De morele vergelijkbaarheid van mens- en dierproeven

MEDISCH CONTACT

Het tegen elkaar afwegen van het menselijk belang en dat

van het proefdier is een complex probleem. Dr. M. B. H.

Visser (Wageningen) en Dr. H. Verhoog (Leiden) menen

dat de uitkomst van deze afweging slechts moreel verant-

woord kan worden genoemd als ze niet berust op het feit

dat het een mens of diet betreft, maar op het antwoord op

de vraag of de onderhavige belangen op een moreel

gerechtvaardigde manier zijn afgewogen.

Over de psychiatrische bepaling van arbeidsongeschikt-

heid heeft M. Kabela, psychiater te Haarlem, een serie

van vier artikelen geschreven. In deze eerste aflevering

gaat hij in op het begrip 'ziekte': essentiEle kenmerken,

kenmerkende gevolgen.

Hongersnood betekent sterfte zowel als morele en sociale

ontwrichting. Voor een structurele oplossing is een inter-

sectorale aanpak nodig. Bij de tijdelijke leniging van de

nood kunnen medische teams zinvol worden ingezet.

Huisarts H. C. Baak en voedingskundige Ir. W. Klaver

vertellen op wat voor manier dat kan.

Levertransplantatie is een onomkeerbare ingreep en de

operatieve conditioneringsmogelijkheid van de betrokken

pati6nten is zeer beperkt. Deze twee gegevens dwingen

tot een nauwkeurige selectie van de pati6nt en timing van

de operatie. Wat daarbij komt kijken en wat de overle-

vingskansen zijn, wordt toegelicht door het Groninger

Levertransplantatieteam.

In Medisch Contact van 19 april 1985 is verslag gedaan

van een onderzoek onder sociaal-geneeskundigen in

opleiding (sgio's). Uit dit onderzoek bleek dat de proble-

men het grootst zijn bij de opleiding in de jeugdgezond-

heidszorg; het betreft met name de verhouding van de

jeugdarts tot zijn werkgever en de tijd dat de jeugdarts

werkzaam moet zijn in de jeugdgezondheidszorg. De

voorzitter van het Landelijk Overleg Sociaal-Geneeskun-

digen, R. Melchers, spit de problemen wat verder uit.

INHOUD

De morele vergelijkbaarheid van mens- en dierproeven

Dr. M. B. H. Visser en Dr. H. Verhoog - 1543

Psychiater en arbeidsongeschiktheid (1): Het begrip 'ziekte'

M. Kabela - 1547

Is er een zinvolle taak voor medische teams bij de bestrijding van hongers- nood?

Drs. H. C. Baak en Ir. W. Klaver- 1549 Orgaantransplantatie in Nederland (4): Levertransplantatie

Dr. M. J. H. Slooff c.s. -1552

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcolle- ge - 1555

Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie: Preventie van hepatitis B bij pasgebo- renen

Dr. H. P. Verbrugge- 1557 Uitspraken Raad van Beroep - 1558 Arts en Recht. Aansprakelijkheid (1); uitspraak Arrondissementsrechtbank te Amsterdam, 20 februari 1985 - 1559 Opleidingsproblemen in de jeugdgezond- heidszorg nader bekeken

R. Melchers - 1560

Grondslagen van de geneeskunde. Mi- chel Foucault: archeoloog en genealoog van onze geneeskunde en gezondheids- zorg

Jan Rolies - 1561

Colofon 1538 - MC-dubbeldekker 1538 - Hoofdredactioneel commentaar 1539 - Voor- zitterskolom LHV 1540 - Brieven 1541 - Ro- bin Hull 1542 - Boeken 1547 en 1554 - Prak- tijkperikel 1551 - Colofon officieel 1563 - Uit de Verenigingen 1564

MEDISCH CONTACT

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam

Dr. J. L. A. Boelen Redactie Medisch Contact

Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911. A bonnementen

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname S 134,30 (inclusief BTW); overige landen S 237,30

Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam.

telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Fen abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de verval- datum schriftelijk is opgezegd.

Advertenties

Advertenties kunnen zonder opgaaf van rede- nen worden geweigerd.

Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam,

telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I januari 1986. Oplage: 25.000 exemplaren

Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle

OmslagJ'oto: Nick Blaser 'Blaaskaak'

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen

B r i e v e n

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieveo in te korten. Om dit te voorkomen wordeu schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

Artikelen

AIs een auteur kopij aanbiedt dlent dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. AIs bet artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.

De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers. De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer da n drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwartJe inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaas uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.

Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur.

lnzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Niets uit dit tijdschrifl mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

MC-DUBBELDEKKER 48

a. Anjelier d. Politieagenten b. Gezond e. Krullijnen c. Rente f. Tafelgerief

Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genum- merde letters naar de desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een consta- tering naar aanleiding van enkele speciale ver- handelingen in dit nummer van MC en de maandelijkse bijlage. 42 3g 47 24 3~ 18 6 12 2C 34 40 11 46 3C r 25 29 32 2] 17 k4 48 2; 31 35 ~ 43 15 2; E _{13 1S 5 33 37 45 2~}

f

Onder de inzenders van de juiste op]ossing wordt een boekebon verloot.

81 9 10 ~ 11 12 13

14

I

,,

,11

,,I.

,, ,,

,,

Die van nummer 46 gaat naar A. C. P. Treffers, Van Limburg Stirumlaan 9, Bunschoten- Spakenburg.

De goede oplossing was: 'IVF lijkt een seksuele contrarevolutie op gang te brengen'.

,

MEDISCH CONTACT

Dierproeven

In dit nummer van Medisch Contact wordt, niet voor de eerste keer, het dier- experimenteel onderzoek aan de orde gesteld (blz. 1543). Bovendien treff de lezer in het bijgesloten nummer van de JAMA-N twee artikelen aan waarin de situatie met betrekking tot dierproeven in de Verenigde Staten wordt toegelicht. Beiangwekkend is de conclusie die P.E. Voorhoeve in zijn commentaar op deze beide artikelen trekt, te weten 'dat in Ne- derland al een aantal problemen is opge- lost waarmee men in de Verenigde Sta- ten nog worstelt'.

Wetenschappelijk onderzoek waarbij proefdieren worden gebruikt vormt een periodiek terugkerend probleem, waarin wetenschappelijk onderzoekers ener- zijds en bevorderaars van het welzijn van dieren anderzijds tot op zekere hoogte elkaars tegenpolen vormen, daar zij an~ dersoortige belangen vertegenwoordi- gen. Kijken we eerst naar de kant van het medisch-wetenschappelijk onderzoek, dan kunnen we stellen dat de intentie daarvan is het lijden van mensen te ver- minderen door middelen en methoden op te sporen die ziekten kunnen voorkomen of kunnen genezen: wetenschappelijk onderzoek ten dienste van de mensheid. Daarbinnen speelt zich vanzelfsprekend het een en ander af. Alle menselijke ei- genschappen, van altruTsme tot eigenbe- lang, kunnen binnen het onderzoekveld drijvende krachten zijn. Wetenschap be- oefenen is echter al lang geen onderne- ming van 66n mens meer; onderzoek wordt verricht binnen het kader van insti- tuten en organisaties die in sterke mate de aard, de opzet en de uitvoering van het onderzoek medebepalen.

Dankzij de bestaande wetgeving en door de invoering van het Dierproevenbesluit op 1 januari 1986 zijn de belangen van dieren tot op grote hoogte gewaarborgd. Er zijn thans deskundigen die toezicht houden op het welzijn van proefdieren, terwijl ook de experimentator aan bepaal- de eisen moet voldoen. Men kan van een dergelijke regeling om verschillende re- denen wel effect verwachten. In de eer- ste plaats heeft- mede onder invloed van de jarenlange discussie- het wel en wee van proefdieren meer belangstelling van onderzoekers en onderzoekinstituten ge- kregen. In de tweede plaats vallen het belang van het proefdier en het belang van het experiment zelf meer en meer samen. Dankzij een voortdurend toe- nemende deskundigheid en op grond

van het feit dat met de beschikbare gel- den steeds meer moet worden gewoe- kerd, zal er steeds weer worden gezocht naar een beperking van de omvang van het onderzoek tot een statistisch verant- woord minimum. Bovendien zal een goe- de zorg voor de proefdieren de kosten uiteindelijk beperken.

Omdat goede zorg voor proefdieren, in- clusief het zoveel mogelijk beperken van de omvang van proefnemingen, ook de efficiency van het onderzoek kan bevor- deren, kan men, ook al zonder wetten en besluiten, een betere zorg verwachten. Vervolgens is het van belang proefdieren alleen te gebruiken bij zinnig en niet bij onzinnig onderzoek. Maar wat is zinnig en wat is onzinnig onderzoek? Wie zal dat bepalen, in welk stadium? Maar toch: er zijn ook andere motieven dan het be- lang van proefdieren om weinig zinvol onderzoek in het kader van weten- schapsbeleid zoveel mogelijk te beper- ken; deze motieven kunnen dus ook ten gunste van proefdieren zijn. Niettemin is het zinvol bij de beoordeling van een experimentele opzet het leed dat proef- dieren wordt aangedaan mee te tellen. Aan onderzoek dat men qua intentie op morele gronden veroordeelt zal men geen enkel proefdier moeten opofferen. Bij de beoordeling van de vraag of het gebruik van proefdieren geoorloofd is kan men dus nooit aan de intenties van het desbetreffende onderzoek voorbij- gaan. En vanzelfsprekend moet slecht onderzoek- niet alleen ter wille van daar- bij betrokken proefdieren - in het geheel niet worden verricht.

Bij dit alles is ervan uitgegaan dat het gebruiken van proefdieren ten behoeve van de mens in principe geoorloofd is en dat het menselijk belang uitgaat boven het belang van het dier. Dit standpunt wordt door M. B. H. Visser en H. Verhoog in dit nummer van Medisch Contact ter discussie gesteld. Zij pleiten voor een

benadering waarin het afwegen van de belangen van het proefdier op analoge wijze geschiedt als het afwegen van de belangen van mensen die niet of niet meer autonoom kunnen handelen, zoals kleine kinderen, mentaal gestoorden of seniele bejaarden. Deze 'morele pa- ti6nten' kunnen extra aanspraak maken op bescherming van hun integriteit, om- dat zij dat zelf niet kunnen, terwijl zij toch in onze morele samenleving zijn opgeno- men. De auteurs concluderen vervolgens dat zij geen geldig argument aantreffen dat het verschil in behandeling van men- selijke proefpersonen en proefdieren le- gitimeert als er moreel rechtvaardig wordt gehandeld.

Het is de vraag of men deze redenatie zo ver mag doortrekken. In een omgekeerde bewijsvoering kan men immers stellen dat het gebruiken als proefpersoon van morele pati6nten, die per definitie dus geen toestemming kunnen geven, niet is toegestaan: 'informed consent' is daar- voor conditio sine qua non (ook al is de werkelijkheid wel eens anders). AIs de conclusie van Visser en Verhoogt juist is, dan zijn als corollaire daarvan experi- menten met dieren niet geoorloofd. Deze conclusie trekken zij echter niet. De au- teurs hebben wel gelijk als zij stellen dat het proefdier in risicoanalyses van onder- zoekontwerpen behoort te worden be- trokken. AIs de belangen van proefdieren - terecht - op deze wijze worden behar- tigd, moet men zich afvragen of dit niet ook op analoge wijze op andere ge- bieden moet gebeuren. Die zijn dan nu wel niet aan de orde, maar moet dan ook het fokken en slachten van dieren - om maar 66n voorbeeld te noemen - niet tot het strikt nodige minimum worden be- perkt? []

LHV-voorzitter W. J. de Regt:

Balans

Drie jaar geleden lag een aantal belangrijke zaken op her bord van de LHV. In willekeurige volgorde waren dat:

- het tot stand brengen van een vestigings-

regeling;

- het streven naar praktijkverkleining; - een oplossing van het goodwill-probleem; - het inlopen van de inkomensachteruit-

gang;

- het verschaffen van ondersteuning van de

perifere huisartsenorganisaties;

- het waarborgen van een goede geneesmid-

delenvoorziening op het platteland;

- het beter structureren van nascholing en

toetsing;

- het opheffen van de sociaal-economische discriminatie van de huisartsenopleiding;

- verlenging van de beroepsopleiding;

- verbetering van de positie van de huisarts- opleider.

Op zijn minst een pretentieus programma. Uit de ledenvergadering van de LHV klinken nog- al eens geluiden op dat de omvang van de totale taak te groot is, dat een juiste prioritei- tenstelling noodzakelijk is en dus een discussie over eventuele afstoting van taken. Toch lijkt de uitkomst vast te liggen. Indien de LHV moet sttt6n voor de bepaling van de plaats, functie en taken van de huisarts in de gezond- heidszorg, dan zal van bovengenoemde op- somming zeer weinig kunnen worden ge- schrapt. Alles hangt zeer nauw samen en het weglaten van een onderdeel gaat ten koste van een van de andere onderdelen.

Of de gestelde doelen worden bereikt is zeker in de afgelopen jaren bepaald door het over- heidsbeleid. De politieke wil tot bezuinigen, ook in de gezondheidszorg, lag en ligt hog steeds vast. De huisartsen, als onderdeel van de eerste lijn, komen daar relatief niet al te slecht uit. Dit komt het duidelijkst naar voren in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg: de laatste viff jaar kwam een volumegroei van 900 miljoen aan de eerste lijn toe, waarvan 150 miljoen ten goede aan de huisartsenzorg. Ove- rigens zegt dat niet veel over de financi~le situatie van de individuele huisarts, t

Globaal - en daardoor ongenuanceerd - zal ik hierna de resultaten behandelen.

Er is een wettelijke vestigingsregeling tot stand gekomen. De belangrijkste onderdelen daarvan zijn conform de LHV-wensen gefor- muleerd: een landelijke normering van het maximum-aantal huisartsen per regio, een landelijke normering van de praktijkomvang, beide direct samenhangend met de omvang van de rekennormpraktijk. Dat bij de keuze van de 'persoon' de inspraak van de beroeps- groep formeel minder is dan we wensten, is

een nadeel, maar niet onoverkomelijk, zoals hier en daar blijkt.

Een reeds langer bestaande wens van de LHV is een goede oplossing voor de goodwill. De huidige generatie huisartsen heeft de moed de beruchte vicieuze cirkel te doorbreken die een oplossing tot nu toe in de weg stond. Ik ben van mening dat dit zeer duidelijke verplichtin- gen schept voor de verzekeraars om bij de uitvoering de noodzakelijke loyaliteit op te brengen. Per 1 januari 1987 kan er een good- will-oplossing zijn.

Over het inkomen valt te constateren dat de achteruitgang van de laatste jaren nog niet is ingelopen. De sedert de begin jaren zeventig bestaande structurele lout in de berekening van het particuliere tarief werd pijnlijker voel- baar naarmate de praktijken kleiner werden, het aantal particuliere pati~nten relatief toe- nam en de camouflerende nevenwerkzaamhe- den sterk terugliepen. Een verlaging van de rekennorm, met de daaruit volgende tariefver- hogingen, werd doorgevoerd. De rechtvaar- digheid en haalbaarheid van het streven naar

een eerli]ker particulier tarief werd onder- bouwd door de uitkomsten van het ECD-rap- port. Een klein stapje in de richting van een juister verrichtingenciffer werd gemaakt in de vorm van de beruchte f 1,50. Het uiteindelijke doel: norminkomen bi] een normpraktijk is (nog) niet verwezenlijkt. Bij de beoordeling van de huidige inkomenssituatie behoort een relatie te worden gelegd met het uitgestelde inkomen: het pensioen. Gezien de verhoogde pensioenaanspraken is een verlaging van de inleg, voor dit moment, gerechtvaardigd. Dit is ook noodzakelijk voor het op peil houden van het besteedbaar inkomen van nu. Een voorstel daartoe zal nog dit jaar de ledenver- gadering bereiken. In principe los daarvan staat de veranderde systematiek ter bepaling van de 'werkgeversbijdrage' in het norminko- men en dus in het tarief. Dat we hebben be- reikt dat de negatieve invloed van deze syste- matiek voor het moment is afgevlakt, doet niets af aan de sterke bedreiging die ervan uitgaat voor de hoogte van het norminkomen.

Het streven naar een verlenging van de be- roepsopleiding zal binnenkort worden be- loond - een heuglijk feit, dat helaas wordt overschaduwd door volstrekte onduidelijkheid over de financiering van die opleiding en, mogelijk nog ernstiger, een halvering van het aantal opleidingsplaatsen. Daarbij komt nog dat de ontheffing voor het terugbetalen van studieleningen gaat vervallen. Het op discri- minatie lijkende verschil tussen aanstaande huisartsen en aanstaande specialisten wordt hierdoor nog groter. De facto een ontmoedi- gingsbeleid. Het lijkt wel of niet wordt gezien hoeveel goed opgeleide huisartsen in de toe- komst noodzakelijk zijn, alleen al voor het opvangen van de vergrijzing.

De overeenkomst tussen KNMP en LHV over de geneesmiddelenvoorziening ten plattelan- de is een goed voorbeeld van wat particulier initiatief vermag. Men vraagt slechts wettelij- ke randvoorwaarden ter uitvoering. Gezien het eindverslag van de behandeling van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in de Tweede Kamer behoeft de hoop op een posi- tier overheidsbeleid nog niet te worden opge- geven.

Tenslotte de ondersteuning van de perifere organisatie van de huisartsen en de deskun- digheidsbevordering. Voor beide is de struc- tuur praktisch geheel gereed. De directeuren van de VOH' s (Verenigingen Ondersteuning Huisartsen) zijn met een weldadig aandoend enthousiasme aan de slag in op ~6n na alle districten: een zeer belangrijke stap in de rich- ting van een aanspreekbare organisatie van huisartsen, vooral in het eerstelijnsgebeuren in de periferie; de samenwerking zal daardoor structureel een krachtige impuls krijgen. Via de fijnmazige organisatie Stichting Deskun- digheidsbevordering Huisartsen (SDH) zal de huisarts een pakket nascholing en toetsing aangeboden krijgen dat zonder twiffel tot kwa- liteitsverbetering zal leiden.

Op het moment van mijn terugtreden is het mijn behoefte de balans op te maken. In welke richting deze doorslaat is aan u ter beoorde- ling.

W. J. de Regt, voorzitter LHV

, MEDISCH CONTACT

WAAROM GEMAKKELIJK?

Als reactie op 'Waarom gemakkelijk als het ook moeilijk kan?' van Dr. A. Molenaar in MC nr. 42/1986, blz. 1350, het volgende: Als de beschreven pati6nte haar ooghoek niet aan de vriend van haar vader had laten zien, maar, zoals dat in Nederland gebruikelijk is, rechtstreeks haar huisarts had geconsulteerd en als deze een wat ruimere taakopvatting had gehad dan de beschreven collega had zich het volgende kunnen afspelen:

Pati6nte maakt via de telefoon een afspraak met de praktijkassistente (1) en komt de vol- gende dag op het spreekuur van de huisarts (2), die haar ooghoek bekijkt, dezelfde diagno- se stelt en, omdat hij door de informatie van zijn assistente (1) al op een kleine ingreep was voorbereid, de atheroomkyste extirpeert en het wondje sluit met enkele hechtingen. Vijf dagen later ziet de huisarts (2) pati6nte terug, constateert dat het wondje prachtig ge- nezen is en laat zijn assistente (1) de hechtin- gen verwijderen.

In het eerste geval waren er 27 personen be- trokken. De kosten voor het ziekenfonds:

f 170,90. In het tweede geval waren er twee personen betrokken en waren de kosten voor het ziekenfonds nihil. Jaarlijks stellen de onge- veer 6.000 Nederlandse huisartsen ieder elf- maal de diagnose 'atheroomkyste' (NUHI, Nijmegen); dat is 66.000 atheroomkysten per jaar om ~ raison van f 170,90 te laten verwij- deren.

Waarom wordt de gezondheidszorg eigenlijk onbetaalbaar?

Lent, november 1986 W. v.d. Bosch, huisarts

HUISARTS ONBEZOLDIGD

ZIEKENFONDSKASSIER?

De apotheker en de apotheekhoudende huis- arts zijn al enkele jaren onbezoldigd inner en afdrager (met kans op verlies) van de f 2,50

per ziekenfondsrecept: de zogenaamde medi- cijnknaak.

Nu dreigt de eerste lijn opnieuw te worden 'versterkt'; de huisarts kan er een nieuwe professionele uitbreiding van zijn takenpakket bij krijgen: hij mag de eigen bijdrage innen van de ziekenfondspati/~nt, als hij een verwijskaart uitschrijft voor de specialist! Althans deze mening bracht collega Zwaveling, chirurg in het AZL, naar voren in het televisiediscus- sieprogramma 'Capitool' op 1 november jl., dat handelde over bezuinigingen in de gezond- heidszorg.

Nu zal collega Zwaveling beslist geen kwade bedoelingen ten aanzien van huisartsen heb- ben gehad, maar bij nader inzien zal hij het toch ook wel logischer vinden als de eigen bijdrage wordt ge~nd door de leverancier van specialistische hulp. Nu wordt de eigen bijdra- ge voor de geneesmiddelen toch ook in ont- vangst genomen door de leverancier van ge- neesmiddelen, terwijl de specialist het recept (de geneesmiddelenverwijzing) uitschrijft! Die inning van de eigen bijdrage per verwijskaart (bijvoorbeeld f 20,-- of f 25,--) kan mijns inziens zonder al te veel problemen door de medewerker van de specialist of de zieken- huispolikliniek geschieden; de specialist krijgt de gangbare vergoeding van het ziekenfonds per verwijskaart met aftrek van f 20,-- of

f 25,--.

Indien de huisarts de eigen bijdrage zou moe- ten ontvangen, zou de pati6nt de indruk krij- gen dat hij de verwijskaarten bij de huisarts kan 'kopen'.

Collega Zwaveling overschat mijns inziens ook de invloed, het overwicht van de huisarts op zijn pati6nten. Door middel van uitleg en argumentatie zou de huisarts onnodig verwij- zen kunnen voorkomen. Wat dat betreft heeft de huisarts steeds minder te vertellen; de pa- ti6nt dringt aan, eist, al of niet op advies van familie, masseurs en trainers, nogal eens ver- wijskaarten of r6ntgenfoto's, in de stad nog vaker dan op het platteland. Bovendien gaat de concurrentie, de angst pati6nten te ver- liezen, een rol spelen.

Symposiumverslag 'Het ziekenhuis in de jaren 90'

Ter gelegenheid van het vijfentwintigjarig bestaan van het Beatrixziekenhuis te Gorin- chem werd een symposium gehouden onder de titel: 'Het ziekenhuis in de jaren '90: middelpunt of knelpunt'.

De inhoud van dit symposium is nu in boekvorm verschenen. Dit boek is te bestellen door storting van f 15,-- op bankrekeningnummer 509814050 (postgiro 89221) ten name van de ABN te Gorinchem onder vermeiding van 'Symposiumboek'.

Persoonlijk ben ik dus niet tegen een eigen bijdrage, maar de kunst is de juiste hoogte vast te stellen, teneinde een rem op de consumptie te bereiken. Een bedrag van f 10,-- lijkt me dan te laag, want dan kan men met f 100,- per jaar nog tien specialisten bezoeken! Indien het aantal verwijskaarten afneemt, kan men ook een afname van het aantal ziekenhuisop- names verwachten. Hoe meer een huisarts verwijst, hoe meer opnames er plaatsvinden, blijkens statistieken van het Ziekenfonds A1- phen en Omstreken. Voor rfntgenonderzoe- ken via de huisarts zou dan ook een eigen bijdrage moeten worden gevraagd. Het KLOZ zou mijns inziens een eigen bijdrage per spe- cialistisch consult moeten vragen voor zijn particuliere pati6nten. Nu is her vaak zo, dat de pati6nt die particulier is verzekerd voor hulp van de specialist en niet voor hulp van de huisarts, ook voor 'eerstelijnswerk' naar de specialist gaat zonder de huisarts te raad- plegen.

De leden van de Ziekenfondsraad zouden mijns inziens moeten overwegen of het niet zinvol en kostenbesparend kan zijn twee soor- ten verwijskaarten met verschillende honore- ringen in het leven te roepen: 66n voor overna- me van de behandeling en 66n voor een een- malig advies.

LHV, pas op onze zaak! We zijn al onbezol- digd pilcontroleur, onbezoldigd knakeninner, binnenkort worden we weUicht onbezoldigd uitstrijker. Laat de huisarts in ieder geval niet onbezoldigd ziekenfondskassier voor verwijs- kaarten worden!

Nieuwveen, november 1986

A. M. van Dongen, apotheekhoudend huisarts

HET OOG VAN DE BESCHOUWER

Zij het wat verlaat, een tweedelijnsreactie op 'Door het oog van de beschouwer...' (Een verhaal van twee steden, MC nr. 37/1986, blz. 1172):

Veel artsen hebben geredetwist over het al of niet geven van antibiotica en/of corticoiden bij een beschreven hoestende patient. Het heeft mij hogelijk verbaasd - dater geen sprake is geweest van het uitzetten van een BSE en het tellen van leukocyten en eosinofiele cellen. Deze bepalingen zijn aanzienlijk goedkoper dan een onnodige antibiotische kuur en het resultaat ervan had de betrokken arts een ste- vig objectief argument gegeven tegenover de vragende pati6nt.

Groningen, november 1986 N. J. Jansonius

MEDISCH CONTACT

Een verhaal van twee steden

48: Streven naar verandering - verandering van streven

"Een cynicus', schreef Oscar Wilde, 'is iemand die van alles de prijs en van niets de waarde kent'. Onlangs hoorde ik een vooraan- staande Britse hoogleraar de zorgeloze hou- ding die artsen aannemen ten opzichte van de kosten van de gezondheidszorg typeren met hetzelfde aforisme onder verwisseling van de woorden 'prijs' en 'waarde'. En hij zou best eens gelijk kunnen hebben, want ik verwed er wat om dat maar weinigen van de lezers dezes weten wat hun recepten en onderzoeken en de ziekenhuisopnamen van hun patidnten kosten. In Amsterdam staan grote klinieken voor tweede- en derdelijnszorg met omvangrijke poliklinische afdelingen om de overstelpende stroom doorverwijzingen te kunnen opvan- gen. Als ik op een polikliniek ben om mi]n studenten meer inzicht te bieden in de gang van zaken hier wat betrefl doorverwi#ing naar de specialist, sta ik iedere keer weer met mijn ogen te knipperen over de ontoereikendheid van de begeleidende schrifturen van vele huis- artsen. Sommige van de aangeboden gevallen zouden voor een goed opgeleid huisarts naar mijn oordeel helemaal geen probleem moeten opleveren en ook andere gevallen waar inder- daad meer en diepgaander werk aan zit zou- den door de huisarts zelf moeten kunnen wor- den behandeld. Poliklinische voorzieningen van deze omvang worden in feite gebouwd onder de druk van veel overbodig werk/ Zou al dat nu onnodig uitgegeven geld niet veel beter besteed zijn geweest aan de versterking en uitbouw van de eerstelijnszorg en aan goede hulpmiddelen waarmee de huisarts beter werk kan doen - preventief onderzoek, opsporen van pati~nten met een te hoge bloeddruk of baarmoederhalskanker, vaccinatie, begelei- den en aanmoedigen tot gezonder leven, om nog maar te zwijgen over beter kunnen inspe- len op vele acute en chronische ziekten? Op de een of andere manier moeten we ons allemaal wat meer bewust worden van de geldkant van de gezondheidszorg. We kunnen er donder op zeggen dat als wij niet zelf onze kosten- en batenrekening opmaken de politici dat voor ~ns zullen doen, en dan met weinig kennis van zaken en vanuit heel andere mo- tieven.

Van Donabedian leren we dat 'medical audit' inhoudt het doorlichten van structuren, pro- cessen en resultaten. De structuur levert wei- nig problemen ~n weinig bruikbare gegevens op: hoeveel dokters, ziekenhuizen, CAT-scan- ners zijn er in bedrijf? Met de processen wordt het al moeilijker, maar dat brengt ons wel meer nuttige informatie: hoe liggen de werktij- den van de artsen, hoeveel pati~nten worden per hoeveel tijd ontslagen of hoeveel worden

er door de CAT-scanner 'gezien'? Het moei- lijkst te meten echter zijn de resultaten, de 'opbrengst' waar we allemaat benieuwd naar zijn: leveren de artsen goed werk, worden de pati~nten in het ziekenhuis beter, verdienen de scanners hun hoge investeringskosten terug? En of dat alles nog niet moeili]k genoeg is hebben we ook nog te maken met de stilletjes ingeslopen noodzaak tot tegen elkaar afwe- gen. Natuurlijk is het veel waard bij een tiener die een verkeersongeluk heeft gehad een even- tueel subduraal hematoom te kunnen opspo- ren, maar de prijs, in kapitaalsinvesteringen en investeringen in apparatuur die ook wordt gebruikt voor mensen die niets mankeert of die niet te helpen zi]n, lijkt erg hoog. Zou al dit geld zijn besteed aan preventie, dan zouden waarschijnlijk reel meer levens niet in gevaar zijn - en zou onze tiener een grote kans maken dood te gaan . . .

In de tweede wereldoorlog was Churchill op de hoogte van de vijandelijke plannen om de nauwelijks verdedigde stad Coventry via een verrassingsaanval vanuit de lucht te verwoes- ten. Churchill wist ervan doordat de Britse Inlichtingendienst in staat bleek Duitse codes te ontcifferen. Met deze kennis zou het moge- li]k geweest zi]n het mooie middeleeuwse Co- ventry en velen van haar inwoners van de ondergang te redden, maar daarmee zou ver- raden zijn dat de Engelsen de betekenis van de Duitse codes kenden, zodat voor de toekomst de kans op het in handen krijgen van reel onschatbaar waardevolle informatie zou zijn verspeeld. De verwoesting van Coventry was afschuwelijk - dat wel!

Vergelijkbaar, ofschoon met minder schrille gevolgen, zijn de beslissingen waarvoor dege- nen die het gezondheidszorgbeleid bepalen staan. Om een zinnig beleid te kunnen uitstip- pelen moet ]e niet alleen weten wat die ge- zondheidszorg kost, maar ook zicht hebben op de opbrengst, de waarde ervan. Onderwijs aan toekomstige medici bijvoorbeeld is duur, maar van onschatbare waarde voor de toe- komst, terwifl sommige behandelwijzen welis- waar goedkoop, maar ook van weinig nut zijn. De snoeimessen van de rekenmeesters echter flitsen overal waar hoge kosten worden ge- maakt en daarbi] wordt de uiteindelifke baat niet in aanmerking genomen. En daar waar de kosten gering zijn worden ze zo gehouden, terwijl door het verhogen ervan met kleine bedragen een sterk vergroot rendement zou kunnen worden behaald. In menig land is de eerstelijnszorg tientallen jaren lang aan haar lot overgelaten en verwaar(de)loosd ten gun- ste van de hoogaangeslagen tweede- en over- gewaardeerde derdeli]nsvoorzieningen.

En zo ook wordt er gehakt in de uitgaven voor ~n van de duurste beschikbare 'behandelme- thoden': de medische opleiding (kosten vol- gens sommigen: een half miljoen gulden per student plus een niet te schatten aantal keren hoger bedrag voor ussistentschappen en na- scholing), zonder dater wordt gekeken of misschien dat geld zichzelf niet ruimschoots terugbetaalt! Zulk 'beleid' wordt vaak ge- rechtvaardigd met de nonchalante opmerking dater nu eenmaal te veel artsen zijn. Maar dit argument gaat voorbij aan twee belangrijke punten: ten eerste is gebleken dat in het verle- den dergelijke botte ingrepen in de opleidings- capaciteit altijd een artsentekort tot gevolg hebben gehad en ten tweede is het zo dat in de ontwikkelde landen met een overschot aan artsen toch heel veel nood niet wordt gelenigd

- paradoxaal genoeg.

Het zou een vergissing zijn in de medische opleiding te kappen. Wat wel gebeuren moet is het omstellen van het brede doel dat we met dat onderwijs willen bereiken. We hebben be- hoefte aan een nieuwe, meer op de patient afgestemde filosofie, met een veranderde op- stelling tegenover eenvoudige preventieve methoden waarmee weinig lauweren te oog- sten zijn en met minder nadruk op de dure, verfijnd-technologische kant. Meer verant- woordelijkheid moet worden overgedragen aan de eerste lijn en aan de mensen zelf, zodat ze voor hun eigen gezondheidstoestand kun- nen opkomen. Deze simpele uitgangspunten zijn echter allemachtig moeilijk te verkopen, omdat ze de tegenstand oproepen van de hele medische hi~rarchie, die haar forten heeft ge- bouwd op 'hi-tech' wetenschap, haar ivoren torens heeft opgetrokken op het paleis van Vrouwe Academia en haar belangrijkheid ont- leent aan het opgenomen zijn in de Heilige Citatenindex. We zullen daarom voor de hoognodige verandering de opleidingsinstitu- ten nodig hebben en d(tdr zullen ook de eerste tekenen van die verandering te bespeuren moeten zijn. Zullen ze sterk genoeg zijn voor het ondergaan van dit proces? Of vergaat het ze zoals de dinosaurus: te groot, te gespeciali- seerd en te kippig geworden om te kunnen overleven?

Robin Hull

Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor" verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de

Vrije Universiteit te Amsterdam.

,

MEDISCH CONTACT

De morele vergelijkbaarheid van

mens- en dierproeven

Biomedisch onderzoek is vrijwel on- denkbaar zonder het gebruik van proef- personen. Het gebruik van proefdieren kan men in 66n adem daarmee noemen. Bovendien behoort het tot de medische onderzoekethiek geen menselijke proef- personen te gebruiken, voordat er vol- doende dierproeven zijn gedaan. Afge- zien nog van de voordelen op het metho- dologische vlak is het inzetten van proef- dieren geboden om het risico voor de mens te minimaliseren. We zouden hier- uit kunnen concluderen dat het menselijk belang altijd prevaleert boven dat van het dier, dat immers zelf geen belang bij het experiment heeft. Dit geldt ongezien het risico voor het dier, dat per definitie altijd aanzienlijker is - onder dezelfde proef- omstandigheden - dan voor proefper- sonen.

De vanzelfsprekendheid waarmee in de onderzoekpraktijk nog veelal volgens dit uitgangspunt wordt gewerkt willen wij in het hier volgende artikel ter discussie stellen. Wij zullen dit doen door vergelij- king van morele overwegingen en criteria die bij mens- en dierproeven een rol spe- len. Wij zijn van plan aan te tonen dater een discrepantie in morele argumentatie bestaat, waardoor dierproeven ten on- rechte moreel worden ondergewaar- deerd ten opzichte van experimenten met mensen.

RECHT OP INTEGRITEIT

De door her diermodel geleverde kennis leidt, wanneer zij positief aan haar doel beantwoordt, tot toetsing in de situatie waarin de mens als onderzoekobject fun- geert. Men heeft het nodig geacht deze proefsituatie steeds meer met waarbor- gen tegen onethisch handelen door on- derzoekers te omgeven. Dit komt niet alleen, en zeker niet in de eerste plaats, doordat er een aantal schandalen in de publiciteit is gekomen, maar meer alge- meen doordat de - medische - ethiek geen gelijke tred heeft gehouden met ze- ker twee onverwacht snelle ontwikkelin- gen: zij bleek niet opgewassen tegen de morele problemen die voortvloeien uit een steeds grotere, technische beheer- sing van leven en dood van de mens en werd verrast door emancipatiebewegin- gen, die zich onder meer manifesteerden in een grotere mondigheid van pati~nten,

Dr. M. B. H. Visser

en Dr. H. Verhoog

die rechten gingen opeisen ten aanzien van zaken die vroeger stilzwijgend aan de goedgunstigheid van het medisch es- tablishment werden overgelaten. Van overheersend belang is hier het zelf- beschikkingsrecht over lichaam en geest. Door de waarde die hier aan wordt ge- hecht is het tevens een beschermwaardig goed geworden. Respect hiervoor ver- schaft de mens (in ons type samenleving) juridische en morele grondrechten. Deze mens wil - idealiter - worden beschouwd als een autonoom wezen, met een bewus- te, rationeel denkende en in vrijheid han- delende geest. Autonomie, het universe- le kenmerk van het unieke van elk indivi- du, is in de wijsgerige ethiek het onmis- bare ingredi6nt van de 'morele actor', die ethisch handelt en recht op morele be- handeling heeft en dientengevolge be- scherming geniet tegen aantasting van zijn persoon. In de Nederlandse grond- wet is dit vastgelegd als het recht op de onaantastbaarheid van het menselijk li- chaam, het 'recht op integriteit', als fy- sieke voorwaarde om het zelfbeschik- kingsrecht te kunnen uitoefenen. Het paradoxale vail de geneeskunde is dat zij gedwongen is inbreuk te maken op de - door ziekte reeds geschonden - inte- griteit om haar te kunnen herstellen. De

toelaatbaarheid hiervan is in een duide- lijk therapeutische situatie echter aan- zienlijk minder omstreden dan in een ex- perimentele. Deze bepaling doemt de ge- neeskundige zeker niet tot machteloos- heid, alsof de pati6nt 'onaanraakbaar' is geworden. Maar er mag geen ingreep gedaan worden, hoe gering ook, waar- voor niet de uitdrukkelijke toestemming

van de betrokkene is verkregen. Deze beperking vormt de fundamentele erken- ning van de autonomie van de patient. Telkens wanneer onderzoekers of hulp- verleners blijken het niet zo nauw te heb-. ben genomen met het recht op zelfbe-. schikking enter verantwoording worden~ geroepen, legitimeren zij vaak hun han-. delen met een beroep op het algemeen belang of op het belang van de pati~ntf client zelf. Het kennisbelang respec- tievelijk de maatschappelijke voordelen worden dan geacht ruimschoots op te wegen tegen de inbreuk op de integriteit. Terecht?

Wij stuiten hier op een eeuwenoud too~ reel probleem: 'The crux of the ethical problem is to fuse the private and the public needs' (Bronowski). Vanwege de fundamentele waarde die aan de autono- mie wordt toegekend zou er echter van uitzonderlijke omstandigheden sprake moeten zijn, wil deze waarde wijken voor een hogere. In Kants maxime dat de mens nooit alleen als middel, voor welk doel dan ook, mag worden gebruikt, komt de unieke menselijke waarde van autonomie tot uitdrukking. Dat geldt ook, en vooral, voor de mens die pati6nt is en daarbij proefpersoon. Omgekeerd mag ook de arts er aanspraak op maken niet uitsluitend als middel te worden be- schouwd (namelijk om de patient beter te maken).

Juridisch gezien is er geen twijfel moge- lijk: volgens art. 300 WvS is een - medi- sche - ingreep tegen de wil of zonder medeweten van de patient een misdrijf, en levert dus een strafbaar feit op. In een aantal landen, maar ook internationaal, heeft men het nodig gevonden een ge- dragscode voor biomedische onderzoe- kers in te stellen. Onderdeel van vele, zo niet alle, codes is de bepaling dat het kennisbelang ('scientific interest') moet wijken voor het belang van de individue- le proefpersoon, wanneer beide strijdig blijken te zijn.

MEDISCH CONTACT

Historisch wortelt deze regel in de ver- trouwensrelatie die noodzakelijk bestaat tussen arts en patient. De eerste heeft zich immers met zijn Hippocratische eed verbonden alles nate laten wat zijn pa- ti6nt mogelijkerwijs kan schaden. Dat geldt in extenso voor de schending van diens integriteit. 'Any act or advice which could weaken physical or mental resistance of a human being may be used only in his interest' (Internationale Code van de World Medical Association, 1949). En men kan verdedigen dat schen- ding van iemands autonomie nooit in diens belang kan zijn 1.

MORELE PATIENTEN

Afgezien van het feit dat de autonome morele actor een ideaaltype is, treffen wij in onze samenleving groepen menselijke individuen aan die zeker niet autonoom zijn te noemen. Wil dat zeggen dat zij

geen recht op integriteit hebben? Moet men in staat zijn als morele actor te han- delen om aanspraak te kunnen maken op een morele behandeling?

De eis tot reciprociteit, die hier en daar in de ethische literatuur wordt gesteld 2, kan toch moeilijk gelden voor kleine kinde- ren, mentaal gestoorden, seniele bejaar- den of andere categorie~n personen met een - al of niet tijdelijk - verminderde autonomie. Evenmin als in de rechts- praktijk kan reciprociteitsvermogen voorwaarde of vereiste zijn de mede- mens moreel te behandelen. Ook zij, de 'morele pati~nten '3, zijn geheel opgeno- men in onze morele gemeenschap. Ook zij kunnen aanspraak maken op bescher- ruing van hun integriteit; in feite op extra bescherming, juist omdat zij kwetsbaar- der zijn. Hun integriteit verdient ons res- pect in dezelfde mate als die van een autonoom individu. Onze houding base- ren wij op respect voor de 'menslijke waardigheid', die elk mens krachtens zijn mens-zijn bezit. Dat respect wordt verworven noch verdiend op grond van bepaalde eigenschappen of capaciteiten en evenmin ontnomen of onthouden op grond van het ontbreken daarvan. Omdat de waarde van integriteit voor het individu niet afhankelijk is van de mate van autonomie, zullen wij als morele ac- toren integriteit als een categorisch be- grip beschouwen en er intrinsieke waar- de aan toekennen. Dit moreel waarde- oordeel geeft aan dat het sui generis als principe nastrevenswaard is, in absolute zin opgevat als een plicht om het te be-

vorderen en niet aan te tasten. Ter beves- tiging wordt dan aan elk mens het morele recht op integriteit toegekend.

Wil de omstandigheid dat elk mens aan- spraak kan maken op dit recht nu zeggen dat de mens als enige dit heeft? Recent ethologisch onderzoek heeft uitgewezen dat bij een aantal diersoorten een zekere vorm van autonomic empirisch kan wor- den gefundeerd. Men spreekt dan van relatieve of preferenti~le autonomie in empirische terminologie. Deze loopt on- geveer parallel met de f-ylogenetische hi~rarchie die wij in het dierenrijk onder- scheiden; er zijn echter nog zeer veel witte plekken op die kaart. Enige vorm van autonomie is bij de 'lagere' diersoor- ten niet meer nate gaan, terwijl men aanneemt dat die bij micro-organismen, planten en anorganische natuur zeker ontbreekt.

Er zijn dus zowel empirische als concep- tuele overwegingen om - tenminste be- paalde groepen - dieren een eigen intrin- sieke waarde toe te kennen en, hieraan gekoppeld, een recht op integriteit. Te- gen de louter instrumentele benadering van het dier verzet zich ook de Wet op de Dierproeven, door dierproeven in begin- sel te verbieden (art. 2), van welk verbod onder welomschreven omstandigheden ontheffing kan worden verkregen in de vorm van een vergunningenstelsel. Dit- zelfde standpunt treffen wij aan in het wetsvoorstel Gezondheids- en Welzijns- wet voor Dieren, dat binnenkort zal wor- den behandeld, samen met het tegen- voorstel van de Dierenbescherming: 'Een wet voor het welzijn van Dieren'. Per analogiebesluit moeten wij conclude- ren dat dieren in beginsel aan dezelfde, morele relevante criteria voldoen als de mensen die wij als morele pati~nten heb- ben beschreven. Hebben wij dan wel gel- dige redenen om ze in een proefsituatie zo totaal anders te behandelen? Dit wil- len wij systematisch nagaan door ze te onderwerpen aan dezelfde criteria als die waaraan de morele toelaatbaarheid van experimenten met mensen worden ge- toetst.

BEOORDELINGSCRITERIA

In navolging van de in het advies betref- fende experimenten met mensen van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid (commissie-Leenen) onderscheiden fun- damentele beoordelingscriteria behande- len wij achtereenvolgens relevante ele- menten van de redelijkheid van het expe-

riment en de toestemming van de proef- persoon.

Redelijkheid experiment

Wetenschappelijke waarde. In de Wet op de Dierproeven wordt niet alleen aan elke dierproef het redelijkheidsvereiste gesteld, maar moet tevens worden aan- getoond dat deze noodzakelijk is. Dit betekent enerzijds dater geen voor de proefdieren minder belastende alterna- tieven voorhanden mogen zijn die tot het zelfde resultaat leiden, anderzijds dat het experiment nieuwe inzichten moet ople- veren, zoals dat ook door de commissie- Leenen wordt ge~ist van experimenten met mensen. Naast de redelijkheid van de doelstelling geldt ook die van de uit- voering van de proef als beoordelingscri- terium. Onzorgvuldig of ontoereikend opgezet onderzoek wordt niet alleen als een verspilling van tijd, geld en energie beschouwd, maar ook in brede kring als onethisch ervaren.

De toepasselijkheid van bovenbeschre- ven criteria op zowel proefpersonen als -dieren geldt niet voor de eis dat 'vol- doende' dierproeven moeten zijn gedaan voordat men tot experimenten op men- sen overgaat (Verklaring van Helsinki, art. 1.1.). Hoewel er een aantal zeer plau- sibele methodologische gronden voor is, vechten wij dit automatisme uit ethische overwegingen in dit artikel aan; dit wordt om te beginnen verder geadstrueerd aan het nu volgende redelijkheidscriterium 'selectie'.

Selectie proefmateriaal. Een van de em- pirische elementen bij het gebruik van proefdieren in biomedische experimen- ten is de beheersbaarheid en controleer- baarheid van het proefmateriaal. Proef- dieren worden immers onder optimale omstandigheden gehouden (voeding, huisvesting, verzorging), terwijl hun ge- netische afkomst bekend is. Wij vinden dan ook in de Wet op de Dierproeven het verbod andere dan speciaal voor dit doel gefokte proefdieren te gebruiken (art. 11). Deze bepaling is mede ingegeven door de eis van behoorlijk toezicht en goede verzorging (art. 12), ook ten aan- zien van dieren die niet in een proef zijn opgenomen.

Vanuit wetenschappelijk standpunt al- leen bezien zou men de beste resultaten behalen met gestandaardiseerd mensen- materiaal: dat zou een aantal dierproe- ven overbodig maken. Gegeven de on- mogelijkheid hiervan, wordt de ideale proefsituatie vervolgens het best bena-

MEDISCH CONTACT

derd door voor dit doel geinstitutionali- seerde personen, zoals gevangenen, ge- hospitaliseerden en mensen die om ande- re redenen verzorging in een speciale inrichting behoeven, te gebruiken. Her verblijf in dergelijke instituten is echter vaak het gevolg van verminderde auto- nomie, zodat juist deze groepen slechter in staat zijn met wil en bewustzijn hun toestemming voor experimenten te ge- yen. Moreel gezien komen zij daarom het minst voor het proefpersoonschap in aanmerking. In de experimenteercodes wordt dan ook de voorwaarde gesteld dat het onderzoek betrekking heeft op hun specifieke situatie. Zo zijn in Nederland aan het gebruik van gevangenen als proefpersonen sinds 1980 bij ministerieel besluit beperkingen opgelegd, vooruitlo- pend op de wetgeving op experimenten met mensen.

De 'kwetsbare groepen' worden alge- meen beschouwd als 'moral patients', welke benaming in alle moreel relevante aspecten evenzeer op proefdieren van toepassing is. Deze morele overv~eging steunt bovendien op het onaanvaardbaar achten van zuiver instrumenteel gebruik ('... slechts als middel') van proefdie- ren, die hierdoor, evenals andere morele pati~nten, tot een 'ding', een object, wor- den gereduceerd. Hier valt nog aan toe te voegen dat het dier in verreweg de mees- te gevallen geen profijt heeft van de proef; integendeel. Met uitzondering van sommige veterinaire experimenten dienen deze proeven niet, zoals in de humane geneeskunde, om lijden te ver- zachten, maar uitsluitend voor het ver- werven van kennis. Vaak spelen econo- mische motieven een rol bij de beslissing diergeneeskundige experimenten te ver- richten die w~l zijn opgezet om het lijden te verzachten: in veel gevallen is het goedkoper zieke dieren af te maken. Morele pati~nten hebben gemeen dat zij meestal geen of geen volledig besef heb- ben van hun situatie. Het empirisch voordeel hiervan is ethisch gezien juist een eontra-indicatie voor hun gebruik in experimenten. Omdat zij de zin van het experiment niet kunnen inzien, kan er ook geen sprake zijn van opoffering voor een hoger doel - zij zijn altijd '(slacht)of- fer' - terwijl een verminderd bewustzijn tevens meer stress en angst kan ople- veren.

Redenen te over, onzes inziens, om ook proefdieren als 'kwetsbare groep' te be- schouwen en dienovereenkomstig te be- handelen. Aan differentiatie binnen de soort, zoals bij de mens, is de wetgever

niet toegekomen. Wel worden verschil- len tussen de soorten onderscheiden. In de eerste plaats wordt een simpel onder- scheid gemaakt tussen wat in de wande- ling hogere en lagere diersoorten worden genoemd. Deze hi6rarchie wordt empi- risch bepaald door de plaats op de evolu- tionaire ladder, waarbij ervan wordt uit- gegaan dat de ontwikkeling van het be- wustzijn, en daarmee het vermogen pijn en angst te ondervinden, zich langs de- zelfde !ijn heeft ontwikkeld. Voor het gemak legt men de grens van bescherm- waardigheid langs de gewervelde dieren: voor de ongewervelde dieren geldt de Wet op de Dierproeven niet (!). De we- tenschappelijke steun voor deze opvat- ting is nog zeer fragmentarisch.

Tenslotte in dit verband iets over her

kwantitatieve aspect van dierproeven. Het mag duidelijk zijn dat de waarde van het experiment (zie hierv66r) eveneens afhankelijk is van statistische factoren: te kleine aantallen proefdieren geven een onbetrouwbare uitkomst, maar misplaat- ste zuinigheid is moreel evenzeer te ver- oordelen als het onoordeelkundig of non- chalant verbruik van te grote aantallen dieren. Ethisch problematisch kan de keuze zijn tussen grote aantallen van la- gere diersoorten en kleine aantallen van een hogere diersoort, of tussen veel pijn veroorzaken bij lagere en geringe pijn bij hogere diersoorten. Voor een soortgelijk dilemma kan sommigen van ons de keuze tussen het gebruik van een gezonde (mens)aap of een zieke, diep idiote mens plaatsen 4.

'Risk-benefit'-analyse. In het algemeen mag men ervan uitgaan dat een onder- zoeker geen onderzoekvoorstel indient dat onnodig of onhaalbaar is (zie ook 'Wetenschappelijke waarde').

Een tweede is of de beoogde resultaten opwegen tegen de nadelen van het expe- riment zelf en zijn gevolgen of het achter- wege laten ervan. Dit is des te moeilijker te beoordelen omdat bij de risicoanalyse de verhouding tussen voordeel en nadeel in die zin asymmetrisch is dat het nadeel (risico) een element van onzekerheid be- vat, terwijl het voordeel (resultaat) evi- dent is. Men behoort, moreel gezien, overtuigd te zijn van de voordelen van het te verrichten experiment, maar wil dit uitvoeren om empirische zekerheid te verkrijgen. Deze analyse wint aan com- plexiteit als men, wat steeds meer wordt ge6ist, er maatschappelijke factoren in moet betrekken: wie zijn, nu en in de toekomst, de belanghebbenden, en wie

zullen nadeel ondervinden; hoe groot is de maatschappelijke prioriteit; enz.? De maatschappijvisies van degenen die de analyse maken kunnen tot totaal ver- schillende conclusies leiden, al naar ge- lang zij egalitair, utilitair of liberaal zijn, of dat zij de nadelen en voordelen nog op andere manieren verdelen.

In onze visie behoort ook het proefdier in de risicoanalyse te worden betrokken, wat nog steeds weinig gebruikelijk is en soms zelfs taboe. Een aantal onderzoe- kers vindt deze kwestie namelijk irrele- vant, daar de legitimatie voor dierproe- ven nu juist het menselijk belang is. Bo- vendien wordt hierdoor het risico voor de mens aanzienlijk verminderd. Er is huns inziens nauwelijks een morele af- weging te maken, omdat de menskant van de balans per definitie de doorslag geeft. Dat het dier zuiver als middel wordt gebruikt, als een soort bio-instru- ment, wordt hier door het doel gewet- tigd.

Daar staat tegenover dat de minst-belas- tend-alternatiefregel uit de Wet op de Dierproeven een duidelijke indicatie geeft van de waarde die aan het dier in een 'risk-benefit'-analyse wordt ge- hecht. Ook vele gedragscodes voor expe- rimenten met mensen vragen uitdrukke- lijk rekening te houden met de belangen van het dier.

Na het toetsen aan criteria van het rede- lijkheidsvereiste vinden wij geen geldig argument dat het verschil in behandeling van menselijke en niet-menselijke proef- dieren legitimeert, als wij moreel recht- vaardig willen handelen. Wij zullen nu onderzoeken of deze conclusie ook uit het toestemmingsvereiste kan worden getrokken.

TOESTEMMING PROEFPERSOON

Tot nu toe is het toestemmingsvereiste het enige water op het gebied van experi- menten met mensen in de Nederlandse wetgeving strafrechtelijk vastligt. Dat is een indicatie voor het belang van dit cri- terium. Het blijkt tevens, voornamelijk uit onderzoek naar de praktijk van ethiekraden 5, een van de moeilijkst te realiseren voorwaarden. Niet alleen on- wil of terughoudendheid van onderzoe- kers om adequate informatie te verstrek- ken wordt hierbij als oorzaak aangewe- zen, maar evenzeer net onvermogen van proefpersonen de verstrekte informatie naar waarde te schatten en te verwerken, wat nodig is om zich een juist oordeel te vormen met het oog op de verlangde

, MEDISCH CONTACT

toestemming. Is de proefpersoon boven- dien pati6nt, dan wordt dit proces van informatieoverdracht nog verder be- moeilijkt door de traditionele afhanke- lijkheidspositie van pati6nt in de arts- pati~ntrelatie.

Het meest problematisch te beoordelen is of er volgens de regels toestemming voor het experiment is gevraagd en ver- leend. Hieraan worden drie voorwaar- den gesteld: de informatie moet volledig zijn en de toestemming moet in alle vrij- heid zijn gegeven, en wel door een com- petente proefpersoon. Hierdoor wordt zowel de verbinding gelegd tussen per- soonlijkheid en rationaliteit, als tussen persoonlijkheid en vrijheid, respectieve- lijk geest en lichaam betreffende. Zo wordt de persoonlijke autonomie van de proefpersoon het best gewaarborgd. Dat dit bepaalde groepen proefpersonen ('morele pati~nten') op voorhand lijkt uit te sluiten, is hierboven al betoogd. Niettemin kan men zich hier een toe- stemmingsprocedure per procuratie

voorstellen, die echter wegens het uniek- persoonlijk karakter van ieder mens met de uiterste terughoudendheid moet wor- den gehanteerd. Maar ook de toestem- ming van competente proefpersonen ver- eist scherp toezicht, omdat zij in essentie tijdelijk afstand doen van hun recht op persoonlijke integriteit.

Dat dieren niet in staat zijn tot het geven van toestemming lijkt dit criterium on- bruikbaar te maken voor vergelijking. Het fungeert soms zelfs als vrijbrief voor dierexperimenten. Maar ook op dit punt zal een vergelijking met menselijke mo- rele pati~nten ons houvast kunnen bieden, omdat het ook in hun geval nooit een reden kan zijn om ze zonder enige vorm van toestemming aan experimen- ten te onderwerpen.

Indien de integriteit van dieren eveneens beschermwaardig is, zou ook in dit geval een toestemmingsprocedure per procu- ratie zin hebben. Boon gaat hier in zijn proefschrift uitvoerig op in 6, al bekijkt hij het meer vanuit de optiek van het juridi- sche dan van het morele recht. Hoewel hiermee alle moeilijkheden nog niet zijn opgelost, zou de instelling van een 'die- renadvocaat' ten minste een stap vooruit

9

zijn op weg naar erkenning van rechten van het dier.

T O E T S I N G

Uit het voorafgaande valt te concluderen dat toetsingscriteria voor experimenten met mensen zich in beginsel uitstekend lenen voor het beoordelen van dierproe-

ven. De morele legitimatie wordt ver- schaft door het toekennen van intrin- sieke waarde aan de integriteit van het dier, waardoor het dier aanspraak kah maken op hetzelfde respect voor en be- scherming van de integriteit die menselij- ke proefpersonen genieten. Om dit voor mensen veilig te stellen tegen de eisen van het algemeen belang is het geformu- leerd als een recht, een recht op persoon- lijke integriteit. Per analogiebesluit zul- len wij eveneens voor dieren het recht op integriteit moeten opeisen als bescher- ming tegen de eisen van het menselijk belang.

Evenmin als dit bij de menselijke proef- personen tot een categorisch verbod op experimenten leidt, is dit voor dierproe- ven het geval. Het recht op integriteit kan namelijk als een prima facie-recht wor-

den beschouwd. Dit betekent dat in de praktijk voor elk geval afzonderlijk moet worden bekeken of er in die situatie ho- gere rechten of belangen zouden worden geschonden als het voorgenomen experi- ment niet zou worden uitgevoerd. Hier-

van uitgaande is de klassieke relatie tus- sen mens- en dierproeven, zoals die in verschillende biomedische experimen- teercodes en -richtlijnen aangegeven wordt, niet onproblematisch meer. Dat dierproeven tot groter menselijk geluk leiden kan geen a priori voldoende legiti-

matie zijn, want hetzelfde geldt ook voor proeven op menselijke morele pati6nten. Het erkennen van de intrinsieke waarde van dieren, met de daaruit voortvloeien- de morele consequenties, laat geen ande- re weg open dan de ethische grondregel toe te passen dat moreel gelijken ook een gelijke behandeling verdienen, waarmee zij het recht op integriteit verwerven. A F W E G I N G

Hoe zullen wij nu in de praktijk dierproe- ven beoordelen die wij als voorstudies van biomedische experimenten met men- sen noodzakelijk achten?

Het lijkt ons, ter voorkoming van onno- dige dierproeven, dat de aangewezen weg is eerst het experiment met mensen

volgens de criteria van redelijkheid en toestemming te beoordelen. Als de toe- laatbaarheid onomstotelijk is vastgesteld en mocht blijken dat voor het experiment met mensen onmisbare kennis uitslui- tend door dierproeven vooraf te verkrij- gen valt, gaan wij over tot toetsing van het diermodel als hiervoor beschreven. Pas als de toelaatbaarheid hiervan in po- sitieve zin is beoordeeld, is het ethisch

verantwoord het experiment uit te voeren.

Maar dat ligt nogal voor de hand. Vaker zal het voorkomen dat het menselijk be- lang strijdig is met het belang van het proefdier, en hoe die tegen elkaar af te wegen? Het mag in het licht van her voorafgaande duidelijk zijn dat de com- plexiteit van dit probleem een aparte be- handeling vergt, die buiten het bestek van dit artikel valt. Zoveel kan er hier in ieder geval van worden gezegd, dat de uitkomst van deze afweging slechts mo- reel verantwoord kan worden genoemd als deze niet berust op het feit dat het een mens of een dier betreft, maar of de onderhavige belangen op een moreel ge- rechtvaardigde manier zijn afgewogen. []

Noten en literatuur

I. Visser MBH. Persoonlijke integriteit: een grondrecht- een

mensenrecht? Filosofie & Praktijk 1981; 79-89.

2. Deze eis is voornamelijk afkomstig van filosofen die slechts indirecte plichten ten aanzien van morele patiSnten erkennen, zoals Narveson ('rationeel egohme') en Rawls ('contractilisme').

3. De auteurs verkiezen de term 'morele patiSnten' boven bet meer gebruikelijke 'moreel object', wat conceptueel in het geval van mensen verwarring oproept, terwijl 'pati/Snt' een - toepasselijk - element van zorg bevat.

4. Dit aspect speelt een rol in de discussie over de toelaat- baarheid van de casus-'Baby Fae', die als vroegtijdig geboren baby met een letale hartafwijking een bavianenhart geimplan- teerd kreeg.

5. Cranford RE, Doudera AE (eds). Institutional Ethics Committees and Health Care Decision Making. Ann Arbor: University of Michigan, 1984.

Verder diverse artikelen in IRB, A Review of Human Sub- jects Research, Hastings-on-Hudson.

6. Boon D. Nederlands Dierenrecht. Proefschrift. Gouda: Quint, 1983.