Uit gangsvraag
Welke vitamines moeten patiënten slikken en hoe weet je of de dosering adequaat is?
Aanbeveling
Start bij patiënten met CF en exocriene pancreasinsufficiëntie direct na diagnose met suppletie van vet-oplosbare vitamines (ADEK).
Bij pancreassufficiënte patiënten kan dit gestart worden wanneer er bij serum- of plasmaspiegelcontrole een tekort wordt vastgesteld.
Zie voor dosering formularium.
Vervolg jaarlijks de spiegels van de vet-oplosbare vitamines A en 25-OH vitamine D en alfa-tocoferol.
Overweeg daarbij ook de ratio vitamine E/cholesterol te berekenen.
Overweeg verder om de protrombine tijd (PT/INR) te vervolgen als indirecte maat voor de vitamine K-spiegel, in plaats van de vitamine K-spiegel zelf.
Overwegingen
Suppletie van vet-oplosbare vitamines bij exocriene pancreasinsufficiëntie
Controle van de serum- of plasmaspiegels van vitamine A (retinol) en vitamine D (25-OH vitamine D) is op routine basis goed mogelijk. Ditzelfde geldt voor vitamine E (alfa-tocoferol). Door de relatief lage serum lipide spiegels bij patiënten met CF, waardoor secundair ook de vitamine E spiegel laag is, zou de verhouding alfa-tocoferol/cholesterol mogelijk een betere maat zijn om een vitamine E deficiëntie bij patiënten met CF vast te stellen. Voor vitamine K geldt dat de bepaling relatief duur is. Daarom wordt in de klinische praktijk als indirecte maat vaak de protrombine tijd of INR gebruikt, hoewel deze pas bij aanzienlijke vitamine K deficiëntie afwijkend wordt.
De overwegingen met betrekking tot suppletie van de individuele vet-oplosbare vitamines zijn niet gelijk, reden om deze hieronder afzonderlijk te bespreken.
Vitamine A
Van oudsher werden bij patiënten met CF ten gevolge van destijds moeilijk behandelbare vetmalabsorptie vaak aanzienlijke vitamine A deficiënties beschreven. Met de huidige pancreas enzymsuppletie is dit zeldzamer geworden en lijken de voorheen geadviseerde hoge dosis vitamine A en zijn voorlopers (betacaroteen) slechts zelden meer nodig, zeker omdat een hoge vetintake vaak gepaard gaat met een hoge retinol intake. Met een relatief lage vitamine A suppletie werden bij 98% van een grote groep Nederlandse kinderen en adolescenten
met CF dan ook adequate serum spiegels gezien (Woestenenk, 2016). Daarom lijkt een dosering van 1000 tot 1500 IE vitamine A per dag (300 tot 500 µg retinol activiteit equivalenten) voldoende. Overwogen kan worden in plaats daarvan betacaroteen te suppleren. In beide gevallen moet aanpassing van de dosis op basis van de serum- of plasmaspiegel van vitamine A plaatsvinden. Zo nodig kan ook rekening gehouden worden een hoge vitamine A intake in de voeding. Verder zal bij een patiënt met CF die zwanger wil worden, of zwanger is, de inname van vitamine A in ieder geval lager dan 10.000 IE per dag moeten blijven (Turck, 2016).
Zie voor dosering formularium.
Vitamine D
Een tekort aan vitamine D heeft negatieve consequenties voor de botdichtheid. Daarnaast is er een mogelijke relatie tussen de vitamine D spiegel en de longfunctie (Timmers, 2019). Dit betekent dat er naar gestreefd wordt om tenminste een normale vitamine D spiegel (50 nmol/l) te bereiken en te behouden (Sermet-Gaudelus, 2011). Hiervoor lijkt in de eerste levensjaren een startdosis van 400 IE/dag (10µg per dag) en daarna 800 IE/dag (20µg per dag) in het algemeen voldoende (Turck, 2016). Monitoring en aanpassing van de dosering wordt gedaan op basis van de serum- of plasmaspiegels, waarbij oudere kinderen tot 2000 IE per dag nodig kunnen hebben en volwassenen tot 4000 IE per dag (Turck, 2016).
Zie voor dosering formularium.
Vitamine E
Vitamine E beschermt tegen oxidatieve schade aan met name celmembranen en een ernstig tekort is
geassocieerd met neurologische schade. Een dergelijk ernstig tekort wordt echter niet gezien bij patiënten met CF. Desalniettemin lijkt het verstandig om de serum tocoferol spiegel in het normale gebied te houden.
Daarvoor is in het algemeen een relatief lage suppletie voldoende, waarbij in het eerste levensjaar 50 IE/dag lijkt te volstaan en daarna 100 IE/dag (Turck, 2016; Woestenenk, 2015). Ook hier wordt de suppletie zo nodig aangepast op basis van de serum- of plasmaspiegels.
Zie voor dosering formularium.
Vitamine K
Vitamine K is essentieel voor de synthese van een aantal cruciale bloedstollingsfactoren (II, VII, IX, X) en speelt daarnaast een rol bij het handhaven van de botdichtheid. Of suppletie ook nodig is voor alle patiënten met CF is op dit moment onduidelijk. Gezien het ontbreken van toxiciteit van vitamine K, ook bij hoge doses, valt te
overwegen elke patiënt met CF vitamine K te geven, waarbij een dagdosering van 0,5 mg in de eerste
levensjaren aangehouden kan worden en 1 mg per dag voor oudere kinderen en volwassenen. De dosis kan zo nodig worden aangepast op geleide van de periodieke PT/INR controles.
Zie voor dosering formularium.
Bij patiënten met CF gerelateerde leverziekte (CFRLD) is suppletie essentieel (in ieder geval 1 mg/dag en 5 mg/dag indien de PT/INR afwijkend is) om de bloedstolling maximaal te ondersteunen (Turck, 2016; Debray, 2011). Daarnaast dienen alle pasgeborenen met CF die geheel of grotendeels borst gevoed worden vitamine K suppletie te krijgen, overigens net als gezonde kinderen.
Gebruik van combinatiepreparaat
De therapietrouw met betrekking tot de voorgeschreven vitaminesuppletie is, zeker bij oudere kinderen en
volwassenen, suboptimaal (Hollander, 2010). Alle vitamines in één preparaat (tablet of anderszins) kan helpen de therapietrouw te bevorderen. Een nadeel is dat aanpassingen van de dosering van individuele vitamines op basis van serum- of plasmaspiegels minder goed mogelijk zijn.
Inleiding
Door de verstoorde absorptie van voedingsstoffen in de darm kan bij patiënten met CF een deficiëntie van de vet-oplosbare vitamines A, D, E en K ontstaan (Turck, 2016). Dit treedt met name op bij patiënten met
exocriene pancreasinsufficiëntie, hoewel dit ook gezien kan worden bij patiënten die pancreas sufficiënt zijn (Rana, 2014; Dorlochter, 2002). Daarom is het noodzakelijk bij patiënten met exocriene pancreasinsufficiëntie direct na de diagnose te starten met suppletie van deze vet-oplosbare vitamines. Na 3 tot 6 maanden worden de serum- of plasmaspiegels opnieuw bepaald en de suppletie zo nodig aangepast; daarna volstaat een
jaarlijkse bepaling. Bij exocriene pancreas sufficiënte patiënten is het voldoende om de vitamine spiegels jaarlijks te vervolgen en bij deficiëntie tot suppletie over te gaan.
Samenvat t ing lit erat uur
Niet van toepassing, er is geen systematische zoekactie gedaan in verband met het aard van het onderwerp en de recente ESPEN-ESPGHAN-ECFS-richtlijn.
Verant woording
Laatst beoordeeld : 28-10-2019 Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Voor de volledige verantwoording, evidence tabellen en eventuele aanverwante producten raadpleegt u de Richtlijnendatabase.
Referent ies
Debray D, Kelly D, Houwen R, Strandvik B, Colombo C. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic fibrosis associated liver disease. J Cyst Fibros 2011;10S:S29-36.
Dorlochter L, Aksnes L, Fluge G. Faecal elastase-1 and fat-soluble vitamin profiles in patients with cystic fibrosis in Westenr Norway. Eur J Nutr 2002;41:148-52.
Hollander FM, de Roos NM, Dopheide J, Hoekstra T, Teding van Berkhout F. Self-reported use of vitamins and other nutritional supplements in adult patients with cystic fibrosis. Is daily practice in concordance with recommendations? Int J Vitamin Nutr Res 2010;80: 408-15.
Rana M, Wong-See D, Katz T, Gaskin K, Whitehead B, Jaffe A, Coakley J, Lochhead A. Fat-soluble vitamin deficiency in children and adolescents with cystic fibrosis. J Clin Pathol 2014;67:605-8.
Sermet-Gaudelus I, Bianchi ML, Garabedian M, Aris RM, Morton A, Hardin DS, Elkin SL, Compston JE, Conway SP, Castanet M, Wolfe S, Haworth CS. European cystic fibrosis bone mineralization guidelines. J Cysts Fibros 2011:10S:S16-23.
Timmers NKLM, Stellato RK, van der Ent CK, Houwen RHJ, Woestenenk JW. Vitamin D intake, serum 25-hydroxy vitamin D and pulmonary function in paediatric patients with cystic fibrosis: a longitudinal approach. Br J Nutr 2019;121:195-201.
Turck D, Braegger CP, Colombo C, Declercq D, Morton A, Pancheva R, Robberecht E, Stern M, Strandvik B, Wolfe S, Schneider SM, Wilschanksi M. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr 2016;35:557-77.
Woestenenk JW, Broos N, Stellato RK, Arets HG, van der Ent CK, Houwen RHJ. Br J Nutr 2015;113:1096-101.
Woestenenk JW, Broos N, Stellato RK, Arets HG, van der Ent CK, Houwen RHJ. Vitamin A intake and serum retinol levels in
children and adolescents with cystic fibrosis. Clin Nutr 2016;35:654-9.