Is er sprake van een samenhang tussen inbeeldingsvermogen, presence en behandeluitkomst
bij VRET voor specifieke fobieën?
Rosanna Oostburg
Begeleider: Nexhmedin Morina
Studentnummer: 5686865
Aantal woorden: 9299
Abstract
Deze studie richtte zich op de vraag of mental imagery (inbeeldingscapaciteit) samenhangt
met presence, de mate van ervaren angst en de behandeluitkomst binnen Virtual Reality Exposure
Therapie (VRET) gericht op specifieke fobieën. 56 deelnemers kregen drie sessies VRET om
vliegangst of hoogtevrees tegen te gaan. Uit de resultaten bleek VRET effectief in de behandeling
van specifieke fobieën. Hiernaast bleek er geen sprake van een samenhang tussen
inbeeldingscapaciteit, presence, de mate van ervaren angst tijdens de sessies en behandelsucces te
zijn. Er bleek wel sprake te zijn van een daling in de inbeeldingscapaciteit van negatieve
toekomstige scenario's gedurende de behandeling. Tevens bleek negatieve toekomstige
inbeeldingscapaciteit een voorspeller voor de behandeluitkomst van VRET voor hoogtevrees te zijn
en de mate van positieve toekomstige inbeeldingscapaciteit een voorspeller voor de mate van
ervaren angst binnen de sessie. Vervolgonderzoek naar de samenhang tussen ingebeelde
toekomstige negatieve en positieve gebeurtenissen, de mate van ervaren angst en de
behandeluitkomst van VRET voor specifieke fobieën is gewenst.
Inhoudsopgave
Inleiding...1
…...
Hypothesen 7
Methodesectie...8
…...
Deelnemers 9
…...Procedure 10
…...Materiaal 11
…...Statistische analyse
14
…...Voorbereidende statistische analyse
15
Resultaten...16
Discussie...22
Referenties...30
Inleiding
Angststoornissen kunnen effectief worden behandeld met behulp van cognitieve
gedragstherapie (CGT), waarbij exposure in vivo behandelingen gelden als de standaard
(Emmelkamp, 2003; Emmelkamp & Powers, 2008). Bij exposure in vivo behandelingen wordt de
angststructuur aangewakkerd door blootstelling aan de gevreesde stimulus. Deze activatie zorgt
ervoor dat nieuwe, niet bevestigende informatie over de gevreesde stimulus of – situatie in het
geheugen wordt opgeslagen en dat het oude, angstige geheugenspoor door deze nieuwe informatie
overtroffen wordt. Het gevolg hiervan is dat bij een toekomstige blootstelling aan de eerder
gevreesde stimulus, er minder angst optreedt (emotional processing theory, Foa en Kozak,1986).
Het proces waarbij de angst afneemt door blootstelling aan de gevreesde stimulus of situatie wordt
extinctie genoemd. Op dit proces zijn exposure in vivo behandelingen gebaseerd.
Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat exposure behandelingen in virtual reality even
effectief zijn bij het behandelen van specifieke fobieën (met name bij vliegangst en hoogtevrees) als
exposure in vivo (Emmelkamp & Powers, 2008; Parsons & Rizzo, 2008; Opris et al., 2012; Turner
& Casey, 2014).
Vliegangst en hoogtevrees worden door de DSM-IV-TR geclassificeerd als specifieke
fobie; een duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is en wordt veroorzaakt
door de aanwezigheid of verwachting van hoogtes of vliegtuigvluchten. Ondanks dat de persoon in
kwestie zich vaak realiseert dat de angst overdreven is, zal hij of zij de fobische situatie zo veel
mogelijk vermijden, of doorstaan met intense angst (DSM-IV-TR, 2000). De lifetime prevalentie
voor specifieke fobieën is 7.9% van de bevolking in Nederland. Jaarlijks ontwikkelt ongeveer 5 %
van de bevolking een specifiek fobie (De Graaf, ten Have, van Gool & van Dorsselaer, 2012).
Het gebruik van virtual reality exposure therapie (kortweg VRET) zou een aantal
voordelen tot gevolg kunnen hebben. Ten eerste kan VRET, doordat de behandeling slechts
''virtueel'' plaatsvindt, ervoor zorgen dat meer mensen de stap tot daadwerkelijke therapie durven te
zetten. De behandeling kan veel minder belastend zijn dan een standaard exposure in vivo
behandeling. Bovendien is privacy gewaarborgd en is er tijdens de behandeling geen sprake van
''toeschouwers'' zoals in de werkelijkheid, aangezien bij de behandeling alleen de behandelaar en
cliënt aanwezig zijn. In het behandelprogramma zelf zijn virtuele ''buitenstaanders'' ofwel '' avatars''
opgenomen die als 'buitenwereld'' van de virtuele behandelingsomgeving dienen. Tevens kan met
het gebruik van VRET kostenbesparend gewerkt worden, voor een virtuele behandeling is het
vliegvlucht. De behandeling kan tevens op een locatie worden uitgevoerd die voor zowel
behandelaar als cliënt goed te bereiken is, zoals een ziekenhuis of GGZ-instelling. Dit scheelt tijd
en heeft minder onkosten tot gevolg. Deze kostenbesparende eigenschap van VRET zou er na de
mogelijke invoer van dit type behandelingen in de klinische praktijk, wellicht voor kunnen zorgen
dat uiteindelijk veel meer mensen met een specifieke fobie, dan nu het geval is, zich een
behandeling kunnen permitteren. Dit aangezien het voor zorgverzekeraars dan mogelijk rendabel is
om dit type behandelingen in het zorgpakket op te nemen. Ten slotte kan de therapeut een meer
persoonlijke aanpak hanteren en gericht op specifieke angstsituaties en vragen van de cliënt
tegemoet komen, aangezien de behandeling met VRET door de behandelaar gestuurd en aangepast
kan worden.
Bij de behandeling middels VRET voor specifieke fobieën wordt eveneens uitgegaan
van de eerder uitgelegde emotional processing theory en extinctie, echter, in tegenstelling tot bij de
in vivo behandelingen vindt de exposure hierbij virtueel plaats (emotional processing theory, Foa en
Kozak,1986). Dit betekent dat de cliënt door middel van een VR-helm de virtuele omgeving te zien
krijgt waarin de beangstigende situatie is gesimuleerd en in deze virtuele ruimte kan interacteren
met de omgeving. Het ruimtelijk standpunt van de cliënt veranderd met hem of haar mee, waardoor
het interacteren in de virtuele ruimte voor de persoon in kwestie als een echte ruimtelijke ervaring
aanvoelt. Vervolgens gaat de cliënt met ondersteuning van de behandelaar aan de slag om zichzelf,
in graduele stappen, aan de gevreesde stimulus bloot te stellen. De behandeling in deze virtuele
omgeving activeert op deze manier de bestaande angststructuur van de cliënt en vervolgens treedt
extinctie op door middel van habituatie en falsificatie wat resulteert in angstafname zoals dit
gebeurt bij de bekende exposure in vivo behandelingen.
Presence wordt gezien als een van de belangrijkste mechanismen om angst te ervaren in
een virtuele omgeving (Wiederhold & Wiederhold, 2005). Onder presence wordt het gevoel
aanwezig te zijn in een virtuele ruimte en het hierin interacteren verstaan, hierdoor kan een persoon
dezelfde emoties ervaren zoals hij of zij zou ervaren in een zelfde gebeurtenis in de realiteit
(Alsina-Jurnet, Gutierrez-Maldonado, Rangel-Gomez, 2011; Lee, 2004.). Het kunnen ervaren van angst is
het kernprincipe van exposure in vivo en VRET, immers alleen op deze manier wordt de
angststructuur geactiveerd, waarna angstafname volgt. Met het oog op de effectiviteit van VRET is
het daarom van belang de relatie tussen presence en angst nader te belichten. De uitkomsten van
eerdere onderzoeken naar dit verband laten tegenstrijdige resultaten zien.
Een aantal onderzoeken laat uitkomsten zien waaruit er geen link blijkt te bestaan tussen
presence en angst (Krijn et al., 2004; Regenbrecht, Schubert & Friedman, 1998). In deze
onderzoeken kon er geen verband tussen de mate van ervaren presence en dientengevolge het
kunnen ervaren van meer angst binnen VRET bij deelnemers worden gevonden.
Diverse andere onderzoeken tonen daarentegen wel een verband tussen presence en
angst. Dat wil zeggen dat indien een persoon veel presence ervaart in VRET, dit ook een gunstige
werking heeft op de mate van ervaren van angst binnen deze VRET. Meer presence leidt dan tot het
kunnen ervaren van meer angst dan een persoon die zich minder aanwezig voelt in de VR (Price &
Anderson, 2007; Ling, Nefs, Morina, Heynderickx & Brinkman, 2014; Alsina-Jurnet,
Gutierrez-Maldonado, Rangel-Gomez, 2011). Riva et al. (2007) lieten met onderzoek waarin gebruik werd
gemaakt van een drietal type virtuele parken; een eng, beangstigend park, een rustgevend park dat
als prettig ervaren kan worden en een neutraal park, zien dat presence in verband kon worden
gebracht met emoties. Deelnemers ervoeren de meeste presence in de beangstigende en rustgevende
parken ten opzichte van de neutrale parken. Ook bleek dat de mate van presence de mate van
ervaren angst in het enge park beïnvloedde; indien een deelnemer meer presence ervaarde werd hij
of zij ook angstiger in dit park. Deze bevindingen geven aan dat er sprake is van wederzijds verband
tussen in ieder geval angst en presence.
Uit een recente meta-analyse van Ling et al. (2014) bleek tevens dat het verband tussen
presence en angst afhankelijk is van of er sprake is van een angststoornis en van het soort stoornis.
Gevonden werd dat de relatie tussen presence en ervaren angst binnen een virtuele ruimte (VR)
sterker was indien er sprake was van een angststoornis bij proefpersonen ten opzichte van
proefpersonen die geen angststoornis hadden. Hiernaast werd gevonden dat het verband tussen
angst en presence veel sterker was bij proefpersonen met dierenfobieën, hoogtevrees en vliegangst
dan bij sociale angst.
Met betrekking tot presence in relatie tot de behandeluitkomst is er tot nu echter geen
verband gevonden; of en in hoeverre presence van invloed is op het behandelsucces binnen VRET
is dus nog niet duidelijk (Price & Anderson, 2007; Powers & Emmelkamp, 2008).
Onderzoek van Krijn et al. (2004) liet tevens zien dat het gebruik van twee apparaten;
CAVE (Computer Automated Virtual environment) en een HMD (Head Mounted Design) voor
deelnemers verschillende niveaus van presence tot gevolg hadden in een VRET behandeling gericht
op hoogtevrees. Het gebruik van de HMD liet een lage mate van presence zien, deelnemers die de
CAVE gebruikten vertoonde daarentegen een hoge mate van aanwezigheid in de virtuele wereld.
Desondanks bleken beide gebruiksvormen (CAVE en HMD) even effectief te zijn in de VRET
behandeling van hoogtevrees. Deze bevinding toont aan dat er waarschijnlijk wel sprake moet zijn
van een bepaalde mate van presence om als deelnemer angst te kunnen ervaren binnen een VRET.
Deze aanname wordt tevens ondersteund door verschillende andere onderzoeken (Riva et al., 2007;
Alsina-Jurnet, Gutierrez-Maldonado & Rangel-Gomez, 2011; Price & Anderson, 2006; Ling et al.,
2014).
De uitkomsten van eerdere onderzoeken in ogenschouw genomen, heerst er dus nog
veel onduidelijkheid over de exacte invloed van presence op angst en de VRET behandelingen.
Presence is hiernaast een wijdverbreid construct waarvan nog veel onbekend is. Om deze redenen is
het relevant onderzoek te blijven doen naar de onderliggende factoren van dit construct om op deze
manier de werking van VRET goed te kunnen verklaren.
Een mogelijk mechanisme van presence zou imagery, ofwel het vermogen om beelden
van situaties of objecten levendig te kunnen oproepen of in te beelden, kunnen zijn. Een aantal
onderzoeken bevestigen een verband tussen imagery en presence (Klimmt, Hartmann & Vorderer,
2005; Sas & O'Hare, 2003). Imagery zou van invloed kunnen zijn op presence door middel van de
invloed op de vorming van een mentale representatie van de virtuele ruimte (Wirth et al., 2007).
Als een persoon zich in een virtuele ruimte bevindt, maakt deze een mentaal model van
de ruimte om zich heen. Deze mentale representatie van de ruimte om het individu heen wordt
continue aangepast en aangevuld door middel van zowel externe als interne aanwijzingen die de
persoon waarneemt. De externe aanwijzingen zijn o.a. de objecten, het contrast en de vormgeving
van de ruimte die de persoon te zien krijgt in de Virtuele ruimte (via bottom up processen). Deze
externe aanwijzingen worden aangevuld met de informatie, hetgeen een persoon al weet en zich kan
herinneren over dergelijke ruimtes (via topdown processen). Op dit vlak speelt inbeelding of
imagery een belangrijke rol. Het goed kunnen inbeelden van een dergelijke ruimte, zoals wordt
gesimuleerd in VRET kan er immers voor zorgen dat er meer interne cues kunnen worden
toegevoegd aan de externe cues die de persoon waarneemt in de ruimte en de mentale representatie.
Hierdoor zou de mentale representatie van de ruimte en hiermee de behandelervaring verlevendigd
kunnen worden. Het levendiger kunnen ervaren van de behandeling zou dan kunnen resulteren in
het ervaren van meer angst, wat een gunstige werking zou kunnen heeft op de behandeluitkomst.
Er is echter nog relatief weinig bekend over de mogelijk mediërende rol van imagery op
de relatie tussen presence en angst in verband met VRET. Als verondersteld wordt dat imagery
daadwerkelijk van invloed kan zijn op de mate van presence, dan zou dit ook moeten blijken uit een
verband tussen imagery en emoties. Immers, onder andere door het ervaren van presence zou een
persoon zich angstig kunnen voelen in de VR. Deze veronderstelling wordt bevestigd door diverse
onderzoeken die een link tussen imagery en emoties, en met name angst, laten zien (Hackman,
Clark & McManus, 2000; Holmes & Matthews, 2010; Kreiman, Koch & Fried, 2000). Tijdens het
inbeelden van neutrale en angstopwekkende stimuli worden onder andere neuronen in de amygdala
en hippocampus geactiveerd, hersengebieden die aan emotionele responsen en het opslaan van
nieuwe herinneringen gelinkt zijn (Kreiman et al., 2000). Onder deze emotionele responsen is met
name de rol bij angstreacties en zintuiglijke waarneming bekend van de amygdala. Imagery lijkt dus
gelinkt te zijn aan emoties. Eerder onderzoek (Holmes & Matthews, 2010) toonde aan dat imagery
emoties kan uitlokken op drie manieren. 1) Door middel van directe invloed op emotionele
systemen in hersenen die verantwoordelijk zijn voor zintuiglijke systemen. 2) Als gevolg van een
zekere overlap in de verwerking van inbeelding en perceptie; er kan sprake zijn van een emotionele
respons als gevolg van het inbeelden, die lijkt op respons na een echte gebeurtenis. 3) Door het
inbeelden kan iemand herinnerd worden aan een emotionele gebeurtenis uit het verleden. Deze
bevindingen bevestigen de aanname dat imagery daadwerkelijk gerelateerd is aan emoties en met
name angst. Tevens is naar voren gekomen dat het inbeelden van ongewenste sociale gebeurtenissen
tijdens een gesprek, zoals jezelf zien blozen, leidde tot stress en lichamelijke symptomen zoals
trillerigheid, bij personen met een sociale angststoornis (Hackman et al, 2000). Hiernaast bleek dat
als personen met sociale angst tijdens een gesprek een positief beeld van zichzelf probeerden op te
roepen in gedachten, de stress en het ongemak juist verlicht werd (Hirsch, Clark & Williams,
2003). Deze bevindingen suggereren een causaal verband tussen imagery en emoties.
Mogelijk is het tevens van belang te kijken naar het verschil in de mate van imagery
(ofwel inbeeldingscapaciteit) voorafgaand en na de sessies. Uit recent onderzoek (Morina,
Deeprose, Pusowski, Schmid & Holmes, 2011) bleek namelijk dat angst gerelateerd is aan de mate
van inbeeldingscapaciteit met betrekking tot toekomstige gebeurtenissen. Personen met
angststoornissen konden zich beter een levendige voorstelling maken van toekomstige negatieve
gebeurtenissen dan personen zonder angststoornissen of personen met een depressie. Eveneens
bleek uit dit onderzoek dat personen met een depressie of een angststoornis zich minder goed een
positieve voorstelling van toekomstige gebeurtenissen konden inbeelden dan personen zonder één
van deze stoornissen. Uit het voorgaande blijkt dat zowel angststoornissen als een depressie met een
verminderde positieve toekomstige inbeeldingscapaciteit in verband gebracht wordt en dat
angststoornissen daarnaast aan een verhoogde capaciteit van negatieve potentiële inbeelding worden
gelinkt.
Dit zou kunnen betekenen dat indien een patiënt voorafgaand aan de behandeling een
grote mate van negatieve toekomstige inbeeldingscapaciteit vertoont, dit zou kunnen resulteren in
een sterke angstervaring tijdens de VRET sessie en dit zou vervolgens een betere behandeluitkomst
tot stand kunnen brengen. Hiernaast heet wellicht het behandelen gericht op het vergroten van
positieve toekomstige inbeelding dan een gunstig effect op de behandeling van zowel
stemmingsstoornissen als depressie en angststoornissen.
Om de effectiviteit van VRET te verbeteren is het van belang de relatie tussen
inbeeldingscapaciteit, presence en angst in VRET te onderzoeken. Indien inbeeldingscapaciteit van
invloed is op de mate van presence tijdens VRET en hiermee wellicht op de mate van ervaren angst
tijdens een sessie, dan kan dit meer duidelijkheid over de werking van de onderliggende factoren
van VRET verschaffen. Tevens kan er meer duidelijkheid bestaan over eventuele
gebruikersvariabelen van cliënten die een gunstige uitwerking op het behandelsucces zouden
kunnen hebben.
In dit onderzoek zal worden onderzocht of de mate van inbeeldingscapaciteit van de
cliënt op de voormeting samenhangt met de mate van presence en de behandeluitkomst van VRET
voor specifieke fobieën.
Om onderzoek te doen naar dit mogelijke verband zijn een aantal hypothesen opgesteld die
achtereenvolgens moeten onderzoeken of de mate van neutraal inbeeldingsvermogen in verband
staat met de mate van ervaren angst tijdens de sessies en de mate van angstafname (ofwel:
behandeluitkomst). Hiernaast zal worden onderzocht of de mate van positief en negatief toekomstig
inbeeldingsvermogen samenhangt met de mate van het behandelsucces. Ook zal onderzocht worden
of er een verband bestaat tussen de mate van presence en de mate van neutrale
inbeeldingscapaciteit, positieve en negatieve toekomstige inbeeldingscapaciteit.
Hieronder volgen de hypothesen:
1. Hypothese één: VRET is effectief in het behandelen van specifieke fobieën. Op grond van
eerder onderzoek waaruit blijkt dat VRET even effectief is als exposure in vivo
behandelingen wordt verwacht dat VRET een positieve behandeluitkomst zal hebben voor
zowel hoogtevrees als vliegangst. Verwacht wordt dat de mate van zowel hoogtevrees als
vliegangst gedurende de drie sessies significant zal afnemen.
2. Hypothese twee; De mate van neutrale inbeeldingscapaciteit op de voormeting hangt
samen met mate van ervaren presence (het gevoel aanwezig te zijn in de virtuele
omgeving). Verwacht wordt dat een grote mate van neutrale inbeeldingscapaciteit
samenhangt met een grote mate van presence tijdens de sessies.
3. Hypothese drie: De mate van neutrale inbeeldingscapaciteit op de voormeting hangt
samen met de mate van ervaren angst tijdens de sessies. Verwacht wordt dat een grote
mate van neutrale inbeeldingscapaciteit positief samenhangt met een grote mate van ervaren
angst tijdens de sessies.
4. Hypothese vier: De mate van neutrale inbeeldingscapaciteit op de voormeting hangt
samen met de behandeluitkomst. Verwacht wordt dat een grote mate van neutrale
inbeeldingscapaciteit samen hangt met een positieve behandeluitkomst, ofwel een grote
mate van angstafname met betrekking tot zowel hoogtevrees als vliegangst gedurende de
behandelingen.
inbeeldingscapaciteit. Verwacht wordt dat de mate van toekomstig negatief
inbeeldingsvermogen hoger is op de voormeting dan na de drie sessies (op de nameting).
Tevens wordt verwacht dat de mate van positief toekomstige inbeeldingsvermogen hoger zal
zijn op nameting dan op de voormeting. Hiernaast zal worden bekeken of er een mogelijk
verband is tussen de inbeeldingscapaciteit van negatieve en positieve toekomstige scenario's
en de mate van: angstafname, ervaren angst tijdens de sessie en presence.
Methode
Onderzoeksdesign uitgebreider onderzoek
Het huidige onderzoek maakt deel uit van een uitgebreider onderzoek waarbij de werking van twee
soorten medicatie op het extinctieproces van angst met betrekking tot de VRET behandeling werd
onderzocht. Er was sprake van drie condities: Placebo conditie, Yohimbine conditie en Propranolol
conditie waar deelnemers ad random aan toe werden gewezen. Het onderzoek werd dubbelblind
uitgevoerd; zowel deelnemers als onderzoekers wisten niet in welke conditie de deelnemers zaten
ten tijde van het onderzoek. Loting van de condities werd uitgevoerd door een persoon die geen
binding met het onderzoek had. Voor aanvang van de behandeling kregen deelnemers in de drie
condities een capsule met Yohimbine (20 mg), Propranolol (40 mg) of een Placebopil (Albochin, 20
mg). Capsules met medicatie zagen er allen hetzelfde uit. De behandeling bestond uit drie sessies
voor zowel de vliegangstdeelnemers als de hoogtevreesdeelnemers. Voor, tijdens en na deze sessies
werden de variabelen gemeten. Omdat het huidige onderzoek een deel van de uitgebreide studie is,
bevat de onderstaande methodesectie slecht een selectie van de meetinstrumenten die zijn gebruikt
in dit onderzoek.
Deelnemers
Werving
De 56 deelnemers werden via posters en affiches bij onder andere apotheken, huisartsen,
GGZ-instellingen en de Universiteit van Amsterdam geworven. Tevens zijn er twee websites ontwikkeld
in het kader van het onderzoek: www.hoogtevreesbehandeling.nl en www.vliegangstbehandeling.nl
waar deelnemers informatie over VRET konden inzien en zichzelf konden aanmelden via de
contactinformatie op de site. Indien deelnemers het idee hadden aan de criteria voor hoogtevrees of
vliegangst te voldoen, konden zij zich aanmelden. Hierna volgde een uitgebreide
screeningsprocedure waarin onderzocht werd of de VR behandeling geschikt was voor potentiële
deelnemer. Deelnemers moesten aan een aantal voorwaarden voldoen om deel te kunnen nemen,
zoals hieronder te zien is.
Inclusie- en exclusievoorwaarden;
Proefpersonen mochten deelnemen aan het onderzoek indien zij; last hadden van een specifieke
fobie (hoogtevrees of vliegangst) en aan de DSM IV criteria voor deze stoornissen voldeden; zich in
de leeftijdscategorie van 18 t/m 75 jaar bevonden; en de Nederlandse taal voldoende machtig waren
om de behandeling te kunnen begrijpen en ondergaan.
Potentiële proefpersonen werden uitgesloten van deelname indien; er sprake was van een andere
psychische stoornis die op dat moment als hoofdklacht gold; zij al in behandeling waren voor
andere psychische problematiek; zij een brilsterkte van meer dan minus drie hadden en geen lenzen
droegen; de deelnemer een te hoge of te lage bloeddruk had (voor de Yohimbineconditie niet hoger
dan: 140/105; voor de Propranololconditie niet lager dan: 90/60); deelnemers een hartslag van meer
dan 90 of minder dan 65 hadden in ruststand; zij een pacemaker droegen; er sprake was van een
medische conditie of het gebruik van bepaalde medicijnen die een wisselwerking op de Yohimbine
Hydrochloride of de Bètablokker Propranolol hadden; een vrouwelijke potentiële deelneemster
zwanger was of; een deelnemer buiten de leeftijdsgrens viel.
Screening
Na de werving werden een gestructureerde telefonische enquête en een online screening
afgenomen. Indien de proefpersoon op basis van de antwoorden en de scores bleek te voldoen aan
de criteria voor vliegangst of hoogtevrees, werd deze uitgenodigd voor een intakegesprek.
Tijdens het intakegesprek werd de SCID I (zie onder) afgenomen tezamen met de meest belangrijke
demografische gegevens en een medische screening, waaronder een hartslag- en bloeddruk meting.
Deelnemers werden geïnformeerd over het gebruik van de medicatie met betrekking tot de
behandeling. Tevens werd hen uitgelegd dat de behandeling op geheel vrijwillige basis plaats vond
en dat zij op elk moment de behandeling konden staken indien zij dit wensten, hiertoe ondertekende
de deelnemer een informed consent. Tevens werd na het gesprek een uitgebreide vragenlijst naar de
potentiële deelnemer gemaild die verschillende kenmerken van de persoon meet. Indien uit de
antwoorden van deze vragenlijsten en de medische screening bleek dat de proefpersoon geschikt
was werd deze uitgenodigd voor verdere deelname aan het onderzoek; gratis deelname aan de
hoogtevrees- dan wel vliegangst behandelingen.
Behandeling
De behandeling bestond uit drie sessies van twee x 25 minuten verdeeld over een tijdsduur van twee
weken. In de laboratoriumruimte van het Roeterseilandcomplex in Amsterdam vond de VRET
plaats. Met behulp van een VR-helm kregen deelnemers de virtuele omgeving te zien waar zij met
ondersteuning van de therapeut aan de slag gingen met de exposure oefeningen. De therapeut kon
verandering in de behandelingsaspecten aanbrengen. Deelnemers namen 45 minuten voor de
daadwerkelijke sessie een capsule met medicatie in. Na deze inwerktijd konden deelnemers aan de
VRET beginnen. Tijdens de exposure werd om de drie minuten de SUD's (de mate van ervaren
angst) uitgevraagd. Na 25 min VRET behandeling volgde een pauze van 10 min voor de deelnemer
waarna nogmaals 25 minuten virtueel reality exposure vervolgd werd. Voor en na de behandelingen
werden vragenlijsten door de deelnemers ingevuld. Tijdens de eerste behandelsessie werden bij
zowel de vliegangstbehandeling als de hoogtevreesbehandeling nog geen aanpassingen gedaan om
de intensiteit van de sessies met betrekking tot de mate van ervaren angst extra te vergroten. Dit
werd van de tweede tot de vijfde sessies gedaan waarbij de piek in intensiteit van de behandeling
zich in de tweede behandelsessie plaatsvond.
Materiaal
Fysiologische metingen
Met behulp van een Polar Pro meting werd de hartslag van de deelnemers tijdens de intake en de
sessies gemeten. Tijdens het intakegesprek werd de bloeddruk gemeten met een IntelliSense
(Omron) bloeddrukmeter om te bepalen of er aan de voorwaarden voor de juiste bloeddruk met
betrekking tot de medicatie werd voldaan.
Virtuele omgeving
Voor de virtuele omgeving werd gebruik gemaakt van een Dell Precision T3500 computer met
hierop een grafische kaart met video geheugen. Met behulp van een VR-helm van Sony (HMZ- T2)
die in verbinding met de computer stond waren deelnemers in staat de virtuele omgeving te kunnen
waarnemen. Er werd met een trackingsysteem van Ascension Flock of Birds gewerkt. De virtuele
omgeving zoals die te zien was voor deelnemers, is ontwikkeld door de TU Delft met behulp van
programma CleVR. Tevens was voor de vliegangstconditie onder de stoel een geluidsversterker
bevestigd die er voor zorgde dat geluidstrilling werd geleid en hierdoor het gevoel van een echte
vlucht tijdens onder andere taxiën, opstijgen, vliegen, turbulentie en landen simuleerde.
De virtual reality therapie
Via een computer met grafische kaart die in verbinding stond met de VR-helm van de deelnemers
kon de therapeut meekijken op het scherm dat de deelnemer door zijn of haar glazen zag.
Vliegangstbehandeling
Bij VRET voor vliegangst liepen deelnemers in de virtuele omgeving door een luchthaven die op
Amsterdam Schiphol leek, richting de gate en de slurf van het vliegtuig om vervolgens plaats te
nemen in het vliegtuig. Tijdens de sessie steeg het vliegtuig op, vloog gedurende 15 minuten en
landde vervolgens weer op de grond. Tijdens de sessies konden de weersomstandigheden in het
programma worden aangepast, zoals onweer en turbulentie. Tevens konden turbulentie
mededelingen worden omgeroepen door virtueel cabinepersoneel.
Hoogtevrees behandeling
begane grond naar een hogere etage konden lopen. Het gebouw bestond uit zeven etages. Vanaf elke
etage dienden deelnemers vanaf de balustrade naar beneden te kijken met betrekking tot de
exposure. Bepaalde variabelen konden worden aangepast: zoals 'moeilijke' looproutes (langs de
balustrades van de etages lopen), de vloer van de etages kon doorzichtig gemaakt worden en er kon
langzaam of snel over de trap naar een volgende verdieping worden gelopen. In de
laboratoriumruimte was een hekwerk geplaatst zodat deelnemers voor de hoogtevrees behandeling
het gevoel hadden met hun handen over de reling te kunnen kijken in de VR ruimte.
Vragenlijsten
Intake interview
De SCID-I (The Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) werd gebruikt om enerzijds de
specifieke fobie (vliegangst of hoogtevrees) te diagnosticeren en anderzijds om te toetsen op
exclusiecriteria (het gelijktijdig hebben van een andere stoornis). De SCID-I is een veel gebruikt
psychiatrisch interview om klinische As I stoornissen te diagnosticeren en heeft goede
psychometrische eigenschappen (First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996).
Voor en na de behandelingen:
vliegangst
Flight Anxiety Situations Questionnaire (FAS; Van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck & Diekstra,
1999). Met de FAS werd de mate van vliegangst op verschillende momenten en tijdens bepaalde
situaties gemeten. Vragen meten de angst vóór het vliegen (anticipatieangst schaal), tijdens het
vliegen (de inflight schaal) en gegeneraliseerde vliegangst (generalized schaal). Met behulp van een
vijf-punts Likertschaal worden de vragen beantwoord, waarbij cijfer helemaal 1 ''geen angst''
voorstelt, en cijfer 5 ''hevige, panische angst'' inhoudt. De verschillende schalen van deze vragenlijst
hebben een Cronbach's alpha van
α=0.88 tot α=0.97.
hoogtevrees
Acrophobia Questionaire (AQ; Cohen, 1977). De AQ is een veel gebruikte vragenlijst om de mate
van hoogtevrees en hoogtevermijding te meten en heeft goede psychometrische eigenschappen. Er
worden verschillende hoogtesituaties uitgevraagd die beantwoord worden met een zes- punts Likert
schaal. Hierbij is cijfer 0 ''helemaal niet angstig'' is en cijfer 6 ''extreem angstig''. Voorbeelden van
de vragen: '' met de lift naar de vijftigste verdieping van een gebouw gaan'' en '' over een
trottoirrooster lopen''.
Prospective Imagery Task (PIT; gebaseerd op Macload & Byrne, 1996; Stöber, 2000). De PIT
beoogd de mate van inbeeldingscapaciteit voor toekomstige gebeurtenissen meten. Deelnemers
wordt gevraagd toekomstige scenario's in te beelden waarbij er een duidelijke scheiding is tussen
positieve (bijvoorbeeld: ''mensen zullen u bewonderen'') en negatieve toekomstige scenario's
(bijvoorbeeld: ''u zult een ernstig meningsverschil hebben met een goede vriend''). Deelnemers
wordt naar de mate van levendigheid van diens inbeeldingen gevraagd middels een vijf-punts
Likertschaal, waarbij cijfer 1 staat voor '' helemaal geen beeld'' bij het inbeelden en cijfer 5 staat
voor ''een heel levendig beeld''.
Questionnaire upon Mental Imagery (QMI; Sheenan, 1967). De QMI is een veelgebruikte
vragenlijst om neutrale inbeeldingscapaciteit te meten. De vragenlijst bestaat uit 35 items die de
inbeeldingscapaciteit op emotioneel en zintuiglijk gebied meet. Vragen over het inbeelden zijn
opgedeeld in de volgende clusters; zien, horen, aanraken, ruiken, proeven, bewegen en emoties.
Deelnemers wordt gevraagd naar de mate van levendigheid van diens inbeelding met betrekking tot
de aspecten in deze clusters met behulp van een zeven-punts Likerstschaal. Cijfer 1 staat voor ''geen
beeld kunnen oproepen tijdens het inbeelden'', 7 staat voor een beeld dat zo scherp en helder is als
de realiteit. De interne consistentie van deze test is zeer goed, met een Cronbachs Alpha van .92
(Sheenan, 1967).
De Igroup Presence Questionnaire (IPQ, Nederlandse versie) is een vragenlijst die de mate van
ervaren aanwezigheid in een virtuele omgeving meet. Middels deze vragenlijst worden drie
componenten gemeten; fysieke aanwezigheid in de virtuele ruimte, betrokkenheid ofwel de mate
van aandacht voor de virtuele wereld en ervaren echtheid van de virtuele ruimte. Een stelling uit
deze schaal: ''ik ging volledig op in de virtuele wereld''. Stellingen werden beantwoord middels een
zeven-punts Likertschaal, waarbij -3 staat voor ''helemaal mee oneens'' en 3 voor ''helemaal mee
eens''. Deze vragenlijst heeft een Cronbachs Alpha van .87 (Schubert, Friedmann & Regenbrecht,
1999).
manuscript, Uva). Deze schaal is ontwikkeld in het kader van het uitgebreide onderzoek. Om deze
reden ontbreken de psychometrische gegevens van deze schaal nog. Na analyse bleek de Cronbachs
Alpha van deze schaal op de voormeting .97 en ten tijde van de nameting .93. De vragenlijst meet
de verandering in het angstniveau van de specifieke fobieën. In negen stellingen wordt uitgevraagd
hoe angstig deelnemers zullen reageren indien zij geconfronteerd worden met een vliegtuigvlucht of
een moeilijke hoogte\situatie. Met een vijf-punts Likertschaal kan aan worden gegeven in hoeverre
de stellingen van toepassing zijn, waarbij cijfer 1 staat voor ''helemaal mee oneens'' en cijfer 5 voor
'' helemaal mee eens''. Zie tevens tekst in ''voorbereidende analyse'' voor meer info over het
betrouwbaarheidsniveau van deze schaal.
Tijdens de behandeling:
Subjective Units of Discomfort (SUD, Wolpe, 1973). Met de SUD's wordt de mate van ervaren
angst tijdens de behandelsessies gemeten. Hierbij kan uit een schaal van 0 t/m 10 worden gekozen,
waarbij 0 staat voor helemaal geen angst en 10 voor intense angst of paniek staat. De SUD's wordt
mondeling bij de deelnemers uitgevraagd tijdens de sessies.
Statistische Analyse
De effectiviteit van VRET werd onderzocht op basis van de uitkomsten op de WAQ en het
verschil in de scores van de FAS (voor vliegangst) en AQ (voor hoogtevrees). De WAQ werd met
een ANOVA voor herhaalde metingen geanalyseerd en het verschil in de mate van angstafname op
de FAS en AQ scores werd met een gepaarde t-toets nagegaan. Met behulp van een Pearson
product-moment correlatie coëfficiënt is onderzocht of er sprake is van een verband tussen de mate
van neutraal inbeeldingsvermogen en de mate van presence. Hiernaast is met behulp van een
Pearson product-moment correlatie coëfficiënt onderzocht of er eveneens een samenhang was
tussen positief toekomstig inbeeldingsvermogen en negatief toekomstig inbeeldingsvermogen en de
mate van presence.
Met behulp van een Spearmans rangcorrelatie coëfficiënt is nagegaan of er een relatie tussen
presence en de angstafname bestaat. Tevens is met een Spearmans rangcorrelatie coëfficiënt
van ervaren angst tijdens de sessies en de behandeluitkomst. Er werd voor een Spearmans
rangcorrelatie coëfficiënt gekozen omdat scores van de mate van ervaren angst en de angstafname
(ofwel behandeluitkomst) niet normaal verdeeld waren.
Door middel van een gepaarde t-toets werd onderzocht over sprake was van een verschil in de
mate van zowel positieve als negatieve inbeeldingscapaciteit voor potentiële scenario's. Tenslotte
werd nagegaan of er een verband bestaat tussen positieve en negatieve inbeeldingscapaciteit voor
potentiële scenario's en achtereenvolgens; angstafname (FAS en AQ), ervaren angst tijdens de
sessies (SUD's) en presence (IPQ). Er werd hierbij voor een Spearmans rangcorrelatie coëfficiënt
gekozen omdat de scores niet normaal verdeeld waren. Voor alle analyses is een significantiewaarde
van 0.05 gehanteerd.
Voorbereidende analyse
Met behulp van een Chi-kwadraat toets is nagegaan of er sprake was van significante verschillen in
leeftijd, sekse en duur van de klachten op de voormeting tussen de hoogtevrees- en de
vliegangstgroep. Er werden geen significante verschillen tussen deze condities gevonden voor
leeftijd,
χ²( 26, 44) = 29.211, p =.302, sekse, χ²(1.44) = 1.254, p =.263 en duur van de klachten χ²
(27, 44)= 33.110, p =.193. Onder de proefpersonen bevonden zich 18 mannen en 24 vrouwen die
gelijkmatig verdeeld waren over de hoogtevrees- en vliegangstgroep. In de vliegangstconditie
bevonden zich 16 vrouwen en acht mannen, in de hoogtevreesconditie was de verdeling 10 vrouwen
en 10 mannen. De gemiddelde leeftijd was 37.70 jaar (SD = 11.69), in de hoogtevreesconditie 42.25
jaar (SD = 10.23) en in de vliegangstconditie 33.92 jaar (SD = 11.69)
De vragenlijst die de capaciteit van de ingebeelde negatieve en positieve toekomstige
scenario's (PIT) meet is voor dit onderzoek in twee delen opgesplitst die enerzijds de positieve
inbeeldingscapacteit (PIT positief) en anderzijds de negatieve inbeeldingscapaciteit (PIT negatief)
meet. Met een onafhankelijke t-toets is onderzocht of de scores van de vragenlijsten: WAQ, QMI,
PIT, FAS en AQ voor de hoogtevrees- en vliegangstgroep significant van elkaar verschilden op de
voormeting. Er bleek geen significant verschil in de scores op de WAQ, t(37) = –.052, p = .959,
QMI, t(25.105) = 1.729, p = .959, PIT positief, t(39) = .808, p = .424 en PIT negatief, t(39) = .065,
p = .948 tussen de twee condities te bestaan.
Hierna is door middel van een betrouwbaarheidsanalyse bij de metingen die de FAS, AQ,
QMI, PIT positief en PIT negatief een hoge tot zeer hoge betrouwbaarheid vastgesteld, met een
Cronbach's alpha tussen .73 en .95, zoals te zien is in tabel 1.
Tabel
1. Betrouwbaarheid in Cronbach's alpha (α) voor WAQ, QMI, IPQ, FAS, PIT positief, PIT
negatief en AQ op de Voor- en Nameting
WAQ QMI IPQ FAS PIT pos PIT neg AQ
voormeting
.79 .95 .76 .94 .86 .89 .94
nameting
.73 - .73 .95 .86 .86 .76
Uitval
Voor dit onderzoek is gebruikt gemaakt van de data van 44 proefpersonen. Van de 56
deelnemers die in eerste instantie deelnamen is de data van 12 proefpersonen uitgesloten door;
misselijkheid als gevolg van het dragen van de VR-helm (n=8), treatment refusal (n=2) en ziekte
(n=2) waardoor zij niet aanwezig konden zijn ten tijde van de VRET behandelingen.
Resultaten
Hypothese één: VRET is effectief in het behandelen van specifieke fobieën.
Met behulp van een ANOVA voor herhaalde metingen werd onderzocht of er sprake was van een
significant verschil tussen WAQ scores op voormeting en de nameting (na de derde sessie) voor
zowel hoogtevrees als vliegangst. Uit Mauchley's test blijkt dat de assumptie voor sphericiteit
geschonden is. Na de Greenhouse-Geisser correctie bleek er een verschil te zijn tussen de mate van
de WAQ op de voormeting en op de nameting, er bleek sprake van een vermindering van de mate
van gerapporteerde angst F(2.949, 123.851) = 92.560, p < 0.001.
Tevens is met een gepaarde t-toets onderzocht of er een verschil bestaat in zowel de mate van
vliegangst als hoogtevrees van de deelnemers voor en na de behandeling. Deze berekeningen
werden met de scores van de FAS (vliegangst) en de AQ (hoogtevrees) op de voor- en nameting
uitgevoerd. Er bleek zoals verwacht een verschil te zijn tussen gerapporteerde angst voor de
behandeling en na de drie sessies VRET voor zowel vliegangst (t (23 = 5.904 p < 0.001) als
hoogtevrees (t (19 = 11.480 p < 0.001). Er bleek voor beide groepen sprake van een significante
afname van de angst na de behandeling te zijn, zoals in tabel 2, 3 en grafiek 1 te zien is.
Tabel 2. Gemiddelde (M) en standaarddeviatie (SD) voor angstafname (FAS en AQ) van zowel
Hoogtevrees (HV) Vliegangst (VA) na drie sessies VRET
HV
VA
Angstafname
M (SD)
M (SD)
VM
123.70 (13.16)
114.71 (18.21)
NM
81.70 (21.81)
87.83 (19.37)
Noot: Vliegangst (VA; FAS) Hoogtevrees (HV; AQ), Voormeting (VM) Nameting; Sessie 3 (NM)
Tabel 3 Gemiddelde (M) en standaardeviatie (SD) voor angstafname (WAQ) van zowel vliegangst
als hoogtevrees
S1
S2
S3
VM NM VM NM VM NM
Hoogtevrees
31.9 ( 4.3) 25.7 (5.7)
24.7 (5.4) 20.5 (5.2)
18.0 (5.2) 17.7 (5.4)
Vliegangst
31. 3 (7.0) 25.8 (5.9)
26.0 (5.8) 22.2 (5.1)
20.1 (4.7) 20.8 (4.7
in M en (SD) in M en (SD) in M en (SD)Noot: Voormeting (VM), Nameting (NM), Mean (M), Standaarddeviatie (SD), Sessie 1 (S1), Sessie 2 (S2) Sessie 3 (S3)
Grafiek 1. Gemiddelde Angstafname van Vliegangst en Hoogtevrees
Noot: Vliegangst (FAS) en Hoogtevrees (AQ)
Hypothese twee: De mate van neutrale inbeeldingscapaciteit op de voormeting hangt samen met
ervaren mate van presence.
Met behulp van een Pearson correlatie werd nagegaan of er een verband bestaat tussen de
mate van presence (IPQ) en QMI tijdens de drie sessies. Er bleek geen sprake te zijn van een
significante correlatie tijdens de eerste sessie; r= .263, p= .053, n=39 en de tweede sessie; r=.188,
p=.123, n=40. In de derde sessie bleek er wel sprake te zijn van een positief verband tussen de mate
van QMI en IPQ; r=.353 , p=.012, n=41.
Tevens werd nagegaan of er sprake was van een significante samenhang tussen presence en
angstafname van hoogtevrees en vliegangst. Er bleek in de lijn der verwachting sprake van een
samenhang tussen presence en angstafname van vliegangst in de eerste en de tweede sessie, met een
significante correlatie van r= .358, p=.047, n=23 tijdens sessie één, en r=.359, p=.043, n=19 tijdens
sessie twee. Voor hoogtevrees bleek er sprake te zijn van een negatief verband, deze samenhang was
echter niet significant; sessie 1; r= -.188, sessie 2; r= -.188, sessie 3; r=.035. De gemiddelde
presencescore per sessie is in grafiek 2 te zien.
1 2 0 20 40 60 80 100 120 140
Voorm eting Nam eting
Vliegangst Hoogtevrees
Grafiek 2. Gemiddelde Presencescore (IPQ) per sessie
Noot: Sessie 1=1, Sessie 2= 2, Sessie 3= 3
Hypothese drie: De mate van neutrale inbeeldingscapaciteit op de voormeting hangt samen met de
mate van ervaren angst tijdens de sessies.
Met een Spearman correlatie werd het mogelijke verband tussen de ervaren angst (gemeten
met gemiddelde Peak SUD's) en QMI onderzocht. Naar voren kwam dat er geen significante
correlatie tussen deze scores bestaat; r=.040, p=.403 n=41 (Sessie 1), r=.162, p= .156, n=41 (Sessie
2), r=.034, p=.416, n= 41 (Sessie 3).
Hypothese vier: De mate van neutrale inbeeldingscapaciteit op de voormeting hangt samen met de
behandeluitkomst.
Met behulp van een Spearman correlatie werd nagegaan of er een verband is tussen de mate
van angstafname en de mate van QMI voor zowel hoogtevrees en vliegangst. Er bleek geen sprake
van een verband te zijn, met een correlatie van r=.278, p=0.105 n=22 angstafname van vliegangst)
en r= .188, p=.220 n=19 (angstafname van hoogtevrees). Er werd voor een Spearman correlatie
gekozen omdat de angstafnamescores niet normaal verdeeld bleken.
1 2 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Vliegangst Hoogtevrees
Grafiek 3 Peak SUD's gedurende zes sessies in de drie behandelingen voor zowel Hoogtevrees als
Vliegangst
Noot: Sessie 1 = 1a, 2 = 1b, 3 = 2a, 4 = , 5 = 3a, 6 = 3b
Hypothese vijf: De behandeling heeft invloed op de mate van toekomstige inbeeldingscapaciteit.
Met een gepaarde t-toets werd bekeken of er een verschil bestaat tussen de mate van
negatieve toekomstige inbeeldingscapaciteit (PIT negatief) en positieve toekomstige
inbeeldingscapaciteit (PIT positief) op de voormeting en op de nameting. Uit de t-toets bleek er een
significant verschil te zijn tussen de PIT scores op deze meetmomenten, met betrekking tot PIT
negatief (t ( 40= 3.363 p < 0.001). Er bleek sprake te zijn van een afname van de mate van
negatieve toekomstige inbeeldingscapaciteit na de drie sessies, zoals te zien is in tabel 3. Er bleek
geen sprake van een toename te zijn bij de positieve toekomstige inbeeldingsvermogen (t ( 40= .909
p < .369).
Tabel 3. Gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) van PIT positief en PIT negatief op de
voormeting en in de derde sessie.
PIT pos
PIT neg
VM Sessie 3 VM Sessie 3
Hoogtevrees
37.00 (5.92) 36.25 (5.51) 33.26 (8.02) 28.95 (6.21)
Vliegangst
38.32 (4.51) 37.79 (5.07) 33.41 (6.28) 30.91 (7.14)
P eak S UD' s Aantal s es s ies (N) 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7in M en (SD) in M en (SD)
Noot: PIT positief (Pit pos), PIT negatief (PIT neg), Voormeting (VM), Nameting (NM)
Grafiek 4. Gemiddelden af- en toename van PIT pos en PIT neg.
Tevens werd bekeken of er een mogelijke samenhang is tussen PIT negatief en PIT positief
op de voormeting en de mate van: angstafname; SUD's; presence. Met behulp van een Spearman
correlatie werd nagegaan of er een relatie bestaat tussen deze scores. Voor PIT positief en de
behandeluitkomst werd geen verband gevonden op hoogtevrees; r=.242, p=.159 n=19 en
vliegangst; r=.149, p=.254, n= 22. Tevens werd voor PIT negatief geen samenhang met de
behandeluitkomst op vliegangst gevonden r=.014, p=.475, n=22. Wel werd een verband gevonden
tussen PIT negatief en de behandeluitkomst op hoogtevrees; r=.448 (significant bij a =0.05) p= .027
n=19, zoals in tabel 5 te zien is.
Zoals te zien is in tabel 6 werd met betrekking tot PIT positief en de SUD's een negatief
verband gevonden voor de drie sessies. Er werd geen samenhang tussen PIT negatief en de SUD's
gevonden. Er werd ook geen samenhang gevonden voor PIT positief en IPQ (presence), hiernaast
werd er geen verband gevonden tussen PIT negatief en IPQ.
Tabel 5. Correlaties tussen PIT positief en PIT negatief en Angstafname (Behandeluitkomst) voor Hoogtevrees en Vliegangst
Angstafname HV VA
PIT pos
.242
.149
PIT neg
.448 *
.014
Noot: PIT pos (Inbeeldingscapaciteit Positieve Toekomstige Gebeurtenissen), PIT neg (Inbeeldingscapaciteit
Negatieve Toekomstige Gebeurtenissen), * = significant bij α= 0.05
Tabel 6. Correlaties tussen PIT positief en PIT negatief op mate van SUD's, Angstafname en IPQ voor Vliegangst
SUD's IPQ
PIT pos S1
S2
S3
-.398 **
-.283 *
-.363 *
.014
.248
.244
PIT neg S1
S2
S3
-.154
-.172
-.187
- .078
- .130
- .164
Noot: SUD's (Subjective Units of Distress), IPQ (presence), PIT pos (Inbeeldingscapaciteit Positieve
Toekomstige Gebeurtenissen), PIT neg (Inbeeldingscapaciteit Negatieve Toekomstige Gebeurtenissen). S1(Sessie 1), S2 (Sessie 2). S3 (Sessie 3) * = significant bij α= 0.05, **= significant bij α=0.01
