Zorg als waarde in een neoliberale samenleving

Zorg als waarde in een neoliberale samenleving

Scriptie ter verkrijging van de graad “Master of Arts” in de

filosofie

Radboud Universiteit Nijmegen

Gert Lijkendijk, studentnummer 4647017

Hierbij verklaar en verzeker ik, Gert Lijkendijk, dat deze scriptie zelfstandig door mij is opgesteld, dat geen ander bronnen en hulpmiddelen zijn gebruikt dan die door mij zijn vermeld en dat de passages in het werk waarvan de woordelijke inhoud of betekenis uit andere werken – ook elektronische media – is genomen door bronvermelding als

ontlening kenbaar gemaakt worden. Amersfoort, 27.03.2017

Inhoud:

Voorwoord………. p. 4

Inleiding……… 5

Hoofdstuk 1: De weg naar neoliberalisme……….. 6

1.1 Woeker en hebzucht……… 7

1.2 De ontwikkeling van de markt en de gevolgen voor het recht………… 8

1.3 Van homo politicus naar homo oeconomicus……… 9

1.4 Nut en efficiency als principes van het neoliberalisme……… 11

1.5 Het neoliberalisme, nader gedefinieerd………... 13

Hoofdstuk 2: Markt en zorg, een geslaagde combinatie?... 17

2.1 De markt in de 20e _{eeuw……… 17}

2.2 Markt en zorg, een blik op de situatie in Nederland……….. 21

Hoofdstuk 3: Zorg als waarde, de dwang van de markt en het verraderlijke van decentralisatie……….. 26

3.1 Zorg als waarde……….. 26

3.2 De markt, cijfers en efficiency……….. 27

3.3 Decentralisatie in de zorg ……… 29

Hoofdstuk 4: Zorg als filosofisch probleem en zorg in de praktijk ……….. 35

4.1 Zorg als filosofisch-fenomenologisch probleem ……….. 35

4.2 De politiek-filosofische invalshoek: een korte verkenning……… 40

4.3.1 Tronto over zorg in relatie tot politiek………..………… 44

4.3.2 Zorg in de praktijk: presentietheorie/presentiebenadering…………. 45

Conclusie: ……… 50

Voorwoord

Voor u ligt de afstudeerscriptie die ik in het kader van de masteropleiding filosofie, afstudeerrichting Praktische filosofie, in de periode tussen september 2016 en maart 2017 heb geschreven. Ik ben mij ervan bewust, dat zonder de hulp en het advies van een aantal mensen dit werkstuk niet kon worden wat het is geworden. Ik wil ze hier met name noemen:

Aan mijn echtgenote, drs. Jenneke A.H. van Veen, voormalig hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg, heb ik veel informatie te danken verband houdend met de transitie in de zorg per 01.01.2015.

Zorgethica Dr. Marie-Josee Smits heeft mij tips gegeven over recent onderzoek dat binnen het kader van mijn scriptieonderwerp is verricht. Daarnaast dank ik haar voor een aantal inhoudelijke adviezen.

Tenslotte ben ik mijn scriptiebegeleider, Prof. Dr. Jean-Pierre Wils, dank verschuldigd. Hij heeft mij op het spoor gebracht van zeer nuttige secundaire literatuur met betrekking tot enerzijds het neoliberalisme en anderzijds de problemen van de zorg binnen het huidige politieke krachtenveld in de BRD en Zwitserland. Ook gaf hij mij nuttige adviezen na het lezen van mijn concept-documenten.

Inleiding

Het was begin september 2016 dat ik een praatprogramma op t.v. bekeek en beluisterde. Ik hoorde de verhalen van drie vrouwen, die hadden besloten af te zien van een in feite noodzakelijke medisch-specialistische behandeling. Ze konden zich die behandeling niet permitteren gezien hun financiële situatie: het ging om vrouwen met een inkomen op bijstandsniveau. En ook voor hen gold het verplichte wettelijke eigen risico, een eigen bijdrage waar men mee te maken krijgt zodra men aanspraak maakt op o.a.

ziekenhuiszorg of een behandeling door een medisch specialist.

De eerste gedachte die zich aan mij opdrong was die van verontwaardiging. Hoe kan het zijn, dat er in een rijke, geciviliseerde samenleving als die van Nederland mensen zijn die uitgesloten worden van – in dit geval medische – zorg? Hoe kan de Nederlandse samenleving een financiering van de zorgkosten toelaten en in stand houden die

sommige mensen buitensluit? Deze vragen zijn voor mij aanleiding geweest me in het thema zorg te verdiepen, met name in de zorg in Nederland, dat weliswaar de reputatie (of de pretentie) heeft ongeveer de beste zorg in de wereld te hebben, maar niet

voorkomt dat de onderklasse in de samenleving in bepaalde opzichten “buiten de boot valt”. Dit laatste blijkt vooral uit het verschijnsel “zorgmijding”, waarvan ik hierboven gewag heb gemaakt.

Al decennia lang is het budget dat aan zorg wordt toegekend object van hevige politieke discussie. Mij valt op dat de prioriteit die zorg krijgt afhankelijk is van de denkrichting en mensvisie van politici en bestuurders. De denkrichting die het meest conflicteert met goede zorg is naar mijn mening het neoliberale denken. Dit resulteert in de volgende probleemstelling:

Ik wil in deze scriptie beargumenteren

1. dat het neoliberale denken de laatste decennia een steeds grotere rol is gaan spelen in de Nederlandse samenleving en

2. dat kwaliteitsvolle zorg op gespannen voet staat met de neoliberale denkrichting.

Het is niet ongebruikelijk het begrip “zorg” onder te verdelen in “cure’ en “care”. Cure is in het algemeen de curatieve zorg, bijvoorbeeld de zorg in ziekenhuizen en

revalidatiecentra. Cure is gericht op herstel. In dit werkstuk zal “zorg” voornamelijk betrekking hebben op de care, de langdurige zorg voor bijvoorbeeld ouderen en andere kwetsbare personen die niet in staat zijn een positieve bijdrage aan de economie te leveren. Kosten van aan hen geleverde zorg zouden vanuit neoliberaal denken als desinvestering gezien kunnen worden.

Hoofdstuk 1 van dit werkstuk laat zien dat het neoliberalisme het resultaat is van een lange geschiedenis, die loopt via kapitalisme en klassiek liberalisme.

Hoofdstuk 2 biedt enerzijds inzicht in de marktopvattingen van de 20e _{eeuw en gaat}

vervolgens in op de relatie tussen markt en zorg aan de hand van de situatie in Nederland.

Hoofdstuk 3 werkt de relatie tussen markt en zorg verder uit; in het bijzonder zal het gevolg van de decentralisatie, die geïnstigeerd is door onder meer de Wet

Maatschappelijke Ondersteuning en de Participatiewet, besproken worden.

Hoofdstuk 4 laat zien welke plaats de zorg inneemt in de fenomenologie en de politieke filosofie. Ook zal ik aandacht besteden aan de visie vanuit de zorgethiek. Tenslotte zal ik aan de hand van de presentietheorie een beeld schetsen van in mijn ogen kwaliteitsvolle zorg.

In dit hoofdstuk wil ik aantonen welke relatie er is tussen (pre)kapitalisme, klassiek liberalisme en neoliberalisme. Ik zal dit doen door na te gaan hoe vanaf de oudheid de moraliteit ten aanzien van woeker en hebzucht zich heeft ontwikkeld. Ik zal daarbij op de volgende vragen ingaan:

1. Wat was in de prekapitalistische periode het algemene oordeel over woeker en hebzucht?

2. Hoe heeft de markt zich ontwikkeld vanaf de Verlichting?

3. Hoe kon de mens zich ontwikkelen van homo politicus naar homo oeconomicus? 4. Welke plaats nemen nut en efficiency in binnen het neoliberale denken?

5. Wat zijn de belangrijkste kenmerken van neoliberalisme? Het neoliberalisme nader gedefinieerd.

Vervolgens zal ik duidelijk maken, welke de belangrijkste kenmerken van het neoliberalisme zijn. Met name zal het daarbij gaan om het waardensysteem van de neoliberale mens. Dit als aanloop tot de vraag welke waarde de zorg heeft binnen het neoliberale denken.

1.1 Woeker en hebzucht

Aristoteles heeft zich in de Politica uitvoerig met bezitvorming, handel en woeker beziggehouden. Bezitvorming kan volgens hem slechts ten doel hebben een goed

huishouden te voeren. Je spaart, resp. legt voorraden aan om later niet in nood te komen (Aristoteles 2012, 47,48). Geld, vindt Aristoteles, dient uitsluitend als middel om het handelsverkeer te vergemakkelijken. Als geld tot vermogensvorming leidt, dan is dat tegennatuurlijk (id. 49 – 51). Verder is het vorderen van rente op uitgeleend geld bij Aristoteles uit den boze. Die praktijk is niets anders dan woeker (id. 52, 53). Plato verkondigt soortgelijke gedachten in zijn Wetten en stelt onomwonden dat “goed’ zijn en “rijk” zijn niet samengaan (Plato 2015, 743a).

Ook de Bijbel besteedt tamelijk uitvoerig aandacht aan woeker en hebzucht. Het was aan het Joodse volk niet toegestaan rente te verlangen voor uitgeleend geld, maar dat gold slechts voor het lenen aan een “broeder”, een mede-Jood dus. Van niet-Joden mocht rente verlangd worden (Lev. 25: 36 – 39). Rijkdom wordt geplaatst tegenover rechtvaardigheid (Spr. 11: 28). Het vergaderen van schatten wordt veroordeeld (Mat. 6:

19), evenals geldzucht (1Tim. 6: 9 – 10). Zo zijn er nog talloze andere teksten in de Bijbel te vinden die de hang naar materieel bezit, gewin- en geldzucht scherp afkeuren.

In de middeleeuwen wordt deze Bijbelse visie nauwgezet gevolgd. Tot in de 13e

eeuw veroordelen de kerkvaders bijvoorbeeld het begrip turpe lucrum (schandelijke winst). Winst is schandelijk als je een waar koopt en deze zonder waardetoevoeging of verdere bewerking voor een hoger bedrag verkoopt. Wel wordt het verbod op turpe

lucrum aan het eind van de middeleeuwen ingewisseld voor het principe van de laesio enormis (onredelijke benadeling), afkomstig uit het Romeinse recht. Hiermee komt een

meer liberale visie op handeldrijven al om de hoek kijken. Daarnaast wordt ook het verbod op woeker (rente op uitgeleend geld) minder streng gehanteerd. Immers het uitlenen van geld is niet zonder risico en bovendien derf je winst omdat je het uitgeleende geld niet kunt investeren. In de tijd van de reformatie ontstaat er een enigszins ruimere permissiviteit ten aanzien van winstmarges (die volgens Luther wel matig moesten zijn) en woeker (die echter volgens Calvijn niet onbillijk en niet

onrechtvaardig mocht zijn).

1.2 De ontwikkeling van de markt vanaf de Verlichting

In het begin van de 18e _{eeuw doen zich opmerkelijke maatschappelijke en bestuurlijke}

veranderingen voor die verstrekkende gevolgen zouden hebben. Michel Foucault spreekt van een nieuwe bestuurskunst die erop gericht is de bestuursmacht van binnenuit in te perken (Foucault 2013, 51). Er is als gevolg daarvan op den duur sprake van een

terugtredende overheid, een verschijnsel dat ook bepleit wordt door het liberalisme dat zich in de loop van de 18e _{eeuw ging ontwikkelen (id. 53). De regels waarnaar de markt}

zich heeft te richten ondergaan langzamerhand een verandering. Was het – om een voorbeeld te noemen – traditioneel de overheid die toezicht hield op prijsbepaling van de te verhandelen waren, vanaf nu ontstaat meer en meer het idee, dat het tot stand komen van prijzen overgelaten dient te worden aan marktmechanismen (id. 54).

De overheid gaat zich, met andere woorden, steeds meer onthouden van het uitoefenen van welke invloed dan ook op het marktgebeuren. Beschouwde de overheid het ooit als haar taak bedrog en oplichterij op te sporen en te bestraffen, na verloop van tijd werd de koper niet langer beschermd tegen eventuele duistere praktijken van gewiekste

marktmechanismen bepaalde prijs is de natuurlijke prijs en maakt aanspraak op

waarheid. Op deze wijze gaat de markt eveneens de rechtsmechanismen beïnvloeden (id. 57). Als het zo is, dat aan de markt, dus aan de economie, deze waarheidsaanspraak wordt toegekend en de economie vervolgens het recht, met name het bestuursrecht gaat bepalen, “hoe kan dan de macht, hoe kan het bestuur, ingeperkt als het wordt door respect voor de waarheid, dat respect voor de waarheid gaan formuleren in termen van wetten die in acht moeten worden genomen?” (id. 63).

Foucault ziet dat zich hier, als antwoord op de door hemzelf gestelde vraag, twee ontwikkelingen voltrekken: de eerste gaat niet uit van bestuursrecht maar van

mensenrechten; deze richting komt overeen met de denkbeelden van Rousseau en de Franse Revolutie. Zij is de juridische weg en erop gericht en ertoe in staat grenzen te stellen aan de bestuurlijke macht. De tweede ontwikkeling heeft de bestuurspraktijk zelf als uitgangspunt en heeft het nut als sturende kracht. Het kernbegrip hierbij is niet “mensenrechten”, maar “utilitarisme”. Een wettelijke bepaling in het bestuursrecht moet aan datgene recht doen wat het meeste nut oplevert. Ook de opvatting van vrijheid is bij beide richtingen verschillend: de eerste heeft de fundamentele axiomatiek van de rechten van de mens als uitgangspunt, de tweede de utilitaristische calculatie van de onafhankelijke onderdanen (id. 64 – 68). Het mag duidelijk zijn, dat nut ook kan betekenen “individueel nut”, oftewel persoonlijk belang.

Foucault stelt vast, dat van genoemde twee richtingen de tweede, die van de utilitaristische calculatie, de dominante richting is gebleken (id. 69). In de volgende paragraaf zal ik aantonen dat de dominantie van nut en belang in de bestuurlijke macht ook gevolgen heeft voor de ontwikkeling van het subject.

1.3 Van homo politicus naar homo oeconomicus

Volgens Aristoteles is de mens een politiek wezen, een politiek dier. Het type mens in de polis is volgens hem een gemeenschapswezen met gevoel voor goed en fout, recht en onrecht, iemand die betrokken is op de samenleving. De polis is er ten behoeve van de mens; alleen daar kan de mens tot volledige ontplooiing komen. Binnen de polis accepteert de mens zijn verantwoordelijkheid: hij is betrokken bij wetgeving en rechtspraak (Terpstra 2012, 24).

Uit het bovenstaande kunnen we concluderen, dat de mens, zoals Aristoteles hem ziet, primair een homo politicus is. En zeker, de mens begeeft zich ook naar de markt, verricht daar economische activiteiten en is in die hoedanigheid een homo oeconomicus. Daar echter de activiteiten op de markt slechts handel impliceren gericht op het in stand houden van de eigen huishouding en Aristoteles het maken van winst ter wille van geldaccumulatie van de hand wijst (zie ook hierboven par. 1.1), treden volgens hem de betekenis en hoedanigheid van de mens als homo oeconomicus duidelijk terug achter die van homo politicus.

Men zou zelfs kunnen aannemen, dat Aristoteles wil voorkomen dat de mens een homo oeconomicus wordt. Immers, het verwerven van rijkdom ter wille van de rijkdom, woeker en winstbejag worden door hem als onnatuurlijk beschouwd. Wendy Brown gaat nog een stap verder en gebruikt het woord “pervers” om de onnatuurlijke, naar rijkdom strevende mens aan te duiden (Brown 2015, 106). De denktrant van Aristoteles volgend constateert Brown dat de mens zichzelf moreel gezien degradeert als hij niet in staat is zijn economische begeerte te beheersen en te beperken (id. 105, 106).

Wat de homo oeconomicus dus allereerst kenmerkt is het ontbreken van gemeenschapszin. Dat heeft gevolgen. Met een verwijzing naar Rousseaus Du Contrat

Social stelt Wendy Brown dat de mens die zijn gemeenschapsgevoel opgeeft en slechts

zijn eigen belang nastreeft, ook zijn autonomie (“Souveränität über sich selbst”), vrijheid en zelfs zijn “mens zijn” opgeeft (id. 110, 111). Het opgeven van het “mens zijn” kan dan niets anders inhouden dan het opgeven van datgene wat de mens zeer specifiek

kenmerkt: het morele besef.

De vraag is wanneer die homo oeconomicus het wereldtoneel heeft betreden. Is deze er altijd geweest of is hij/zij van recente datum? Het lijdt geen twijfel dat reeds in de oudheid en in Bijbelse tijden mensen hebben bestaan die het verwerven van rijkdom als ultieme doel van hun leven hebben beschouwd. Indien niet, dan zouden Aristoteles, de Bijbelse profeten, Jezus Christus, de apostelen en in navolging de kerkvaders niet tegen dit verschijnsel hebben hoeven waarschuwen. Belangrijker is de vraag, vanaf wanneer het mensentype homo oeconomicus in de westerse samenlevingen een zekere dominantie heeft verkregen.

Volgens Herbert Marcuse is de mens die zich door de normen en imperatieven van het kapitalisme doordrongen weet een product van de 20e _{eeuw (Marcuse 1989, 19}

wereldgeschiedenis is het kapitalisme in al zijn naakte verschijningsvormen zo prominent aanwezig geweest als in de mondiale situatie van de 20e _{eeuw. En wat}

Marcuse nog niet kon bevroeden: in de laatste twee decennia van de 20 eeuw is het socialisme naar het schijnt definitief door het kapitalisme verwezen naar obscure uithoeken, zoals bijvoorbeeld Noord-Korea. Men zou zelfs kunnen zeggen dat in de tweede helft van de 20e _{eeuw een destijds niet onbelangrijk politiek figuur, Margaret}

Thather, het fenomeen homo oeconomicus een legitieme basis heeft gegeven door haar uitspraak “ Zoiets als samenleving bestaat niet. Er zijn slechts individuele mannen en vrouwen en hun gezinnen” (Brown 2015, 117). Wellicht niet toevallig is het feit, dat in de sociologie juist in die periode, het begin van de jaren tachtig, de tijd van Thatcher en Reagan, een krachtige tendens zich aftekent van depolitisering van de

maatschappijtheorie (Laermans 1996, 119). Ook politiek beleid van

sociaal-democratische leiders zoals Werner Schröder in de Bondsrepubliek en Tony Blair in het Verenigd Koninkrijk wijst op het afstand doen van ideologische principes ten gunste van pragmatisme. Veelzeggend is de uitspraak van PvdA-politicus Wim Kok, regeringsleider gedurende negen jaar in Nederland in het laatste decennium van de 20e _{eeuw, dat ook de}

sociaaldemocratie eindelijk eens de ideologische veren zou moeten afschudden. De geciteerde uitspraak van Thatcher naast de andere genoemde feiten lijkt tot de constatering te leiden dat de homo oeconomicus aan het eind van de 20e _{eeuw tot}

standaardmensentype is geworden, en, zoals ik in de volgende paragraaf aan zal tonen, dat nut en (eigen)belang de krachten zijn die hem aandrijven.

1.4 Nut en efficiency als principes van het neoliberalisme

Wendy Brown neemt de door Foucault in zijn Geboorte van de Biopolitiek min of meer door elkaar gebruikte begrippen “Politieke Rationaliteit” en “Regeringsrationalieit” onder de loep (Brown, 2015, 135). Wat heeft Foucault met deze termen bedoeld? Brown komt tot de conclusie dat Foucault met deze termen verwijst naar de vroege Frankfurter Schule, die op haar beurt de termen ontleent aan Max Weber (id. 139). Deze

onderscheidt twee soorten rationeel handelen: “wertrationale” en” zweckrationale” handeling (Weber 1972, Bd. 1, 12). Volgens Brown (2015, 139 e.v.) verwijst Weber hierbij naar het feit dat een staatsmacht bij haar politieke beslissingen tussen deze twee terreinen kiest: óf ze gaat uit van waarden, waarbij gedacht dient te worden aan waarden

als vrede, gelijkheid, zorg etc , óf van efficiency, zuivere berekening en minimalisering van kosten bij het bereiken van een “Zweck”.

Het woord “Zweck” wordt evenals “Ziel” doorgaans in het Nederlands vertaald met “doel”, maar in tegenstelling tot “Ziel” heeft het woord ‘Zweck” geen betrekking op een doel dat we willen of moeten bereiken, maar om het nut, het resultaat van het te bereiken doel. Het gaat binnen het kader van de economie om niets anders dan

berekening. Volgens Brown (2015, 139) moeten we deze passage bij Weber zo uitleggen, dat, gezien vanuit het perspectief van de “Zweckrationale”, de “Wertrationale” altijd irrationeel is, terwijl de Zweckrationale altijd “leistungsfähig” is, krachtig, tot veel in staat (Weber 1972, 13). In het proces dat Weber “Rationalisierung” noemt slaagt “zweckrationales Handeln” erin al het andere handelen, dat met geloof, traditie en gevoelens te maken heeft, te verdringen (id. 140). Als Brown gelijk heeft en zij Weber op de juiste wijze interpreteert, dan komt de Zweckrationale ook dicht in de buurt van het utilitarisme, dat moraliteit niet beschouwt als iets dat intrinsiek is aan de mens, maar haar verbindt met nut en opbrengst: datgene is alleen goed wat het meeste nut oplevert. Overigens maakt ook Baart een vergelijkbaar onderscheid tussen enerzijds

doelrationaliteit, d.w.z. een kil rationeel handelen dat berekenend is, een specifiek effect wil bereiken en een doel resp. doelen wil realiseren en anderzijds waarderationaliteit, die gedreven is door opvattingen van religieuze aard of ethische overwegingen (Baart 2011, 636, 637).

Volgens zowel Foucault als Brown bestaat het neoliberalisme als politieke

rationaliteit in het feit, dat de economische rationaliteit het overheidsbeleid gaat bepalen (Brown 2015, 142), zodat zij subjecten en instituties in een samenleving beheerst: onderwijsinstellingen, ziekenhuizen, gezinnen, mensenrechtenorganisaties et cetera. De consequenties laten zich nu raden: het principe van kostenminimalisering en efficiency zal een versmalling van de overheid, decentralisatie, verplaatsing van overheidstaken naar de markt en druk op de verzorgingsstaat met zich mee brengen. De regering ziet zichzelf daarbij als een soort managementorgaan, als een vorm van “governance”; ze houdt zich niet bezig met waarden als rechtvaardigheid, welzijn etc., maar bekommert zich met het soepel laten verlopen van bestuursprocessen (Meehan 2003, 3). Een in het kader van neoliberale politiek bewerkstelligde decentralisatie betekent volgens Meehan ook, dat het oplossen van sociale problemen moet gebeuren d.m.v. participatie van de burgers (id., 2). Dit doet uiteraard sterk denken aan het principe van de

“participatiemaatschappij”, dat een prominent onderdeel vormt van de Wet

Maatschappelijke Ondersteuning, de Participatiewet en de Wet Jeugdhulp die op 1 januari 2015 in Nederland in werking zijn getreden. In hoofdstuk 3 van dit werkstuk kom ik op decentralisatie en participatie c.q. eigen verantwoordelijkheid nog uitvoerig terug.

1.5 Het neoliberalisme, nader gedefinieerd

Als de ene politicus de andere van neoliberalisme beschuldigt, krijgt het woord de lading van een scheldwoord. Als je een liberaal de kwalificatie neoliberaal geeft zal hij/zij vermoedelijk de schouders ophalen en reageren met: “Ik ben liberaal, niet meer dan dat”. Ook komen situaties voor waarin een linkse politicus een andere, doorgaans van liberale signatuur, van neoliberalisme beticht, en daar niet zelden argumenten voor gebruikt die neoliberaal van aard zijn. Waaruit mag blijken, dat het begrip neoliberalisme ofwel niet scherp gedefinieerd is, ofwel, als denkrichting, zowel aan de linker als aan de rechter kant van het politieke spectrum zijn intrede heeft gedaan.

Toch wil ik, niet alleen afgaand op het woord als zodanig, maar ook op

inhoudelijke gronden het neoliberalisme verklaren vanuit het klassieke liberalisme en, niet te vergeten, het kapitalisme. Het klassiek liberalisme is een product van de

Verlichting. De denkers achter deze maatschappijopvatting zijn Bernard Mandeville (1670 – 1733) en vooral Adam Smith (1723 – 1790). Beiden beschouwen de markt als een orgaan dat zijn eigen wetten en waarheden heeft (zie ook paragraaf 1.2). De overheid moet de markt met rust laten. Doet zij dat, dan zullen de mechanismen, die inherent zijn aan de markt, ervoor zorgen dat zowel de aanbieders als de afnemers van producten maximaal van de ontstane vrijheid profiteren.

Over de vraag welke mechanismen dat nu precies zijn lijken Mandeville en Smith echter verschillend te denken. Mandeville beschrijft in zijn Fabel van de Bijen (zie:

www.aureon.nl/boek/mandeville-de-fabel-van-de-bijen) een maatschappij, waarin allerlei ondeugden voorkomen. In elke beroepsgroep vind je bedrieglijke praktijken. Moet een overheid als hoeder van de moraal daartegen optreden? Nee, zegt Mandeville, want de ondeugden houden elkaar in evenwicht resp. compenseren elkaar. Denk aan gierigheid tegenover spilzucht, of aan de hang naar luxe die de productie van goederen stimuleert. Besluit de overheid echter het gedrag waartegen men morele bezwaren zou

kunnen hebben wél te beteugelen, dan stort de economie in elkaar: soberheid als deugd zal de vraag naar goederen doen dalen; vervolgens zal er minder geproduceerd worden, er ontstaat werkloosheid en dus armoede. Kortom, de mens openbaart zich als

Mephistopheles in Goethes Faust: als “Geist der stets das Böse will und stets das Gute schafft”.

Bij Adam Smith gaat het niet om terughoudendheid van de overheid inzake morele aangelegenheden. Hij wil simpelweg dat de overheid zich niet met de markt bemoeit. Geen toezicht op prijs of kwaliteit, alles regelt zich vanzelf. Als alle

marktpartijen hun best doen om hun eigen economische belangen maximaal te verdedigen, dat wil zeggen naar een zo groot mogelijk financieel gewin streven, dan komt dat de hele maatschappij ten goede. De wetmatigheid van vraag en aanbod bepaalt de prijs en concurrentie bepaalt de marktpositie van de aanbieders en zal tevens de kwaliteit van de goederen waarborgen. Een onzichtbare hand leidt dit alles volgens Smith. Beroept hij zich daarmee op de metafysica? Men zou het bijna denken. Echter, wat Smith lijkt te bedoelen is de idee dat een ieder die op de markt vanuit louter egoïstische motieven handelt, daarmee de gehele samenleving dient (zie Smith 1976, 371, 17). Daarmee wordt duidelijk dat immoreel, of op z’n minst amoreel handelen ook bij Smith de motor is die de economie aandrijft.

Maar toch, een nadere bestudering van de vroege vertegenwoordigers van het liberale gedachtegoed (Smith, Bentham, Mill) laat zien, dat zij niet alleen nut, individuele interesses, economie etc. van belang achten, maar ook morele waarden. Bij Smith blijkt dat uit zijn werk The Theory of Moral Sentiments, waarin hij o.a aandacht besteedt aan de relatie tussen onze gevoelens en onze morele oordelen. Ook Bentham en Mill vallen volgens Wendy Brown niet onder de categorie homo oeconomicus. Bentham vanwege het feit, dat hij zich betrokken weet bij de “raison d’état”, en daardoor eerder als homo politicus beschouwd dient te worden. Mill, omdat hij in zijn werk On Liberty nadenkt over de grens tussen de soevereiniteit van de staat en die van het individu. Dit zijn geen gedachten die voortkomen uit het brein van de homo oeconomicus (zie Brown 2015, 112, 113).

Mocht men dus willen beweren dat liberalisme en neoliberalisme onder een noemer gebracht kunnen worden, dan kan men deze bewering moeilijk met feiten staven. Zoals ik in paragraaf 1.3 al heb aangeduid, is de homo oeconomicus, als

feite maatschappelijk aanvaarde factor geworden in de westerse samenlevingen. Het is het type mens dat de gemeenschap de rug toekeert en volstrekt geïndividualiseerd is. Hij/zij voldoet aan Max Webers omschrijving van de “zweckrationale” mens en toont een volkomen gebrek aan morele waarden. Zijn/haar persoonlijke belangen gaan altijd boven die van de gemeenschap.

Joseph Vogl beschrijft een aantal treffende kenmerken van de homo oeconomicus. Deze loopt volgens hem met oogkleppen door het leven, heeft geen oog voor de

omgeving, geen belangstelling voor anderen en wordt geleid door zelfzucht; elke beslissing die hij neemt wordt slechts gemotiveerd door eigenbelang. Hij beoordeelt hetgeen in de wereld gebeurt niet naar de criteria waar of onwaar, goed of slecht,

rechtvaardig of onrechtvaardig. Alleen de vraag of iets dat zich voordoet winst of verlies oplevert is van belang (Vogl 2010, 37 – 38). Vogl duidt dit type mens aan als “economisch subject”, dat zich niet alleen maar als producerend of consumerend agent gedraagt, maar als een onderneming met alle bijbehorende kenmerken (id. 136).

Joris Luyendijk, die een tijdlang de wereld van London-Citybankiers heeft bestudeerd, rept van de a-moraliteit van die bankiers, daarbij beklemtonend dat amoreel niet met slecht of immoreel moet worden verward. Amoreel wil alleen maar zeggen dat de begrippen “goed” en “kwaad” in discussies überhaupt niet voorkomen. Luyendijk citeert een bankier die de uitspraak doet: “Het grootste compliment in de City is [….] iemand “professioneel” noemen. Het betekent dat jij op je werk emoties buiten beschouwing weet te houden, inclusief morele overwegingen – die zijn voor thuis” (Luyendijk 2015, 88, 89).

Deze gedachte sluit aan bij Ulrich Bröcklings werk over de mens als entrepreneur. Volgens hem ziet de homo oeconomicus zichzelf als een “Ich-AG”, waarvan de waarde wordt aangeduid als “human capital” (Bröckling 2016, 46, 58 e.v.). Is deze entrepreneur in zijn/haar dagelijks leven werkelijk ondernemer, iemand met een eigen zaak,

mogelijkerwijs zzp’er? Dat zou volgens Bröckling kunnen, maar dat hoeft niet per se. In alle situaties van het leven, ook in de rol van werknemer, kan de mens alle

karakteristieken van een entrepreneur vertonen (id. 60).

Zoals een ondernemer investeert in zijn zaak, zo investeert de entrepreneur in zichzelf en verwacht navenant een rendement, dat Bröckling aanduidt met

“Nutzenmaximierung” (id. 92). Dit rendement wordt des te zekerder, naarmate de entrepreneur zich met succes als “trade mark” of “brand name” in de markt zet (id. 68).

Ook hier rijst de vraag: heeft het hier beschreven mensentype, deze ondernemer van zichzelf, altijd al bestaan of is hij/zij van recente datum? Bröckling en ook anderen zijn van mening, dat in elk geval vanaf de jaren ’80 van de vorige eeuw de sterke opkomst van dit fenomeen kan worden gedateerd (id. 58).

Hoe we dit mensentype ook noemen, homo oeconomicus, economisch subject of entrepreneur van zichzelf, het gaat om de sterk geïndividualiseerde mens die het product is en tegelijkertijd het boegbeeld van het neoliberalisme. Het is opmerkelijk, hoezeer deze mens overeenkomt met, respectievelijk aansluit bij het door Wendy Brown aan Max Weber ontleende begrip “zweckrationales” subject, gericht op zichzelf en

gespeend van gemeenschapszin. Het mag duidelijk zijn, dat de homo oeconomicus, of hoe hij/zij verder ook genoemd wordt, menselijke waarden niet of slechts beperkt geïnternaliseerd heeft. Of, zoals Vogl stelt: goed of slecht, rechtvaardig of onrechtvaardig vallen buiten zijn beoordelingsterrein (Vogl 2016, 38). Het is dan ook zeer de vraag, of de waarde “zorg” in een samenleving waarin de homo oeconomicus het mainstream-type mens is, nog wel als zodanig erkend wordt.

Samenvatting hoofdstuk 1:

Er is ten aanzien van woeker en hebzucht in de late middeleeuwen en vroege

renaissance een zekere permissiviteit ontstaan. De geestelijkheid beschouwde het niet langer als zinvol ten strijde te trekken tegen deze ondeugden, die een algemene

maatschappelijke acceptatie hadden ondergaan. De visie op markt onderging in de 18e

eeuw een opmerkelijke verandering. Een tendens werd zichtbaar die inhield, dat de overheid zich steeds minder met de markt ging bemoeien. Het liberale denken heeft dit bewerkstelligd. Het bracht tevens de homo oeconomicus voort, de sterk

geïndividualiseerde mens, wiens denken gericht is op maximaal profijt van de markt, en die aan menselijke waarden geen hoge prioriteit geeft. Het fenomeen neoliberalisme heeft een lange geschiedenis, maar komt eerst vol tot verschijning in de laatste paar decennia van de 20e _eeuw.

In dit hoofdstuk zal ik allereerst ingaan op de 20e _{eeuwse neoliberale opvattingen van}

het begrip “markt” (par. 2.1). Vervolgens zal ik de relatie tussen markt en zorg bespreken tegen het licht van de situatie in Nederland sinds 2006 (par. 2.2).

2.1 De markt in de 20e _eeuw

Vooral sinds de jaren dertig van de 20e _{eeuw worden nieuwe ideeën betreffende de vrije}

markt ontwikkeld, die we het predicaat neoliberaal zouden kunnen geven. Ik noem ze vooral ook neoliberaal, omdat ze variëren op en veelal een radicale uitbreiding zijn van het klassieke liberalisme van de 18e _{eeuw. Ze zijn ontstaan als reactie op het}

communistische principe van de geleide economie, de economische opvattingen van het nationaalsocialisme en de theorie van John Maynard Keynes, die aantoonde dat door beïnvloeding van de markt door de overheid (het stimuleren van de vraagzijde van de markt) de werkloosheid bestreden kan worden. (Bröckling 2016, 77). Deze neoliberale stromingen zijn (a) het uit Duitsland stammende ordoliberalisme, (b) de “human capital” theorie, ook wel met “economisch imperialisme” aangeduid, een stroming waaraan de namen Gary S. Becker en Theodore W. Schultz van de Chicago School of Economics zijn verbonden, en (c) de marktopvattingen van Friedrich von Hayek, eveneens verbonden aan de Chicago School of Economics. Deze drie stromingen, of scholen, hebben op z’n minst twee dingen gemeen: ze willen niet dat de overheid zich met de markt bemoeit en hebben de overtuiging dat de markt alleen kan functioneren als er rechtszekerheid is.. Ze vertonen echter ook enkele in het oog vallende verschillen:

(a) Volgens de ordoliberalen moet de overheid niet de laissez-faire toepassen op de wijze waarop de klassieke liberalen deze definieerden. De zuivere concurrentie (die volgens de klassieke liberalen het automatische gevolg van de laissez-faire zou zijn) verschijnt volgens het ordoliberalisme niet spontaan. De overheid moet de vrije markt en de vrije concurrentie beschermen door instituties en wetgeving die de marktprocessen

begeleiden, zodat de aanwezigheid van vrije concurrentie niet in gevaar komt (id. 82, 83). Vrije markt ja, maar wel ondersteund door een door de overheid geregelde economische orde. Het ordoliberalisme zou in de jaren ‘40 t/m ‘60 van de 20e _eeuw

uitmonden in het credo van staatslieden als Karl Schiller en Ludwig Erhard: “So viel Markt wie möglich, so viel Staat wie nötig”. Deze gedachte werd ook het uitgangspunt van de in de BRD beleden idee van de “Soziale Marktwirtschaft”. Een rechtvaardiger

verdeling van de aardse goederen was echter vreemd aan deze economische denkwijze (id. 84). De term “sozial” moet dus wel van de nodige kanttekeningen worden voorzien. (b) Aan de “human capital” theorie heb ik al enige aandacht besteed in paragraaf 1.5, waarin ik de homo oeconomicus als entrepreneur beschrijf. Deze theorie is nauw

verbonden met Gary S. Becker en Theodore W. Schultz. Dat deze stroming ook wel wordt aangeduid met “economisch imperialisme” heeft er onder andere mee te maken, dat ze haar economische theorie ook betrekt op gebieden van de samenleving die traditioneel niet tot de sfeer van de economie werden gerekend. Denk aan terreinen als gezin, liefde en zorg (Becker 1993, 3). Het subject, de homo oeconomicus, is, zoals Bröckling het uitdrukt, “Unternehmer seiner selbst”, die het maximale nut uit zijn/haar leven wil halen. Waarom zou een mens trouwen? Omdat hij/zij van het huwelijk meer verwacht dan van de ongehuwde staat! Waarom zou een echtpaar na een tijdje getrouwd te zijn besluiten tot een scheiding? Omdat ze daardoor een verbetering van hun economische positie verwachten (Becker 1976, 33)!

Alles wat deze “ondernemer van het zelf” doet ziet hij/zij blijkbaar als een

investering in het eigen human capital. Handelingen die schadelijk zijn, bijvoorbeeld het roken van een sigaret, zijn een desinvestering: de dood komt dichterbij. Handelingen die de gezondheid bevorderen zijn een investering: een extra rondje joggen betekent iets langer leven. Bröckling hierover: “Folgt man dieser Argumentation, wird die Grammatik der Härte sichtbar, die in der Theorie des Humankapitals ebenso steckt wie die Sorge um Gesundheit und Bildung: Wenn das Leben zur ökonomischen Funktion wird, bedeutet Desinvestment Tod. Das gilt für den Umgang einer Gesellschaft mit ihrer Bevölkerung oder bestimmter Bevölkerungsgruppen, für den Umgang von (werdenden) Eltern mit ihren (ungeborenen) Kindern, das gilt auch für den Umgang des Einzelnen mit sich selbst (Bröckling 2016, 94). Kern van deze economische stroming lijkt de mens te zijn die handelt vanuit koude calculatie. Investeren moet leiden tot opbrengst. Consequent gedacht zijn dan de uitgaven aan zorg voor de oudere mens zinloos, een desinvestering, immers, de mens levert aan het eind van zijn/haar leven geen bijdrage meer. Investeren in hem/haar levert geen nut op voor de samenleving.

(c) De ideeën van Hayek betreffende de marktvrijheid zijn bij vergelijking van deze drie stromingen het meest radicaal. Om de relatie tussen de overheid en de markt te

beschrijven gebruikt Hayek de metafoor van een uurwerk. De overheid moet zowel van de wijzers als van het mechaniek afblijven en mag alleen de radertjes oliën om het

mechaniek soepel te laten verlopen. Dit “oliën” is niets anders dan het zorgen voor de “rule of law”, een adequaat rechtssysteem, dat de markt dient en het functioneren garandeert van een markt die verder met rust gelaten wordt (Hayek 2003, 280).

Volgens Hayek is concurrentie een evolutionair proces, waarvan het verloop niet afhangt van de wil of de handelingen van deelnemers aan de markt. (Hayek 2003, 470). Dus zijn markt en concurrentie het resultaat van een selectiemechanisme. Bröckling duidt hem daarom aan als de “Darwin van het neoliberalisme” (Bröckling 2016, 97). Het selectieproces bij Darwin berust, zoals bekend, op het aanpassingsvermogen van de species aan veranderende omstandigheden. De selectie van markt en concurrentie is bij Hayek daarentegen een rationele en epistemologische aangelegenheid: subjecten nemen het economische succes van een individu waar en gaan deze persoon imiteren resp. laten zich door hem/haar beleren (Hayek 1984, 74). Dit proces moet dan resulteren in een beter (her)kennen en begrijpen van de marktsignalen. Toch zal, naar analogie van Darwins theorie, de evolutie van markt en concurrentie resulteren in een survival of the fittest.

Anders dan bij Beckers theorie van het human capital is de motor van de markt volgens Hayek dus niet de drang van een subject naar nut- of lustmaximering. Deze laatste factoren zijn ook niet het doel van selectie, maar behoren simpelweg tot de verzameling van marktsignalen waar een alerte marktpartij op kan inspelen (Hayek 2003, 470). In concreto: een producent/aanbieder constateert een bepaalde behoefte en biedt het product of de dienst aan die in die behoefte voorziet. Iedereen blij dus!

Iedereen blij? Wat te denken van een behoefte die met het voortbestaan van het leven te maken heeft en waarvan het product of de dienst die in die behoefte moet voorzien slechts betaalbaar is voor de happy few?

Hoe ziet de situatie in Nederland eruit? Het bestuurlijke en politieke stelsel in Nederland is dat van de evenredige vertegenwoordiging bij verkiezingen. Dit systeem, verbonden aan het ontbreken resp. lage percentage van de kiesdrempel, brengt met zich mee, dat kabinetten altijd coalities zijn van meerdere partijen. Dank zij deze omstandigheid zal een naakt neoliberalisme niet zo gauw de politieke arena in Nederland compleet domineren.

Desondanks zijn er verontrustende signalen die erop wijzen, dat neoliberale ideeën ook in Nederland steeds meer “bon ton” oftewel “salonfähig” worden. Wie sprak

er vroeger ooit van de “bv Nederland”? De laatste paar decennia hoor je deze term echter bij herhaling noemen, niet alleen door ondernemers resp. exporteurs, maar ook door zich liberaal noemende politici. Het kan moeilijk anders: de gedachte achter deze metafoor is, dat dit land zich te gedragen heeft als een onderneming wier beleid het moet zijn winst te maken: maximale inkomsten tegenover minimale kosten. Consequent gedacht betekent dit, dat er een structurele neiging zal bestaan om uitgaven die met sociaal welzijn te maken hebben naar vermogen te drukken. Maar er is meer!

Mogen wij van een regeringsleider verlangen dat hij/zij een maatschappelijke visie heeft? Mij lijkt van wel. Als je politiek bedrijft wil je , dunkt mij, iets bereiken. Je werkt naar een doel toe dat correspondeert met de maatschappijopvattingen van je politieke ideologie. Dat noemen we visie. Daar denkt echter de huidige, liberale premier van Nederland compleet anders over. In zijn H.J. Schoo-lezing van september 2013 sprak hij de woorden:” Visie is als een olifant die het uitzicht belemmert. Als visie een

blauwdruk betekent voor de toekomst, dan verzet zich alles wat liberaal is in mij daartegen” (http://www.elsevier.nl/blog/2013/09). Wat resteert dan nog voor een bestuurder? Niet veel meer dan op de winkel letten, het functioneren als nachtwaker, als kracht die het mechaniek van de markt van olie voorziet.

De H.J. Schoo-lezing van 2016 werd door een partijgenoot van de regeringsleider verzorgd, de huidige minister van Volksgezondheid. Het thema van haar toespraak zou zijn: normen en waarden binnen de huidige Nederlandse samenleving. Ze ging met name in op de vrijheid van meningsuiting en de twijfelachtige rol die religie speelt bij de beteugeling van deze vrijheid. De Nederlandse cultuur is superieur, maar het morele bouwwerk van Nederland dreigt in te storten, was haar boodschap (Ger Groot in “Trouw” 13.09.2016). En tussen de regels door kon je de dreiging horen van fundamentalistische imams, die al het in de vaderlandse geschiedenis bevochten geestelijke goed willen aanvechten. Wat zouden we (tenminste ik) verwacht hebben? Een minister die een bij haar portefeuille behorende boodschap zou verkondigen: Gezondheidszorg, zorg als waarde, waar we prioriteit aan moeten geven. Niets van dat alles!

Wat ik hier signaleer lijkt karakteristiek te zijn voor het liberalisme en in zijn verlengde het neoliberalisme van de 20e _{eeuw: het ontbreken van maatschappelijke}

visie. Deze politieke richtingen hebben volgens Bröckling “weder ein kohärentes Ideengebäude errichtet, noch verfügen sie über eine politische [….] Praxis. Was ihre

vielfältigen Strömungen verbindet ist deren negative Stoßrichtung”. (Bröckling 2016, 78).

Ook de vrijheid die het liberalisme in zijn naam heeft opgenomen en waar de richting haar bestaansrecht aan ontleent, heeft een negatief karakter. Het gaat bij alle vrijheden die het liberalisme voorstaat om de negatieve aspecten van het begrip: het wegnemen van belemmeringen. De positieve vrijheid, zoals Isaiah Berlin die omschrijft, is verbonden met autonomie en impliceert dat mensen zich kunnen ontwikkelen, geholpen of gestimuleerd worden tot iets waartoe ze tot dusverre niet in staat waren: “De ‘positieve’ betekenis van het woord ‘vrijheid’ spruit voort uit de wens van het individu om meester over zichzelf te zijn” (Berlin 2015, 25). Dit is de soort vrijheid die verbonden is met zorg en aandacht voor de medemens: zorg die met zich meebrengt dat de zorgvrager het leven kan leiden zoals hij/zij dat zelf wenst en zich gesteund weet in het nemen van eigen beslissingen.

2.2 Markt en zorg, een blik op de situatie in Nederland

De huidige Zorgwet in Nederland is in 2006 in werking getreden. Daarvoor was er een binair systeem, bestaande uit een ziekenfonds voor lagere en particuliere

verzekeringsvormen voor hogere inkomens. De politicus die voor de nieuwe zorgwet verantwoordelijk was, is Hans Hoogervorst, VVD-minister van Volksgezondheid in een kabinet dat gevormd werd door onder meer de partijen CDA en VVD. Deze coalitie had een meerderheid in zowel de Eerste als Tweede Kamer, dus de parlementaire acceptatie van het betreffende wetsvoorstel was geen probleem. De motivatie voor een nieuwe Zorgwet bleek uit een verdediging door de minister van het wetsontwerp in de Eerste Kamer: “Wil Nederland over 25 jaar nog een betaalbare zorgverzekering hebben, dan is de nieuwe Zorgwet nodig” (Dagblad Trouw, 28 september 2005). Financiën waren dus de voornaamste drijfveer voor de vigerende Zorgwet.

Waar moest die betaalbaarheid vandaan komen? Volgens de genoemde minister zou de marktwerking van de zorg met zich meebrengen, dat zorgkosten ook voor minderbedeelden betaalbaar zouden blijken. Om te beoordelen of zijn belofte c.q. voorspelling enig waarheidsgehalte bevatte moeten we ons verdiepen in de structuur van dat zorgstelsel.

Vanaf 2006 is iedere Nederlander verplicht verzekerd d.m.v. een

zorgverzekeringspolis die hij/zij afsluit bij een particuliere zorgverzekeraar. De

verzekerde kan kiezen uit verschillende pakketmogelijkheden. De basisverzekering is de goedkoopste vorm, maar biedt een dekking van uitsluitend basale zorg, zoals huisarts, specialist en ziekenhuisopname. Wil de verzekerde meer zorgkosten in zijn/haar polis opnemen, bijvoorbeeld voor tandheelkunde, fysiotherapie en/of alternatieve

geneeswijzen, dan stijgt de premie navenant. In de praktijk biedt elke verzekeraar drie of vier mogelijke pakketten aan, waarvan de inhouden per verzekeringsmaatschappij verschillen, zodat prijsvergelijking voor de verzekerde geen simpele zaak is.

Naast de premiekosten voor het gekozen pakket heeft elke verzekerde te maken met een verplicht eigen risico, dat niet inkomensafhankelijk is. De hoogte van dit

verplichte eigen risico wordt elk jaar door de overheid opnieuw vastgesteld. Het bedroeg in 2012 € 220 en is inmiddels gestegen tot € 385 in 2016. In het hierboven genoemde artikel in Trouw beweert de minister, dat het nieuwe zorgstelsel winst zou opleveren. Hij doelt daarmee op de voordelen die de vrije markt voor de verzekerden met zich mee zou brengen: er zou prijsconcurrentie tussen de verzekeraars ontstaan. Ook zou de kwaliteit van de zorg worden verbeterd, immers, zorgverzekeraars hebben de

mogelijkheid uitsluitend contracten af te sluiten met zorgaanbieders die aan de criteria van de verzekeraars voldoen. Kleine bijkomstigheid: de verzekerde is vervolgens aangewezen op zorgaanbieders die door zijn/haar verzekeraar zijn gecontracteerd.

Heeft de minister zich destijds vergist? Heeft hij te hoge verachtingen gehad van de marktwerking in de zorg? Om deze vragen te kunnen beantwoorden moeten we een aantal feiten onder ogen zien:

1. Van prijsconcurrentie tussen de zorgverzekeraars waarvan de verzekerden zouden moeten profiteren is niet of nauwelijks sprake. De verzekeraars lijken elkaar nauwkeurig in de gaten te houden: zodra een verzekeraar de verhoging van de premies voor het volgende jaar bekend maakt, volgen de andere maatschappijen met nagenoeg hetzelfde verhogingspercentage. Het gevolg is dat er geen grote prijsverschillen te constateren zijn als we de premies voor de basisverzekering van de zorgverzekeraars met elkaar vergelijken. Polispakketten voor aanvullende zorg verschillen per verzekeraar, zodat een precieze prijsvergelijking op dit punt niet goed mogelijk is.

2. De verzekeraars zijn private ondernemingen. Hun solvabiliteit en dekkingsgraad staan ingevolge de Verzekeringswet onder auspiciën van De Nederlandse Bank. In de laatste

jaren is gebleken, dat de financiële buffer van de meeste verzekeraars twee tot tweeënhalf keer zo hoog is als de wettelijke eis. Volgens een berekening van de

Consumentengids van november 2016 hebben alle zorgverzekeraars samen een buffer die meer dan 3,3 miljard hoger is dan de wet voorschrijft. Een premieverlaging zou dan niet onlogisch zijn. Dit gebeurt echter niet.

3. Het verplichte minimum eigenrisico heeft inmiddels een zodanige hoogte bereikt, dat sommige burgers met een relatief laag inkomen af moeten zien van – vooral – medische zorg. De heer A. Klink, bestuurder van een van de zorgverzekeraars, geeft toe dat

ongeveer 10% van de laagstbetaalden tot de “zorgmijders” behoort: mensen die om financiële redenen geen aanspraak doen op noodzakelijke zorg ( TV-programma Buitenhof 6.11.16).

4. Zorgverzekeraars sluiten met behandelaars en behandelende instellingen zoals ziekenhuizen contracten af. Een contract houdt onder meer het totaal aantal

behandelingen van een bepaald soort in, bijvoorbeeld hartklepoperaties. Als, laten we zeggen, in oktober van een zeker jaar dat aantal bereikt is, dan moeten vervolgens de betreffende patiënten naar een ziekenhuis dat verder weg gelegen is. Als ze ook daar om genoemde reden geweigerd worden, moeten ze opnieuw zoeken et cetera, et cetera.

De vraag rijst dan, of sommige politieke partijen die in 2005 akkoord gingen met deze Zorgwet, hier met de kennis van nu nog steeds mee zouden instemmen. Mijn conclusie is in elk geval, dat deze wet, gezien het marktprincipe ervan, een neoliberaal product is. Het werkt goed voor de groep burgers met hogere inkomens, maar de laagstbetaalden zijn de gedupeerden. Ook dient de vraag zich aan, of de betaalbaarheid van het zorgstelsel inderdaad zo duurzaam is als de minister in 2005 meende te

voorzien. Die vraag lijkt bevestigend te moeten worden beantwoord. Echter, die betaalbaarheid gaat niet ten koste van publieke middelen, maar komt uit de

portemonnee van de burgers, waarbij de laagstbetaalden, vooral diegenen onder hen met een chronische aandoening, het kind van de rekening zijn.

Hoe zou het wel moeten in een samenleving die zich geciviliseerd noemt? In hoofdstuk 4 van dit werkstuk zal ik nader ingaan op zorg en op de vraag hoe die er idealiter zou moeten uitzien. Ik wil echter op deze plaats een belangrijk principe noemen dat in alle hierboven beschreven neoliberale markttheorieën evenals in het Nederlandse zorgstelsel ontbreekt: het solidariteitsbeginsel.

Er zijn voorzieningen in een samenleving die voor alle inwoners cruciaal zijn. Denk aan veiligheid, onderwijs, infrastructuur, sociale voorzieningen etc. De bekostiging van deze voorzieningen geschiedt vanuit de belastingopbrengst. De belastingheffing gebeurt progressief: het percentage inkomstenbelasting stijgt naarmate het inkomen stijgt. Dit principe ontbreekt bij zorg, ondanks het feit, dat ook zorg een cruciale

voorziening is. Zorgkosten zijn voor iedereen gelijk, afgezien van enige zorgtoeslag bij de laagste inkomens. Indien bij zorg het solidariteitsbeginsel werd toegepast, zou de hoogte van het eigen risico gerelateerd zijn aan de hoogte van het inkomen.

Ook hier hebben we te maken met een ontwikkeling in de samenleving die parallellen vertoont met het toenemende neoliberale denken. Het lijkt erop, dat het morele kompas en politieke idealen als richtinggevende elementen steeds duidelijker ontbreken. Vorstenbosch constateert deze ontwikkeling eveneens en stelt: “De

ideologische onderbouwing van de verzorgingsstaat staat op de tocht en daarmee de solidariteit tussen de generaties en tussen groepen mensen als politiek ideaal” (Vorstenbosch 2005, 50).

Een van de argumenten voor toepassing van het eigen risico is het remgeldeffect. De gedachte hierbij is, dat de aanwezigheid van eigen risico een reductie van de vraag naar zorg tot gevolg heeft. Afgezien van de twijfelachtige morele achtergrond van dit idee (wantrouwen jegens de burger, omdat deze mogelijkerwijs ten onrechte aanspraak maakt op een zorgvoorziening), is ook het remeffect minder groot dan wordt vermoed. Uit het RAND-onderzoek (USA 1984) naar de gevolgen van eigen risico in de zorg blijkt, dat van remgeldeffect weliswaar sprake is, maar dat dit effect significant vermindert zodra het eigen risico de grens van een paar honderd dollar overstijgt. Ook is uit het experiment gebleken, dat vooral de mensen met het allerlaagste inkomen en een relatief slechte gezondheid erop achteruit gaan wanneer een eigen risico wordt toegepast. We kunnen hieruit voorzichtig concluderen, dat de jaarlijkse verhoging van het eigen risico door de Nederlandse overheid slechts in beperkte mate leidt tot vermindering van de aanspraak op zorg.

In dit hoofdstuk hebben we de twintigste-eeuwse neoliberale ideeën aangaande markt en samenleving bestudeerd door het ordoliberalisme en de twee stromingen van de Chicago School of Economics onder de loep te nemen. Er zijn belangrijke verschillen tussen deze stromingen, maar een facet hebben ze gemeen: de overheid mag zich slechts met de markt bemoeien in zover zij steun verleent aan de natuurlijke mechanismen van de vrije markt. In hun uiterste consequentie zijn vooral de twee stromingen van de Chicago School of Economics (enerzijds de leer van het “human capital” van

Becker/Schultz en anderzijds die van Hayek) een grote bedreiging voor de burgers aan de onderkant van de samenleving, evenals voor de ouderen, zwakkeren, laaggeletterden en mensen met een verstandelijke beperking die voor de samenleving geen toegevoegde waarde (meer) hebben.

De in Nederland sinds 2006 bestaande zorgwet is een neoliberaal, op het principe van de vrije markt gebaseerd construct, waarin aan zorg niet dezelfde waarde wordt toegekend als aan andere cruciale voorzieningen als onderwijs, veiligheid en infrastructuur. De financiering van dit zorgstelsel ontbeert het solidariteitsbeginsel: de burgers dragen de kosten vanuit hun premies en het eigen risico. Deze kosten zijn niet

inkomensafhankelijk, zodat mensen aan de onderkant van de maatschappij gedupeerd zijn. Tenslotte is aandacht besteed aan het remgeldeffect. Niet alleen kan men twijfels hebben bij de het morele gehalte van dit principe, maar moeten we ook vraagtekens plaatsen bij de effectiviteit ervan.

Hoofdstuk 3: Zorg als waarde, de door geld en efficiency gestuurde

dwang van de markt en het verraderlijke van decentralisatie

In dit hoofdstuk wil ik het begrip “zorg” definiëren en daarnaast inperken gezien het feit, dat het in dit werkstuk niet gaat om zorg in de breedste betekenis van het woord, maar met name om zorg voor de zieke, beperkte, oudere, zwakke, kortom kwetsbare mens. Tevens zal ik aantonen, dat zorg als gevolg van marktwerking aan kwaliteit inboet. Tenslotte zal ik onder verwijzing naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning

aantonen, dat decentralisatie en de beklemtoning van participatie instrumenten zijn die tot bezuiniging moesten leiden en niet primair een betere kwaliteit van zorg als oogmerk hadden.

Het hoofdstuk is ingedeeld in de volgende paragrafen: 3.1 Zorg als waarde

3.2 De markt, cijfers en efficiency

3.3 Het verraderlijke van decentralisatie

3.1 Zorg als waarde

De titel van dit werkstuk luidt: “Zorg als waarde in een neoliberale samenleving”. Ik had de toevoeging “waarde” ook weg kunnen laten, maar heb besloten dat niet te doen. We dienen aan het woord waarde de betekenis toe te kennen die het woord zelf uitdrukt. Iets heeft waarde omdat het kostbaar is, een hoge prijs heeft, waarbij je niet per se aan geld hoeft te denken. Het gaat kortom om iets wat ons dierbaar is, waar we waarde aan hechten en niet zonder kunnen: zorg is een kwestie van leven en dood.

Volgens Wils/Baumann-Hölzle heeft zorg een fundamentele plaats in het leven van de mens, omdat “die Sorge die erste Praxis der Moral darstellt”, waarbij “erste” niet temporaal opgevat moet worden, maar de betekenis heeft “primär und dauerhaft” (Wils/Baumann-Hölzle 2013, 29). “Primär” omdat zorg essentieel is: een basisbehoefte., “Dauerhaft” omdat wij ons leven lang met zorg te maken hebben. Wils/Baumann-Hölzle drukken dit als volgt uit: “ In keinem Moment unseres Lebens sind wir isolierte Subjekte der Selbstsorge. Andere hatten schon längst angefangen, sich um uns zu kümmern, bevor wir uns um uns kümmern konnten. Andere haben uns durch ihre Sorge befähigt, uns um uns zu sorgen. Ohne die Fürsorge der Anderen wären wir nie ein Selbst geworden, und dieses Selbst übernimmt von Anderen die anfängliche und somit grundlegende Pflicht, irgendwann auch für sie zu sorgen. Bereits am Beginn des Lebens stehen wir in einem

Verhältnis der Schuld, die wir nur abtragen können, indem wir die Verpflichtung, für Andere zu sorgen, übernehmen. [….] Dabei werden wir vermutlich nie in der Lage sein, das Maß der Sorge, das wir empfangen haben, auszubalancieren mit der Sorge, die wir selber geben werden” (id. 31). Zorg, op deze wijze bezien, is “eine Sache von Leben und Tod” (id. 30).

Wat kan meer waarde hebben, of van waarde zijn, dan de zo beschreven zorg, waar ons leven van afhangt en waar we ons leven lang mee te maken hebben? Het lijkt daarom niet overdreven te stellen dat de aanwezigheid van goede, voor iedereen toegankelijke en beschikbare zorgvoorzieningen onontbeerlijk is in welke samenleving dan ook, en dat de aanwezigheid van die zorgvoorzieningen een uitstekende indicator is voor het meten van de civilisatiegraad van een samenleving: voor de meeste mensen heeft zorg de connotatie van fatsoen en menselijkheid. Het is dus van belang dat we streven naar kwaliteitsvolle zorg en die vervolgens ook koesteren. Dat die zorg een prijs heeft zal voor iedereen duidelijk zijn. Aan deze geldkwestie zal ik in de volgende

paragraaf aandacht besteden.

3.2 De markt, cijfers en efficiency

Tot voor kort werd de mate van zorg die een zorgvrager nodig had in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) vastgesteld door een

indicatiecommissie. Sinds 2015 gebeurt dit volgens de Wet op de Maatschappelijke ondersteuning (WMO) door middel van een “keukentafelgesprek”, dat een

zorgbehoeftige bij voorkeur samen met een familielid of iemand uit eigen netwerk heeft met een lid van een sociaal team/wijkteam of aangewezen ambtenaar van gemeente. De soort van ondersteuning en zorg en ook de dagelijkse duur van deze zorg worden

vastgelegd in een soort overeenkomst. De gemeente contracteert een private

zorgorganisatie voor de daadwerkelijke zorgverlening. Het verdere verloop wil ik laten zien aan de hand van de volgende casus die ik van zeer nabij heb meegemaakt:

Mijn schoonmoeder (ze is in 2015 overleden en is op een paar weken na 100 jaar oud geworden) heeft tot haar dood zelfstandig gewoond en had de laatste ca. vijf jaar van haar leven zorg en hulp nodig: voor het wassen, aan- en uitkleden en het dagelijks bereiden van een magnetron-maaltijd. De zorgduur waarop ze per dag recht had was 40 minuten. Om te voorkomen dat zorgverleners deze zorgduur

zouden overschrijden werd een digitale minutenregistratie bij de voordeur van mijn schoonmoeders appartement geïnstalleerd. Aankomst en vertrek van zorgverleners werden door een app op hun smartphone geregistreerd. Als mijn schoonmoeder behoefte had aan een gesprek, aan een moment om over haar zorgen en angsten te praten, dan was daar geen tijd voor. De zorg was dus louter instrumenteel van aard.

Als zorg een centenkwestie wordt, als cijfers allesbepalend zijn en als er door de

zorgverleners zo efficiënt mogelijk gewerkt moet worden, dan is het risico groot dat zorg verwordt tot iets mechanisch. Wat in deze casus opvalt is, dat de professional hier

praktisch buiten spel staat. Mocht deze van mening zijn dat de afgesproken dagelijkse zorgduur onvoldoende is, dat er meer, wellicht intensievere zorg en ook persoonlijke aandacht nodig is, dan is daar geen ruimte voor, want contract is immers contract! Dit is opnieuw een voorbeeld waaruit blijkt, dat verantwoorde zorg en marktbelangen moeilijk te combineren zijn.

Van Heijst ziet hier een tendens ontstaan, namelijk die van marktgerichte, bedrijfsmatige benadering van zorg, een naakt functionalisme dat de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager in de weg staat (Heijst, van 2008, 12) Abma wijst op hetzelfde fenomeen wanneer zij stelt: “Beheersing van kosten, nadruk op meetbare output en controle in een samenhangend systeem van voorzieningen blijven centrale waarden. Dit is tragisch: de kans om iets kostbaars de ruimte te geven, zoals altruïsme, solidariteit, menselijkheid, dreigt verloren te gaan” (Abma 2016, 26). Zowel uit de constateringen van Van Heijst en Abma als uit de beschreven casus blijkt, dat

verantwoorde zorg en marktgeoriënteerd denken en daaruit voortvloeiende procedures met elkaar op gespannen voet staan.

Gemeenteambtenaren die sinds 1 jan. 2015 belast zijn met de beoordeling van zorgbehoeften van inwoners en toewijzing van zorgvoorzieningen gebruiken taal, die de taal van de markt is: de zorgvrager is “klant”, zichzelf zien ze als “klantmanagers”, tot hun taak behoort “het sturen op prijzen” , het “streven naar efficiency” en “resultaat gericht werken” etc. (Klamer 2016, 80). Deze begrippen zijn volgens Klamer beladen omdat het gebruik ervan van een bepaalde denkwijze getuigt en richting geeft aan beleid en gedrag.

Ten Bos heeft zijn hoop nog niet verloren als hij de bureaucraat, in casu de beoordelende gemeenteambtenaar die moet oordelen over zorgvraag en –toewijzing, toewenst, dat deze niet bezwijkt voor de verleiding van controle, efficiency, effectiviteit

en pragmatiek” en “onvoorwaardelijk achter professionele waarden durft te staan” (Bos, ten 2016, 57). Klamer, hoogleraar en daarnaast wethouder in een middelgrote

gemeente, ziet zelfs lichtpuntjes als hij constateert dat, althans in zijn gemeente, de marktgerelateerde waarden bezig zijn te veranderen en plaats maken voor sociale waarden (Klamer 2016, 80).

Maar toch, de markt, marktgericht denken en de wetten van de markt lijken vooralsnog in den breedte vaste waarden te zijn in de zorg. Daarmee is de zorg, als gevolg van overheidsbeleid, overgeleverd aan neoliberale principes. Ik zal in de volgende paragraaf aantonen, dat decentralisatie deze neoliberale greep op de zorg nog versterkt heeft.

3.3 Het verraderlijke van decentralisatie

In hoofdstuk 1 heb ik het begrip decentralisatie al genoemd en de opvatting van

Elizabeth Meehan weergegeven: decentralisatie als instrument dat tot bezuiniging moet leiden. Men zou deze benadering als overdreven of al te eenzijdig kunnen beschouwen. Er kunnen immers ook andere motieven ten grondslag liggen aan een decentralisatie. Een voordeel van het verplaatsen van taken en verantwoordelijkheden naar lagere bestuursorganen kan bijvoorbeeld zijn, dat die lagere overheid dichter bij de burgers staat, beter in staat is hun noden en behoeften te peilen en sneller beleidsmaatregelen kan nemen dan een veelal logge centrale overheid.

Per 1 januari 2015 heeft zich in Nederland een omvangrijke

decentraliseringsoperatie op het terrein van hulp, huishoudelijke ondersteuning,

participatie en jeugdhulp voltrokken. Het gaat om de WMO (zie § 3.2), de Partcipatiewet en de Wet op de Jeugdhulp. Ik wil in deze paragraaf de volgende vragen bespreken die ten aanzien van deze decentralisatie relevant zijn:

(a) Zijn de argumenten voor deze decentralisatie en de door de overheid genoemde voordelen al of niet een dekmantel geweest voor het feit, dat het om pure bezuiniging ging?

(b) Zijn de lagere bestuursorganen, de gemeenten, toegerust om de aan hen opgedragen taken die uit de genoemde wetten voortvloeien op verantwoorde wijze te vervullen? (c) Welke voor- en nadelen ervaart de burger door deze decentralisatie?

Ad(a): De centrale overheid heeft op voorhand gesteld, dat de decentraliseringsoperatie zoals bedoeld in de genoemde wetten een forse

kostenbesparing moest opleveren (Centraal Planbureau, 2013, 6; zie ook: Wilken, 2015). Kunnen we nu de bij (a) gestelde vraag met “ja” beantwoorden? Dat is pas mogelijk als we het geheel van de gevolgen van deze transitie hebben bestudeerd. De in het

vooruitzicht gestelde voordelen zouden zijn: maatwerk, eigen verantwoordelijkheid, de mogelijkheid langer thuishulp te krijgen in plaats van verblijf in verzorgings- of

verpleeghuis en integratie in geval van meervoudige hulpvraag.

Alvorens een zorgvrager hulp krijgt heeft hij/zij een gesprek met een

gemeenteambtenaar of een door een gemeente aangewezen persoon (zie par. 3.2). Bij dit zogeheten keukentafelgesprek wordt, zoals getoond, een zorgplan gemaakt. Daarin wordt tevens vastgelegd wat de zorgvrager zelf nog kan (eigen verantwoordelijkheid) en wat degenen uit het netwerk voor hem/haar kunnen doen (mantelzorg). Vervolgens wordt de mate van hulp bepaald waarop de gemeente zich vastlegt. Die hulp biedt de gemeente niet zelf: ze sluit daarvoor contracten met private zorg- c.q. hulpaanbieders. Dit alles heet maatwerk: een afweging tussen wat de zorgvrager al dan niet met inschakeling van zijn/haar netwerk kan inbrengen en wat de gemeente middels een privaat bedrijf levert.

De eis van eigen verantwoordelijkheid is iets waarop je kritiek kunt hebben. Er wordt daarmee een beroep gedaan op de participatie van anderen. Die participatie is een beleidsmiddel geworden om doelen van de overheid te realiseren en verliest, zodra zij is vastgelegd in een contract, het karakter van vrijwilligheid. “Mantelzorg is daarmee een middel geworden om bezuinigingen te realiseren. Het beroep doen op eigen

verantwoordelijkheid wordt op morele leest geschoeid. Burgers dienen zich verantwoordelijk en deugdelijk te gedragen” (Meurs 2016, 101). Een neoliberale doelstelling is nu wel gerealiseerd: minder overheid, meer samenleving.

Meurs ziet hier nog een probleem, namelijk dat van de deprofessionalisering: zorg en hulp die voor de transitie veelal verricht en geboden werd door een daarvoor opgeleid en gekwalificeerd persoon komt nu van familieleden en/of buren. Er treedt dan een grensvervaging op tussen professionele zorg en mantelzorg, waarbij een (lokale) overheid geen enkele controle heeft op de zorgkwaliteit die de mantelzorger levert, omdat die zorg tot het privédomein behoort (id. 102).

Kan nu het antwoord op de bij (a) gestelde vraag worden gegeven? Was de decentralisatie primair bedoeld als bezuinigingsmaatregel en waren de verder

genoemde voordelen een soort dekmantel? Helemaal zwart-wit is de kwestie naar mijn mening niet. Zeker, bezuiniging was een doel, minder overheid en meer samenleving als middel hiertoe eveneens. Echter, eigen verantwoordelijkheid die leidt tot meer

autonomie van de hulpvrager moet naar mijn mening positief gewaardeerd worden (Zie I. Berlin 2010, zie tevens par. 2.1 van dit werkstuk). Voorwaarde is wel, dat de zorgvrager op weg naar die zelfredzaamheid en autonomie begeleid wordt. En die voorziening ontbreekt in de WMO. Ook de bekwaamheden van mantelzorgers, die zorg en hulp moeten leveren die vroeger van professionals kwam, zullen moeten verbeteren. Al was het alleen maar om ongelukken te voorkomen. Er is dus voor de (lokale) overheid nog een lange weg te gaan.

Ad(b): De transitie-operatie bracht met zich mee, dat taken van de centrale overheid bij de gemeenten terecht kwamen. Van een gefaseerde overdracht was geen sprake: per 1 januari 2015 werden de gemeenten, zonder een opwarmfase,

verantwoordelijk voor de hierboven genoemde hulp en zorg aan de burgers. Waren en zijn de gemeenten in voldoende mate toegerust om deze taken op verantwoorde wijze op zich te nemen? Ook van belang is de vraag, of de inwoners als gevolg van

decentralisatie meer betrokken worden bij zaken die met zorg en hulp te maken hebben. Al enkele jaren koesteren centraal opererende beleidsmakers de verwachting dat er een andere verhouding tussen burgers en overheid zal ontstaan, zodanig, dat burgers initiatieven nemen waarbij zij op zeker moment de overheid betrekken. Dit proces is verwerkt in de Haagse beleidsnota Doe-democratie (Ministerie van BZK 2013, 13) en zou volgens deze nota ondersteund worden door decentralisatie. Wat de beleidmakers dan voor ogen staat is een vorm van deliberatieve democratie: burgers nemen het initiatief voor bijvoorbeeld de oprichting van een zorgcoöperatie of organiseren zorg binnen een wijk vanuit een buurthuis. Ook andere vormen van burgerparticipatie worden in de nota genoemd, zoals stadsgesprekken of de G1000. Het begrip deliberatieve democratie komt onder meer van John Rawls en Jürgen Habermas. Laatstgenoemde bezigt de term om een inspraak- en medezeggenschapsmodel aan te duiden dat losstaat van gekozen raden of parlementen die het kenmerk zijn van een representatieve democratie. Het voordeel van deliberatieve democratie is, dat zij

opereert zonder de belastende aanwezigheid van officiële instituties en opgelegde systemen (Habermas 1992, 349 e.v.).

Het probleem is het naast elkaar bestaan van deliberatieve en representatieve democratie. Als de voornoemde vormen van deliberatieve democratie leiden tot een besluit, dan zal, voordat dit besluit beleid wordt, de gemeenteraad hiermee moeten instemmen (Tonkens 2016, 62, 63). Welke ruimte heeft die raad dan nog voor de eigen politieke verantwoordelijkheid, want niet instemmen met iets wat rechtstreeks uit de bevolking komt, zal aanleiding zijn tot een conflict. Welk vertrouwen zullen de inwoners daarna nog hebben in een gemeenteraad, en hoe groot zal de motivatie onder de burgers nog zijn om bij de volgende gemeenteraadsverkiezingen weer naar de stembus te gaan?

Een ander feit dat Tonkens noemt is de macht van de media op lokaal niveau. Zoals bekend spelen media een belangrijke rol bij de controle van de uitvoerende macht. Op landelijk niveau is deze rol essentieel: media, vooral die, welke

onderzoeksjournalistiek bedrijven, voorzien parlementariërs regelmatig van informatie die in dienst kan staan van de parlementaire controle. Lokale media, bijv. huis-aan-huisbladen, worden inhoudelijk gezien echter steeds zwakker (zie: Commissariaat voor de media 2013). De medewerkers van zulke bladen bezoeken doorgaans geen

gemeenteraadsvergaderingen meer en aan het verslag ervan, evenals van besluiten van B. en W., wordt in deze bladen dan ook geen aandacht meer besteed (Tonkens 2016, 63).

Een volgende probleem dat we bij de deliberatieve democratie tegenkomen is dat van de zorgcoöperaties, ondernemingsvormen die het gevolg zijn van burgerinitiatieven. Ze hebben als doel zorgbehoeften op wijk-, gemeente- en zelfs landelijk niveau in beeld te brengen en vervolgens ook in die zorg en dat welzijn te voorzien. Deze coöperaties hebben geen winstoogmerk, maar moeten wel gefinancierd worden. Dat laatste is in een aantal opzichten vooralsnog een probleem, of nu de financiering van gemeenten moet komen of van zorgverzekeraars. Beide instanties geven kennelijk de voorkeur aan het afsluiten van contracten met marktgeoriënteerde firma’s, wellicht omdat ze daarin meer vertrouwen hebben.

Ook het feit, dat een gemeenteraad dikwijls geen grip heeft op gemeentebeleid dat voortvloeit uit samenwerkingsvormen tussen meerdere gemeenten noemt Tonkens als probleem. Contracten tussen meerdere gemeenten enerzijds en een zorgaanbieder anderzijds kunnen voor de betreffende gemeenten financieel voordeel opleveren. Echter, de kwaliteit van geleverde zorg ontsnapt dan aan de controlerende macht van

een gemeenteraad. Het beleid wordt in deze situatie immers gemaakt door meerdere gemeentebesturen (id. 63).

Het antwoord op de bij (b) gestelde vraag is, gezien bovenvermelde problematiek, niet moeilijk te geven: gemeentebesturen en gemeenteraden worden sinds de

decentralisatie van centrale overheid naar lagere, communale besturen geconfronteerd met eisen waar ze niet dan met heel veel moeite aan kunnen voldoen. Dit antwoord genereert dan tevens de volgende vraag: hoe kunnen met name gemeenteraadsleden beter geëquipeerd raken, zodanig, dat ze opgewassen zijn tegen de eisen die controle op zorgbeleid na de decentralisatie met zich meebrengt? Daarnaast kunnen we vaststellen dat de co-existentie van deliberatieve en representatieve democratie problematisch kan zijn. Een mogelijk thema voor een vervolgonderzoek?

Ad (c): Welke voor- en nadelen ervaart de burger van de decentralisatie? Er kunnen in dit stadium waarin de transitie nog van recente datum is heel voorzichtig twee voordelen worden genoemd: (1) terwijl vroeger in geval van een complexe hulpvraag (bijv. verband houdend met zowel psychische, fysieke als huishoudelijke problemen van de zorgvrager) meerdere instanties moesten worden benaderd, is er tegenwoordig een gemeentelijke “regisseur” , die de integratie van deze complexe zorgvraag als taak heeft. De met de zorgvraag verbonden procedure wordt hierdoor vereenvoudigd; (2) ook zijn de lijnen korter en is de afwikkeling van een zorgvraag minder tijdrovend. Op deze voordelen wijst de Transitiecommissie Sociaal Domein, die de decentralisatie heeft gemonitord, in de inleiding van het rapport “De decentralisaties in het sociaal domein: wie houdt er niet van kakelbont” (2016).

Er zijn echter ook nadelen. Zoals eerder vermeld in dit werkstuk moest de

decentralisatie een forse bezuiniging opleveren. Er is dientengevolge aan de gemeenten een beperkt budget ter beschikking gesteld in het kader van de wet WMO.

Het gevolg was, dat bij de toekenning van zorg/hulp de zorgvrager met minder genoegen moest nemen dan hij/zij voor 1 januari 2015 toegewezen kreeg. Een aantal zorgvragers dat hier geen genoegen mee nam is naar de rechter gestapt, en ziedaar, de betreffende gemeenten zijn door de rechter op de vingers getikt en het zorgcontract moest herzien worden ten gunste van de zorgvrager. Verder vermelden diverse persberichten dat over het jaar 2015 de gezamenlijke gemeenten in Nederland van de hun toegekende middelen voor zorg meer dan een miljard euro voor andere doeleinden hebben gebruikt!