Behandeling van obesitas bij kinderen Uitgangsvraag
5.3 Visie van de Nederlandse Obesitas Vereniging
Stellen van realistische doelen, naar breder gezondheidsperspectief
Het is van groot belang de patiënt te ondersteunen in het stellen van realistische doelen, die meer overeenkomen met de doelen die de behandelaars nastreven, met de stand van de wetenschap en met wat de ervaring aantoont. Voor obese personen zijn psychi- sche, sociale en cosmetische redenen en meestal niet de gezondheidsgevaren aanlei- ding om zich voor een behandeling aan te melden. Er zal meer aandacht aan de patiënt moeten worden besteed om hem/haar ervan te overtuigen dat de persoonlijke doelen van een niet-operatieve behandeling niet op een gewichtsreductie tot onder een BMI van 25 kg/m2 moeten zijn gericht, maar op haalbare geringe gewichtsreductie en gezond-
heidsbevordering, toename van de cardiovasculaire fitheid en afname van comorbiditeit, verbetering van de bloedlipidenwaarden, behoud van de vetvrije massa, een gezonder voedingspatroon en een verhoogd niveau van activiteiten. Om het accent overtuigend te verleggen naar gezondheidsbevordering zal de behandelaar de slagingsparameters van de behandeling moeten bijstellen en de patiënt moeten leren het overgewicht te accep- teren, een eerste stap naar het bijstellen van irreële verwachtingen en de verschuiving van gewichtsreductie naar gezondheidsbevordering.
Psychologische begeleiding
Wanneer gedragsverandering bij de patiënt wenselijk is, dient psychologische begelei- ding in de behandeling te worden opgenomen. Deze psychologische begeleiding kan de patiënt inzicht verschaffen in de rol van de psyche op het eetpatroon, het beweeg- patroon, de leefstijl en het zelfbeeld. Een behandeling gericht op gedragsverandering moet voldoende individueel en intensief vorm worden gegeven en de continuïteit moet gewaarborgd zijn. Met behulp van cognitieve herstructurering en het aanleren van oplos- singsstrategieën toegespitst op het type eter en overige persoonlijke kenmerken kan de psycholoog de patiënt leren hoe deze zelf en zelfverzekerd de omgeving kan controleren. De psycholoog of psychiater kan de patiënt ook waardevolle ondersteuning geven om stoornissen zoals depressies, Binge Eating Disorder (BED), sociale isolatie, inhibitie en vijandigheid, die het slagen van een behandeling bemoeilijken of in de weg staan, te overwinnen. Tevens kan de psycholoog helpen met het overwinnen van schaamtege- voelens en overige moeilijkheden bij het implementeren van de nieuwe leefstijl in het dagelijks bestaan, door te ondersteunen in de communicatie met de naaste omgeving, het geven van vertrouwen ten behoeve van het zelfbeeld en het waarborgen van de motivatie, die na herhaalde vergeefse interventies niet vanzelfsprekend hoog kan zijn. Met voldoende psychologische begeleiding en meer wetenschappelijk onderzoek kunnen behandelaars bovendien meer inzicht krijgen in het type obese patiënt en kunnen behan- delingen verder worden getest om te kijken hoe obese patiënten het beste verder geca- tegoriseerd kunnen worden naar aanwezige psychopathologie en genetische ‘make-up’
P A T I ë N T e N P e R S P e C T I e F
om de individualiteit te waarborgen en uiteindelijk de effectiviteit van behandelingen te laten stijgen.
Het faciliteren van regelmatige contactmomenten met behandelaars en lotgenoten zou moeten worden opgenomen in het behandeltraject, zo ook in het nazorgtraject; dit gezien de toegevoegde waarde van nazorg en positieve ondersteuning van lotgenotencontact op het zelfvertrouwen, de eigeneffectiviteitsverwachting en het behalen van behandeldoelen.
Betere communicatie en bestrijden van stigmatisering
Goede communicatie tussen behandelaar en patiënt is nodig om overeenstemming te bereiken over oorzaken, gevolgen en gezondheidsbevorderende doelen die met gedeelde verantwoordelijkheid en consensus in gezondheidsmodellen moeten worden bereikt. Het bestrijden van stigmatisering en geven van erkenning zijn hierbij van belang.
Een meer volledige en genuanceerde benadering over de multifactoriële en chronische aard van obesitas, waarin ook plaats is voor de visie van de patiënt, moet in de oplei- dingen tot behandelaar worden opgenomen.
Huisartsen bespreken dit onderwerp in meer dan de helft van de gevallen niet door gebrek aan tijd, kunde, voorlichtingsmateriaal of training en door twijfel aan het positieve gezondheidseffect bij de patiënt door een dergelijke discussie. Om de behandelaars in de praktijk beter te laten communiceren met de patiënt is het waardevol hen bij te scholen, zodat zij met meer vertrouwen, inzicht, begrip en kunde de patiënt verder kunnen helpen.
Naast de multifactoriële en chronische aard van obesitas, moeten behandelaars zich beter kunnen verplaatsen in het lastige parket waarin deze chronisch zieke patiënten zich bevinden. Ze zullen zich meer bewust moeten worden van de sociale, genetische en psychopathologische hindernissen die een behandeling door enkel een diëtist bemoei- lijken, opdat in de toekomst de behandelaars zich beter realiseren hoe moeilijk het voor de patiënt is om obees te zijn. Hiermee zullen adequate multidisciplinaire begeleiding en toereikende informatie over risicofactormanagement een stap dichterbij komen. Behandelaars dienen bovenal voldoende voorlichting te geven en kennis te hebben over de gevaren van een behandeling en factoren die een bevredigend behandelresultaat op de lange termijn kunnen bemoeilijken.
Bij operatieve ingrepen valt hierbij te denken aan complicaties tijdens en na operaties, risicofactormanagement en openheid over het aantal operaties dat per jaar plaatsvindt in het desbetreffende ziekenhuis door de desbetreffende arts.
Bij gedragsveranderende behandelingen valt te denken aan informatie over en kennis van gewichtsverlies, het energiegat en uiteindelijke gewichtshandhaving, informatie over het jojo- en jojo-plus-effect en informatie over de invloed van de genen die een bevredi- gend behandelresultaat kunnen verhinderen. Een behandeling van obese patiënten resul- teert maar zelden in het opheffen van de obese staat van patiënten. Dit dient duidelijk te worden besproken met de patiënten en dit standpunt dient te worden uitgedragen naar de maatschappij.
Faciliteiten in zorginstellingen en vergoedingen
Ziekenhuizen en overige zorginstellingen zullen meer aandacht moeten geven aan de vormgeving van interieur, faciliteiten en hulpmiddelen, opdat zorg ook toereikend zal zijn voor de steeds dikker wordende patiënten en negatieve ervaringen kunnen worden gereduceerd. Het simpelweg aanschaffen van apparatuur is niet genoeg. Er moet ook bereidheid zijn om deze voor de patiënt in te zetten zonder dat hij/zij daar om vraagt. Het is belangrijk dat eventuele financiële blokkaden voor ziekenhuizen en overige zorginstel- lingen worden opgeheven door overheden en/of zorgverzekeraars als instellingen niet geheel zelfstandig in staat zijn deze verantwoordelijkheid op zich te nemen.
Verzekeraars en de politiek zullen hun terughoudende houding ten aanzien van vergoe- dingen in de basisverzekering moeten herzien, wil deze chronische aandoening als zodanig kunnen worden behandeld zonder dat de patiënt moet opdraaien voor de kosten.
Gezien het positieve effect van een goede lichamelijke fitheid op gezondheidsrisi- co’s en het bewerkstelligen van gewichtshandhaving dient beweegtherapie te worden opgenomen in de behandeling en te worden vergoed.
Gezien het chronische karakter van obesitas en met het oog op de gewenste gedrags- verandering dient vergoeding van voldoende intensieve psychologische begeleiding en lotgenotencontact te worden opgenomen in zowel de behandeling als het nazorgtra- ject. Daarnaast is er de psychopathologie die ten gunste van de behandeleffectiviteit voldoende aandacht moet krijgen.
Ook medicamenteuze ondersteuning van een behandeling voor morbide obese patiënten door bijvoorbeeld sibutramine, orlistat en rimonabant dient nader te worden onderzocht en overwogen.
Aanbeveling
Negatieve beeldvorming over mensen met obesitas kan de attitude van de zorg- verlener beïnvloeden; deze dient zich hiervan bewust te zijn.
Literatuur
Berns MPH. Over gewicht en hart- en vaatziekten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1995. •
Blair S. Can obese individuals be fit and healthy? Int j Obesity 2002;26(Suppl 1):S117-435. •
Bray GA, Ryan DH. Drug treatment of the overweight patient. Gastroenterology 2007;132(6):2239-52. •
Carryer j. embodied largeness: a significant women’s health issue. Nurs Inq 2001;8(2):90-7. •
Christiansen T, Bruun jM, Madsen eL, Richelsen B. weight loss maintenance in severely obese adults after an •
intensive lifestyle intervention: 2- to 4-year follow-up. Obesity (Silver Spring) 2007;15(2):413-20.
Cogan jC, ernsberger P. Dieting, weight and health: reconceptualising research and policy. j Social Issues •
1999;55:187-205.
Crespo Cj, Palmieri MR, Perdomo RP, et al. The relationship of physical activity and body weight with all-cause •
P A T I ë N T e N P e R S P e C T I e F
eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) DM by diet and physical exercise. The •
6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991;34(12):891-8.
Farrel S, Braun L, et al. The relation of body mass index, cardiorespiratory fitness and all-cause mortality in •
women. Med Sci Sports exercise 2000;32(5 Suppl):S169.
Farrel Sw, Brown L, Barlow C, et al. The relation of BMI, cardiorespiratory fitness, and all cause mortality in •
women. Obes Res 2002;10(6):417-23.
Foster GD, wadden TA, Phelan S et al. Obese patients’ perceptions of treatment outcomes and the factors that •
influence them. Arch Intern Med 2001;161:2133-9.
Goldstein Dj. Beneficial health effects of modest weight loss. Int j Obes Relat Metab Disord 1992;16(6):397-415. •
Grundy S, Blackburn G,
• ] et al. Physical activity in the prevention and treatment of obesity and its comorbidities: evidence report of independent panel to assess the role of physical activity in the treatment of obesity and its comorbidities. Med Sci Sports exercise 1999;31:1493-500.
Hayward LM, Nixon C, jasper MP, The process of restructuring and the treatment of obesity in women. Health •
Care for women International 2000;21:615-30.
Hill jO, Thompson H, wyatt H. weight maintenance: what’s missing? j Am Diet Assoc 2005;105:S63-6. •
Hout GCM van, Leibbrandt Aj, jakimowicz jj, et al. Bariatric surgery and bariatric psychology: general overview •
and the Dutch approach. Obes Surg 2003;13:926-31.
johnson D, Drenick ej. Therapeutic fasting in morbid obesity. Arch Intern Med 1977;137:1381-2. •
Kaminsky j, Gadaleta D. A study of discrimination within the medical community as viewed by obese patients. •
Obes Surg 2002;12:14-8.
Knowler wC, Barrett-Connor e, Fowler Se, et al. Diabetes prevention program research group. Reduction in the •
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N engl j Med 2002;346(6):393-403. Latner jD, Stunkard Aj, wilson GT, jackson ML. The perceived effectiveness of continuing care and group support •
in the long-term self-help treatment of obesity. Obesity (Silver Spring) 2006;14(3):464-71.
Mann T, Tomiyama j, westling e, Lew A M, Samuels B, Chatman j. Dieting does not work, researchers report. •
University of California, Los Angeles. Published in: American Psychologist, April 2007. http://www.physorg.com/ news94906931.html.
Marony D, Golub S. Nurses’ attitudes toward obese persons and certain ethnic groups. Percept Motor Skills •
1992;75:387-91.
NIH98: Anonymous. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in •
adults. The evidence report. Bethesda: National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, 1998. Ogden j, Bandara I, Cohen H, Farmer D, Hardie j, Minas H, et al. General practitioners’ and patients’ models of •
obesity: whose problem is it? Patient educ Couns 2001;44(3):227-33.
Potter MB, Vu jD, Croughan-Minihane M. weight management: what patients want from their primary care physi- •
cians. j Fam Pract 2001;50(6):513-8.
Quine DM, Crocker j. Vulnerability to the affective consequences of the stigma of overweight. Michigan: University •
of Michigan, 1998.
Robson C. Real world Research: a resource for social scientists and practitioner – researchers. Oxford: Blackwell •
Publishing, 2002:284-91.
Ronda G, Assema P van, Brug j. Stages of change, psychological factors and awareness of physical activity levels •
in the Netherlands. Health Promot Internation 2001;16(4):305-14.
Rosendahl eH, Kirschenbaum DS. Factors associated with weight control in older adults. Obes Res •
Scholte-op-Reimer wj, jansen CH, Swart eA de, Boersma e, Simoons ML, Deckers jw. Contribution of nursing to •
risk factor management as perceived by patients with established coronary heart disease. eur j Cardiovasc Nurs 2002;1(2):87-94.
Schünemann Hj, Fretheim A, Oxman AD. Improving the use of research evidence in guideline development: 10. •
Integrating values and consumer involvement. Health Res Policy Systems 2006;4:22.
Schwartz MB, O’Neal H, Brownell KD, Blair SN, Billington C. weight bias among health professionals specializing •
in obesity. Obes Res 2003;11:9.
SIGN 50: A guideline developers’ handbook. SIGN, 2004. •
Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with •
marked obesity. N engl j Med 2002;346(11):802-10.
Stevens j, Cai j, evenson KR et al. Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardio- •
vascular disease in men and women in the lipid research clinics study. Am j epidemiol 2002;156(9):832-41. Sturm R. The effects of obesity, smoking and drinking on medical problems and costs. Obesity outranks both •
smoking and drinking in its deleterious effects on health and health costs. Health Aff 2002;21:245-53.
Tuomilehto j, Lindstrom j, eriksson jG . Finnish diabetes prevention study group. Prevention of type 2 diabetes •
mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N engl j Med 2001;344(18)1343-50. Veenendaal H van, Franx GC, Grol MH, Van Vuuren j, Versluijs MM, Dekhuijzen PN, et al. Patiëntenparticipatie in •
richtlijnontwikkeling. In: everdingen jje van, et al. (red). evidence-based richtlijnontwikkeling. een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum, 2004:48-62.
wadden TA, Brownell KD, Foster GD. Obesity: responding to the global epidemic. j Consult Clin Psychol •
2002;70:510-25.
weinsier RL, Hunter GR, Desmond RA, Byrne NM, Zuckerman Pa, Darnell Be. Free-living activity energy expenditure •
in women successful and unsuccessful at maintaining a normal body weight. Am j Clin Nutr 2002;75(3):499-504. westerterp KR. Obesity and physical activity. Int j Obes 1999;23(Suppl 1):S59-64.
•
white MA, Masheb RM, Rothschild BS, et al. Do patients’ unrealistic weight goals have prognostic significance •
for bariatric surgery? Obes Surg 2007;17(1):74-81.
wigton RS, williams MS, Mc-Gaghie C. The effect of obesity on medical students’ approach to patients with •
abdominal pain. j Gen Internal Med 2001;16(4):262-5.
wing RR, Greeno CG. Behavioural and psychosocial aspects of obesity and its treatment. Baillieres Clin endocrin •
Metab 1994;8(3):689-703.
Xu KT, Ragain RM. effects of weight status on the recommendations of and adherence to lifestyle modifications •
among hypertensive adults. j Hum Hypertens 2005;19(5):365-71.
Yu-jen C, Yiing-Mei L, Shuh-jen S, Mei-Yen C. Unbearable weight: young adult women’s experiences of being •