Waarden en codes

De respondenten in het ziekenhuis zijn zeer goed in staat om, mede op basis van de geschetste lastige beslissingen, zelf te formuleren welke waarden ze het meest van belang vinden in hun werk. Volgens sommige is het mede te danken aan de opleidingen dat men een sterk bewustzijn heeft van de waarden die belangrijk zijn in het werk. Andere geven aan dat de door hen genoemde waarden toch vooral voortkomen uit dat wat ze persoonlijk belangrijk vinden. Ook geven verschillende respondenten aan dat ze tijdens hun werkende leven veel ervaring op hebben gedaan in het contact met patiënten en dat dit de waarden die ze belangrijk vinden op sommige punten heeft veranderd. Een aantal waarden die men noemt heeft dan ook puur betrekking op het verlenen van zorg aan de patiënt, een aantal speelt vooral een rol in het management en bestuur en een aantal waarden geldt meer in zijn algemeenheid.

Naar de patiënt moet openheid zijn over zijn situatie en behandeling en waar het kan zou de patiënt ook mee moeten kunnen praten over het behandelplan. Ook noemen sommige respondenten gastvrijheid als belangrijke waarde (‘soms net even wat extra aandacht geven’) en het op een respectvolle manier omgaan met patiënten van verschillende culturen. Zorginhoudelijk vindt men het vooral van belang dat de patiënt één integrale behandeling krijgt en dat daarbij aandacht is voor de veiligheid van zowel patiënt als medewerkers.

Waarden die zowel worden genoemd waar het gaat om uitvoering als om bestuur, zijn ten eerste het leveren van kwalitatief goede zorg en het kunnen voldoen aan de zorgvraag van de patiënt. Zowel de arts als de bestuurder willen dat dit mogelijk is. Daarnaast is de waarde die totaal het meest genoemd wordt openheid en eerlijkheid binnen het ziekenhuis. Er zou wederzijds respect moeten zijn onder werknemers en een hechte samenwerking. Bij zowel het verlenen van zorg als het managen van het huis noemen een aantal mensen het belangrijk dat men lol heeft in zijn werk. Deskundigheid is ook zowel van belang voor de dokter als de bestuurder.

In de top van het ziekenhuis wordt door verschillende mensen expliciet het leveren van zorg tegen lage kosten (of het betaalbaar houden van de zorg) als belangrijke waarde genoemd.

Los van openheid naar de organisatie over plannen, noemen verschillende respondenten ook het creëren van draagvlak als belangrijke waarde. Integriteit en zorgen dat mensen het vertrouwen hebben om fouten te melden zijn eveneens belangrijke waarden. Ook het volgen van de vastgelegde bestuurlijke procedures, het naar binnen halen van ontwikkelin-gen uit de omgeving en het bewaken van het voortbestaan van de organisatie worden door een respondent genoemd als zaken die nagestreefd worden in het werk.

6.2.1 Beroepscode

Artsen leggen bij het aanvaarden van hun artsbevoegdheid een eed af. Het is echter niet zo dat zij deze er nog bijpakken wanneer ze met lastige keuzes zitten: “Dus dat gedrag, dat is je normale gedrag geworden. Daar sta ik helemaal niet meer bij stil.” Naar eigen zeggen heeft men dus de inhoud van de artseneed geïnternaliseerd. Wanneer zij niet kunnen voldoen aan de code (bijvoorbeeld wanneer ze onbewust schade hebben aangericht bij een patiënt), geeft dit zeker een ongemakkelijk gevoel.

Ook de beroepscode voor verpleegkundigen wordt niet vaak nageslagen tijdens het werk.

Respondenten gaan er van uit dat ze handelen in lijn met de code, maar kunnen niet in detail aangeven wat er in staat. “Ik moet eerlijk zijn dat dat heel erg ver weggezakt is. Ik heb dat in de opleiding wel gehad, maar dat is echt ja, als ik hem zou lezen dan zou ik echt heel veel oh ja momentjes hebben.”

Op bestuurlijk niveau noemt een respondent de Zorgbrede Governancecode als belangrijke leidraad voor het handelen. “daar let ik wel nadrukkelijk op. (…) Ja, die pak ik er wel eens bij.”

6.2.2 Codes organisatie

De gedragscode van de eigen organisatie die het meest op het netvlies staat heeft te maken met kledingvoorschriften voor het personeel. Het gaat dan bijvoorbeeld om het niet dragen van ringen. Daarnaast geven verschillende respondenten aan dat er ook gedragscodes zijn over de manier waarop er met elkaar en met patiënten wordt omgegaan, maar ook een code voor de patiënt. Vooral aan die codes over omgangsvormen zou volgens de respondenten nog meer aandacht mogen worden besteed.

Daarnaast heeft het ziekenhuis zelf een aantal centrale waarden benoemd. Opvallend is dat, hoewel we in elk interview vroegen naar belangrijke waarden, dit lijstje waarden maar in twee gesprekken aan de orde kwam.

6.3 Waarden uit de code

De 10 waarden die we voorlegden aan de respondenten in de gemeente hebben we ook voorgelegd aan de respondenten in het ziekenhuis. Hierbij stelden we wederom drie vragen: wat verstaat u onder deze waarde, welke rol speelt deze in uw werk en kan het nastreven van deze waarde ten koste gaan van een andere waarde? Aan het slot van de paragraaf zullen we ook nog aandacht besteden aan de vraag of waarden meer of minder belangrijk zijn geworden en hoe respondenten aankijken tegen de waarden van collega’s.

Voor we de waarden afzonderlijk behandelen, refereren we nog naar de resultaten van de Q-studie. Hierin zagen we dat respondenten uit het ziekenhuis aangaven dat vooral waarden zoals professionaliteit, openheid, verantwoording en integriteit naar hun mening een grote rol spelen in hun werk.

6.3.1 Openheid

Openheid is belangrijk in het ziekenhuis, maar krijgt een andere invulling op de verschil-lende niveaus. Op bestuurlijk niveau reageren respondenten vooral met in hun achterhoofd de openheid in beleidsvormingsprocessen. Door open te zijn over wat er speelt worden mensen niet verrast, kunnen ze aanhaken bij discussies en krijg je bovendien meer nuttige input die de besluitvorming kan versterken. “In het clusteroverleg komen af en toe behoorlijk gevoelige stukken waar nog geen besluit over is genomen. (…) Maar wel belangrijk is dat ze dan ook weten wat er speelt, en ik krijg daar goede informatie uit. (…) Je merkt dat mensen daardoor aangehaakt raken.”

Tegelijk geven een aantal respondenten aan dat je ook best kan ‘filteren’ wanneer het over openheid gaat, ook omdat je in bepaalde discussies gewoon een belang hebt of iets wilt bereiken. Een specialist: “Daar heb ik de neiging om het wel een beetje te filteren. Ik zal nooit een verhaal vertellen dat niet klopt (…), maar om nou gelijk alles transparant neer te leggen zodat iedereen ernaar kan kijken en erop kan schieten, dat doe ik zeker niet.”

Voor respondenten die zorg leveren gaat openheid vooral over de contacten met de patiënt en met collega’s op de werkvloer. Zij vinden openheid belangrijk omdat de patiënt (en zijn of haar familie) moet weten hoe het er voor staat: “Openheid en transparantie vind ik in principe een vanzelfsprekendheid in het patiëntencontact.” Openheid komt daarbij wel met een sausje tact (zie ook de waardenbotsingen hieronder). Daarnaast beamen de zorgverleners dat open-heid tussen verpleegkundigen en artsen onderling ook cruciaal is omdat zij nu eenmaal samen voor een patiënt moeten zorgen. Ook verwachten ze openheid vanuit de top: “Leg uit waarom er dingen gedaan worden en waarom er dingen beslist zijn. Dat kweekt begrip en samenwerking.

(…) Daar hebben ze het wel veel over, maar sommige beslissingen worden genomen zonder uitleg waarom.”

In het middenmanagement worden beide werelden verenigd: openheid is zowel belangrijk in de directe contacten met de patiënt als in de organisatie van het ziekenhuis als geheel.

Hierbij wordt meerdere malen benadrukt dat dit vooral van belang is wanneer er fouten gemaakt worden of abnormale procedures worden gevolgd.

6.3.2 Participatie

Participatie wordt op de verschillende niveaus opgevat als een verlengde van openheid. Op bestuurlijk niveau gaat het er dus om dat men niet alleen open is naar de organisatie over plannen en besluiten, maar daar ook middels participatie steun en draagvlak voor zoekt.

Met name specialisten zijn hierin cruciaal, maar het kan ook gaan over verpleegkundigen en patiënten. Niet iedereen is er van overtuigd dat dit nu altijd goed lukt: “Dan lijkt het echt heel erg vanuit de top van de organisatie te komen, de innovatie. Ik bedoel dat kan dat je volgt. Maar echt deelnemen aan dat hele proces, dat dat iets gezamenlijks is, daar zou ik nog wel wat mee kunnen hoor.”

Op het niveau van middenmanagers en zorgverleners wordt zowel de interne participatie als de participatie van de patiënt (en de familie) in het behandelplan belicht. Dat laatste is volgens velen sterk toegenomen en dat is naar hun mening ook een belangrijke

verbete-ring. Daarnaast zien middenmanagers participatie van verpleegkundigen in beleidsvormen-de processen als belangrijk, aangezien ze daarmee anbeleidsvormen-dere vaardighebeleidsvormen-den ontwikkelen, meer betrokkenheid voelen en verantwoordelijkheid krijgen. “Mensen voelen zich dan ook betrokken. Dan gaan ze ook meedenken en snappen ze ook hoe dingen werken (…). Dat vind ik heel belangrijk.”

6.3.3 Verantwoording

Verantwoording is een complexe waarde in de zorg. Iedereen is er van overtuigd dat verantwoording belangrijk is en dat men dus verantwoording dient af te leggen. Dit gebeurt dan ook over het reguliere proces langs de normale hiërarchische lijnen: verpleegkundigen leggen verantwoording af aan afdelingshoofden; afdelingshoofden en stafmedewerkers leggen verantwoording af aan het bestuur; het bestuur legt verantwoording af aan de Raad van Toezicht. Bovendien leggen verpleegkundigen en artsen ook onderling en naar de patiënt verantwoording af over de manier waarop ze zorg verlenen. Verantwoording is hierbij ook belangrijk omdat zaken goed vastgelegd moeten zijn voor het geval dat er iets misgaat.

Buiten dit reguliere proces is er echter veel discussie over de manier waarop verantwoording moet worden afgelegd en naar wie het moet worden afgelegd (zie verderop ook de botsende waarden). Op bestuurlijk niveau wordt bijvoorbeeld geworsteld met de vraag hoe door een ziekenhuis verantwoording aan de maatschappij kan worden afgelegd. Daarnaast is het een uitdaging om het ziekenhuis als geheel niet alleen verantwoording af te laten leggen over financiën, maar ook over kwaliteit van zorg. “Ik vind verantwoording in de gezondheidszorg zwak ontwikkeld.”; “De sturing zit heel erg op de (financiële, red.) resultaten, dus mensen verantwoorden zich ook over de resultaten.”; “Artsen zijn van oudsher niet gewend om transparantie ten aanzien van kwaliteit te leveren.” Deze verantwoording naar buiten over de kwaliteit krijgt in de beleving van artsen al snel de vorm van een heleboel lijstjes en vragen die ze voor elke patiënt moeten invullen, waarvan ze zelf niet direct het nut inzien.

“Ik word liever (door collega-artsen, red.) aangesproken op het feit dat ze zeggen van ‘Joh, waarom heb je dat gedaan voor die patiënt? ’ Dat voelt als verantwoording die terecht vragen stelt over wat die patiënt aangaat.”

6.3.4 Legitimiteit

Legitimiteit is een waarde die veel respondenten eigenlijk nauwelijks iets zegt. De vraag of er maatschappelijk draagvlak voor bepaalde keuzes is, speelt nauwelijks een rol op de werkvloer van het ziekenhuis. “Niet in mijn inhoudelijke keuzes. Want die keuzes zijn gebaseerd op je professionaliteit, dus je protocollen en de afspraken die gemaakt zijn, of je het er nu wel mee eens bent of niet.” Als er al gekeken wordt naar maatschappelijk draagvlak, dan is het de maatschappij in het klein. “Onze maatschappij is maar heel klein denk ik. Ik denk dat wij met oogkleppen op kijken naar onze patiënt, de ouders van die patiënt en de omgeving, mantelzorgers desnoods. Maar de maatschappij in het algemeen, ik denk dat dat besef er veel minder is.”

Alleen op het bestuurlijk niveau geven verschillende respondenten aan dat legitimiteit wel een rol speelt in het bepalen van de koers van het ziekenhuis. “We hebben ingevoerd dat wij hier alleen maar medisch specialistische zorg leveren en alles wat niet direct nodig is, daarbij proberen wij de patiënt niet binnen te laten komen of zo snel mogelijk weer weg te sturen. (…) Dat vind ik een stukje invulling van die legitimiteit (…) Wij zijn dus geen vijfsterrenhotel.”; “Ik vind dat je daarmee echt ontzettend je maatschappelijke verantwoor-delijkheid neemt. Om gewoon als het (bepaalde zorg, red.) hier niet hoeft, het ook gewoon niet hier te organiseren, omdat het hier gewoon duurder is.”

6.3.5 Efficiëntie

Alle respondenten onderschrijven het belang van efficiëntie in de zorg. “Ja, we moeten met zijn allen bezuinigen, dus we moeten efficiënter worden, dus dat is inderdaad wel erg belangrijk.” Op het niveau van het middenmanagement is er het meeste duidelijkheid over hoe dit vertaald wordt in de praktijk en speelt de waarde ook de grootste rol in het werk. Hier probeert men concreet taakstellingen te halen door mensen en middelen zo efficiënt mogelijk in te zetten: “Efficiënt werken is niet alleen kijken naar heb ik genoeg geld en heb ik genoeg personeel. Maar ook hoe lopen onze werkprocessen en kunnen we daar weer wat aan doen om te verbeteren?”; “Efficiëntie is ook heel belangrijk, juist in deze tijd van bezuinigingen. Hoe ga ik heel efficiënt met mijn mensen en middelen om, om toch goede zorg te kunnen blijven verlenen?”.

Deze laatste uitspraak maakt duidelijk dat er ook grenzen zitten aan efficiëntie. Op bestuurlijk niveau wordt dit ook duidelijk erkend; efficiëntie is belangrijk, maar niet ten koste van alles: “De besparingen die je wilt realiseren of het verstandig omgaan met die euro’s die je hebt in de zorg, mogen nooit ten koste gaan van kwaliteit en veiligheid.” Vanuit het bestuurlijk niveau is het vooral een uitdaging om efficiëntie in de zorg meer inzichtelijk te maken en ook te zorgen dat er niet alleen wordt gekeken naar de efficiëntie van één deel van de behandeling, maar juist van de hele zorgketen. In het besturen van het ziekenhuis zelf is efficiëntie lastig te behalen: “Als je niet een geboren bestuurder bent is het natuurlijk dat je denkt van ‘potverdomme, (…) nou heb ik al anderhalf uur zitten kletsen, wat is er nou eigenlijk gebeurd?”

Voor verpleegkundigen en specialisten betekent efficiëntie vooral het goed organiseren van het zorgproces zodat er geen tijd wordt verspeeld aan nodeloze handelingen. In het directe zorgcontact met een patiënt spelen de kosten echter nauwelijks een rol: “Daar denken we heel weinig over na, over kosten. Als twee behandelingen even goed zijn dan voel ik me zeker verantwoordelijk om de goedkoopste te kiezen. (…) Maar individueel, als wij gewoon bezig zijn om een patiënt zo goed mogelijk beter te maken, dan kijken wij daar heel weinig naar. (…) Ik vraag ook wel eens bij ons aan de controller van: ‘Nou, je kunt dit op twee manieren behandelen. Ze zijn allebei even goed, patiënten worden er even goed beter van.

Vertel mij maar welke van de twee gewoon het minst duur is.’ Dan wil ik daar graag aan tegemoet komen. Maar als de apotheek mij belt en zegt ‘Joh, die immunoglobulinen voor de behandeling van die en die ziekte die zijn zo duur. Kun je dat niet wat minder doen?’,

dan zeg ik van ‘Nou, als die ziekte minder voorkomt dan kan ik dat best minder doen, maar nee, anders niet. Sorry.’”

6.3.6 Effectiviteit

Effectiviteit is een waarde die wat minder reactie oproept. De meeste respondenten vatten het op als het behalen van de doelen in hun werk. Op bestuurlijk niveau kan dit zijn samen werken aan verbeteringen in het ziekenhuis of zelfs het bewaken van het voortbestaan van het ziekenhuis. In het middenmanagement betekent het vooral dat het zorgproces effectief georganiseerd moet zijn. Voor de individuele specialist of verpleegkundige betekent het vooral dat er goede zorg wordt geleverd (dus de goede diagnose stellen en de behandeling goed uitvoeren), wat resulteert in tevreden patiënten.

6.3.7 Integriteit

In het ziekenhuis is integriteit een belangrijke waarde, zoals we dat ook in de gemeente zagen. Wel verschillen de betekenissen die men geeft aan integriteit. Een aantal zaken komen daarbij vaak terug. Ten eerste het vertrouwelijk omgaan met de informatie die je krijgt. Dit geldt zowel voor mensen op bestuurlijk niveau die verhalen horen over wat er in de organisatie speelt, maar zeker ook voor artsen en verpleegkundigen die persoonlijke verhalen van patiënten horen. “De manier waarop je over patiënten praat, maar ook het feit dat je in de lift niet met elkaar over patiënten praat waar andere bezoekers bij staan, maar dat je even wacht tot je achter gesloten deuren bent.”

Een tweede betekenis heeft te maken met een diversiteit aan culturen en bijbehorende waarden en normen. Voor sommige respondenten betekent integriteit ook dat je in je gedrag rekening houdt met dit soort verschillen.

Vooral op bestuurlijk niveau wordt integriteit gekoppeld aan eerlijkheid. Integriteit betekent dan dat je open bent over wat je wil en eerlijk tegen iemand zegt hoe je ergens over denkt. Daarbij komt ook het idee van afspraken nakomen regelmatig terug. “Als ik met jou iets afspreek en dat is A, dan moet jij niet met jouw collega opeens B gaan afspreken. Dat vind ik niet integer.”

De betekenis van integriteit in de zin van het voorkomen van belangenverstrengeling is alleen bij specialisten terug te vinden. “Je moet ervan op aan kunnen (…) dat die hulpverlener niet essentieel geleid wordt (…) door andere drijfveren dan de zorg voor die individuele patiënt te optimaliseren.”

De specialist moet dus alleen het belang van de patiënt voor ogen hebben.

Tot slot is er nog een vijfde interpretatie van integriteit. Deze behelst dat het personeel van het ziekenhuis een zekere mate van loyaliteit naar de organisatie zou moeten tonen. “Ik krijg mijn salaris netjes elke maand dus ik vind ook dat ik daar wat voor terug moet doen (…) Ik ga niet op Facebook zetten van vandaag weer een rotdag op mijn werk gehad, dat ziekenhuis deugt ook niet. (…) Dat is voor mij ook een stukje integriteit.”

6.3.8 Rechtmatigheid

Voor een deel van de respondenten is rechtmatigheid een belangrijke waarde. Dit is ten eerste voornamelijk het bestuurlijke niveau van het ziekenhuis, waarbij men zeker rondom bijvoorbeeld financiën veel te maken heeft met regelgeving. “Je kunt niet in strijd met de wet handelen. Dat kan je niet. Dus dat (rechtmatigheid, red.) moet dan wel hoog zitten.” Rechtmatigheid hoeft echter niet altijd te betekenen dat de wet strikt naar de letter wordt uitgevoerd: “regels dienen een bepaald doel en dat doel is heilig, daar toets ik ook de rechtmatigheid aan. Maar als ik vind dat in een bepaalde situatie dat doel gewoon (…) absoluut niet bereikt wordt, dan zal ik altijd weer overleggen met de Raad van Bestuur van ‘joh, hier wijken wij af’. Dan leggen we dat ook vast.”

Op het niveau van het middenmanagement speelt rechtmatigheid op twee gebieden.

Ten eerste wat betreft het nakomen van bijvoorbeeld een CAO en andere arbeidsgerelateer-de regels. “Daar heb ik me aan te houarbeidsgerelateer-den en zo niet word ik teruggefloten.” Daarnaast linkt men rechtmatigheid aan de protocollen voor behandelwijzen zoals die in de zorg bestaan.

Ten eerste wat betreft het nakomen van bijvoorbeeld een CAO en andere arbeidsgerelateer-de regels. “Daar heb ik me aan te houarbeidsgerelateer-den en zo niet word ik teruggefloten.” Daarnaast linkt men rechtmatigheid aan de protocollen voor behandelwijzen zoals die in de zorg bestaan.