Deel IV: Classificatie en behandeling
hoofdstuk 10 worden de resultaten van gecementeerde en press-fi t prothesen besproken
met een minimale follow-up van twee jaar. Hierbij werd er bij 69% van de ellebogen met een press-fi t prothese osteolyse gezien van de proximale radius. De oorzaak en klinische relevanti e hiervan zijn onbekend. Studies met lange termijn resultaten van deze prothese zijn nodig om dit te onderzoeken, maar ook biomechanisch onderzoek naar factoren zoals stress-shielding bij radiuskopprothesen zijn noodzakelijk.
154
REFEREnTIES
(1) van Riet RP, van Glabbeek F, Morrey BF. Radial Head Fracture: General Considerations, Conservative Treatment and Open Reduction and Internal Fixation. In: Morrey B, Sanchez-Sotelo J, editors. The Elbow and its Disorders. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 359-81.
(2) Aegina P. Fractures and dislocation. London: New Sydenham Society; 1846.
(3) O’Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, Hotchkiss RN, Morrey BF. The unstable elbow. Instr Course Lect 2001; 50: 89-102.
(4) Amis A, Miller J. Mechanisms of elbow fractures: an investigation using impact tests in vitro. Injury 1995; 26(3): 163-8.
(5) Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42: 123-32.
(6) Hotchkiss RN. Displaced fractures of the radial head: internal fixation or excision? J Am Acad orthop Surg 1997; 5: 1-10.
(7) Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture. J Bone Joint Surg Am 1986 Jun; 68(5): 669-74.
(8) van Riet RP, Morrey BF. Documentation of associated injuries occurring with radial head fracture. Clin Orthop Relat Res 2008 Jan; 466(1): 130-4.
(9) van Riet RP, Morrey BF, O’Driscoll SW, van Glabbeek F. Associated injuries complicating radial head fractures: a demographic study. Clin Orthop Relat Res 2005; 441: 351-5.
(10) Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Karlsson C, Besjakov J, Karlsson MK. Displaced Mason type I fractures of the radial head and neck in adults: a fifteen- to thirty-three-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2005 Jan; 14(1): 73-7.
(11) Rosenblatt Y, Athwal GS, Faber KJ. Current recommendations for the treatment of radial head fractures. Orthop Clin North Am 2008 Apr; 39(2): 173-85, vi.
(12) Struijs PA, Smit G, Steller EP. Radial head fractures: effectiveness of conservative treatment versus surgical intervention. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2007 Feb; 127(2): 125-30. (13) Ring D. Displaced, unstable fractures of the radial head: fixation vs. replacement--what is the
evidence? Injury 2008 Dec; 39(12): 1329-37.
(14) Ring D. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. Hand Clin 2004 Nov; 20(4): 415-27, vi.
(15) Karlsson MK, Herbertsson P, Nordqvist A, Besjakov J, Josefsson PO, Hasserius R. Comminuted fractures of the radial head. Acta Orthop 2010 Apr; 81(2): 226-9.
(16) Antuna SA, Sanchez-Marquez JM, Barco R. Long-term results of radial head resection following isolated radial head fractures in patients younger than forty years old. J Bone Joint Surg Am 2010 Mar; 92(3): 558-66.
(17) Gebauer M, Rucker AH, Barvencik F, Rueger JM. [Therapy for radial head fractures]. Unfallchirurg 2005 Aug; 108(8): 657-67.
(18) Kaas L, van Riet RP, Vroemen J, Eygendaal D. The epidemiology of radial head fractures. J Shoulder Elbow Surg 2010 Jun 1; 19(4): 520-3.
(19) Gebauer M, Barvencik F, Mumme M, Beil FT, Vettorazzi E, Rueger JM, et al. Microarchitecture of the Radial Head and Its Changes in Aging. Calcif Tissue Int 2009 Nov 13.
(20) Mallmin H, Ljunghall S, Persson I, Naessen T, Krusemo UB, Bergstrom R. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population-based cohort study with 24 years of follow-up. Calcif Tissue Int 1993 Apr; 52(4): 269-72.
Nederlandstalige samenvatti ng 155
12
(21) Davidson PA, Moseley JB, Jr., Tullos HS. Radial head fracture. A potenti ally complex injury. Clin Orthop Relat Res 1993 Dec; (297): 224-30.
(22) Itamura J, Roidis N, Mirzayan R, Vaishnav S, Learch T, Shean C. Radial head fractures: MRI evaluati on of associated injuries. J Shoulder Elbow Surg 2005 Jul; 14(4): 421-4.
(23) Kaas L, Turkenburg JL, van Riet RP, Vroemen J, Eygendaal D. Magneti c resonance imaging fi ndings in 46 elbows with a radial head fracture. Acta Orthopaedica 2010; 81(3): 373-6.
(24) Han KJ, Kim YK, Lim SK, Park JY, Oh KS. The eff ect of physical characteristi cs and fi eld positi on on the shoulder and elbow injuries of 490 baseball players: confi rmati on of diagnosis by magneti c resonance imaging. Clin J Sport Med 2009 Jul; 19(4): 271-6.
(25) Eygendaal D, Verdegaal SH, Obermann WR, van Vugt AB, Poll RG, Rozing PM. Posterolateral disloca- ti on of the elbow joint. Relati onship to medial instability. J Bone Joint Surg Am 2000 Apr; 82(4): 555-60.
(26) Eygendaal D, Safran MR. Postero-medial elbow problems in the adult athlete. Br J Sports Med 2006 May; 40(5): 430-4.
(27) Timmerman LA, Schwartz ML, Andrews JR. Preoperati ve evaluati on of the ulnar collateral ligament by magneti c resonance imaging and computed tomography arthrography. Evaluati on in 25 baseball players with surgical confi rmati on. Am J Sports Med 1994 Jan; 22(1): 26-31.
(28) Schwartz ML, al-Zahrani S, Morwessel RM, Andrews JR. Ulnar collateral ligament injury in the throwing athlete: evaluati on with saline-enhanced MR arthrography. Radiology 1995 Oct; 197(1): 297-9.
(29) Retti g AC, Sherrill C, Snead DS, Mendler JC, Mieling P. Nonoperati ve treatment of ulnar collateral ligament injuries in throwing athletes. Am J Sports Med 2001 Jan; 29(1): 15-7.
(30) Conway JE, Jobe FW, Glousman RE, Pink M. Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstructi on of the ulnar collateral ligament. J Bone Joint Surg Am 1992 Jan; 74(1): 67-83.
(31) Savoie FH, III, Nunley PD, Field LD. Arthroscopic management of the arthriti c elbow: indicati ons, technique, and results. J Shoulder Elbow Surg 1999 May; 8(3): 214-9.
(32) Bowers AL, Dines JS, Dines DM, Altchek DW. Elbow medial ulnar collateral ligament reconstructi on: clinical relevance and the docking technique. J Shoulder Elbow Surg 2010 Mar; 19(2 Suppl): 110-7. (33) Akesson T, Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J, Karlsson MK. Primary nonoperati ve
treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am 2006 Sep; 88(9): 1909-14.
(34) Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Karlsson C, Besjakov J, Karlsson M. Uncomplicated Mason type-II and III fractures of the radial head and neck in adults. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2004 Mar; 86-A(3): 569-74.
(35) Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP. Comminuted fractures of the radial head treated by the Judet fl oati ng radial head prosthesis. J Bone Joint Surg Br 2006 Jun; 88(6): 760-4. (36) Judet T. Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture-dislocati ons. J
Orthop Trauma 2001 May; 15(4): 308-9.
(37) Popovic N, Lemaire R, Georis P, Gillet P. Midterm results with a bipolar radial head prosthesis: radiographic evidence of loosening at the bone-cement interface. J Bone Joint Surg Am 2007 Nov; 89(11): 2469-76.
(38) Brinkman JM, Rahusen FT, de Vos MJ, Eygendaal D. Treatment of sequelae of radial head fractures with a bipolar radial head prosthesis: good outcome aft er 1-4 years follow-up in 11 pati ents. Acta Orthop 2005 Dec; 76(6): 867-72.
156
(39) Burkhart KJ, Mattyasovszky SG, Runkel M, Schwarz C, Kuchle R, Hessmann MH, et al. Mid- to long- term results after bipolar radial head arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2010 Oct; 19(7): 965-72. (40) Celli A, Modena F, Celli L. The acute bipolar radial head replacement for isolated unreconstructable
fractures of the radial head. Musculoskelet Surg 2010 May; 94 Suppl 1: S3-S9.
(41) O’Driscoll SW, Herald J. Symptomatic failure of snap-on bipolar radial head prosthesis. J Shoulder Elbow Surg 2009 Sep; 18(5): e7-11.
(42) Huiskes R, Weinans H, Van RB. The relationship between stress shielding and bone resorption around total hip stems and the effects of flexible materials. Clin Orthop Relat Res 1992 Jan; (274): 124-34.
Dankwoord 157
DAnKwOORD
Geachte professor Van Dijk, beste Niek,
U zag de mogelijkheden om een ambitie tot promoveren om te vormen in een concreet traject. Zonder mijn jaar als arts-onderzoeker in het AMC zou het waarschijnlijk nog een lange tijd hebben geduurd voordat dit boekje af zou zijn. Tijdens onze besprekingen wist u de manuscripten met kritische vragen en aanvullingen altijd naar een hoger plan te tillen. Daarnaast heeft u ook mijn squash-niveau aanzienlijk weten te verhogen! Hoewel ik inmiddels niet meer werkzaam ben in het cluster AMC, zal ik met veel plezier terugdenken aan de periode dat ik onder uw supervisie heb mogen werken en wil u danken voor het vertrouwen en de begeleiding die u mij gegeven heeft.
Geachte doctor Eygendaal, beste Denise,
Toen ik als ANIOS chirurgie in 2007 via Peter Joosten voor het eerst met jou in contact kwam voor een “onderzoekskluif” om mijn curriculum vitae te pimpen, werd al in de eerste vijf minuten de basis gelegd voor dit boekje. Op een Post-It™ velletje werd in grote lijnen de weg uitgetekend naar promotie en opleiding. Jouw grenzeloze ambitie en ongematigd enthousiasme heeft bijzonder aanstekelijk gewerkt. In de afgelopen jaren heb je me de mogelijkheid gegeven om kennis laten maken met alle facetten van de orthopedie en onderzoek: van de dagelijkse kliniek als ANIOS orthopedie tot de jaarlijkse in saté en bier gedrenkte orthopedie-kerstborrels, van het opzetten van onderzoek tot het schrijven van de artikelen en van poster- tot podiumpresentatie op de diverse congressen. Dankzij deze ervaringen en jouw steun is het me uiteindelijk gelukt de “Dubbel” binnen te halen: een promotie én een opleidingsplaats! Ik hoop dat we in de toekomst nog veelvuldig mogen samenwerken, op het gebied van de wetenschap en in de klinische arena.
Geachte leden van de Promotiecommissie,
Prof. dr. P.J.E. Bindels, prof. dr. P.M.M. van Bossuyt, dr. M. Maas, prof. dr. F. Nollet, en prof. dr. D.B.F. Saris, veel dank voor het kritisch lezen en positief beoordelen van het proefschrift manuscript.
Beste mede-auteurs, dear co-authors,
Leon Elmans, Martijn van Hooft, Jesse Jupiter, Sjaak Kodde, Roger van Riet, David Ring, Inger Sierevelt, Matthijs Somford, Peter Struijs, Jeroen Turkenburg, Jos Vroemen: Thank you very much for your effort, fresh ideas, countless suggestions and comments to im- prove the quality of the research and writing needed to write the articles that build up this thesis.
158
Beste collega-onderzoekers van de ORCA en dr. ir. Leendert Blankevoort,
Christiaan van Bergen, Maayke van Sterkenburg, Tan Nguyen, Mikel Reilingh, Inger Sie- revelt, Gabriëlle Tuijthof, Jan-Joost Wiegerinck en in mijn laatste weekjes Aimee Kok: met veel plezier denk ik terug aan het jaar dat ik in de ORCA-burelen heb gewerkt en hoewel ik toen de kliniek soms erg miste, mis ik nu soms in de kliniek de rust van het onderzoek op G4. Ik ga er vanuit dat we nog menig NOV-feest of congres onveilig mogen gaan maken. Leendert, dank voor de mogelijkheid om te mogen werken bij de ORCA. Ook al was je niet betrokken bij mijn onderzoek, je was als “onderzoeksbaas” altijd toegankelijk voor advies. In het bijzonder dank voor mijn cubicle-genoot Bas van Ooij: een jaar met zijn tweeën op 4 vierkante meter zonder daglicht schept een bijzondere band. Liftmuziek, dubstep, Spotify en wielrennen passeerden veelvuldig de revue. Onze publicatie in de Archivo di Orthopaedia e Rheumatologica als tastbaar bewijs van onze samenwerking in G4-242. Hoewel ik in ons gezamenlijk jaar nooit helemaal duidelijk heb gekregen wat nou exact jouw promotieonderzoek inhield, hoop ik dat spoedig jouw boekje op de deurmat valt. De maatschap Orthopedie Amphia,
Annechien Beumer, Ad van Beurden, Maayke van de Borne, Stefan Bolder, Leon Elmans, Rutger van Geenen, Erik Hoebink, Joost van den Hout, Peter Joosten, Wim van Heeswijk, Erik Moonen, inmiddels aangevuld met nieuwe ‘bazen’, en de afgezwaaide “oude garde”: dr. Kruls, Tordoir, Jolles en Van Ommeren: Dank voor de anderhalf jaar dat ik onder jullie supervisie heb mogen werken als ANIOS. Een bijzonder inspirerende en open werkomge- ving waar ik veel heb kunnen leren over de orthopedie op een ongekend hoog niveau. Ik denk dat er maar weinig plekken in Nederland zijn waar je zoveel kunt zien en leren als bij jullie, en kom dan ook graag nog eens terug in de loop van mijn opleiding!
Polidames Orthopedie Amphia, nurse practioners Margreet Boeve, Yvonne de Deugd en Maryse Shepard,
Dames, zonder jullie steun was het lastig geweest om al die statussen vanuit de uit- puilende rekken boven water te halen, poliruimte te regelen voor het terug zien van patiënten, botdichtheidsmetingen te verrichten en al die andere zaken waarmee jullie mij hebben geholpen. Dank hiervoor!
Secretariaat AMC/ORCA,
Beste Rosalie en Marga, dank voor jullie ondersteuning bij het regelen van een mo- mentje in de altijd overvolle agenda van de prof en het wegwijs maken in het oerwoud van formulieren en procedures die bij een promotie gepaard gaan.
Dankwoord 159
Paranimfen Jérôme Waterval en Bob Eikemans,
Beste Jérôme, de basis voor onze vriendschap werd gelegd aan het begin van onze studie. Daarna werden er nog vele avonden sigaren rokend en filosoferend over de goede dingen in het leven doorgebracht in de Oase, op het Oranjeplein of in de Oude Kerkstraat. Onze wetenschappelijke carrière begonnen we samen in het Medisch Centrum Annadal, en inmiddels is er nog steeds een strijd gaande over wie de meeste PubMed publicaties achter zijn naam heeft staan, waarbij met enige regelmaat de laatste score heen en weer wordt ge-sms’t. Ik hoop dat deze spannende strijd nog een tijdje mag doorgaan, maar het mag duidelijk zijn wie er als eerste de Grote Prijs heeft binnen gehaald!
Beste Bob, nadat je niet onverdienstelijk ceremoniemeester bent geweest op talloze bruiloften, leek het mij een goed idee om een nieuwe uitdaging aan te gaan: paranimf. Je bent altijd de drijvende kracht achter cantussen, zeilweekenden, whiskeytours in Schot- land en ik twijfel er dan ook niet aan dat je ook deze rol vol bravoure op je zult nemen. Vele legendarische momenten hebben wij doorgebracht. Eerst in Maastricht, later in Breda: de kleintjes pils in café ’t Pumpke met de langspeelplaten van Louis staan voor altijd in het geheugen gegrift. Ik twijfel er ook niet aan dat er nog vele zullen volgen!
Familie,
Eerst geografisch ver uit elkaar, maar sinds dat probleem is opgelost heeft onder andere dit project veel tijd gevraagd. Ik kan met dit vak helaas geen garanties geven, maar hoop dat het de komende tijd beter gaat en de contacten eens goed kan aanhalen; te beginnen op het promotiefeest. In het bijzonder wil ik Sandra Kaas, mijn meest kunstzinnige nichtje, de eer geven die ze verdient: onwijs bedankt voor het ontwerpen van deze prachtige kaft en het binnenwerk. De carte blanche die je kreeg voor het ontwerp heeft beyond belief mooi uitgepakt! Toch weer eens wat anders dan suffe röntgenfoto’s of stukken bot op die kaft
Vrienden,
Teveel om allemaal afzonderlijk op te noemen, maar toch allemaal even onmisbaar geweest bij de totstandkoming van dit proefschrift door jullie steun en af en toe aanhoren van een kleine klaagzang over het in de afgelopen jaren doorlopen traject. Ook de nodige afleiding waarin jullie voorzagen is bijzonder gewaardeerd! Hoewel iedereen de laatste jaren steeds meer uitwaaiert over het land, blijven we elkaar regelmatig zien en dat blijft toch iedere keer bijzonder en hoop dat het nog lang zo mag blijven.
Beste Bart, Marleen, Gerben, en Yara,
Dank voor mijn onbezorgde jeugd die was zoals hij zou moeten zijn: hutten bouwen, door bossen struinen, zeepkisten bouwen, fikkie stoken in de achtertuin en dammen bouwen in
160
de beek voor de deur. Dank voor jullie steun in mijn studententijd en gedurende afgelopen jaren, ondanks dat ik door diensten en onderzoek misschien te weinig mijn gezicht heb laten zien. Ik ga er vanuit dat mijn tochtjes naar het diepe zuiden (met de racefiets in de kofferbak) nu iets frequenter gaan zijn. 2012 gaat een goed jaar worden voor de familie Kaas, met deze promotie en de trouwerij van Gerben en Cindy in het vooruitzicht!
161
bIbLIOGRAPHy Scientific publications
2007 Schroeter CA, Kaas L, Waterval JJ, Bos PM, Neumann HAM. Succesfull treatment of periungual warts using photodynamic therapy: a pilot study. J Eur Acad Der- matol Venereol 2007; 21: 1170-1174.
2008 Kaas L, van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. The incidence of traumatic, osseous upper limb pathology in fractures of the radial head. Strat Traum Limb Recon 2008; 3: 71-74. Winner NVOT Biomet research award 2008.
2010 Kaas L, van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. The epidemiology of radial head. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(4): 520-523.
2010 Kaas L, van Riet RP, Turkenburg JL, Vroemen JPAM, Eygendaal D. Magnetic resonance imaging findings in 46 elbows with a radial head fracture. Acta Orthop 2010; 81(3): 373-376.
2010 Kaas L, van Dijk CN, Eygendaal D. Radiuskopfracturen: de stand van zaken. Neder- lands Tijdschrift voor Traumatologie. 2010; 18(4): 94-99.
2010 van Dijk CN, Kaas L. Arthroscopie van de enkel: indicaties en chirurgische tech- niek. In dit verband 2010; 20: 10-12.
2010 van Ooij B, Kaas L, Reilingh ML, van Dijk CN. Osteochondral defects of the talus: Surgical treatment and rehabilitation. (Invited review) Arch Orthop Rheum 2010; 121(4): 17-18.
2011 Kaas L, Jupiter JB, van Dijk CN, Eygendaal D. Management of radial head fractures: current concepts. (Invited review) Shoulder & Elbow. 2011; 3(1): 34-40.
2011 Kaas L, Turkenburg JL, van Riet RP, van Dijk CN, Eygendaal D. Radial head frac- tures: Most injuries detected with MRI not clinically relevant. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20(8): 1282-1288.
2012 Eygendaal D, Kaas L. Ulnar collateral ligament instability of the elbow. In: Bhan- dari M. (ed) Evidence-based Orthopedics. 1st edition. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012: p. 781-786.
2012 Kaas L, Struijs PAA. Congenital radial head dislocation with a progressive cubitus valgus: a case report. Stat Traum Limb Recon. 2012: In press.
Podium presentations
2008 Kaas L, Van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. Radiuskopfracturen in de regio Breda: Incidentie van begeleidende ossale letsels van het ipsilaterale bovenste lidmaat. Assistentensymposium Nederlandse Vereniging voor Traumatologie 2008; Soestduinen, 25 January 2008.
162
2008 Kaas L, Van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. The incidence of traumatic, osseous upper limb pathology in fractures of the radial head. SECEC-ESSSE 2008; Brugge, 18-20 September 2008.
2008 Kaas L, Turkenburg JL, Vroemen JPAM, Eygendaal D. De incidentie van begelei- dend letsel bij patiënten met een radiuskopfractuur met MRI. Najaarsvergader- ing NOV; Utrecht, 10 October 2008.
2009 Kaas L. Radiuskopfracturen en begeleidende letsels. CCOC Voorjaarscursus 2009; Amsterdam, 30 January 2009.
2009 Kaas L. Radiuskopfracturen: een gecompliceerd letsel? NVOT Jaarvergadering, Traumadagen 2009; Amsterdam, 5 November 2009.
2009 Kaas L, van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. De epidemiologie van radius- kopfracturen. Amphia Wetenschapsdag 2009; Breda, 20 November 2009. 2010 Kaas L, Turkenburg JL, van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. Clinical relevance
of MRI findings in 40 elbows with a radial head fracture. NOF 2010, Aarhus, 5-7 May 2010.
2010 Kaas L, Turkenburg JL, van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. Clinical relevance of MRI findings in 40 elbows with a radial head fracture. ICSES 2010, Edinburgh, 5-8 September 2010.
2011 Kaas L, van Riet RP, van Dijk CN, Eygendaal D. Results of the cemented and press- fit bipolar radial head prosthesis in 35 patients with post-traumatic disorders of the elbow. SECEC-ESSSE 2011; Lyon, 15-17 September 2011.
Poster presentations
2008 Kaas L, Van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. De incidentie van begeleidend ossaal letsel bij radiuskopfracturen in de Nederlandse populatie. Posterpresenta- tie Amphia Wetenschapsdag, Breda; 31 October 2008.
2011 Kaas L, van Dijk CN, Eygendaal D. Results of the cemented and press-fit bipolar radial head prosthesis in 35 patients with post-traumatic disorders of the elbow. ISAKOS 2011, Rio de Janeiro, 15-19 May 2011.
163
CuRRICuLuM VITAE
Laurens Kaas was born on may 21st 1982 in Heerlen, in the south of the Netherlands. He spent his youth with his parents, older brother and younger sister in Eys. After graduation from high school at the Bernardinuscollege in Heerlen in the year 2000, he started study- ing medicine at Maastricht University and enjoyed his years as a student. After finishing medical school, he moved to the city of Breda, starting as a resident at the department of general surgery of the Amphia Hospital. In 2007 he started with a research project on radial head fractures under the enthousiastic guidance of dr. Denise Eygendaal and in 2008 he switched to the department of orthopaedic surgery at the same hospital. In 2009 he moved to Amsterdam to work full-time on his thesis at the Academic Medical Center, with prof. dr. C. Niek van Dijk as his promoter. During that year, on a very hot day in 2010 (the day of the soccer world cup half-final Brasil vs. the Netherlands) he was accepted for his residency in orthopaedic surgery by prof. dr. Daniël B.F. Saris of the University Medical Center Utrecht. He started his residency in general surgery at the Meander Medical Center at Amersfoort in September 2010, with dr. Adriaan J. van Overbeeke as his supervisor. He