Een Palet aan Producten voor een Bijzondere Doelgroep
Sturing en Ervaring in de Centrumgemeente Venloop het gebied van Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen
Masterscriptie Politicologie Specialisatie: Bestuur en Beleid Naam: Ingrid Kielenstijn Studentnummer: 6047688
Scriptie begeleider: Dhr. Dr. I. Verhoeven Tweede lezer: Dhr. Dr. E.M. Heemskerk Datum: 31 augustus 2016
Inhoudsopgave
Inleiding ... 5 Probleemstelling ... 6 Hoofdvraag ... 8 Deelvragen ... 8 Relevantie ... 9 Leeswijzer ... 10 Theoretisch kader ... 11Periode 1: Van Nachtwakersstaat naar Verzorgingsstaat ... 11
Opkomende Verzorgingsstaat ... 11
De opkomst van de Verzorgingsindustrie ... 13
Klassieke Sturing ... 15
Op weg naar efficiëntie en gelijkheid ... 18
Periode 2: De Kritische periode ... 18
Kritiek op de verzorgingsstaat ... 18
Kritiek op Intramurale zorg ... 20
Negatieve gevolgen van de klassieke sturingsvorm ... 21
Periode 3: Commercialisering ... 22
Marktdenken in de verzorgingsstaat ... 22
Extramurale zorg en Vermaatschappelijking ... 23
Sturingsvorm: New Public Management ... 25
Gelijkenis met klassieke sturing ... 28
Periode 4: Meedoen en participeren ... 28
Activerende verzorgingsstaat ... 28
Vermaatschappelijking ... 29
Netwerksturing ... 31
Matrix ... 34
De Wmo als sluitstuk ... 35
Maatschappelijke opvang ... 35
Beschermd wonen ... 36
Algemene taken vanuit de Wmo ... 37
Sturingsvormen in praktijk ... 37
Methode ... 39 Case Selectie ... 39 Dataverzameling ... 41 Data analyse ... 42 Generaliseerbaarheid ... 42 Centrumgemeente Venlo ... 44
Maatschappelijke opvang en beschermd wonen ... 45
Sturen op herstel en innovatie ... 47
De Aanbesteding ... 47
Een boek vol aanbieders ... 50
Sturen op de Q ... 52
Palet van Producten ... 54
Sturen op nieuwe woonvormen ... 55
Verantwoording en Toezicht ... 55
De Toegang naar herstel ... 57
Toegang beschermd wonen ... 57
Team beschermd wonen ... 58
Beschikkingen en leefzorgplannen ... 60
Toegang maatschappelijke opvang ... 62
De Overlegtafels ... 65
De Veldtafel ... 65
De Innovatietafels ... 67
De gehanteerde sturingsvorm ... 68
Ervaringen met sturing ... 70
De aanbesteding ... 70
Raamwerkcontracten en het inkoopproces ... 70
Concurrentie of Coöperatie ... 72
Toezicht op kwaliteit ... 75
Modulair product ... 75
Accountgesprekken ... 76
Uitvoering door de centrumgemeente ... 76
Toegang Maatschappelijke opvang ... 76
Toegang beschermd wonen ... 79
Beschikkingen ... 81
Uitvoeringsteams ... 81
De overlegtafels ... 82
Innovatietafels ... 82
Ketensamenwerking op eigen initiatief ... 85
De ervaren sturingsvorm ... 86
Conclusie ... 88
Literatuurlijst ... 90
Bijlage 1: Respondentenlijst ... 93
Inleiding
Begin 2007 kondigt de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) een beginnende hervorming aan van het sociaal domein. In de jaren tot 2015 wordt er vanuit het Rijk gewerkt aan een verdergaande hervorming. Dit leidt in 2015 tot de drie decentralisaties, in de vorm van de Jeugdwet, Participatiewet en de herijkte Wmo. Met name de Wmo (2015) kan gezien worden als een antwoord op decennia lange discussies rondom de verzorgingsstaat en de vermaatschappelijking van de zorg (van Doorn, 1978; WRR, 2006; Verplanke & Duyvendak, 2010). De verzorgingsstaat zou niet langer beheersbaar zijn en zelfs als onwenselijk worden ervaren. De overheid zou hierbij op vergaande wijze inbreuk maken in het leven van burgers (van Doorn, 1978).
Een zelfde soort gedachte lag ten grondslag aan de controverse rondom vermaatschappelijking van de zorg, die ontstond in de jaren tachtig. Zorg voor psychiatrische patiënten en mensen met een beperking zou niet langer moeten plaatsvinden in bossen of op de heide. Het uitgangspunt hierbij is dat deze kwetsbare burgers zouden moeten deelnemen aan de alledaagse maatschappij. Om zelfregie en autonomie van patiënten en cliënten toe te laten nemen, zou de zorg zoveel mogelijk buiten de muren van de zorginstelling en in woonwijken georganiseerd moeten worden.(Verplanke&Duyvendak, 2010)
Deze twee controverses zijn niet los te zien van een veranderde visie op burgerschap. Waar burgers in de bloei van de verzorgingsstaat met name (sociale) rechten kregen toebedeeld, ligt dat tegenwoordig anders. Momenteel wordt van burgers een actieve houding verwacht en draagt hij verantwoordelijkheid voor een goede samenleving. Sommige burgers kunnen niet zelfstandig participeren in de maatschappij. Enkel dan kan de burger rekenen op steun vanuit de overheid. Patiënten en cliënten worden daarbij in de eerste plaats als burger gezien en steeds minder gestigmatiseerd als patiënt. (Tonkens, 2009) In de huidige decentralisatie van de Wmo is een grotere rol voor lokale overheden en burgers weggelegd. Deze rol voor lokale overheden neemt toe omdat ze beter in staat zijn om daadkrachtig in te spelen op lokaal maatschappelijke vraagstukken (Gerritsen, 2011; Boogers, 2009).
De invoering van de Wmo (’07 en ’15) wordt gezien als sluitstuk van bovenstaande controverses omdat het een breuk is met de trend van de woekerende
verzorgingsstaat. Daarnaast biedt de Wmo kansen in het licht van de vermaatschappelijking van de zorg. (Verplanke & Duyvendak, 2010: 28-29) Met de Wmo 2007 wordt de maatschappelijke opvang als nationale taak gedecentraliseerd naar de 43 centrumgemeenten. Een centrumgemeente bestaat uit één verantwoordelijke gemeente (centrum) en een aantal regiogemeenten. De centrumgemeenten zijn verantwoordelijk voor de regionale Wmo-taken waar maatschappelijke opvang onder valt. Sinds de herijking van de Wmo is ook het beschermd wonen gedecentraliseerd en als taak onder gebracht bij centrumgemeenten. (RegioAtlas, 2016)
Ondanks dat de term centrumgemeente wettelijk niet meer bestaat in de Wmo 2015, is er bestuurlijk afgesproken om voorlopig de maatschappelijke opvang en het beschermd wonen nog te beleggen bij de 43 centrumgemeenten. De centrumgemeenten worden hier ook materieel in voorzien door het Rijk, hiervoor ontvangen de centrumgemeenten decentralisatie-uitkering. De centrumgemeente staan voor een aanzienlijke opgave, waarbij er in eerste instantie een transitie moet worden gerealiseerd. Deze transitie behelst het overnemen van concrete taken die voorheen bij het Rijk belegd waren. Voor deze transitie moet worden toegewerkt naar herstel van de zelfredzaamheid van cliënten en moet vermaatschappelijking van zorg worden gerealiseerd. Deze transitie zal gepaard gaan met verschillende bezuinigingsslagen. (Dannenberg et al., 2015)
Probleemstelling
Toename in beleidsvrijheid van centrumgemeenten is een gevolg van de decentralisatie (Memorie van Toelichting, 2014). Centrumgemeenten kunnen zo eigen beleid voeren op het gebied van maatschappelijke opvang en beschermd wonen. Zij zijn daardoor de belangrijkste actor op dit gebied. Het zal per centrumgemeente verschillen op welke manier invulling wordt gegeven aan beleid en de manier waarop sturing wordt geven aan de nieuwe verantwoordelijkheden. Dit kan behoorlijke gevolgen hebben voor de dagelijkse praktijk van een kwetsbare doelgroep. De beleidsvrijheid op dit gebied wordt daarom ingekaderd door de Wmo (Idem, 2014). Desalniettemin zullen de centrumgemeenten uiteenlopende resultaten boeken vanwege de decentralisatieopgave.
Centrumgemeenten zijn autonoom in het aansturen van uitvoerende organisaties zoals zorgaanbieders en zijn daarmee de belangrijkste partner
(opdrachtgever) geworden voor zorgaanbieders. Centrumgemeenten zijn verantwoordelijk voor inkopen van zorg en zullen daarvoor kennis en kunde moeten ontwikkelen. Daarnaast biedt het inkoopproces ruimte voor dialoog tussen de opdrachtgever en de uitvoerende organisaties. Hierbij wordt van de uitvoerende organisaties verwacht dat zij kennis hebben over de lokale praktijk en dat zij niet aanbod-gestuurd werken maar integrale arrangementen aanbieden. De rollen van zowel de centrumgemeenten als de uitvoerende organisaties veranderen hiermee en zorgen voor een nieuwe verhoudingen tussen beiden. (Transitiecommissie Sociaal Domein, 2015)
De wijze waarop centrumgemeenten sturing geven op het gebied van maatschappelijke opvang en beschermd wonen, kan worden begrepen middels theorie. In de bestuurskunde zijn er diverse sturingsvormen te onderscheiden, de meest bekende zijn: de klassieke bureaucratie (Hajer, 2009, Blau&Meyer, 1987), New Public Management (Pollitt, 2003, Bevir, 2010) en Governance (Klijn, 2008, Hajer, 2009, Hajer&Versteeg, 2005 en Hajer&Wagenaar, 2003).
De eerste sturingsvorm, de klassieke bureaucratie, krijgt met name vorm middels wet- en regelgeving. Daarbij staan rationalisatie en arbeidsspecialisatie hoog in het vaandel. De ideale ambtenaar zou zijn werk zonder emotie en vanuit ratio moeten uitoefenen en wordt hierbij ondersteund door richtlijnen en procedures. Het beleid wordt voornamelijk gebaseerd op wetenschappelijke kennis, wat zou leiden tot effectiviteit. (Hajer, 2009, Blau&Meyer, 1987)
De sturingsvorm van New Public Management (NPM) kan gezien worden als een reactie op de negatieve effecten van de klassieke bureaucratie. NPM probeert de traagheid en het weinig doeltreffende beleid van de overheid te verbeteren door middel van marktwerking. In de overtuiging dat de markt beter aansluit bij de wensen van de burger worden diverse overheidstaken en voorzieningen geprivatiseerd. In deze context worden burgers als consumenten gezien. (Pollitt, 2003, Bevir, 2010)
Governance is een derde sturingsvorm, waarbij de overheid zich begeeft in een netwerk. Dit netwerk bestaat uit diverse actoren, waaronder organisaties en burgers om maatschappelijke problemen doeltreffend aan te pakken. De overheid is hier geen opdrachtgever, maar heeft wel in veel gevallen een regisseursrol. (Klijn, 2008, Hajer, 2009, Hajer&Versteeg, 2005 en Hajer&Wagenaar, 2003)
sturingsvorm vaak uit een combinatie van elementen vanuit de verschillende theoretische sturingsvormen (van der Steen et al, 2014: 33-35). Dit kan ook het geval zijn bij de gehanteerde sturing op het gebied van maatschappelijke opvang en beschermd wonen. Met name het beschermd wonen heeft een impuls gekregen door middel van de AWBZ, die stamt uit de periode waarin er op een klassiek bureaucratische manier werd gestuurd. Ondanks pogingen om deze sector te hervormen middels NPM sturingselementen, is dat maar in zeer geringe mate gelukt. De woekerende AWBZ is daarmee een typisch voorbeeld van de onbeheersbare verzorgingsstaat.
Zowel in de landelijke plannen omtrent de maatschappelijke opvang (Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang, Stedelijk Kompas) als in de Wmo 2015 wordt toegespeeld op een ketenaanpak om te komen tot een integraal beleid. Bij de doelgroep van de maatschappelijke opvang en het beschermd wonen spelen er in een merendeel van de gevallen namelijk problemen op meerdere leefgebieden. Een ketenaanpak kan worden gezien als een specifieke vorm van governance (Korsten, jaartal onbekend).
Het is echter de vraag of centrumgemeenten in staat zijn om zo’n governance sturingsvorm te hanteren op het gebied van de maatschappelijke opvang en het beschermd wonen, gezien de bureaucratisch gestuurde geschiedenis van de zorgsector. Daarnaast zijn ook de uitvoerende organisaties ingericht op deze bureaucratische sturing vanuit de overheid, al dan niet gecombineerd met NPM sturingsinstrumenten. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag:
Hoofdvraag
Hoe sturen centrumgemeenten uitvoerende organisaties aan op het gebied van maatschappelijke opvang en beschermd wonen na de invoering van de Wmo 2015 en hoe ervaren uitvoerende organisaties deze sturing?
Deze hoofdvraag zal worden beantwoord door middel van vijf deelvragen. Deelvragen
1: Welke maatschappelijke ontwikkelingen liggen ten grondslag aan de decentralisatie van de Wmo 2015?
2: Wat zijn de uitgangspunten van de Wmo 2015 ten aanzien van maatschappelijke opvang en beschermd wonen?
3: Welke sturingsvormen kunnen er worden onderscheiden in de theorie en door welke sturingselementen worden zij gekenmerkt?
4: Hoe stuurt de centrumgemeente de uitvoerende organisaties op het gebied van maatschappelijke opvang en beschermd wonen aan?
5: Hoe ervaren de uitvoerende organisaties de gehanteerde sturingsvorm van de centrumgemeente?
Relevantie
De doelstelling van dit onderzoek is zicht krijgen op de gehanteerde sturingsvormen van de centrumgemeente op het gebied van maatschappelijke opvang en beschermd wonen. De theorie omtrent sturingsvormen zal worden ingezet om te analyseren welke sturingsvormen een centrumgemeente hanteert. Een sturingsvorm bestaat in de praktijk vaak uit elementen van de drie eerder omschreven vormen namelijk: klassieke bureaucratie, NPM en governance. Vanuit wetenschappelijk oogpunt is het interessant om middels een casestudy te onderzoeken hoe die elementen zich in de praktijk tot elkaar verhouden. Het is mogelijk dat verschillende sturingselementen tegelijkertijd worden ingezet, dit kan leiden tot contradicties of een (onverwacht) effectief samengaan.
Vanuit maatschappelijk oogpunt is het interessant om deze kwestie te onderzoeken omdat de decentralisatie van de Wmo 2015 niet geheel vlekkeloos is verlopen. Tijdens de transitie in 2014 bleek een jaar een krappe tijdsplanning te zijn waarbij men zich afvroeg of de centrumgemeenten wel klaar waren voor de overname van Rijksoverheid taken. Vooral het ontwikkelen van kennis en kunde over beschermd wonen, de zwaarste zorgvorm van de Wmo, was geen makkelijk over te nemen taak. Daarnaast waren er veel onduidelijkheden rondom onder andere de budgetten en de omvang van de lopende indicaties van cliënten die voor 2015 al gebruik maakten van voorzieningen voor beschermd wonen. Onderzoek naar het verloop van de transitie en de mate waarin centrumgemeenten eigen beleid hebben ontwikkeld maakt dit vraagstuk maatschappelijk relevant. De Wmo heeft directe impact op uitvoerende organisaties. Voordien hadden zij vaak met slechts één opdrachtgever te maken. Nu hebben zorgaanbieders een veelvoud aan opdrachtgevers. Centrumgemeenten onderscheiden regionale en lokale taken. Individuele gemeenten zijn verantwoordelijk voor de lokale taken. Het gevolg van meerdere opdrachtgevers betekent in praktijk vaak verschillen ten aanzien van onder andere: eisen, registratie, en aanbestedingswijzen. Daarnaast wordt er door de Wmo ook zorginhoudelijk verandering verwacht van de zorgaanbieders. Dit heeft te maken met
de wens zelfredzaamheid van patiënten en cliënten te laten toenemen. Zorgaanbieders zijn organisatorisch gezien ingericht op de gehanteerde sturingsvorm van de overheid, die een geschiedenis kent van een bureaucratische sturing. Het is interessant te onderzoeken hoe uitvoerende organisaties sturing vanuit de centrumgemeenten ervaren.
Tot slot draait de transformatie ook om de kwetsbare burgers, die langzaam maar zeker steeds meer welkom zijn in de alledaagse maatschappij. Toch zal een deel van deze doelgroep langdurig aangewezen zijn op ondersteuning om zich te kunnen redden in de maatschappij. De gehanteerde sturingsvorm van de centrumgemeente en het vermogen van zorgaanbieders om de transformatie te laten plaatsvinden, heeft veel invloed op het leven van deze kwetsbare burger. Het is zaak om te kijken hoe deze partijen de transformatie vormgeven.
Leeswijzer
In het theoretisch kader worden de eerste drie deelvragen behandeld. Daarmee wordt er een overzicht gegeven van de maatschappelijke ontwikkelingen die hebben geleid tot de invoering van de Wmo ’15 en haar doelstellingen ten aanzien van maatschappelijke opvang en beschermd wonen. Tevens zullen de drie sturingsvormen worden toegelicht. Daarna wordt er ingegaan op de gebruikte onderzoeksmethoden. Om de vierde en vijfde deelvraag te beantwoorden, zal er eerst een korte introductie worden geven omtrent de case: de centrumgemeente Venlo. Daarop volgt het analysehoofdstuk dat ingaat op de gehanteerde sturingsvorm. Het tweede analysehoofdstuk beantwoordt de laatste deelvraag, door in te gaan op de ervaringen van uitvoerende organisaties met de gehanteerde sturingsvorm. Dit onderzoek besluit met een conclusie, die de hoofdvraag zal beantwoorden.
Theoretisch kader
In dit theoretisch hoofdstuk wordt de ontwikkeling van de verzorgingsstaat behandeld. Deze ontwikkeling kent een viertal perioden waarin zowel de verzorgingsstaat verandert als een aantal andere dimensies in de maatschappij. De verandering van de verzorgingsstaat loopt namelijk synchroon met een veranderde visie op burgerschap (regimes), vormgeving van de zorg, sturingsvormen en de inzet van verschillende sturingsinstrumenten. De veranderingen op deze verschillende dimensies hebben uiteindelijk geleid tot de invoering van de Wmo 2007 en 2015.
De Wmo is dus niet uit de lucht komen vallen en is te beschouwen als voorlopig antwoord op de controverses rondom de verzorgingsstaat en de vermaatschappelijking van de zorg. Of de Wmo een duurzame oplossing is voor deze controverses zal de toekomst moeten uitwijzen. De gewenste veranderingen van de afgelopen decennia op deze gebieden blijken niet makkelijk in de praktijk te brengen. De verzorgingsstaat verkeert om die reden in een permanente staat van verbouwing. Hierbij ontstaat er steeds discussie over de inrichting en de omvang van deze staatsvorm c.q. maatschappijvorm. (WRR, 2006: 34)
Periode 1: Van Nachtwakersstaat naar Verzorgingsstaat Opkomende Verzorgingsstaat
De verzorgingsstaat zoals wij die heden kennen heeft zich niet van de ene op de andere dag ontwikkeld. In tegendeel, de wortels van de verzorgingsstaat zijn al halverwege de negentiende eeuw terug te vinden. De overheid gaat dan vanuit haar nachtwakerspositie steeds actiever optreden in het maatschappelijk leven. Voor die tijd neemt met name het particulier initiatief de verantwoordelijkheid voor de aanpak van bepaalde sociale misstanden. Op het moment dat de Industrialisering doorzet, wordt deze taak te groot voor het particulier initiatief. Er ontstaat behoefte aan onderwijs en gekwalificeerde arbeiders. De armoede voor ongekwalificeerde arbeiders neemt toe en er ontstaan problemen op het gebied van huisvesting en hygiëne. Deze periode kan gezien worden als voorgeschiedenis van de verzorgingsstaat; als reactie op de sociale misstanden, creëert de overheid een basis voor de sociale zekerheid. (van der Veen, 1986: 4-7)
De sociale zekerheid wordt onder andere vormgegeven door de Armenwet (1854), het Kinderwetje van Van Houten (1874) en de Veiligheidswet (1895).
Daarnaast begint gemeentelijke overheid verantwoordelijkheid te nemen op het gebied van zorg, onderwijs en huisvesting. Deze vormen van overheidsinterventie zijn opmerkelijk omdat deze voorheen niet werden geaccepteerd. De nachtwakersstaat tot dan toe houdt zich in principe enkel bezig met defensie, infrastructuur, recht en orde. In die periode ontstaat echter de gedachte dat overheidsinterventie gerechtvaardigd is wanneer dat het algemeen belang dient. (van der Veen, 1986: 4-7
Ondanks deze voorgeschiedenis begint een aantal wetenschappelijke auteurs pas bij 1945, wanneer zij schrijven over de ontwikkeling van de verzorgingsstaat (Van Doorn, 1978; Tonkens, 2009; WRR, 2006). De ontwikkeling komt dan in een stroomversnelling terecht. De verzorgingsstaat krijgt in grote lijnen gestalte door aantal typerende elementen die in die periode opkomen. (van der Veen, 1986: 4-7, 12) De uitvoering van het overheidsbeleid wordt gefinancierd vanuit de algemene middelen. Dit vertegenwoordigt een breuk met de klassiek liberale opvatting over overheidstaken (van der Veen, 1986: 4-7).
Kort na de Tweede Wereldoorlog staat Nederland in het teken van de wederopbouw (van der Veen, 1986: 6). Tegelijktijdig wordt er gestreefd naar een bestaansminimum voor de bevolking. Er ontstaat een politiek spoor waarin de overheidsbemoeienis en het particulier initiatief elkaar versterken. (WRR, 2006: 31-35) Tot 1958 richt de overheid zich met name op de industriële wederopbouw en opbouw van de sociale zekerheid (van der Veen, 1986: 4-7). Vanaf de jaren zestig komt hier verandering in. De overheid stelt zich een nieuwe opdracht: de gehele bevolking naar de middenklasse toebewegen door het bieden van bescherming. Hiervoor wordt het sociale zekerheidsstelsel uitgebouwd inclusief bijbehorende voorzieningen. Deze staatvorm wordt door sociologe Verwey-Jonker betiteld als ‘verzorgingsstaat’, wat als een betere vertaling van het Engelse welfarestate gezien kan worden.Het doel van de verzorgingsstaat is verdeling van de welvaart en zorgvoorzieningen realiseren voor de mensen die dat nodig hebben. (WRR, 2006: 31-35)
Halverwege de jaren zestig gaat de overheid zich meer en meer richten op de verbetering van het ‘welzijn’ van de bevolking. Op die grondslag komt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) tot stand in 1968. Tevens wordt er een minimumloon voor de bevolking gegarandeerd en worden de huursubsidie en de studiefinanciering in het leven geroepen. (van der Veen, 1986: 12) Het credo voor de ontwikkelende verzorgingsstaat luidt: ‘verantwoord uitbouwen’ en dit werd
voortgezet tot (ver) in de zeventiger jaren (WRR, 2006: 31-35). Hierbij kan de Kaderwet Specifieke Welzijn (1974) gezien worden als kroon op die uitbouw. Deze wet vormt het kader voor uiteenlopende terreinen binnen welzijn, maar omvat ook gedeeltelijk andere terreinen zoals: gezondheidzorg, onderwijs, sociale zekerheid en volkshuisvesting. De kaderwet staat symbool voor de voltooiing: voor het eerst vallen alle levensterreinen onder het wettelijk stelsel. Daarnaast is zij een uiting van het overheidsstreven om iedereen te verheffen naar het middenklasse niveau. (WRR, 2006: 31-35)
De opkomst van de Verzorgingsindustrie
In de nachtwakersstaat zijn het, zoals gezegd, met name de particuliere initiatieven (gestoeld op charitatieve overwegingen), die een aantal verzorgingstaken in de maatschappij op zich nemen. Het is tot in de jaren vijftig gewoon in Nederland dat de gemeenschap zelf voor haar kwetsbare burgers zorgt. Door Tonkens (2012: 8-9) wordt dit fenomeen bestempeld als het gemeenschapsregime. De verzorgingstaken liggen in handen van directe familieleden of in gemeenschappen, zoals een nonnenklooster. Het ontvangen van zorg is op dat moment een gunst en geen recht.
Met de opkomst van de verzorgingsstaat vindt er een verschuiving plaats waarbij de verzorgingstaken door de overheid worden overgenomen. Dit wordt getypeerd als de “verstatelijking” van het middenveld (Tonkens, 2009: 9).Dit betekent dat de overheid het initiatief neemt en sturing geeft aan de uitvoerende organisaties. Deze instellingen zijn dikwijls voortgekomen vanuit het particulier initiatief, maar worden nu met name door de overheid gefinancierd. Deze instellingen dienen zich organisatorisch aan te passen om aansluiting te vinden bij hun financier. Instellingen nemen de bureaucratische organisatiestructuur van de overheid over. Zo worden instellingen langzamerhand een verlengstuk van de bureaucratische overheid. Zij worden daarom als semi-overheidsinstellingen getypeerd. (Adriaansens&Zijderveld, 1981: 86-89; van der Veen, 1986: 4-7)
Naast de organisatorische aanpassingen, vindt er binnen deze instellingen een professionaliseringsslag plaats. Voortkomend uit de toenemende arbeidsspecialisatie, worden er steeds meer verzorgingstaken als specialismen gedefinieerd. Dit betekent dat de werknemers een specifieke opleiding moeten hebben gevolgd om zo een bepaalde mate van deskundigheid te kunnen garanderen. (Adriaansens&Zijderveld, 1981: 86-89) Enerzijds perkt de overheid het particulier initiatief geleidelijk in
doordat ze de hoofdfinancier is en een bureaucratische organisatiestructuur oplegt. Anderzijds ontwikkelen deze instellingen door de snelle professionalisering een tegenwicht in de vorm van de professionele autonomie. (van Doorn, 1978: 31-33)
Het gemeenschapsregime van Tonkens (2012: 8-9) ontwikkelt zich in de tijd naar een nieuw regime, namelijk het welzijnsontvanger regime. Hierin heeft de professionele zorg de voorkeur boven de ‘gemeenschapszorg’. Met andere woorden de professionele hulpverleners nemen het werk over van familie en de gemeenschap. De overheid maakt zorg daarbij tot een recht. Een zorgbehoeftige is niet langer afhankelijk van zijn verzorgers, maar wordt voorzien in zijn behoefte door de overheid. De AWBZ uit 1968 is hier de belangrijkste belichaming van en legt tevens de bestaanszekerheid vast voor de intramurale zorg. (Tonkens, 2012: 9; Verplanke&Duyvendak, 2010: 18)
De intramurale zorg staat voor zorg die aan psychiatrische patiënten of mensen met een beperking wordt geboden. Deze doelgroepen worden opgenomen in inrichtingen, die zich veelal bevinden in de bossen of op de heide. De patiënten worden zodoende afgeschermd van de bewoonde wereld en ontvangen allerlei facetten van zorg binnen de muren van de instelling. Hierbij valt te denken aan opvang, behandeling, activiteiten enz. Dit soort inrichtingen kent een sterke groei, mede door de AWBZ. De groei loopt door tot ver in de jaren zeventig. (Verplanke&Duyvendak, 2010:18)
In die tijd worden deze kwetsbare mensen beschouwd als patiënten die continue zorg nodig hebben en onder toezicht moeten staan. Aan de intramurale zorg ligt een therapeutisch ideaal ten grondslag waarin wordt voorgeschreven dat de zorg en het toezicht het best ver weg van iemands dagelijkse leefomgeving kan worden georganiseerd. Op die manier kunnen patiënten rust, ruimte en regelmaat vinden. (Verplanke&Duyvendak, 2010:18) Dit therapeutisch ideaal is een uiting van professionele autonomie, die zich richt op de patiënt. De professional weet wat het beste is, vanuit haar deskundigheid en legt dit op aan de patiënt. (van Doorn, 1978: 33)
Naar mate de zorg professionaliseert, moet de patiënt aan autonomie inleveren. Voor burgers in het algemeen geldt in die tijd een vorm van passief burgerschap, waarbij burgers veel sociale rechten verwerven. Hier staat geen directe verplichting tegenover. Burgers en patiënten (de lagere klasse) worden echter wel geleid door de beleidsmaker dan wel de professional (de hogere klasse). Burgers en
patiënten worden niet geacht over hun eigen leven te kunnen oordelen en zij moeten zodoende hulp krijgen bij hun zelfontplooiing. Dit wordt ook wel het ‘geleide’ zelfontplooiingsideaal genoemd. (Tonkens, 2009: 7-9)
Hierin stelt de overheid, als in de verzorgingsstaat, zichzelf tot doel: burgers te verzorgen (welzijnsvoorzieningen), te verzekeren (systeem van sociale zekerheid) en te verheffen naar een middenklasse (o.a. middels opleiding). (WRR, 2006: 31-35) Ten grondslag hieraan ligt het gelijkheidsideaal waarbij alle burgers gelijk behandeld dienen te worden. Er ontstaan brede voorzieningen die voor iedere burger toegankelijk zijn. De burgers zijn daarmee niet alleen gelijk voor de wet maar ook door de wet. (Tonkens, 2009: 7-9)
Klassieke Sturing
Een belangrijke factor voor het succesvol uitbouwen van de verzorgingsstaat is de klassieke sturingsvorm, die door de overheid wordt gehanteerd. De verzorgingsstaat is sterk verweven met de klassiek hiërarchische sturingsvorm, waarbij de verzorgingsindustrie in sterke mate op een bureaucratisch organisatieprincipe is gestoeld. (Adriaansens&Zijderveld, 1981: 86-89; Osborne, 2006: 378). Tonkens (2009:9) gebruikt de term bureau-professional regime om deze sturingsvorm te typeren. Hierin zijn de bureaucratie en het professionalisme met elkaar verweven. Hieronder zullen de kenmerken van de klassieke bureaucratische sturing behandeld worden.
Kenmerken: 1. Territoriaal
Klassieke sturing vindt plaats binnen een politieke gemeenschap welke is afgebakend door geografische grenzen. Binnen zo’n politieke gemeenschap genieten de politiek leiders autoriteit over de bevolking. De natiestaat biedt stabiliteit en de administratieve voorwaarden om economische groei te bewerkstellingen. De gegenereerde welvaart kan door de overheid worden ingezet voor sociale zaken via het heffen van belasting. De focus van beleid ligt daarbij op kwesties binnen het territorium.
2. Wet- en regelgeving (Rechtsstaat)
Op basis van de autoriteit van de politieke leiders kunnen er bindende besluiten worden genomen in de vorm van wet- en regelgeving. Binnen moderne samenlevingen bestaat de behoefte aan gemeenschappelijke voorzieningen die
middels bindende besluiten tot stand komen. De bindende besluiten sturen daarmee de maatschappij. Aan de andere kant kadert de wet de autoriteit van de overheid in. De overheidsbevoegdheden zijn in wettelijke kaders vastgelegd. De burgers worden op die manier beschermd tegen overmatige overheidsinterventie. Deze regels worden tevens gebruikt voor het opstellen van standaarden en procedures. Het systeem van standaarden en procedures is gecreëerd om ambtenaren eenzelfde werkwijze op te leggen. Hiermee kan uniformiteit in ambtelijke werkzaamheden worden gegarandeerd. Tevens definiëren deze regels de verantwoordelijkheden van iedere ambtenaar.
3. Overheid als belangrijkste actor
Bij klassiek sturing geven is de overheid vaak de enige en de meest relevante actor in het nemen van bindende besluiten in het politieke spel. De overheid regeert hiermee top-down door besluiten op te leggen aan de bevolking en de maatschappij.
4. Scheiding politiek en bureaucratie (representatieve democratie)
Klassieke sturing kenmerkt zich door een duidelijke scheiding tussen de politiek en de bureaucratie (ambtenarij). Politieke leiders verkrijgen een politiek mandaat doordat zij gekozen zijn. Met dit mandaat verlenen de politieke leiders legitimiteit aan het ambtenarenapparaat. Daartegenover biedt het ambtenarenapparaat autoriteit aan de politiek leiders, door het in (beleids-) praktijk brengen van de wet- en regelgeving.
5. Hiërarchie
Een bureaucratische organisatie is op een hiërarchische manier opgezet. De democratische instituties van diverse overheidsniveaus (nationaal, regionaal en lokaal) zijn aan elkaar gelieerd en passen als een “Russische matroesjka ” in elkaar. Hier ligt een heldere taakverdeling (jurisdicties) aan ten grondslag, die een sfeer van autoriteit creëert voor iedere functie/afdeling en de relaties tussen de verschillende niveaus definieert. Hierbij valt elke ambtenaar of elk overheidsniveau onder de controle van een supervisor, ofwel een hoger aangestelde ambtenaar. De lager aangestelde ambtenaar moet verantwoording afleggen bij zijn meerdere en draagt verantwoordelijkheid voor zijn taken. De hoger aangestelde geniet autoriteit over de lager aangestelde. Een bureaucratisch ingericht overheidsorgaan kenmerkt zich dan ook door een top-down sturing.
6. Arbeidsspecialisatie en wetenschappelijke kennis
Een bureaucratie kenmerkt zich door een hoge mate van arbeidsspecialisatie en daarmee een hoge van mate van professionalisme. Het ambtenarenapparaat is dominant in het ontwikkelen van beleid. Het beleid wordt gelegitimeerd op basis van wetenschappelijke kennis. Een ambtenaar heeft de juiste kwalificaties nodig om zijn functie te mogen uitoefenen. Autoriteit binnen de klassieke sturing kan omschreven worden als rationeel-legaal; procedures worden algemeen geaccepteerd omdat zij gestoeld zijn op kennis en deskundigheid.
7. Uitvoering door professionals
De implementatie ofwel uitvoering van beleid ligt in handen van de professionals. Dit komt voort uit de hoge mate van arbeidsspecialisatie. Ook een professional onderscheidt zich door aan de juiste kwaliteiten te voldoen in de vorm van opleidingen en ervaringen. Daarbij geniet een professional autoriteit ten overstaan van burgers en overheid. Deze professionals zijn werkzaam in semioverheidsinstellingen, zoals zorginstellingen.
8. De ideale, emotieloze ambtenaar
De ideale ambtenaar voert zijn werk uit zonder daarbij zijn emoties een rol te laten spelen. Dit is van belang voor een hoge mate van onpartijdigheid, waardoor iedere burger afstandelijk maar gelijk behandeld wordt. De ambtenaar wordt hierin ondersteund door standaardprocedures en richtlijnen. Dit zorgt tevens voor een hoge mate van efficiëntie in de uitvoering van de ambtelijke werkzaamheden.
9. Gelijkheid
Voor de wet zijn burgers gelijk aan elkaar en dienen zij op een zelfde wijze te worden behandeld. Daarin voorziet de wet middels het uniform handelen van ambtenaren en professionals. Zo zijn burgers gelijk voor de wet en gelijk door de wet.
10. Mensbeeld
In de klassieke bureaucratische sturingsvorm worden burgers als onderdanen beschouwd. Met andere woorden, burgers dienen de regels te volgen en zich te laten leiden naar zelfontplooiing. De professionele elite voedt hier de lagere klasse op. Daarnaast worden burgers af en toe als kiezers gezien, welke input leveren in de politiek.
11. Sturingsinstrumenten:
Wet- en regelgeving - Procedures en richtlijnen- Toekennen van financiële middelen (subsidies)
Gebaseerd op: Blau&Meyer, 1987: 19-25; Hajer, 2009: 24-27; Osborne, 2006: 378; Stoker, 2006: 50, Verhoeven, 2016; Tonkens, 2009: 8-9)
Op weg naar efficiëntie en gelijkheid
Een bureaucratische organisatie kan technisch gezien, leiden tot een hoge mate van efficiëntie. Wanneer er optimale controle en coördinatie wordt bereikt, is een bureaucratie vergelijkbaar met een geautomatiseerd productieproces. Weber noemt een aantal kenmerken waaraan een bureaucratie moet voldoen om efficiënt te zijn: elk lid heeft expert skills nodig om zijn taak uit te voeren en er wordt nadruk gelegd op onpersoonlijkheid, zodat ambtenaren hun werk emotieloos kunnen uitvoeren. Dit sluit irrationeel handelen zoveel mogelijk uit. Daarbij zal een systeem van regels/regulatie en hiërarchische organisatie nodig zijn om rationeel handelen te ondersteunen. Bovendien laten beleidsmaatregelen ambtenaren zich ook zekerder voelen in hun werk, wat efficiëntie en gelijkheid van burgers ten goede komt. (Blau&Meyer, 1987: 24-25)
Periode 2: De Kritische periode Kritiek op de verzorgingsstaat
De verzorgingsstaat wordt vaak gezien als een staatsvorm. Echter in 1962 beschouwde socioloog Thoenes het als een maatschappijvorm, waarin de staat een centrale positie inneemt als regelaar. De gedachte hier achter is dat welvaart maakbaar is door inzet van deskundigen. In Thoenes’ opvatting nemen deze deskundigen de rol van dominee en priester over en ondersteunen zij de besturing van de samenleving als totaliteit. (WRR, 2006: 31-35) Ook van Doorn (1978) beschouwt de verzorgingsstaat als maatschappijvorm en noemde het de verzorgingsmaatschappij.
“Het gaat in wezen om een institutioneel complex van gespecialiseerde
maatschappelijke voorzieningen dat weliswaar door de overheid wordt gegarandeerd en gesteund, maar overigens in het maatschappelijk middenveld opereert, in directe wisselwerking met de onderscheiden categorieën van cliënten”, aldus van Doorn (1978: 17)
Deze staatsvorm c.q. maatschappijvorm is tot midden jaren zeventig een breed aanvaard uitgangspunt, echter wordt zij onderwerp van discussie na de diepe economische crisis van die periode. Het credo verandert daarmee van ‘uitbouwen’
naar ‘versoberen’ (WRR, 2006: 31-35). Van Doorn (1978:20) stelt daarbij dat de economische crisis de problemen van de verzorgingsstaat niet veroorzaakt heeft, maar ze enkel heeft versterkt: de vraag naar voorzieningen nam toe, terwijl het aanbod zou moeten worden beperkt. Het kernprobleem van de verzorgingsstaat zit meer in de beheersing van de verzorgingsmaatschappij als complex van voorzieningen.
De verzorgingsstaat is eigenlijk een maatschappelijke belichaming van de door de overheid zelf opgestelde garantieformule, waarbij de staat een redelijk bestaan waarborgt voor iedere burger door de inzet van voorzieningen. Hierbij was de hulp in eerste instantie bedoeld voor de allerzwaksten, maar inmiddels dient zij het overgrote deel van de bevolking. De verzorgingsstaat kenmerkt zich als een systeem van rechten, waarop burgers aanspraak kunnen maken. De overheid heeft zich daarmee verplicht tegemoet te komen aan die rechtsaanspraken die door burgers worden gedaan. Ten tweede is de verzorgingsstaat een economisch stelsel, waarbij een ontwikkelde economie evenals een aanvaardbaar stelsel van herverdeling nodig zijn. Overheidsinkomsten zijn nodig om voorzieningen te kunnen bekostigen. De verzorgingsstaat heeft te hoge verwachtingen over zichzelf afgeroepen, aangezien dit onbeheersbare proces niet waar te maken is. (Van Doorn, 1978:18-19)
Van der Veen (1986: 17-20) stelt dat de kritiek op de verzorgingsstaat voortkomt uit de hoge verwachtingen van de overheid. De sociale ongelijkheid blijft bestaan en wordt dus niet opgelost door de overheidsinterventies. Het effect van de uitbreidende verzorgingsstaat laat zich dan ook beschrijven als: toenemende onbeheersbaarheid van het ambtelijk apparaat en een toenemende afhankelijkheid van burgers ten aanzien van de sociale voorzieningen. Een ander deel van de kritiek richt zich op het gevaar van een totalitair systeem dat door de verzorgingsstaat wordt opgetrokken. Hierbij komt de vrijheid van burgers in het gedrang vanwege het streven naar sociale gelijkheid.
Daarbij worden er tevens te lage verwachtingen ten aanzien van de burger geschapen. De kwetsbare burger zou zich afhankelijk weten van het establishment van de verzorgingsstaat, waarop de verzorgingsstaat haar bestaan legitimeert. Toch heeft de verzorgingsstaat maar ten dele invloed en controle op het middenveld, dat de voorzieningen levert. Hier heerst een hegemonie van de professionals, die voorschrijven wat de zwakke burger nodig heeft. De verzorgingsmaatschappij bevindt zich daarmee in een klimaat van staatspaternalisme en welzijnspatronage. (Van
De professionals komen in die tijd ook onder vuur te liggen. De critici willen af van de door professionals ‘geleide zelfontplooiing’ van burgers. Dit uit zich in felle kritiek op het gezag van deze professionals. Tot de jaren zeventig is er sprake van passief burgerschap; burgers krijgen meer rechten zonder verplichtingen daartegenover, maar worden geleid door professionals. Uitgangspunt hierin is gelijke behandeling van (kwetsbare) burgers, die niet worden geacht over hun eigen leven te kunnen oordelen. Deze gelijkheidsgedachte wordt opgevolgd door een radicale gelijkheidsgedachte. Hierin staat spontane zelfontplooiing voorop, wat betekent dat de burger, los van professionals, naar eigen ideeën zijn zelfontplooiing kan vormgeven. Daarvoor moesten belemmeringen worden weggenomen en de betweterige professionals het veld ruimen. (Tonkens, 2009: 8-11)
Kritiek op Intramurale zorg
Kort na de invoering van de AWBZ en de Kaderwet Specifieke Welzijn verandert de visie op zorg en wordt de intramurale zorg sterk bekritiseerd. Deze critici stellen, in navolging van buitenlandse kritiek, dat patiënten worden geïsoleerd en uitgesloten van de samenleving, wat mensen niet minder ziek zou maken of wellicht juist ‘gekker’ dan voor de opname. In de ogen van sommige critici zijn de patiënten namelijk niet de ‘gekken’ of ‘zieken’. De samenleving was juist het probleem, die maakte mensen ‘gek’. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 18)
In Nederland worden de ideeën van de Amerikaanse filosoof Goffman gezien als een belangrijke inspiratiebron. Goffman beschouwt de psychiatrische inrichtingen als ‘totale instituties’. Patiënten zouden daar worden ontmenselijkt door hen te onderdrukken op een rationele manier. Hiervoor wordt contact met de buitenwereld vermeden en gebeurt verder alles binnen de muren van de inrichting en in grote groepen. Deze vorm van een rationeel bureaucratisch regime zou ‘het zelf’ van de patiënten langzaam vernietigen. Soortgelijke ideeën brengen een beweging van antipsychiatrie tot stand, waarin psychiatrie wordt gezien als instrument voor sociale controle. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 19, 21)
Eind jaren zeventig mondt deze kritische beweging uit in een breed geaccepteerde visie: kwetsbare mensen moeten in de samenleving kunnen integreren en diezelfde samenleving moet afwijkend gedrag tolereren. Deze mensen moeten dezelfde kansen krijgen als iedereen, met daarbij de benodigde steun. Dit zal ook ten goede komen aan de samenleving als geheel, omdat deze er ‘vriendelijker en
menselijker van zal worden. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 22) Zichtbaarheid van afwijkend gedrag in de straat of de wijk laat de bevolking doordringen van de kwetsbaarheid van het leven. Hierdoor zouden burgers ontvankelijker worden voor anderen. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 18) Deze gedachtengangen vinden direct aansluiting bij de toenmalige tijdgeest waarin het ‘abnormale’ in aanzien stond en ongeleide zelfontplooiing hoog in het vaandel stond. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 18)
Negatieve gevolgen van de klassieke sturingsvorm
De verzorgingsstaat heeft zich kunnen opbouwen door het hanteren van de klassiek bureaucratische sturingsvorm. Deze sturingsvorm werd gezien als de weg naar een efficiënt beleid. Nu blijkt dat de verzorgingsstaat niet kan voldoen aan de sociaal-economische verwachtingen en er kritiek is op haar intramurale instituties, wordt er meer nadruk gelegd op de tekortkomingen van de sturingsvorm. Hoewel er meer focus wordt gelegd op de tekortkomingen, wordt de sturingsvorm nog niet vervangen. De klassiek bureaucratische sturingsvorm is echter wel onderwerp van discussie geworden. Hieronder worden een aantal tekortkomingen uitgelicht.
De klassieke sturingsvorm zou in theorie kunnen leiden tot gewenste maatschappelijk resultaten, zoals gelijke behandeling van burgers en hoge mate van efficiëntie. Toch beschreef Weber een aantal negatieve gevolgen van een bureaucratische organisatie, waar dikwijls minder aandacht voor is. Bureaucratie heeft namelijk de neiging om informatie te monopoliseren. Zij werken daardoor niet transparant en voor buitenstaanders is het niet te doorzien waarom bepaalde beslissingen zijn genomen. Het beroepsgeheim is een bureaucratische uitvinding. Ambtenaren krijgen de intentie mee om hun kennis en informatie geheim te houden. (Blau&Meyer, 1987: 19-25)
Daarnaast laat een eenmaal gevestigde bureaucratie zich niet meer opheffen. De bureaucratie is gevestigd door middel van sociale structuren, die nauwelijks te doorbreken zijn. Een bureaucratie ondersteunt en vormt een centrale sturing die vaak wordt toegepast bij het besturen van landen en grote bedrijven. Daarbij beschikt de bureaucratie over een hoge mate van specialisatie en daarmee deskundigheid waardoor ze niet te overtreffen zijn door andersoortige organisaties. Een bureaucratie laat zich niet zomaar veranderen of uit het veld ruimen. (Blau&Meyer, 1987: 19-25)
Ondanks het gebruik van de hoge mate van arbeidsspecialisatie en het baseren van beleid op wetenschappelijke kennis, blijkt er een gat te zijn tussen de beleidswerkelijkheid en de werkelijkheid van de praktijk. Hierdoor vindt het beleid onvoldoende aansluiting bij de praktijk, waardoor het aan efficiëntie verliest. Hajer (2009: 29-30) noemt dit het implementation deficit. Daarnaast wijst Hajer op het learning deficit. Het beleid komt tot stand in een beleidscyclus, waar in verschillende stadia worden gepasseerd. Van beleidsvorming naar beleidsimplementatie tot beleidsevaluatie. In praktijk blijken deze stadia elkaar niet op die manier op te volgen, maar lopen deze door elkaar heen. Hierdoor zijn bureaucratieën onvoldoende instaat om feedback en evaluaties te genereren, om zo te komen tot een efficiënter beleid.
Bovendien ligt de beleidsontwikkeling en een deel van de implementatie ten alle tijden in handen van de ambtenaren, in tegenstelling tot politieke leiders. Dit is een gevolg van het streven naar gelijke behandeling van burgers. Dit zorgt ervoor dat de bureaucratie niet reageert op veranderingen in de publieke opinie. Het bureaucratisch apparaat beschikt juist over meer kennis en deskundigheid dan de politiek leiders, die wel gehoor moeten geven aan de publieke opinie. Dit leidt tot een gebrek aan democratische legitimiteit voor het beleid (Hajer, 2009: 29-30). De bureaucratie is zowel ontstaan door de wet, maar verzekert haar voortbestaan door diezelfde wet. Hierdoor is het moeilijk om verandering te krijgen in een bureaucratie, ook al is die gewenst. Bureaucratieën zijn daardoor machtige organisaties. (Blau&Meyer, 1987: 19-25)
Periode 3: Commercialisering Marktdenken in de verzorgingsstaat
In de jaren tachtig ontstond het ideaal van de mondige en zelf kiezende burger. Hier werd de burger als klant gezien en tevens aangesproken op zijn verantwoordelijkheid, omdat de calculerende burger een gevaar vormde voor de verzorgingsstaat. De calculerende burger zou op een rationele manier nagaan hoe hij het meeste van de staat zou kunnen krijgen, bijvoorbeeld gebruik blijven maken van een uitkering zonder een baan te zoeken. (Tonkens, 2009: 11-13) Bij de overheid kwam daarom meer aandacht voor het creëren van een geschikte prikkelstructuur binnen de verzorgingsstaat, waarin deze calculerende burger gestimuleerd zou worden om toch die baan te zoeken (WRR, 2006: 31-35). De onbeheersbare verzorgingsstaat probeerde hiermee een oplossing te vinden in het marktdenken. Hierbij richtte de
overheid zich op de vraagsturing van deze mondige burger. De zogenaamde keuzevrijheid voor de burger, was dus eigenlijk een vorm van gestuurd kiezen (Tonkens, 2009: 11-13).
In de jaren negentig krijgt de prikkelstructuur een duidelijk label en dat vormt een dominant uitgangspunt: activering. De focus verschoof hierbij van sociaal beleid naar kostenbesparing. In de zorgsector betekent dat met name focus op de aanbodbeheersing, omgeven door een budgettair kader. (WRR, 2006: 31-35) Deze oplossingen voor de crisis in de verzorgingsstaat waren niet geheel nieuw; van Doorn (1978: 38) sprak ook al over het aanbrengen van bezuinigingen aan de aanbodzijde. Daarbij zou de verzorgingsstaat activering altijd als doel gehad hebben (WRR, 2006:31-35). Zo werd de verzorgingsstaat in de begin jaren zestig geduid als een uitdrukking van armoede; wanneer de welvaart voldoende gestegen zou zijn, kon de verzorgingsstaat weer inkrimpen (Van Doorn, 1978: 39). Van deze inkrimping en de activerende werking is tot nu toe (te) weinig in praktijk terug te zien.
Tonkens (2012: 9) stelt dat tegen het einde van de jaren tachtig het “burger-consument regime” aan ruimte won. Zo wordt er in 1986 voor het eerst gebruik gemaakt van het persoonsgebonden budget, waarmee zorgbehoevenden een bepaald budget krijgen van de overheid, hetgeen zij kunnen inzetten om zorg in te kopen. Op deze manier wordt de marktwerking in de zorgsector gebracht. Waar zorg ooit een gunst was en later een recht, verwordt zorg in deze periode tot koopwaar. Hierdoor kunnen zorgbehoevende meesturen op kwaliteit en efficiëntie van de zorgsector, door ergens wel of niet hun zorg in te kopen. Het persoonsgebonden budget wordt eerst in een relatief kleine groep (doelgroep) ingezet, maar wint aan terrein in de jaren negentig en de beginjaren van de twintigste eeuw.
Extramurale zorg en Vermaatschappelijking
Als alternatief voor de intramurale zorg ontstaat het ideaal van extramurale zorg. Extramurale zorg is zorg die buiten de muren van een zorginstelling wordt verleend. De cliënten kunnen zodoende in hun eigen huis en wijk blijven wonen of daar naartoe terugkeren. In de jaren tachtig wordt het overheidsbeleid deels aangepast om de zorg te hervormen. (Koops&Kwekkeboom, 2005:7). In Nederland ging het niet zo snel met het ontmantelen van intramurale inrichtingen. De massale inrichtingen werden niet gesloten, omdat de kwaliteit van de zorg in Nederland relatief hoog was, in vergelijking met andere Westerse landen. Hier waren de bestaande inrichtingen
gegroeid vanuit particulier initiatief op basis van (vaak) charitatieve overwegingen, die zijn geprofessionaliseerd in de beroepsuitoefening, en in de mate van (bureaucratische) organisatie. In het buitenland waren het vaker staatsinrichtingen die kampten met een gebrek aan financiële middelen. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 22-23) Toch betekende dat niet, dat er helemaal geen verandering plaats vond in de zorg.
De instellingen gingen zorg aan huis verlenen bij onder andere mensen met een beperking en mensen met een psychische aandoening. Dit was niet alleen een directe reactie op de kritische beweging van de jaren zeventig maar ook een manier om bezuinigingen tot stand te brengen. Hoe snel dit veranderingsproces verliep verschilde per doelgroep, maar dit deed niets af aan de overtuiging dat extramuralisering zou bijdragen aan een grotere maatschappelijke participatie en integratie van kwetsbare mensen. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 7-8) Daarbij werd er in het overheidsbeleid expliciet op gewezen dat er een zorgsysteem moest komen. Hiermee werd bedoeld dat de eerstelijnshulpverlening (huisartsen en maatschappelijk werkers) en de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) met elkaar moesten gaan samenwerken. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 24)
De ontstane kloof tussen de zorg binnen de muren en de zorg buiten de muren moest op die manier worden overbrugd. Het geld dat niet meer in ‘bedden’ werd gestopt, moest besteed worden aan de zorg buiten de muur, zoals ambulante begeleiding en tussenvoorzieningen (begeleid wonen). Dit werd aangeduid met de term: substitutie. Hierbij stond het community based zorgconcept centraal, waarbij de GGZ zoveel mogelijk in de wijk moest plaatsvinden. De GGZ kon dit bereiken door meer te gaan samenwerken met de instituties op lokaal niveau (maatschappelijke opvang, justitie, werkgelegenheidsprojecten, enz.). (Verplanke&Duyvendak, 2010: 24-25)
In de tweede helft van de jaren negentig is extramurale zorg en normalisatie nog steeds het streven in het overheidsbeleid. Echter wordt er voor het eerst ook gewezen op de grenzen van de vermaatschappelijking; de extramuralisering mag niet ten koste gaan van de levenskwaliteit van kwetsbare mensen. Tevens wordt er gewezen op het draagvlak in de samenleving voor deze extramuralisering, omdat het voor naasten en buurtbewoners een zware belasting kan betekenen. De spreiding van kwetsbare mensen over verschillende wijken is daarom van belang, gezien er in meerdere zorgsectoren wordt overgegaan naar het zelfstandig wonen in de wijk, met de benodigde begeleiding. Wanneer er een concentratie van deze “bijzondere
doelgroepen” in een wijk ontstaat kan dat de nodige overlast opleveren. Wederom wordt er daarom gewezen op het belang van maatschappelijke steunfuncties in de lokale samenleving. Deze steunfuncties zouden ook moeten voorkomen dat kwetsbare mensen vereenzamen en worden uitgesloten van de samenleving. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 25)
Om te komen tot een samenleving waarin kwetsbare mensen kunnen (re-) integreren zal er een integraal, samenhangend voorzieningenaanbod moeten worden ontwikkeld. Zo zou enkel zelfstandige woonruimte daar niet toe leiden. Daarnaast is de zorgvrager niet langer ‘verzekerd’ van een integraal voorzieningenpakket, dat binnen de instellingen in onderlinge samenhang wordt aangeboden. Zodoende ligt er in het beleid steeds meer nadruk op het ontwikkelen van arrangementen op andere levensterreinen, dan enkel de zorg en het wonen. Een gevolg hiervan is dat er afstemming zal moeten plaats vinden om tot een samenhangend voorzieningenaanbod te komen. Aanvankelijk wordt dit grotendeels opgevangen door de zorginstellingen, welke, veelal achter hun eigen voordeur, nieuw aanbod ontwikkelen vanuit een experimentele basis. De ervaring leert echter dat het ‘zorgkarakter van deze nieuwe voorzieningen de integratie in de weg staat. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 8)
Sturingsvorm: New Public Management
Vanaf de jaren zeventig ontstond een toenemende kritiek op de werking van de verzorgingsstaat, waarbij vooral werd gewezen op de inefficiëntie van de bureaucratie. (WRR, 2006: 31-35) De overheid en haar verzorgingsdrang verwerd daarmee een probleem in plaats van een oplossing voor onder andere bestrijding van sociale ongelijkheid. “Instellingen van de verzorgingsstaat gingen gelden als traag, bureaucratisch en contraproductief”, aldus Tonkens (2009: 12). Een terugtrekkende overheid werd het nieuwe ideaal. De overheid legde de bal bij de markt, door gebruik te gaan maken van marktprikkels, marktwerking (competitie) en privatisering. (Tonkens, 2012: 11-13)
Vanaf de jaren tachtig ontstaat er dan een nieuwe sturingsvorm, New Public Management (NPM), welke als oplossing dient voor de problemen die worden veroorzaakt door de klassieke sturing. Onder de vlag van NPM gaat de overheid op een bedrijfsmatige manier sturing geven. Zo wordt de uitvoering van beleid nu uitbesteed aan het maatschappelijk middenveld. Dit wordt privatisering genoemd.
De overheid maakt nu een onderscheid tussen sturen en roeien (steering and rowing). De overheid blijft verantwoordelijk voor het sturen middels het opstellen van beleidsdoelen, die het algemeen belang dienen. Het roeien (uitvoeren) wordt gedaan door geprivatiseerde marktpartijen.(Verhoeven, 2016) Hierbij geldt de aanname dat het uitbesteden van overheidstaken zou leiden tot meer efficiency en effectiviteit in het behalen van de gestelde overheidsdoelen (Osborne, 2006: 379). Hieronder worden de belangrijkste kenmerken van NPM sturing besproken:
Kenmerken:
1. Alleen sturen en niet roeien (uitvoeren)
Het is niet meer een verplichting van de overheid om bepaalde gemeenschappelijke voorzieningen te verzorgen maar de overheid moet er wel op toezien dat deze worden gecreëerd. De doelen worden zodoende gesteld door de overheid (de principaal), maar de uitvoering wordt uithanden gegeven aan andere marktpartijen/organisaties (agent). Van die agent wordt verwacht dat zij op een rationele wijze toewerken naar het behalen van de gestelde doelen. Deze doelen zijn het liefst kwantitatief en meetbaar van aard en worden geformuleerd in termen van prestatie-indicatoren en standaarden.
2. Contracten
De hiërarchische relaties van de klassieke sturingsvorm worden nu vormgegeven middels het afsluiten van contracten. Hierdoor wordt er marktwerking in de publieke sector gecreëerd door de principaal. Een belangrijke gedachte hierachter is dat de concurrentie leidt tot een beter resultaat voor de burger. Naast het uitbesteden van verzorgingstaken, kan de overheid ook bepaalde onderdelen van de publieke dienstverlening privatiseren.
3. Minder onderscheid sectoren
Er is sprake van minder onderscheid tussen de publieke en private sector, gezien private organisaties overheidstaken kunnen gaan uitvoeren. Zo ontstaan er publiek-private samenwerkingsverbanden.
4. Focus van input naar output
De overheid gaat zich minder richten op input (bijvoorbeeld wetenschappelijke kennis voor beleid) en richt zich meer op output en uitkomsten. Het is dus minder relevant hoe beleid gevormd wordt, als het beoogde doel maar wordt behaald. Agenten worden dan ook afgerekend op het al dan niet behalen van de doelstellingen van de principaal.
De overheid heeft een prestatiegerichte instelling en ontlenen autoriteit op basis van de resultaten van de agenten. Deze outputcontrole leidt eveneens tot een efficiënt beleid, zo is de gedachte.
5. De ideale organisatie
De ideale organisaties binnen deze sturingsvorm zijn gespecialiseerd en smal opgezet. Deze organisaties genieten gedecentraliseerde autoriteit door middel van contracten en privatisering. Als gevolg hiervan splitsen de publieke diensten zich op, waarmee de publieke sector wordt gefragmenteerd. Hierbij vervagen tevens de grenzen tussen de publieke en private sector. Deze organisaties worden in de ideale situatie bemand door street-level professionals, welke gemachtigd zijn om flexibel en innovatief te werken.
6. Kostenbeheersing
De overheid is gericht op het beheersen van kosten. Dit kan onder andere worden gedaan via aanbodbeheersing.
7. Klantgericht en Vraaggericht
Er is een verschuiving van aanbodgericht werken naar vraaggericht werken. Burgers worden hier dan ook gezien als consumenten die producten afnemen in plaats van gebruik maken van een publieke dienst. Hierbij ligt er nadruk op klant tevredenheid. Zo dienen gecontracteerde organisatie de klant tevreden te houden, wegens de concurrentiepositie op de markt.
8. Mensbeeld
De burgers worden als verantwoordelijke en kritische consumenten beschouwd. Of als zelfredzame ondernemers. Zij bezitten de eigenschap rationale keuzes te kunnen maken. Tevens worden zij als individuen gezien, die de juiste (financiële) prikkels moeten krijgen om zich te gedragen op een wenselijke manier.
9. Sturingsinstrumenten:
Contracten - Monitoring - Financiële prikkels
(Gebaseerd op: Bevir, 2010: 71-73; Osborne, 2006: 378-380; Verhoeven, 2016: 202-203; Tonkens, 2009: 11-13; Pollitt, 2002: 276; Pollitt, 2003: 28-32; Stoker, 2006: 50; Hood, 1995: 94)
Gelijkenis met klassieke sturing
In Nederland zien we vaker elementen van de NPM sturing terug in combinatie met elementen van klassieke sturing (Osborne, 2006:379). De twee sturingsvormen hebben naast onderlinge verschillen ook belangrijke overeenkomsten, beide zijn namelijk centralistisch en behoorlijk hiërarchisch van aard (Verhoeven, 2016: 202-203). Ondanks de knip tussen de beleidsvormgeving en de uitvoering (beleidsimplementatie) die geldt in de nieuwe publiekmanagementsturing, blijft de overheid als principaal een relevante actor (Pollitt, 2003:142). Daarbij blijken ingezette NPM sturingsinstrumenten een bijdrage te hebben in het versterken van de bureaucratie (Klijn, 2008: 508). De NPM sturingsvorm kan daarom gezien worden als een voortzetting van klassiek bureaucratische sturing met andere sturingsinstrumenten. Dit wordt deels veroorzaakt door het feit dat beide sturingsvormen een centrale sturing hebben vanuit de principaal en te maken hebben met politieke controle.
Periode 4: Meedoen en participeren Activerende verzorgingsstaat
Ondanks alle kritiek op de verzorgingsstaat blijven burgers de verzorgingsstaatarrangementen in essentie koesteren. Desalniettemin groeit de roep om meer individuele verantwoordelijkheid, het aanhalen van sociale verbanden en een grotere rol voor het maatschappelijke middenveld (WRR, 2006: 31-35). Daarin is ook sprake van een andere kijk op burgerschap, dat actief burgerschap genoemd wordt. (Tonkens, 2012: 9-10) Hierbij worden burgers bepaalde eigenschappen toegedicht: betrokken, actief en verantwoordelijk. Betrokken bij de maatschappij en haar (kwetsbare) burgers. Actief en verantwoordelijk waar het gaat om het oplossen van de eigen problemen middels burgerinitiatieven. In deze zienswijze is de Wmo tot stand gekomen. Hierin staan meedoen en participeren hoog in het vaandel. (Tonkens, 2009: 13-15)
Het effect van de aangedragen oplossingen voor de crisis van de verzorgingsstaat van de afgelopen decennia is echter gering te noemen. Het WRR (2006: 31-35) stelt dat het geen abrupte koerswijzing betreft, maar meer een einde betekent van de vanzelfsprekendheid dat deze staatsvorm alsmaar uitgebouwd dient te worden. Eigenlijk verkeert de verzorgingsstaat nog steeds in een staat van
verbouwing, waarin de inrichting en omvang telkens de kern van de discussie vormen.
Vermaatschappelijking
De afgelopen jaren is de tendens dat de zorg en ondersteuning voor kwetsbare mensen in de wijk meer plaats moet vinden binnen de algemene voorzieningen. Zo zou de woningbouwvereniging huisvesting moeten organiseren en de reguliere arbeidsmarkt kwetsbaren aan een baan moeten helpen. Daarnaast zijn er specifieke voorzieningen nodig, waar de algemene voorzieningen tekort schieten. Het gaat hier dan bijvoorbeeld om verslavingszorg of ambulante behandeling van psychiatrische problematiek. Hierbij moet er wel voor worden gewaakt dat er gaan hiaten in het voorzieningenaanbod zitten. Ook moet er gekeken worden of het voldoende aansluit bij de behoeften van de zorgvragers en tevens zou bijdragen aan de bevordering van de participatie. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 8) Als gevolg van de extramuralisering raken de instituties op diverse levensterreinen met elkaar verbonden en zijn zij op elkaar aangewezen. Een belangrijke gedachte hierachter is dat de patiënt ook burger is en daarmee toegang zou moeten hebben tot de algemene voorzieningen. (Verplanke &Duyvendak, 2010: 26)
Pas sinds het begin van deze eeuw zijn de verschillende doelgroepen meer en meer met elkaar verbonden in het overheidsbeleid. Het streven voor mensen met beperkingen, mensen met een psychiatrische aandoening en ouderen is nog altijd normalisatie en autonomie. Dit wordt nog steeds ingegeven door een anti-inrichtingssentiment. Het beleidsmotto luidt nog altijd: algemeen waar kan, en categoraal waar nodig. Tevens hebben de lokale overheid en de samenleving in de vermaatschappelijking een specifieke rol toebedacht gekregen. Van de samenleving wordt een grotere betrokkenheid gevraagd en verwacht. En heeft de lokale overheid regierol gekregen in de vermaatschappelijking van de zorg voor kwetsbare mensen ofwel de “bijzondere doelgroepen”. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 28) De Wmo heeft daarbij een belangrijk uitganspunt: kwetsbare mensen moeten kunnen deelnemen aan de maatschappij. Zelfredzaamheid van mensen staat daarmee in direct verband met de samenleving, waar het eerder met name gericht was op de zelfredzaamheid in het eigen huishouden.
Ondanks dat de vermaatschappelijking van de zorg één van de belangrijkste beleidsvoornemens wordt genoemd, blijkt het vermaatschappelijkingsproces toch
maar moeizaam gestalte te krijgen in de praktijk. Een blik op het zorgbeleid van de afgelopen decennia leert namelijk dat dezelfde uitgangspunten en dezelfde veranderingen tot stand gebracht moeten worden, als dat in het huidige beleid het geval is. Het creëren van extramurale voorzieningen en het streven naar behoud of een herstel van een zelfstandig leven worden eigenlijk door alle partijen wel onderschreven, echter leidt dit tot relatief weinig resultaat. Er worden daardoor kanttekeningen geplaatst bij de haalbaarheid van dit streven naar vermaatschappelijking. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 11-14; Verplanke&Duyvendak, 2010: 30)
Deze kanttekeningen hebben te maken met de noodzaak tot samenwerking tussen allerlei partijen op lokale schaal. Hoewel dit wel wenselijk wordt geacht, blijkt het netwerk niet tot stand te komen en beperkt het samenwerken zich tot tijdelijke projecten. Daarbij komt dat samenwerking eigenlijk alleen tot stand komt wanneer de partijen dezelfde financieringsstroom hebben en/of dezelfde doelgroep bedienen. Deze partijen zijn daarom soms meer geneigd een regionale samenwerking aan te gaan, dan een samenwerking op lokaal niveau (gemeente). Voor de invoering van de Wmo was het niet vanzelfsprekend dat de lokale overheid de regierol kon uitvoeren, gezien de meeste zorgaanbieders gefinancierd werden door de AWBZ en het zorgkantoor als opdrachtgever hadden. Hetzelfde principe gaat op voor de woningbouwcorporaties, waarmee lokale overheden geen financiële banden hebben. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 11-14)
Ook de invloed van de zorgvrager op beleidsniveau is nog heel beperkt en niet structureel vormgegeven voor de invoering van de Wmo. Dit staat echter wel hoog op de agenda bij overheden en instellingen. Een ander struikelblok in de vermaatschappelijking blijkt de samenleving te zijn. Zo worden kwetsbare mensen in hun buurt dikwijls uitgesloten en geïsoleerd of zelfs aan hun lot overgelaten. Begin deze eeuw ontstaat dan ook het besef dat de ‘zorgzame’ samenleving niet spontaan zal opkomen. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 11-14) Het huisvesten van kwetsbare mensen in een wijk, stuit vaak op kritiek van buurtbewoners. Daarnaast is de zorg in de ambulante setting nog met name gestoeld op professionele zorg en niet op informele zorg. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 30) Dit heeft ook te maken met de gewenning van de zorgvrager: “Je kunt de bewoner wel uit de instelling halen, maar je krijgt de instelling niet uit de bewoner” (Plemper&Van Vliet, 2003: 46).
Verder blijkt uit diverse onderzoeken dat kwetsbare mensen vaak wel tevreden zijn met hun eigen woning en de privacy die dat met zich meebrengt. Echter kan er op andere vlakken (levensterreinen) nog nauwelijks gesproken over de integratie van deze groep in de samenleving. Zo hebben zij weinig tot geen sociale contacten, of enkel met lotgenoten. (Verplanke&Duyvendak, 2010: 30) En het uitbreiden van de sociale netwerken middels maatjesprojecten, kent vaak slechts een tijdelijk succes. Het blijkt moeilijk om vrijwilligers langdurig te binden aan dit soort projecten. (Koops&Kwekkeboom, 2005: 13-14) Het heeft dus nogal wat voeten in de aarde om de vermaatschappelijking van de zorg in de praktijk te realiseren.
Netwerksturing
Onder de vlag van NPM sturing, heeft de overheid zich terugtrokken ten aanzien van de beleidsimplementatie en uitvoering. Hierdoor raakte de publieke sector sterk gefragmenteerd (Verhoeven, 2016). Tonkens beschrijft de fragmentatie in de hulpverlening als volgt:
“De hulpverlening raakte meer gespecialiseerd en opgeknipt in talloze gelaagde functies, en dat ging vaak gepaard met indicatiestellingprocedures, doorverwijzingen en wachtlijsten. Langdurige hulp aan bijvoorbeeld zelfstandig wonende
gehandicapten werd daarmee ontmoedigd en soms in principe verboden. Dit maakte het voor burgers die wel hulp zochten moeilijker om hulp te vinden; de kans daar de weg in kwijt te raken, werd aanzienlijk groter” (Tonkens, 2009: 97).
Deze fragmentatie heeft ertoe geleid dat er netwerken ontstonden rondom beleidsthema’s (Bevir, 2010:183; Verhoeven, 2016). Door NPM sturing groeide immers de wederzijdse afhankelijkheid tussen actoren in de publieke en private sector (Bevir, 2010: 45). De overheid heeft echter met de klassieke en de NPM sturingsvorm minder grip op de nieuwe dynamiek in de maatschappij, die wordt gevormd door netwerken. Netwerken vragen om een andere overheidssturing, omdat de klassieke en de NPM sturingsvorm te centralistisch van aard zijn om aansluiting te vinden bij deze netwerken. Hierdoor ontstond in de jaren negentig de netwerk governance ofwel netwerksturing. (Pollitt, 2003: 51) Met de netwerksturing wordt door de overheid getracht deze netwerken te organiseren en te coördineren. Hieronder worden een aantal kenmerken van netwerksturing beschreven:
