1
De samenhang tussen vertrouwen en mentaliseren bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis
Naam: Eva van Nood Studentnummer: 10321500 UvA begeleider: H. Cremers
2 Inhoudsopgave Abstract………..P. 3 Inleiding………..P. 4 Methode……….P. 7 Deelnemers……….P. 7 Materialen………..P. 8 Procedure……….P. 12 Resultaten……….P. 12 Trustgame………P. 13 Trustgame en mentaliseren……….P. 14 Exploratieve analyse……….P. 15 Discussie……….P. 15 Literatuurlijst………..P. 20
3 De samenhang tussen vertrouwen en mentaliseren bij patiënten met een borderline
persoonlijkheidsstoornis Abstract
Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt gekenmerkt door interpersoonlijke problemen zoals verminderd vertrouwen en moeite met coöperatief gedrag. Hierbij wordt
verondersteld dat BPS-patiënten een verstoord vermogen hebben te mentaliseren, zo wel onder- of niet-mentaliseren als hypermentaliseren wat mogelijk zorgt voor een vermindering in vertrouwen. Aan dit onderzoek deden 14-BPS- patiënten en 15 niet-patiënten mee. Het vermogen te
mentaliseren werd gemeten met de MASC, waarbij er onderscheid werd gemaakt tussen correct mentaliseren, hypermentaliseren, ondermentaliseren en niet-mentaliseren. Vertrouwen werd gemeten door de trustgame, dit is een sociale uitwisselingstaak waarbij de deelnemer Money Units (MU) moet verdelen. Tegen de verwachting in bleek uit de resultaten dat er geen verschil kon worden gevonden in mate van vertrouwen en verstoord mentaliseren tussen de BPS- en controlegroep. Verder onderzoek naar de processen die ten grondslag liggen aan de interpersoonlijke problemen bij BPS blijft nodig.
4 Inleiding
Patiënten met Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) laten grote problemen zien in sociale relaties. BPS wordt onder andere gekenmerkt door een patroon van instabiele
interpersoonlijke relaties (Lieb et al., 2004). Het vermogen tot pro-sociaal, coöperatief gedrag is essentieel voor het ontwikkelen en het onderhouden van stabiele relaties (Bartz et al., 2011). Hiernaast is het vermogen om andermans intenties, emoties en opvattingen te kunnen begrijpen een voorwaarde voor succesvolle interactie en belangrijk bij het maken van beslissingen (Frith & Singer, 2008). Dit vermogen wordt ook wel mentaliseren genoemd (Fonagy et al., 2003). Het mentaliserend vermogen zorgt ervoor dat een persoon de volgende stap van iemand kan
voorspellen en zo het eigen gedrag kan aanpassen aan de situatie. Er wordt gedacht dat patiënten met BPS verminderde samenwerking en afwijkingen in het mentaliserend vermogen laten zien (Unoka et al., 2003; King-Casas et al, 2008; Bateman & Fonagy, 2008, Sharp et al., 2011).
Uit onderzoek van King Casas et al. (2008) bleek dat patiënten met BPS geen samenwerking in stand konden houden in een trustgame in de rol van trustee. In een trustgame wordt vertrouwen in de andere persoon getest door middel van het samenwerken met een onbekende partner. Een persoon treed op als investor of als trustee. Een investeerder krijgt Money Units (MU) waarbij wordt besloten een deel te houden of te vergeven aan de trustee. Het aantal MU wat de trustee ontvangt wordt verdrievoudigd waarop de trustee weer MU kan terug geven aan de investeerder. Het in stand houden van een samenwerking wordt ook wel coaxing genoemd, hierbij gaat het om het herstellen van het vertrouwen als de tegenspeler een lage investering doet (King-Casas, 2008). Het gedrag op deze taak zou mogelijk gelinkt zijn aan een negatieve verwachting en een negatieve evaluatiebias van sociale partners. Uit onderzoek van Unoka en collega’s (2003) bleek dat BPS-patiënten in de rol van investor niet in staat waren adequate samenwerking te laten zien. Verminderd vertrouwen in de andere persoon leek hierbij een rol te spelen. Ook hangt
samenwerken en eerlijk gedrag samen met het vermogen te kunnen mentaliseren, zoals gemeten met de traditionele Theory of Mind-taken (Sally & Hill, 2006). Hoewel er veel overlap is tussen de
5 begrippen Theory of Mind (ToM) en mentaliseren is er ook verschil; ToM refereert naar de capaciteit om anderen te begrijpen, terwijl mentaliseren refereert aan de capaciteit om zichzelf en anderen te begrijpen (Arntz et al., 2009). Bij mentaliseren gaat het om de context en relatie tussen zichzelf en de ander, iets wat complexer in elkaar zit dan ToM (Fonagy & Bateman, 2008).
Het vermogen tot mentaliseren is afhankelijk van of er als jong kind begrip wordt getoond voor de mentale toestand door verzorgende, niet-bedreigende volwassenen. Zo wordt er geleerd om de interne staat van zichzelf en anderen te begrijpen. Psychologisch trauma zoals verwaarlozing in de jeugd kan ervoor zorgen dat de capaciteit om de mentale toestand van zichzelf of de ander te begrijpen verminderd. Een gebrek in dit vermogen om te kunnen mentaliseren betekent dat patiënten met BPS moeite hebben om interpersoonlijke reacties te begrijpen, vooral onder stress (Stiglmayr et al., 2008).
Fonagy en Bateman (2008) gaven een proces wat aan een verminderd vermogen te
mentaliseren ten grondslag ligt. Elk trauma activeert mogelijk het hechtingssysteem, wat zorgt voor een vergrote zoektocht naar veilige hechting en een deactivatie van de capaciteit tot reflecteren. Waar de hechtingsrelatie op zichzelf traumatiserend is wordt zulke activering verergerd omdat bij het zoeken naar veiligheid bij de traumatiserende hechtingsfiguur, het kind mogelijk meer getraumatiseerd raakt. Zulke lange activatie van het hechtingssysteem zorgt mogelijk voor een verminderde ontwikkeling tot het vermogen te kunnen mentaliseren. Een vroeg verstoorde ouder-kind relatie en mishandeling in de jeugd spelen een grote rol in de ontwikkeling tot BPS en verstoren interpersoonlijk vertrouwen (Bateman & Fonagy, 2003).
Onderzoek naar het vermogen te mentaliseren bij BPS-patiënten geven echter tegenstrijdige resultaten. Zo toonden Arntz et al. (2009) geen verminderd vermogen te mentaliseren aan bij patiënten in vergelijking met niet-patiënten. Uit ander onderzoek onder adolescenten met BPS-trekken kwam echter naar voren dat zij juist hypermentaliseren, dit is het toekennen van meer intenties aan de ander dan redelijk kan worden gedaan (Sharp et al. 2011). Hierbij bleek dat deelnemers met BPS-trekken een neiging lieten zien tot het maken van te complexe
6 gevolgtrekkingen van sociale signalen was resulteerde in foute herkenning van intenties en
gedachten. Deze deelnemers interpreteerde sociale aanwijzingen op de verkeerde manier. Hierbij kan worden gesteld dat het verkeerd interpreteren van sociale signalen verminderd vertrouwen in anderen als gevolg kan hebben. Dit wordt onderbouwd door het onderzoek van Nickell en collega’s (2002) die stelden dat een afwijking in de capaciteit om anderen te begrijpen er voor kan zorgen dat het vertrouwen in anderen wordt verstoord. Hierbij werd er een samenhang gevonden tussen BPS en een traumatische hechtingsrelatie in de jeugd. Deze traumatische hechtingsrelatie kan invloed hebben op de capaciteit anderen te begrijpen en te kunnen vertrouwen. De afwijking in deze capaciteit anderen te begrijpen in de vorm van hun intenties is een belangrijk aspect van de ontwikkeling en een stoornis hierin wordt gezien als het grootste onderdeel van de
psychopathologie van BPS (Fonagy & Bateman, 2008).
Op basis van bovenstaand genoemde onderzoeken kan er worden gesteld dat BPS-patiënten een verstoord vermogen tot mentaliseren en verminderd vertrouwen in anderen laten zien. Er kan gesteld worden dat een gebrek aan mentaliseren, waarbij het zelf en de ander niet goed worden begrepen, ervoor kan zorgen dat het vertrouwen in anderen in het latere leven kleiner is dan bij niet-patiënten die geen gebrek laten zien in het vermogen tot mentaliseren. Daar tegenover kan worden gesteld dat het toekennen van meer negatieve intenties aan de ander dan redelijkerwijs kan worden gedaan, hypermentaliseren, ervoor zorgt dat het vertrouwen in anderen in mindere mate aanwezig is dan bij gezonde proefpersonen. Het vermogen tot mentaliseren en de mate van vertrouwen bij BPS zijn echter nooit eerder samen onderzocht. In dit onderzoek wordt gesteld dat het de samenhang tussen BPS en vertrouwen wordt gemediëerd door het mentaliserend vermogen. Het mentaliserend vermogen wordt gemeten door de Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (Dziobek et al., 2006) en de Advanced Theory of Mind test (Happé, 1994). De MASC is een taak waarbij deelnemers gedurende 15-20 minuten een video te zien krijgen van een soap, die op geplande momenten wordt onderbroken om deelnemers vragen te laten beantwoorden. Ook wordt de inhoud van de interpretaties gescoord en scoort de deelnemer de eigen gevoelens over de
7 karakters. De Advanced Theory of Mind test meet mentaliseren op een meer theoretisch niveau, in tegenstelling tot de MASC die het vermogen te mentaliseren in het dagelijks leven meet. Bij de Advanced Theory of Mind test krijgen deelnemers situaties voorgelegd waarbij zij de intenties, gevoelens en gedachten van de karakters in de situaties moeten beoordelen.
Vertrouwen wordt gemeten door middel van de trustgame (King-Casas et al., 2008). In de trustgame zijn er twee rollen te vervullen; de rol van de investor en de rol van de trustee. De patiënt neemt de taak in van trustee, de investor is in deze taak computergestuurd. De investor verdeelt Money Units (MU) en de trustee kan op zijn beurt kiezen hoeveel er wordt teruggegeven. Uit eerder onderzoek is gebleken dat mensen met BPS niet goed kunnen samenwerken in deze taak (King-Casas et al., 2008). Hierbij bleek dat deelnemers met BPS minder teruggaven in een trustgame en moeite hadden de samenwerking te herstellen. Het teruggeven van minder geld bij de trustgame laat zien dat patiënten met BPS minder vertrouwen laten zien dan de niet-patiënten.
Op basis van bovenstaand onderzoek wordt er ten eerste verwacht dat BPS-patiënten minder vertrouwen laten zien en dus gemiddeld minder teruggeven op de trustgame in vergelijking met de controlegroep. Ten tweede wordt er verwacht dat BPS-patiënten afwijkingen hebben in het mentaliserend vermogen, zowel verminderd en niet-mentaliseren als hypermentaliseren.
Deelnemers met BPS zullen lager scoren op de Advanced Theory of Mind taak en zullen op de MASC meer niet-, onder- en hypermentaliseren laten zien in vergelijking met de controlegroep. Als laatste wordt er verwacht dat het mentaliserend vermogen een mediërende factor is voor het verminderd vertrouwen als gemeten met een lagere gemiddelde teruggave op de trustgame.
Methode
Deelnemers
Er zijn twee groepen deelnemers in dit onderzoek: (1) BPS-patiënten (n=16) en (2) niet-patiënten (n=16). Vanwege de oververtegenwoordiging van vrouwen onder BPS-niet-patiënten in GGZ-instellingen en de mogelijke invloed van sekse op de te onderzoeken processen worden alleen
8 vrouwen geïncludeerd. Verdere inclusiecriteria: leeftijd 18-50 jaar; hoofddiagnose BPS bevestigd met het SCID-II interview (of afwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek (hoogstens 2 kenmerken per persoonlijkheidsstoornis; niet meer dan 4 kenmerken in totaal) volgens de zelfrapportage vorm van de SCID-II voor de niet-patiënten). Exclusiecriteria: psychotische stoornis op as-I, cluster-A stoornis op as-II, Nederlandse taal onmachtig, analfabetisme, IQ < 80, blindheid/ernstige visiestoornissen. patiënten worden qua leeftijd en opleidingsniveau gematcht aan de BPS-patiënten. Niet-patiënten mogen aan geen enkele persoonlijkheidsstoornis voldoen, vast te stellen met de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst. Bij meer dan 2 kenmerken op een persoonlijkheidsstoornis werd een deelnemers in de niet-patiëntengroep geëxcludeerd voor deelname. In tabel 1 worden de gemiddelde leeftijden van de twee groepen getoond.
De deelnemers binnen de BPS-groep zijn geworven via de Viersprong, centrum voor
persoonlijkheidsproblematiek. De niet-patiënten werden geworven via een advertentie op een social media site of zijn afkomstig uit de kennissenkring van de onderzoekers binnen de regio Amsterdam.
Tabel 1
Gemiddelde leeftijd van de BPS en controlegroep
Groep M SD Minimum Maximum
BPS 28,3 6,3 22,0 45,0
Controle 25,9 4,8 20,0 34,0
Materiaal
Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders II (SCID-II)
De SCID-II is een interview voor persoonlijkheidsstoornissen (First et al., 1997; Weertman et al., 2000). Bij de Viersprong werd dit interview standaard afgenomen. Bij de controlegroep werd alleen de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst afgenomen. Het SCID-II interview bestaat uit 134 vragen. Als een eerste screening voor het interview kan de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst worden
9 gebruikt. Dit is een zelfrapportage-vragenlijst met 119 items. Een onderzoek naar test-retest
betrouwbaarheid liet goede betrouwbaarheid van dimensionele scores zien (mediaan ICC voor PS trait scores = 0.74, Weertman et al., 2003).
Visual Analogue Scales (VAS) voor dissociatieve verschijnselen
Om te bekijken of deelnemers tijdens de MASC last hadden van dissociatie werd er gebruik gemaakt van de VAS. Er is hiervoor gebruik gemaakt van zes analoge schalen van elk 10 centimeter. Deelnemers werd gevraagd de mate van dissociatieve verschijnselen aan te geven door middel van het zetten van een streep op elk van de schalen. In het kader van het overkoepelende onderzoek wordt de mate van dissociatie gemeten omdat dit mogelijk invloed heeft op het mentaliserend vermogen, in deze studie wordt de mate van dissociatie echter niet meegenomen.
Advanced Theory of Mind test
De Advanced ToM test is ontwikkeld door Happé (1994). Deze test is bedoeld om Theory of Mind-capaciteiten te meten bij mensen die geen grote afwijkingen laten zien in Theory of Mind, maar meer subtielere afwijkingen bij mensen met een normale intelligentie. De test bestaat uit twee subtesten, een mentale en een fysieke subtest, zodat ToM capaciteiten kunnen worden vergeleken met het begrijpen van fysieke problemen (waar geen ToM voor nodig is). De mentale items zijn complex, er is een goed ontwikkelde ToM voor nodig om dit goed te beantwoorden. De test bestaat uit 8 mentale situaties en 8 fysieke situaties. De mentale situaties bevatten fouten, misleiding en leugens om bestwil. Deze situaties worden gevolgd door vragen over de gedachten, emoties en intenties van de karakters. Bij de niet-mentale situaties waren ook mensen en vragen betrokken, maar de mentale toestand waarin de karakters verkeerden is irrelevant. De antwoorden kunnen worden gescoord met 0 punten (fout antwoord), 1 punt (deels correct) of 2 punten (compleet). De interbeoordelaars betrouwbaarheid voor de mentale en fysieke somscores zijn goed, gemiddelde beoordelaars overeenkomst ICC = 0.96 (mentaal); ICC = 0.95 (fysiek). Het zelfde geld voor de interne consistentie, Cronbach = 0.83 (mentaal; Cronbach = 0.82 (fysiek) (Arntz et al., 2009).
10 De MASC is ontwikkeld door Dziobek et al. (2006). De MASC is een taak waarbij deelnemers gedurende 15-20 minuten een video te zien krijgen van een soap, die op geplande momenten wordt onderbroken om deelnemers vragen te laten beantwoorden. Hieraan worden de gescoorde
interpretaties en de gevoelens van de deelnemer over de karakters toegevoegd (Arntz et al., 2011). De MASC bestaat uit 2 helften waarvan een van de helften met tijdsdruk is en de andere helft niet. Bij het deel met tijdsdruk dienden de deelnemers binnen 7 seconden antwoord te geven op de vraag. De reacties van de deelnemers werden opgenomen en uitgetypt. Op basis hiervan werden de antwoorden gescoord. Ze kunnen worden gescoord in de categorie: niet-mentaliseren,
ondermentaliseren, correct mentaliseren en hypermentaliseren. Per deelnemer wordt er gekeken naar het aantal keer dat elke subschaal van mentaliseren voorkomt. Het antwoordmodel biedt antwoorden waarmee de antwoorden van de deelnemers konden worden vergeleken. Hiernaast zijn er aanvullingen gemaakt op het antwoordformulier door 14 deelnemers van de eerder afgenomen data te laten scoren door drie beoordelaars en de antwoorden toe te voegen aan het model. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij het aanvullen van het antwoordformulier van de MASC is hierbij door middel van de intraclass correlation coëfficiënt (ICC) berekend. Voor niet-mentaliseren was de ICC= 0,88, voor onder-mentaliseren was de ICC=0,89, voor correct mentaliseren was de ICC=0,89 en voor hypermentaliseren was de ICC=0,93. Dit correspondeert met een hoge
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Vanwege deze hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kon de rest van de data gescoord worden door éen beoordelaar.
De virtual trust game
De virtual trustgame is ontwikkeld door King-Casas et al. (2008). De trustgame is een taak waarbij vertrouwen wordt gemeten. De deelnemer neemt de rol van trustee in, de partner neemt de rol van investor in. De investor heeft 20 Money Units (MU) tot zijn beschikking waarbij kan worden gekozen een deel te houden of een deel te vergeven aan de trustee. Het aantal MU wordt
11 terug geeft aan de investor. De investor is in deze taak computergestuurd. Op deze manier worden er 10 rondes gespeeld. Over deze 10 rondes wordt de gemiddelde teruggave berekend. Zie figuur 1.
Figuur 1. De virtual trustgame. De investor ontvangt 20 Money Units (MU) waarna kan worden gekozen om een deel zelf te houden of weg te geven aan de trustee. De MU die worden weggegeven worden verdrievoudigd waarop de trustee de keus kan maken een deel zelf te houden of terug te geven.
Groninger Intelligentie test (GIT)
Om een schatting te maken van het intelligentieniveau van de deelnemers, wordt er gebruik gemaakt van een verkorte versie van de Groninger Intelligentie Test (GIT) (Luteijn & Van der Ploeg, 1983). Deze verkorte test bestaat uit 3 subtests van de originele 9 subtests: de cijferen subtest (rekenvaardigheid), de legkaarten subtest (ruimtelijk inzicht) en de matrijzen subtest (logische redeneren met verbaal materiaal).De scores worden omgezet in een leeftijd genormeerde IQ-score, gebaseerd op de normen van de populatie. Deze score correleert sterk met de IQ-schatting afgeleid van de totale test (r = 0.94) en is sterk betrouwbaar (Cronbach’s alpha=0.92, Luteijn & van der Ploeg,1983; Cronbach’s alpha =0.87, Kooreman & Luteijn, 1987). In het kader van een groter onderzoek wordt intelligentie gemeten omdat dit mogelijk invloed heeft op het mentaliserend vermogen. Voor mijn eigen onderzoek wordt intelligentie niet meegenomen als covariaat.
12 Procedure
Bij de deelnemers in de BPS-groep werd het onderzoek individueel afgenomen bij de
Viersprong te Duivendrecht. Patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek werden telefonisch benaderd door de onderzoekers. Voor de niet-patiënten werd er een advertentie geplaatst op een social media site waar mensen op konden reageren. Een deel van de niet-patiënten zijn afkomstig uit de kennissenkring van de onderzoekers en werden benaderd wanneer iemand op basis van leeftijd en opleidingsniveau kon worden gematcht aan de patiëntengroep. Vooraf aan deelname kregen niet-patiënten de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst digitaal toegestuurd.
Deelnemers in de niet-patiënten groep werden individueel getest op de Universiteit van Amsterdam. De volgorde van afname van de ToM test en de MASC werd bepaald door middel van
counterbalancing. Hierbij werd de MASC of de ToM test als eerste afgenomen waarbij er ook een verschil bestond bij de MASC in volgorde van eerst tijdsdruk of geen tijdsdruk en bij de ToM test bestond het verschil van eerste de fysieke verhalen of de ToM verhalen. Na de eerste helft en tweede helft van de MASC wordt de VAS afgenomen. Na de MASC en de ToM wordt de GIT en trustgame in die volgorde afgenomen. Na de afname ontvingen deelnemers een debriefing en een financiële compensatie (20€). Het gehele onderzoek duurde ongeveer 2 uur.
Resultaten
Van de 34 deelnemers waren er twee deelnemers uit de BPS-groep waarbij de trustgame door technische redenen niet kon worden afgenomen. Hiernaast waren er nog twee deelnemers in de controlegroep waar de MASC data ontbrak omdat de geluidsopnamen niet volledig waren. Voor de analyse van de trustgame bleven er hierdoor 32 deelnemers over en voor de analyse van de trustgame in combinatie met de MASC bleven er 30 deelnemers over, waarvan 14 in de BPS-groep en 16 in de controlegroep. Hiernaast bleek dat de gemiddelde teruggave van een deelnemer uit de controlegroep meer dan 3 standaarddeviaties van het gemiddelde verschilde. De data van deze deelnemer is daarom niet gebruikt in de analyses.
13 De overgebleven gegevens zijn gebruikt in de analyses, 14 deelnemers in de BPS-groep en 15 deelnemers in de controlegroep. Voor de gemiddelde teruggave op de trustgame, variatie van de teruggave op de trustgame, de frequenties van de subschalen van mentaliseren en de score op de ToM-taak werden de gemiddelden en standaardafwijkingen berekend, zie Tabel 1.
Tabel 1. Gemiddelden en standaarddeviaties per groep van de gemiddelde teruggave en de variatie in teruggave op de trustgame, de frequenties van de subschalen voor mentaliseren en score op de ToM-taak Groep BPS Controle Gemiddelde teruggave 12.14 (6.03) 12.69 (8.29) Variatie teruggave 6.81 (2.53) 17.51(3.62) Correct mentaliseren 23.57 (3.93) 24.93 (4.35) Hypermentaliseren 4.79 (2.22) 5.07 (1.75) Ondermentaliseren 10.42 (3.52) 10.20 (3.69) Niet-mentaliseren 6.21 (2.99) 4.73 (2.31) Score op ToM-taak 21.54 (4.18) 23.07 (4.64) Trustgame
Naar verwachting werd er een significante positieve relatie gevonden tussen gemiddelde investering en gemiddelde teruggave op de trustgame los van groep, r=.91, p<.001.
Een T-toets is uitgevoerd om gemiddelden in teruggave van de BPS-groep en controlegroep met elkaar te vergelijken. Er was geen significant verschil tussen de gemiddelde teruggave in de BPS-groep (M=12.14, SE=1.51) en de controleBPS-groep (M=12.69, SE=2.14), -.55, BCa 95 % CI [-5.85, 4.75], t(29)=-.212, p>.05. In Grafiek 1 worden de gemiddelden van de gemiddelde teruggave per groep met de bijbehorende standaarddeviaties weergegeven.
14 Grafiek 1. Gemiddelde teruggave op de trustgame per groep met bijbehorende standaarddeviaties
Zoals in het onderzoek van King-Casas et al. (2008) werd er gekeken naar het
vertrouwherstel, ook wel coaxing genoemd. Hier was bijna geen verschil tussen de BPS-groep (M=.3989, SE=.03339) en de controlegroep (M= .3973, SE=.03912). Er was dan ook geen significant verschil in het herstel van samenwerking tussen de twee groepen, .002, BCa 95 % CI [-.103, 1.06], t(29)=-.03, p>.05. Hiernaast werd het aantal keer bekeken dat er minder werd teruggegeven terwijl de investering omhoog ging. In de BPS-groep (M=.75, SE=.23) was dit aantal lager dan in de
controlegroep (M=.93, SE=.18), dit verschil was echter niet significant, -.18, BCa 95 % CI [-.79, .42], t(29)=-.62, p>.05.
Trustgame en mentaliseren
Uit de T-testen kwam naar voren dat er geen significante verschillen waren tussen de BPS- en controle groep op correct mentaliseren (-1.36, BCa 95% CI [-4.53, 1.81], t(27)=-.88, p>.005), hypermentaliseren (-.28, BCa 95% CI [-1.80, 1.24], t(27)=-.38, p>.005), ondermentaliseren (.23, BCa 95% CI [-2.52, 2.98], .17, p>.005) en niet-mentaliseren (-1.48, BCa 95% CI [-.55, 3.51], t(27)=-1.49, p>.005). Er lijken geen aanwijzingen te zijn dat BPS-patiënten hoger scoren op hyper-, onder en niet-mentaliseren en lager op correct mentaliseren. Dit was tegen de verwachting in dat deelnemers uit de controlegroep hoger zouden scoren op correct mentaliseren dan de groep en dat de
BPS-0 2 4 6 8 10 12 14 16 BPS Controle G emi dd el de te ru gg av e tr us tg ame Groep
15 groep meer hyper-, onder en niet-mentaliseren zou laten zien. Ook was er geen significant verschil op de ToM-taak, -1.42, BCa 95% CI [-4.79, 1.95], t(27)=-.87, p>.005. Zie Tabel 1 voor de gemiddelden en standaarddeviaties van de frequenties van de subschalen voor mentaliseren en voor de scores van de ToM-taak.
Omdat er geen significante verschillen werden gevonden tussen de twee groepen en de trustgame en de subschalen van mentaliseren, is er geen verdere mediatie analyse uitgevoerd. Exploratieve analyses
Uit de Pearson correlation blijkt dat er een significante positieve correlatie is gevonden tussen gemiddelde investering bij de trustgame en hypermentaliseren, r=.395, p<.005. Hierbij is er niet gekeken naar groep en geldt deze correlatie dus voor alle deelnemers.
Discussie
In dit onderzoek werd bekeken of BPS-patiënten minder vertrouwen hebben in anderen dan niet-patiënten en werd er hiernaast bekeken of er afwijkingen te zien waren bij BPS-patiënten in het mentaliserend vermogen in vergelijking met niet-patiënten. Hierbij werd er verwacht dat het mentaliserend vermogen een mediërende factor was voor het vertrouwen bij BPS-patiënten.
Als eerste werd er gesteld dat BPS-patiënten minder vertrouwen zouden laten zien in een trustgame dan niet-patiënten. De resultaten geven echter weer dat er geen verschil kan worden gevonden in de mate van vertrouwen tussen de BPS- en niet-patiënten. Deze resultaten zijn niet in lijn met de verwachting dat BPS-patiënten gemiddeld minder vertrouwen hebben in anderen dan niet-patiënten. Deze bevindingen komen eveneens niet overeen met de bevindingen van Unoka et al. (2003) en King-Casas et al. (2008) waarbij werd gevonden dat deelnemers verminderd
vertrouwen aangeven bij een trustgame in vergelijking met niet-patiënten.
Hiernaast werd gesteld dat BPS-patiënten afwijkingen hebben in het mentaliserend
vermogen en dat dit een mediërende factor is voor vertrouwen. De resultaten laten echter zien dat er geen verschil is gevonden in afwijkend- en correct mentaliseren tussen BPS- en niet-patiënten.
16 Deze bevindingen gaan tegen de verwachting in dat BPS-patiënten minder correct zouden
mentaliseren en meer incorrect mentaliseren. Dit gaat tegen de bevindingen in van Fonagy en Bateman (2008) en Sharp et al. (2011), maar is wel in overeenstemming met de bevindingen van Arntz et al. (2009) waarin wordt gesteld dat BPS-patiënten geen verminderd vermogen tot
mentaliseren laten zien in vergelijking met niet-patiënten. Hierbij is het belangrijk te vermelden dat de resultaten van het onderzoek deels kunnen worden toegeschreven aan de kleine steekproef, waardoor er een kleine power kon worden bereikt. Om een power van 80% bij een grote effect size (Cohen, 1992) te bereiken zou er in het vervolg een steekproef van 64 deelnemers per groep en 128 deelnemers in totaal nodig zijn. In het vervolg zou het goed zijn het onderzoek uit te voeren over een grotere steekproef, om zo meer te kunnen zeggen over de generaliseerbaarheid van dit onderzoek. Hiernaast werd er in het onderzoek van Sharp et al. (2011) een jongere populatie jongeren gebruikt in de leeftijd van 12 tot 17 jaar oud. Hierbij is er geen gebruik gemaakt van een SCID-II, mogelijk omdat deze alleen te gebruiken is voor mensen boven de 18 jaar. In plaats hiervan is er gebruik gemaakt van een zelfrapportagevragenlijst en een semi-gestructureerd interview voor borderline trekken bij kinderen. In dat onderzoek wordt dan ook niet gesproken over een borderline
persoonlijkheidsstoornis, maar wordt er gekeken naar borderlinetrekken. Binnen een jongere populatie in vergelijking met een volwassen populatie kunnen er veel verschillen bestaan, een onderzoek bij een jongere populatie naar borderline trekken is dan ook niet te generaliseren over volwassen patiënten met BPS. Zo wijst longitudinaal onderzoek van Bornovalova et al. (2009) uit dat BPD-trekken verminderen naarmate BPD-patiënten ouder worden. In dat onderzoek is er over 10 jaar gekeken naar deelnemers met BPD-trekken beginnend in de adolescentie tot de volwassenheid. In de adolescentie zouden deelnemers met BPD-patiënten hierdoor mogelijk wel hypermentaliseren laten zien, terwijl dit in de volwassenheid niet of verminderd het geval is.
Na het testen van de vooraf opgestelde hypothesen is er een exploratieve analyse
uitgevoerd waaruit bleek dat een hogere investering samenhangt met meer hypermentaliseren. Dit zou kunnen worden verklaard doordat deelnemers positief hypermentaliseren wanneer zij een grote
17 investering ontvangen van de investor. Met positief hypermentaliseren wordt bedoeld dat
deelnemers meer positieve intenties toekennen aan de ander dan redelijkerwijs kan worden gedaan. Deelnemers zouden mogelijk meer positieve intenties toekennen aan de tegenspeler wanneer zij grotere investeringen ontvangen. Dit is niet getest tijdens de MASC, hypermentaliseren werd niet onderverdeeld in positief en negatief hypermentaliseren. In volgend onderzoek zou het goed zijn om ook hypermentaliseren onder te verdelen in positief en negatief hypermentaliseren, zo kan er worden bekeken of hier verschillen in bestaan tussen BPS- en niet-patiënten en kan er worden gekeken naar de samenhang met gemiddelde investering en teruggave op een trustgame. Het is belangrijk om hierbij te vermelden dat het gaat om correlaties, dit betekend dat er hoogstens een verband bestaat tussen de twee variabelen.
Uit de resultaten kwam naar voren dat de variatie op de teruggave bij de trustgame twee keer zo groot was bij de controle groep in vergelijking met de BPS-groep. Dit kan worden verklaard omdat er met de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst werd gecontroleerd of niet-patiënten overlap vertoonden met persoonlijkheidsstoornissen. Bij meer dan twee trekken werden deelnemers geëxcludeerd voor deelname. Dit zou suggereren dat er een controlegroep is geselecteerd waarbij deelnemers weinig tot geen borderline kenmerken laten zien. Er is mogelijk dat er veel variatie heeft kunnen ontstaan door de klein steekproef. Het is interessant om in het vervolg een grotere
steekproef te nemen, waarbij er voor de controlegroep een vragenlijst wordt ontwikkeld om BPS-trekken in samenhang met teruggave op de trustgame te bekijken.
Er zijn een aantal beperkingen aan dit onderzoek. De trustgame die werd gebruikt voor dit onderzoek was afkomstig van King-Casas et al. (2008). De taak kon online worden volbracht, dit werd deelnemers ook verteld bij aanvang van de taak. Bij de taak duurde het gemiddeld 10 seconden voordat er feedback werd gegeven op het gedrag van de deelnemers tijdens de taak. Ook had de taak geen interactieve uitstraling. Dit kan er voor hebben gezorgd dat deelnemers het moeilijk vonden hun aandacht bij de taak te houden. Zo zou het kunnen dat deelnemers de taak niet serieus hebben volbracht en een willekeurig aantal Money Units (MU) hebben teruggegeven aan de
18 investor. Dit kan de gegevens hebben vertekend. Naast dat de taak er 10 seconden over deed om feedback te geven, waren deelnemers zich in dit onderzoek bewust van de gesimuleerde
tegenspeler bij de trustgame. In het onderzoek van King-Casas et al. (2008) werd er gespeeld tegen menselijke tegenspelers. Dit resulteerde bij de BPS-groep in een verminderd herstel tot
samenwerking, ook wel coaxing genoemd, in vergelijking met de controlegroep. Omdat deelnemers bij dit onderzoek wisten dat zij niet tegen menselijke tegenspelers speelden, kan dit er voor hebben gezorgd dat zij de taak als minder persoonlijk hebben ervaren. Daarbij zou het een mogelijkheid zijn in het vervolg de deelnemers niet te informeren over de gesimuleerde tegenspeler. De taak zal dan mogelijk persoonlijker voelen voor de deelnemer waardoor er meer persoonlijke interactie tot stand komt. Door te kiezen voor een gesimuleerde tegenspeler kan er in het vervolg invloed worden uitgeoefend op de investering. Na 5 rondes van goede samenwerking zou er een lage investering kunnen worden gedaan om te bekijken of BPS-patiënten verschillen van niet-patiënten in de mate of er coaxing wordt toegepast. Samenvattend zou de trustgame voor vervolgonderzoek veranderd kunnen worden door snellere feedback, een interactiever uiterlijk en de deelnemers de informatie te geven dat zij tegen een menselijke tegenspeler spelen.
Bij BPS-patiënten raakt het vermogen te mentaliseren vooral verstoord onder stress (Stiglmayr et al, 2008). Bij de MASC was een deel met tijdsdruk ingebouwd in het onderzoek, echter is hieruit niet gebleken dat dit bij de BPS-patiënten groep zorgt voor een verminderd vermogen te mentaliseren in vergelijking met niet-patiënten. Het zou kunnen dat er geen verhoogde stress is ervaren of dat de tijdsdruk geen goede representatie is van stress. BPS-patiënten ondervinden veel problemen in interpersoonlijk relaties, mogelijk wordt dit niet goed weergegeven in de MASC. Zo is de taak in het Duits en gaven verschillende deelnemers aan dat ze vonden dat de acteurs in de MASC slecht acteerden. Dit kan er voor hebben gezorgd dat de deelnemers aan het onderzoek zich niet goed konden identificeren met de acteurs waardoor het geen goede afspiegeling was van de reacties die zij zouden geven in het dagelijks leven in interpersoonlijke relaties. Uit onderzoek van Fonagy en Bateman (2008) bleek dat intieme interpersoonlijke relaties meer spanning opleveren en wat bij
19 BPS-patiënten kan leiden tot een vermindering in het mentaliserend vermogen. Omdat de
deelnemers zich niet konden identificeren met de hoofdrolspelers bleef een emotionele reactie op de deelnemers mogelijk uit. Wat hierbij komt is dat er wordt gesteld dat de MASC het
mentaliseringsvermogen meet. Zoals eerder genoemd omvat het begrip mentaliseren de capaciteit zichzelf en anderen te begrijpen, terwijl ToM alleen gaat om de capaciteit anderen te begrijpen (Arntz et al., 2009). In de MASC wordt echter alleen gevraagd naar de hoofdrolspelers van de film, niet naar hoe zij zich zelf zien ten opzichte van de hoofdrolspelers. Zo wordt er alleen gevraagd naar de capaciteit anderen te begrijpen in plaats van zichzelf en wordt er dus mogelijk alleen naar de ToM gevraagd, iets waarvan wordt betwijfeld of dit vermogen minder is bij BPS-patiënten (Arntz et al., 2009). In het vervolg zou het beter zijn een MASC te ontwikkelen in de Nederlandse taal en zou het beter zijn te vragen naar de positie van de deelnemer ten opzichte van de hoofdrolspelers om het persoonlijk te maken. Mogelijk wordt er zo een meer emotionele reactie uitgelokt bij
BPS-deelnemers zodat er kan worden onderzocht wat hieraan ten grondslag ligt en of dit zorgt voor een verstoord vermogen te mentaliseren.
Concluderend kan er in dit onderzoek niet worden gesproken over een verminderd vertrouwen of een verstoord vermogen te mentaliseren bij BPS-patiënten in vergelijking met niet-patiënten. Echter blijven de gemaakte punten op de agenda staan, mede omdat in eerdere onderzoeken wel evidentie kon worden gevonden voor verminderd vertrouwen en een verstoord mentaliserend vermogen. Hiernaast laten BPS-patiënten een grote verstoring zien in
interpersoonlijke relaties (Lieb et al., 2004 ) en het vertrouwen wat van belang is bij het
onderhouden van interpersoonlijke relaties (Bartz et al, 2011). De kennis van processen die hieraan ten grondslag liggen geven mogelijk uitkomst voor ontwikkeling van effectieve interventies voor BPS-patiënten.
20 Literatuurlijst
Arntz, A., Weertman, A. & Salet, S. (2011). Interpretation bias in Cluster-C and borderline personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 49, 472-481.
Arntz, A., Bernstein, D. Oorschot, M., & Schobre, P. (2009). Theory of Mind in borderline and cluster c personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 801-807.
Bartz, J., Simeon, D., Hamilton, H., Kim, S., Crystal, S., Braun, A., Vicens, V., & Hollander, E. (2011). Oxytocin can hinder trust and cooperation in borderline personality disorder. Social Cognitive Affective Neuroscience, 6, 556–563.
Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18 (1), 36-51.
Bornovalova, M. A., Hicks, B. M., Iacono, W.G., McGue, M.(2009). Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Development and Psychopathology, 21: 13, 35-53.
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155–159.
Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K., Hassenstab, J., Brand, M., Kessler, J., Woike, J.K., Wolf, O.T. & Convit, A. (2006). Introducing MASC: A Movie for the Assessment of Social Cognition. Journal for Autism Developmental Disorders, 36, 623-636.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., Williams, J.B. & Benjamin, L. (1994). Structured Clinical Interview for Dsm-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). New York: New York State Psychiatric Institute.
Fonagy, P. & Bateman, A.W. (2008). The development of borderline personality disorder: a mentalizing model. Journal of Personality Disorders, 22(1), 4–21.
Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J.G. & Bateman, A.W. (2003). The developmental roots of borderline personality disorder in early attachment relationships.
Psychoanalytic Inquiry, 23(3), 412– 459.
21 Transactions of the Royal Society B. Biological Sciences 363, 3875–3886.
Happé, F.G.E.(1994). An advanced test of theory of mind: understanding of story caracters’
thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped and normal children and adults. Journal for Autism Developmental Disorders, 24, 129-154.
Hayes, A. F. (2013). An introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis. New York: Guilford Press.
King-Casas, B., Sharp, C., Lomax-Bream, L., Lohrenz, T., Fonagy, P. & Montague, P. R. (2008). The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder. Science, 321, 806 – 819.
Kooreman, A. & Luteijn, F. (1987).Groninger Intelligentie Test: Schriftelijke Verkorte Vorm. Lisse: Swets Test Services.
Lieb K., Zanarini M. C., Schmahl C., Linehan M. M., Bohus M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364, 453–461
Luteijn, F. & Ploeg, F.A.E. (1983) Groninger Intelligentie Test, handleiding. Lisse: Swets en Zeitlinger.
Nickell, A. D., Waudby, C. J., & Trull, T. J. (2002). Attachment, parental bonding and borderline personality disorder features in young adults. Journal of Personality Disorders, 16, 148 159.
Sally, D. & Hill, E. (2006). The development of interpersonal strategy: autism, theory-of-mind, cooperation and fairness. Journal of Economic Psychology, 27, 73–97.
Sharp, C., Pane, H., Ha, C., Venta, A., Patel, A., Sturek, J., et al. (2011). Theory of mind and
emotion difficulties in adolescents with borderline traits. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50, 563-573.
Stiglmayr, C. E., Ebner-Priemer, U. W., Bretz, J., Behm, R., Mohse, M., Lammers, C. H., et al. (2008). Dissociative symptoms are positively related to stress in borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117, 139–147.
22 Unoka, Z., Seres, I., Aspán, N., Bódi, N. & Kéri, S. (2009). Trust game reveals restricted
interpersonal transactions in patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 23, 399–409.
Weertman, A., Arntz, A. & Kerkhofs, M. L. M. (2000). Gestructureerd Klinisch Interview Voor DSM IV as-II Persoonlijkheidsstoornissen (SCID-II). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Lisse (The Netherlands): Swets & Zeitlinger
Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Velzen, C. & Vertommen, S. (2003). Shortinterval test-retest interrater reliability of the Dutch version of the structured clinical interview for DSM-IV personality disorders (SCID-II). Journal of Personality Disorders, 17, 562–567.
