o Heeft betrekking op catheters voor kortdurend of langdurig verblijf, arteriële en veneuze catheters, poor-ten, ….
o Infecties op catheter en, meer in het bijzonder, hematologische infecties die geassocieerd zijn met de aan-wezigheid van een catheter, komen frequent voor. Zij dragen bij tot een toename van:
de duur van de hospitalisatie. de kosten van de hospitalisatie. de mortaliteit.
De diagnose moet worden overwogen:
bij alle patiënten met een intravasculaire lijn (centrale of perifere veneuze catheter, arteriële cathe-ter, poort, …) die minstens 48 uur aanwezig was vóór het begin van de symptomen (rillingen, symp-tomen van sepsis).
in afwezigheid van andere (dan de intravasculaire lijn) duidelijke infectiehaarden. o Het onderscheid moet worden gemaakt tussen lokale en systemische catheter gebonden
infecties (op basis van het klinisch beeld en de resultaten van de hemoculturen).
In afwezigheid van gelijktijdige bacteriëmie of fungemie, moet worden gedacht aan een lokale in-fectie (infectie ter hoogte van de toegangspoort, van de poche of van de lijn).
Die is definitief wanneer culturen van drainagevocht afgenomen ter hoogte van de toegangs-poort enerzijds en van de cathetertip anderzijds, dezelfde pathogenen opleveren.
Die is mogelijk wanneer enkel de cultuur van het drainagevocht positief is. Wanneer enkel de cultuur van de cathetertip positief is, moet kolonisatie in overweging worden geno-men (behalve wanneer de cultuur ≥ 15 CFU van Staphylococcus aureus laat zien).
Systemische infectie moet worden beschouwd als:
definitief indien aan één van de 3 volgende vereisten wordt voldaan.
▲ Cultuur van een segment van de catheter (cathetertip te verkiezen boven het onder-huids segment) is positief (≥ 15 CFU per segment van de catheter in het geval van semi-kwantitative cultuur of ≥ 100 CFU per segment in het geval van kwantitatieve cultuur) in combinatie met de isolatie van dezelfde pathogeen (species en gevoeligheden) in een perifeer bloedstaal.
▲ De hemoculturen (stalen gelijktijdig afgenomen via de centraal veneuze catheter en een perifere vene) een CFU-verhouding vertonen van ≥ 5 tot 1.
▲ Een interval van minstens 2 uur wordt waargenomen tussen het positief worden van een bloedstaal dat wordt genomen via een centraal veneuze catheter enerzijds en het positief worden van een perifeer bloedstaal anderzijds (in die volgorde).
Mogelijk indien 2 kwantitatieve hemoculturen (stalen afgenomen via 2 lumina) verschillende resultaten geven (verschil van minstens een factor 3 tussen het aantal CFU in de 2 stalen). In dit geval blijft de waarde van de duur van het interval (zie hoger) onzeker.
o In overweging te nemen.
Enkel de cultuur van het staal afgenomen via de catheter is positief (en die van het perifeer afgeno-men bloedstaal niet): in dit geval is de positieve voorspellende waarde ten gunste van een echte catheter gebonden infectie eerder klein en kan de anti- infectieuze behandeling worden gestopt. De patiënt moet dan van nabij worden gevolgd (snelle identificatie van tekens van infectie, herhaalde hemoculturen).
Enkel de cultuur van het perifeer afgenomen bloedstaal is positief (en die van het via de catheter afgenomen staal blijft negatief): in dit geval is de positieve voorspellende waarde tegen een catheter gebonden infectie zeer hoog en moet er gedacht worden aan een andere infectiehaard.
Verwijderen van de catheter
o In 70 tot 85% van de verdachte gevallen, is er finaal geen infectie: met het verwijderen van de catheter kan dan ook gewacht worden tot de microbiologische resultaten beschikbaar zijn (“watchful waiting”).
De onmiddellijke (zonder de microbiologische resultaten af te wachten) verwijdering van de catheter is evenwel aangewezen bij aanwezigheid van:
lokale tekens ter hoogte van de insertieplaats (erythema, pijn, warmte, verharding, aanwezigheid van exsudaat of pus, …).
tekens van ernstige sepsis of septische shock.
o Microbiologische resultaten bevestigen het vermoeden van catheter gebonden infectie. Elke catheter voor kortdurend gebruik moet worden verwijderd (weinig uitzonderingen). Het behoud van een catheter voor langdurend verblijf kan worden overwegen bij
afwezigheid van:
een gecompliceerde infectie zoals suppuratieve thromboflebitis, endocarditis, osteomyelitis, ernstige sepsis, ….
persisterende sepsis ondanks geschikte behandeling gedurende > 72 uur. infectie door specifieke pathogenen zoals Staphylococcus aureus, Gram-
negatieve bacillen (in het bijzonder Pseudomonas aeruginosa), schimmels of mycobacteriën.
infectie door minder virulente maar moeilijk te eradiceren pathogenen zoals
Bacillus spp., Micrococcus spp. of Propionibacterium spp.
Klinische aspecten en commentaren
o Ernst van de pathologie.
Milde of matige pathologie.
Evidentie van infectie geassocieerd met een:
▲ perifere catheter met gehepariniseerde “catheter lock”. ▲ catheter van middelmatige lengte.
▲ catheter in de vena jugularis of subclavia. ▲ catheter in de vena femoralis.
▲ centrale catheter die via perifere weg werd ingebracht.
Patiënt met koorts met een veneuze catheter en zonder andere direct aanwijsbare infectie-haard.
Ernstige pathologie: ernstige sepsis of septische shock bij een patiënt met een intravasculaire lijn.
o Risicofactoren.
Neutropenie, kolonisatie door multiresistente Gram-negatieve pathogenen, aanwezigheid van een femorale catheter, ….
Schimmelinfecties komen vooral voor in geval van totale parenterale voeding, langdurige blootstel-ling aan breedspectrum antibiotica, hematologische maligniteiten, transplantatie (solide organen, stamcellen), aanwezigheid van een femorale catheter, kolonisatie door Candida spp. (op meerdere plaatsen).
Betrokken pathogenen
o Milde of matige pathologie: coagulase-negatieve stafylokokken. o Ernstige pathologie.
Coagulase-negatieve stafylokokken (± 45%). Staphylococcus aureus (± 20%).
Enterobacteriaceae (± 15%).
Andere Gram-negatieve bacillen (± 10%). Enterokokken (1%).
Fungi [Candida spp.(+/- 6%)].
Empirische anti-infectieuze behandeling
o Antibacteriële behandeling. Regimes.
Milde of matige pathologie: vancomycine. Ernstige pathologie. ▲ Vancomycine + cefepime. ▲ Vancomycine + ceftazidime. ▲ Vancomycine + meropenem. ▲ Vancomycine + piperacilline-tazobactam. Standaard posologieën. Cefepime: 2 g iv q8h. Ceftazidime: 2 g iv q8h. Meropenem: 2 g iv q8h.
Piperacilline-tazobactam: (4 g piperacilline + 500 mg tazobactam) iv q6h. Vancomycine: oplaaddosis van 25 tot 30 mg/kg iv, onmiddellijk gevolgd hetzij
door een continu infuus getitreerd om serumconcentraties te bereiken van 20 tot 30 µg/ml hetzij door een inter-mittent infuus q12h getitreerd om dalserumconcentraties te bereiken van 15 tot 20 µg/ml.
Totale duur van de adequate (empirische + gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling: afhan-kelijk van het soort catheter (kortdurend of langdurig gebruik) en de betrokken pathogenen.
o Antimycotische behandeling [dekking van Candida spp. (in combinatie met de antibacteriële behandeling).
Regimes.
Milde of matige pathologie in afwezigheid van risicofactoren: geen. Ernstige pathologie en/of aanwezigheid van risicofactoren.
Anidulafungine. Caspofungine. ▲ Alternatieven. Amphotericine B lipidencomplex. Liposomaal amphotericine B. Standaard posologieën. Amphotericine B lipidencomplex: 5 mg/kg iv q24h.
Anidulafungine: oplaaddosis van 200 mg iv op dag 1, gevolgd, vanaf dag 2, door 100 mg iv q24h.
Caspofungine: oplaaddosis van 70 mg iv op dag 1, gevolgd, vanaf dag 2, door 50 mg iv q24h bij patiënten ≤ 80 kg en 70 mg iv q24h bij patiënten > 80 kg. Liposomaal amphotericine B: 3 mg/kg iv q24h.
Totale duur van de adequate (empirische + gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling: afhan-kelijk van het soort catheter (kortdurend of langdurig gebruik) en de betrokken pathogenen.