Wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen Rapporten Gezondheidsraad

De Gezondheidsraad heeft in 2010 drie adviezen over gezonde arbeids-omstandigheden gepubliceerd die betrekking hebben op het voorkómen van aandoeningen van de luchtwegen.

Aluminium en aluminiumverbindingen – gezondheidskundige advieswaarde

Alu mi ni um, alu mi ni um poe der, alu mi ni um le ge rin gen en alu mi ni um- ver bin din gen worden in uit een lo pen de be drijfs tak ken ver werkt. Voor een spe ci fie ke alu mi ni um ver bin ding, alu mi ni um chloor hy draat is een gezond-heidskundige advieswaarde vast ge steld van 0,05 mg / m3 (inhaleerbare stof; acht uur tijdgewogen gemiddelde). Voor andere alu mi ni um - ver bin din gen en voor alu mi ni um zelf is het vast stel len van een limiet-waarde voor een veilige bloot stel ling voor als nog niet mo ge lijk door een gebrek aan we ten schap pe lij ke kennis. (Health Council of the Netherlands, 2010a)

Endotoxinen – gezondheidskundige advieswaarde

Be roeps ma ti ge bloot stel ling aan en do toxi nen komt vooral voor in de agra ri sche sector en aan ver wan te be drijfs tak ken. Dit heeft geleid tot een aan be ve ling voor een ge zond heids kun di ge ad vies waar de voor be roeps-ma ti ge bloot stel ling aan en do toxi nen van 90 EU / m3, gemiddeld over een achturige werkdag. (EU=Endotoxin Unit; 10 EU=1 ng endotoxine). (Health Council of the Netherlands, 2010c)

Cyclische zuuranhydriden – gezondheidskundige advieswaarde Cy cli sche zuur an hy dri den worden gebruikt in de chemische industrie, vooral bij de pro duc tie van polyesters, plas tics en harsen. Het risico op al ler gi sche over ge voe lig heid is in kaart ge bracht voor tri mel liet zuur- an hy dri de (TMA) en hexa hy drof taal zuur an hy dri de (HHPA). Voor andere cyclische zuuranhydriden worden geen aanbevelingen gedaan vanwege een gebrek aan goede gegevens. De ge zond heids kun di ge ad vies waar de voor TMA is 0,18 microgram / m3 en voor HHPA: 0,007 microgram / m3 als een gemiddelde concentratie over een achturige werkdag. Dit correspon-deert met een extra risico van 0,1% door beroepsmatige blootstelling. (Health Council of the Netherlands, 2010b)

Meldingen van bedrijfsartsen in het Peilstation Intensieve Melding (PIM)

De 188 deelnemende bedrijfsartsen aan PIM hebben in totaal 29 long- en luchtwegaandoeningen gemeld. Dit is een kwart van het totaal van 117 meldingen. Dit laat zien dat als het melden van beroepsziekten in de aandacht staat, meer beroepsziekten worden gezien en gemeld. Wanneer wordt uitgegaan van de PIM-meldingen, bedraagt de incidentie van beroepsgebonden luchtwegaandoeningen 5 per 100.000 werknemers.

Nadere bespreking van de meldingen

Zowel in het totale aantal beroepslongaandoeningen als in die van de afzonderlijke aandoeningen (zoals beroepsastma) is geen duidelijke trend waar te nemen in de meldingen door bedrijfsartsen over de afgelopen vijf jaar. Het grotere aantal meldingen van allergisch astma en allergische rhinitis dat in 2007 en 2008 werd gedaan door longartsen en allergo-logen binnen het Peilstation Arbeidsgebonden Longaandoeningen, kan worden toegeschreven aan de actieve opsporing van meelstofallergie in de sector meelverwerking en -bereiding. Hetzelfde geldt ten aanzien van de meldingen van stoflongen, in het bijzonder silicose, in 2009 en 2010. In de bouwnijverheid is in 2007 gestart met de actieve opsporing van silicose nadat uit eerdere onderzoeken was gebleken dat er in deze sector duidelijk rekening moet worden gehouden met het optreden van

Tabel 6.5 Aantal meldingen van long- en luchtwegaandoeningen van deelnemers aan PIM Aantal meldingen Aandoening 2009 2010 (Beroeps)astma 8 4 COPD 2 2 Stemaandoeningen 6 1 (Beroeps)rhinitis 5 0 Infecties bovenste luchtwegen 3 1 Overige aandoeningen bovenste luchtwegen 0 3 Pneumonie 1 0 TBC 3 1 Mantoux omslag 0 12 Extrinsieke allergische alveolitis 1 0 Pneumoconiose 2 2 Mesothelioom 3 2 Longkanker 1 0 Kanker bovenste luchtwegen 0 1 Totaal 35 29

84 85 Long- en luchtwegaandoeningen Beroepsziekten in cijfers 2011

Effectiviteit van interventies voor beroepsastma en allergie bij bakkers

Meijster et al. (2011) hebben een simulatiemodel ontwikkeld om de effectiviteit te kunnen bepalen van een interventiestrategie om beroeps-matige (allergische) luchtwegaandoeningen in de bakkers populatie te verminderen. De onderzochte interventies werden verdeeld in maat-regelen om de expositie aan meelstof en α-amylase te reduceren, preven-tief medisch onderzoek (PMO) in combinatie met expositie reducerende maatregelen en keuring bij intrede. Het effect van de meeste interventies op de ziektelast was beperkt, over het algemeen minder dan 50%. Alleen een goed PMO waarbij gesensibiliseerde medewerkers en / of mede-werkers met bovenste luchtwegklachten werden opgespoord en waarbij de individuele expositie kort na de diagnose met 90% werd gereduceerd, zorgden voor een afname van bijna 60% in ziektelast na 20 jaar. Volgens Meijster kan de op deze wijze geaggregeerde informatie beleidsmakers helpen bij de keuze uit de verschillende interventies en handreikingen geven voor de bereikbare afname in de ziektelast.

Oorzaken en risicofactoren

Astma-aanvallen (veroorzaakt) door uitoefening beroep

Henneberger et al. (2010) hebben beroepsgebonden risicofactoren voor ernstige astma-aanvallen onderzocht en geschat in welke mate het beroep had bijgedragen aan deze aanvallen. De onderzoekspopulatie bestond uit werknemers met astma die meededen aan de ‘European Community Respiratory Health Survey’. Hen werd gevraagd om het aan-tal ernstige astma-aanvallen in de laatste 12 maanden te melden. Hun beroepen werden gecombineerd met een beroepenblootstellingsmatrix om de beroepsmatige blootstelling te berekenen. Van de 966 deelnemers rapporteerden er 74 minimaal één aanval. De één jaar incidentie kwam daarmee op 7,7%. Het relatieve risico (RR) bleek significant verhoogd voor lage (RR=1,7) en hoge (RR=3,6) blootstelling aan biologisch stof, hoge blootstelling aan mineraal stof (RR=1,8) en voor hoge blootstelling aan gassen en rook (RR=2,5). Gebaseerd op deze relatieve risico’s is het populatie attributieve risico (PAR) 14,7% voor werknemers met astma. Dit betekent dat bij één op de zeven astma-aanvallen bij werknemers met astma de beroepsmatige blootstelling een rol speelt. Het gaat hierbij zowel om allergische als om niet-allergische agentia. Bakker, chauffeur en verpleegkundige bleken beroepen met een duidelijk verhoogd risico. Henneberger et al. (2010) laten in deze studie zien dat het aantal astma-aanvallen waaraan blootstelling op het werk bijdraagt niet te veronacht-zamen is en om aandacht en preventieve acties vraagt. Wanneer er bij een werknemer met bestaand astma een aanval optreedt, is het dan ook van belang na te gaan of beroepsmatige blootstelling een rol kan hebben gespeeld.

Beleidsverklaring American Thoracic Society over COPD

De American Thoracic Society heeft een openbare beleidsverklaring gepubliceerd over nieuwe risicofactoren en de mondiale last van COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases).

Eisner et al. (2010) concluderen na uitgebreid literatuuronderzoek dat er sterk bewijs is voor een oorzakelijke relatie tussen COPD en de expositie aan agentia in het werk. De belangrijkste risicofactor voor het ontwikke-len van COPD is echter roken. Sterk bewijs is er ook voor de invloed van genetische afwijkingen zoals het α1-antitrypsine deficiëntie. Minder sterk is de bewijslast voor de invloed van luchtvervuiling, meeroken, rook van biomassa en dieetfactoren.

Nieuwe Registratierichtlijnen NCvB

In 2010 zijn door het NCvB twee nieuwe registratierichtlijnen op het gebied van de luchtwegaandoeningen uitgegeven: werkgerelateerde rhinitis en werkgerelateerde stemstoornis. In deze richtlijnen worden de diagnostische en meldingscriteria beschreven voor bedrijfsartsen. Beide registratierichtlijnen zijn vergezeld van achtergronddocumenten waarin de wetenschappelijke literatuur is samengevat.

Multidisciplinaire benadering arbeidsgerelateerde long- en luchtwegaandoeningen

In het proefschrift van bedrijfsarts F. van Rooy (2010) wordt een multi-disciplinaire benadering van de bedrijfsgezondheidszorg verkend voor wat betreft arbeidsgerelateerde long- en luchtwegaandoeningen in verschillende werknemerspopulaties. Vier studies zijn beschreven. De eerste studie is gedaan bij werknemers van een chemische fabriek waar diacetyl werd geproduceerd en er werd gekeken naar het voorkomen van het bronchiolitis obliterans syndroom (BOS). Van Rooy et al. detec-teerden vier nieuwe gevallen en deden vervolgens een epidemiologisch onderzoek in een groep (ex-)werknemers. De tweede studie had plaats in een fabriek waar vloeibare wasmiddelen werden geproduceerd. Dit onderzoek leidde tot de conclusie dat de werknemers die werden bloot-gesteld aan enzymen in vloeibare wasmiddelen het risico liepen gesensi-biliseerd te raken en een respiratoire allergie te ontwikkelen. Een derde studie betrof respiratoire klachten bij werknemers in een aluminium producerend bedrijf. Piekblootstelling aan fluoride leek daarbij een grote rol te spelen, aangezien de gemiddelde blootstelling aan ander factoren als inhaleerbaar stof, metalen, waterstoffluoride, fluorzouten en zwavel-dioxide relatief laag was in vergelijking tot de referentiewaarden. In de vierde studie ging het om het ontwerpen van een eenvoudig triage sys-teem om gevallen van beroepsastma bij bakkerijmedewerkers beter op te sporen.

86 87 Long- en luchtwegaandoeningen Beroepsziekten in cijfers 2011

In dezelfde studie is gekeken naar het effect van het vermijden van het oorzakelijk agens door mensen met een door paprikapollen veroorzaakte rhinitis. In 2007 bleken 33 van de 91 met een beroepsgebonden rhinitis niet meer werkzaam te zijn in de paprikateelt. Bij deze groep waren de rhinitisklachten verbeterd (Gerth van Wijk et al. 2011).

Beroepsastma door triglycidyl isocyanuraat (TGIC)

Anees et al. (2011) beschrijven zes werknemers die beroepsastma hebben ontwikkeld door indirecte expositie aan verhit triglycidyl iso-cyanuraat (TGIC). Het TGIC werd gebruikt als verharder in poederverf die ter bescherming en decoratie op metalen gastanks voor huiselijk gebruik werd gespoten. De werknemers kwamen ermee in aanraking in het verdere verloop van het productieproces: als de gastanks via de Metaalbewerkingvloeistoffen

Lillienberg et al. (2010) hebben een dwarsdoorsnede onderzoek uit-gevoerd om de gezondheidsrisico’s te bekijken bij verschillende bloot-stellingniveaus aan metaalbewerkingvloeistoffen. De onderzoekspopula-tie bestond uit 1.632 blootgestelde metaalwerkers van vijf verschillende bedrijven en een controlegroep van 662 mensen in Zweden. Allen kregen een enquête toegestuurd met vragen over gezondheidsklachten, functie-taken en blootstelling. Van de metaalwerkers retourneerden 1.048 (64%) de enquête en van de controles 451 (68%). Van vier bedrijven waren ook recent gemeten persoonsgebonden blootstellinggegevens bekend. De resultaten gaven aan dat metaalwerkers met een recent blootstelling-niveau van gemiddeld 0,4 mg / m³ een significant hogere prevalentie had-den van piepen, chronische bronchitis, chronische rhinitis en oogirritatie ten opzichte van de controle groep. De maximale 8-uurs blootstelling-waarde in Zweden is 1 mg / m³. Deze blootstelling-waarde lijkt de werknemers niet te beschermen tegen de genoemde gezondheidsklachten.

Luchtwegklachten bij brandweerlieden

Greven et al. (2011) onderzochten met een vragenlijst het vóórkomen van, en de risicofactoren verbonden met, luchtwegklachten bij

1.330 brandweerlieden uit Noord-Nederland. Er bestaat een verband tus-sen luchtwegklachten en het aantal branden waarbij men betrokken was in de laatste 12 maanden. De odds ratio’s lagen tussen de 1,2 en 1,4. Een sterke associatie werd gevonden tussen inhalatie-incidentie (het aantal keren dat rook was geïnhaleerd) en de luchtwegklachten. Hierbij lagen de odds ratio’s tussen de 1,7 en 3,0. Voor atopici bleken de gevonden odds ratio’s hoger. Greven adviseert om brandweerlieden attent te maken op deze gevonden relaties en hen te adviseren vaker gebruik te maken van perslucht.

Follow-up studie allergie in paprikateelt

Patiwael et al. (2010) vonden bij een dwarsdoorsnede onderzoek onder 472 werknemers in de paprikateelt in Nederlandse kassen dat 28% gevoelig was voor paprikapollen en dat bij 54% sprake was van werkgerelateerde allergische symptomen. Acht jaar later hebben zij bij 280 werknemers van bovengenoemde groep opnieuw een vragen-lijst afgenomen en bij 250 een allergietest uitgevoerd. In de acht jaar sinds het vorige onderzoek was het aantal gevallen van overgevoelig-heid voor paprikapollen met 9% toegenomen, het aantal gevallen van werk gerelateerde rhinitis met 19% en het aantal gevallen van werk-gerelateerde astma symptomen met 8%.

Atopie en roken waren bijkomende risicofactoren voor het ontwikkelen van werkgerelateerde klachten binnen de paprikateelt (Patiwael et al. 2010).

Beroepsrisico voor musici

Zowel bij een trombonist als een saxo-fonist zijn klachten van hoesten, kort-ademigheid en koorts gerelateerd aan het musiceren, beschreven. Beiden bleken een extrinsieke allergische alveolitis te hebben. Bij nader onder-zoek van de muziekinstrumenten konden diverse schimmels worden gekweekt. De saxofonist bleek ook specifieke IgG antilichamen te

heb-ben tegen de gevonden schimmels. Nadat de musici hun instrumenten regel matig gingen schoonmaken met desinfectans verdwenen de klachten. Ook de meeste instrumenten van de collegae koperblazers en saxofonisten bleken met schimmels besmet en een aantal van hen had ook luchtweg-klachten (Metersky et al. 2010; Metzger et al, 2010).

Onafhankelijk van elkaar zijn twee ziektegeschiedenissen beschreven van onderhoudsmonteurs van koffie-automaten. Beiden hadden een blanco voorgeschiedenis met betrekking tot longen en luchtwegen. Zij kregen klachten van benauwdheid, kort-ademigheid en piepende ademhaling. Eén van hen had ook jeuk aan de neus en ogen en last van een verstopte neus. De klachten traden op enkele uren na het schoonmaken en opnieuw bijvullen van koffie automaten. Echter alleen bij automaten die weinig

den gebruikt en daarom weinig wer-den schoongemaakt. Bij nader onder-zoek werd de schimmel Neurospora

sito philo gevonden en dit bleek de

oorzaak. Deze schimmel heeft een opvallend oranjeroze kleur, komt wijdverspreid voor en is niet giftig als hij wordt gegeten. De schimmel gedijt goed in een warme en voch-tige omgeving. Andere casussen van beroeps astma met deze schimmel als oorzaak zijn beschreven in de hout-verwerkende industrie in Canada (De Groene en Pal, 2010).

Koffie: Een (on)gezonde voedings bodem

88 89 Long- en luchtwegaandoeningen Beroepsziekten in cijfers 2011

6.4 Conclusies

lopende band langs hen heen kwamen. De diagnose werd bij vier van hen bevestigd door middel van een specifieke provocatietest. Beroepsastma en allergisch eczeem ten gevolge van blootstelling aan TGIC was al gerapporteerd bij verfspuiters, echter nog niet bij werknemers met een indirecte expositie.

Work-associated irritable larynx syndrome (WILS)

Hoy et al. (2010) betogen dat werkgerelateerde luchtwegklachten ver-oorzaakt kunnen worden door zowel aandoeningen van de hogere als van de lagere luchtwegen. Zij analyseerden daartoe de gegevens van 448 patiënten van een polikliniek voor beroepsgebonden luchtweg-aandoeningen. Negentig patiënten bleken werkgebonden astma en 30 patiënten bleken work-associated irritable larynx syndrome (WILS) te hebben. De belangrijkste symptomen van WILS waren stemklachten en kortademigheid met het gevoel van een luchtwegvernauwing in de keel. Globus gevoel (‘brok in de keel’) en chronische hoest werden in mindere mate gerapporteerd. De diagnose werd met laryngoscopie gesteld en na het uitsluiten van andere pathologie. De klachten konden veroorzaakt of getriggerd worden door onder andere rook, parfum, uitlaatgassen, schoonmaakmiddelen, houtstof en verfdamp. Vijftien van de 30 patiënten rapporteerden een incident op de werkplek waarna de klachten ontston-den. Kenmerkend voor WILS is dat de klachten snel ontstaan en ook snel weer verdwijnen.

Actieve opsporing en aandacht voor beroepslongaandoeningen geven meer inzicht

Het aantal meldingen van beroepslong- en luchtwegaandoeningen is de afge-lopen vijf jaar betrekkelijk constant gebleven. De toename en afname van het aantal meldingen van respectievelijk astma en rhinitis en silicose binnen het Peilstation Arbeidsgebonden Longaandoeningen is toe te schrijven aan de inzet van actieve opsporing binnen de bakkersbranche en bouw nijverheid. Uitgaande van de PIM-meldingen bedraagt de incidentie van beroeps-gerelateerde luchtwegaandoeningen 5 per 100.000 werknemers. Nieuwe grenswaarden en richtlijnen

De Nederlandse Gezondheidsraad heeft advieswaarden uitgegeven voor

beroepsmatige blootstelling aan aluminium, endotoxinen en zure anhydriden. Het NCvB heeft registratierichtlijnen uitgegeven voor rhinitis en stem-stoornissen.

Meer inzicht in risicofactoren

Bij één op de zeven astma-aanvallen bij werknemers met astma speelt de beroepsmatige blootstelling een rol. Ook blootstelling aan metaalbewerking-vloeistoffen onder de 8-uurs grenswaarde bleek in Zweden geassocieerd met het hebben van meer luchtwegklachten. Brandweerlieden hadden meer luchtwegklachten naarmate zij betrokken waren bij meer branden of inhalatie- accidenten. Schimmels kunnen verschillende luchtwegaandoeningen veroor-zaken. Zo is astma door schimmels in koffiedrab beschreven en extrinsieke allergische alveolitis door schimmels in blaasinstrumenten.

Phillips et al. (2010) beschrijven een 38-jarige, voorheen gezonde, werk-nemer die overlijdt aan longfalen (Adult Respiratory Distress Syndrome) 14 dagen na het inademen van nano-deeltjes van nikkel. Hij had de nano-deeltjes ingeademd tijdens het sprayen van nikkel op de borstels voor de lagers van een turbine. Dit was gebeurd met een metalen-boogproces waar nikkel-deeltjes uitkwamen met een diameter van gemiddeld 50 nm. De werknemer had zijn halfgelaatsmasker afgedaan en

was 90 minuten blootgesteld. De ach-teraf berekende blootstelling bedroeg ongeveer één gram nikkeldeeltjes. Bij obductie werden nikkeldeeltjes van < 25 nm in doorsnede gevonden in de longmacrofagen en een hoog niveau van nikkel in de urine en nie-ren duidend op acute necrose van de nier tubuli. De hypothese is dat nano-deeltjes zich door het lichaam kunnen verspreiden en andere organen aan-tasten. In deze casus waren de longen en de nieren het doelorgaan.

91 Slechthorendheid

Beroepsziekten in cijfers 2011 90

7.1 Omschrijving en definitie van de aandoeningen

In de arbeidsomgeving kan de lawaaiblootstelling variëren van gelijk-matig achtergrondlawaai tot impulslawaai (bijvoorbeeld een explosie). Blootstelling aan lawaai boven het schadelijk niveau van geluidintensiteit veroorzaakt gehoorschade. De grens van het schadelijke niveau is gesteld op 80 dB (A) bij herhaalde / langdurige blootstelling. Deze 80 dB (A) is een min of meer arbitraire grens die internationaal in wet- en regelgeving is vastgesteld. Als vuistregel geldt dat er sprake is van een geluidsniveau

7.

Slecht-horendheid

Meldingen van gehoorverlies door beroepsmatige