingen zijn dat stress een negatief effect heeft op het

adequaat mentaliseren, maar dat dit effect niet groter is dan bij de andere groepen, dat zij wel meer lijken te dissociëren dan de niet-patiënten, maar niet dan de Cluster-C patiënten, dat er wel enige evidentie is voor het toenemen hiervan onder de invloed van stress, maar dat dit effect niet groter is dan bij de andere groepen. Het lijkt daarmee niet waarschijnlijk dat dissociatie als gevolg van stress de verklaring vormt voor het minder adequaat mentaliserend vermogen bij BPS-patiënten.

Het feit dat sommige bevindingen niet in overeenstemming zijn met eerder onderzoek, zou het resultaat kunnen zijn van het feit dat er een aantal belangrijke limitaties gevonden zijn binnen de huidige studie. Het is daaruit voortkomend van groot belang dat er ten tijden van vervolg onderzoek rekening gehouden dient te worden met de eerder beschreven beperkende factoren.

Gezien de ernst van de problematiek van BPS-patiënten (Giesen-Bloo & Arntz, 2005; Soeteman, et al., 2008) enerzijds en de tegenstrijdige bevindingen uit bestaand onderzoek anderzijds dient de noodzaak van verder onderzoek betreffende de mentaliseringscapaciteiten van BPS-patiënten onderstreept te worden.

7. Referenties

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistic manual of mental disorders (4th edition ed., text rev.) Washington, DC: Author.

Arntz, A., & ten Haaf, J. (2012). Social cognition in Borderline Personality Disorder: Evidence for dichotomous thinking but no evidence for less complex attributions.

Behaviour Research and Therapy, 50, 707-718.

Arntz, A., & Veen, G. (2001) Evaluations of others by borderline patients. Journal of Nervous

& Mental Disease, 189, 513-521.

Arntz, A., Bernstein, D., Oorschot, M., & Schobre, P. (2009). Theory of mind in borderline and cluster-c personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 801-807.

Arntz, A., Weertman, A., & Salet, S. (2011). Interpretation bias in Cluster-C and borderline personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 49, 472-481. doi:10.1016/j.brat.2011.05.002

Bales, D., van Beek, N., & Bateman, A. (2007). Mentalization-Based Treatment voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In R. Verheul & E.H.M. Eurlings Bontekoe, Handboek persoonlijkheidspathologie. (pp. 265-287). Bohn Stafleu van Loghum.

Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2008). The Development of Borderline Personality Disorder-A Mentalizing Model. Journal of Personality Disorders, 22, 4-21.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide. Tijdschrift voor psychiatrie, 7, 492-493.

Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K., Hassenstab, J., Brand, M., Kessler, J., Woike, J.K., Wolf, O.T., & Convit, A. (2006). Introducing MASC: A Movie for the

Assessment of Social Cognition. J Autism Dev Disord, 36, 623–636. DOI 10.1007/s10803-006-0107-0

Dziobek, I., Preißler, S., Grozdanovic, Z., Heusser, I., Heekern, R., & Roepke, S. (2011). Neuronal correlates of altered empathy and social cognition in borderline personality disorder. NeuroImage, 57, 539-548.

Dyck, M., Habel, U., Slodczyk, J., Schlummer, J., Backes, V., Schneider, F., & Reske, M. (2009). Negative bias in fast emotion discrimination in borderline personality disorder.

Psychological Medicine, 39, 855-864.

Ebner-Priemer, U.W., Kuo, J., Schlotz. W., Kleindienst, N., Rosenthal, M. Z., Detterer, L., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2008). Distress and Affective Dysregulation in Patients With Borderline Personality Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease,

196, 314-320.

Fertuck, E. A., Jekal, A., Song, I., Wyman, B., Morris, M.C., Wilson, S. T., Brodsky, B. S., & Stanley, S. (2009). Enhanced ‘reading the mind in the eyes’ in borderline personality disorder compared to healthy controlles. Psychological Medicine, 39, 1979-1988. Franzen, N., Hagenhoff, M., Baer, N., Schmidt, A., Mier, D., Sammer, G., Gallhofer, B.,

Kirsch, P., & Lis, S. (2011). Superior ‘theory of mind’ in borderline personality disorder: an analysis of interaction behavior in a virtual trust game. Psychiatry

Research, 187, 224-

Giesen-Bloo, J., & Arntz, A. (2005). World assumptions and the role of trauma in borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 197-208.

Grosjan, B., & Tsai, G. E. (2007). NMDA neurotransmission as a critical mediator of borderline personality disorder. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 32, 103-115.

Happé, F.G.E. (1994). An advanced test of theory of mind: understanding of story characters’ thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped and normal children and adults. J Autism Dev Disord, 24, 129 –154.

Korzekwa, M.I., Dell, P. F., Links, P.S., Thabane, L., & Webb, S. P. (2008). Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure. Comprehensive Psychiatry, 49, 380-386.

Korzekwa, M.I., Dell, P. F., & Pain, C. (2009). Dissociation and borderline personality disorder: An update for clinicians. Current Psychiatry Reports, 1, 82-88.

Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 365, 453-468.

Luteijn, F., & van der Ploeg, F. A. E. (1983). Handleiding GIT, Swets & Zeitling, Lisse, Nederland.

Minzenberg, M. J., Poole, J. H., & Vinogradov, S. (2006). Social-emotion recognition in borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 47, 468-474.

Preiβler, S., Dziobek, I., Ritter, K., Heekeren, H. R., & Roepke, S. (2010). Social Cognition in Borderline Personality Disorder: Evidence for Disturbed Recognition of the Emotions, Thoughts, and Intentions of others. Frontiers in Behavioral Neuroscience,4, 182. Pretzer, J. L. (1990). Borderline personality disorder. In A. T. Beck, A. Freeman, &

Associates. (Eds.), Cognitive therapy of personality disorders (pp. 176-207). New York: Guilford Press.

Sharp, C., Pane, H., Ha, C., Venta, A., Patel, A., Sturek, J., et al. (2011). Theory of mind and emotion difficulties in adolescents with borderline traits. Journal of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50, 563-573.

Snijder, H., & Romer, C. (2007). Verborgen gebreken. Tijdschrift voor psychotherapie, 33, 249-251.

Soeteman, D. L., Verheul, R., & Busschbach, J. J. V. (2008). The Burden of Disease in Personality Disorders: Diagnosis-Specific Quality of Life. Journal of Personality

Disorders, 22, 259-268.

Stiglmayr, C. E., Shapiro, D. A., Stieglitz, R. D., Limberger, M. F., & Bohus, M. (2001). Experience of aversive tension and dissociation in female patients with borderline personality disorder -a controlled study. Journal of Psychiatric Research, 35, 111-118. Stigmayr, C. E., Ebner-Priemer, U. W., Bretz, J., Behm, R., Mohse, M., Lammers, C. H.,

Anghelescu, I. G., Schmahl, C., Schlotz, W., Kleindienst, N., & Bohus, M. (2008). Dissociative symptoms are positively related to stress in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand, 117, 139-147.

Zanarini, M. C., Frankenbrug, F.R., De Luca, C. J. , Hennen, J., Khera, G. S., & Gunderson, J. G. (1998). The pain of being borderline: dysphoric states specific to borderline

personality disorder. Harvard Revieuw of Psychiatry, 6, 201-207.

Zanarini, M.C., Ruser, T., Frankenburg, F.R., & Hennen, J. (2000). The dissociative experiences of boderline patients. Comprehensive Psychiatry, 41, 223-227.

Zanarini, M. C., Yong, L., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D. B., Marino, M. F., & Vujanovic, A. A. (2002). Severity of reported childhood sexual abuse and its

relationship to severity of borderline psychopathology and psychsocial impairments. J.

Nerv. Ment. Dis. 190, 381-387.