Deze achtergrondstudie sluit af met beleidsadviezen die volgen uit de bovenbeschreven visies van medisch specialisten en bestuurders op de betrokkenheid van dokters bij het kwaliteit- en
veiligheidsbeleid in het ziekenhuis: “Hoe is het nu? Wat zijn de problemen? Hoe zou het moeten?” De adviezen grijpen terug op de vier hoofdvragen zoals in de probleemstelling van deze studie zijn
opgevoerd.
1. Hoe moeten medisch specialisten de kwaliteit van zorg verbeteren?
- Dokters moeten initiatief nemen in het maatschappelijk debat en goede voorbeelden uitdragen om de publieke opinie ten positieve te keren. Voorbeelden van intrinsiek gemotiveerde specialisten met grote discipline tot het leveren van topzorg; maatschappen die complexe, maar organisatorisch uitstekende zorg leveren; visitatie commissies die uitgebreide methodieken hanteren om kwaliteit van zorg te evalueren en te verbeteren. Openheid moet worden betracht over ‘missers’ en daaruit getrokken lessen. Kritische buitenstaanders moeten worden betrokken in belangrijke discussies over het vak. Politiek en publiek moeten zo oog krijgen voor het belang van vertrouwen, intercollegiale controle en een goede
veiligheidscultuur versus indicatoren en checklijsten in het bevorderen van ‘kwalitatief goede en veilige zorg’. Er moet meer aandacht komen voor de rol van het individu in de
kwaliteitsborging. Daarbij moeten irreële verwachtingen van burgers over ‘100% veiligheid’ in de zorg worden bijgesteld. En passant zouden burgers kunnen worden geïnformeerd over het belang van obducties in de kwaliteitsbewaking.
34 - Medisch specialisten, maar ook andere werknemers (verpleegkundigen, arts-assistenten) van
het instituut, zouden meer tijd moeten krijgen om mee te werken aan kwaliteitsverbetering, ook als er geen visitatie of accreditatie aanstaande is. Zij zouden ziekenhuis-breed moeten kunnen worden ingezet bij kwaliteits-monitoring en bij projecten over patiëntveiligheid zodat zij direct betrokken zijn bij het kwaliteitsbeleid en de horizontale afstemming daarvan. Zo zal ook het taboe op het (h)erkennen van ‘fouten’ verkleind worden. Ook zouden zij projecten tussen verschillende ziekenhuizen kunnen opstarten met het doel kwaliteit op gedeelde pijnpunten te verbeteren. Met name voor artsen niet-in-loondienst betekent tijdsinvestering in kwaliteit een belemmering voor ‘productie’ waarvoor de ruimte gevonden zal moeten worden. - Stel een medisch specialist aan als kwaliteitsfunctionaris in het ziekenhuis en geef deze de tijd
en de mogelijkheden om het werk goed uit te voeren.
- Uniformeer kwaliteits-instrumenten zoals necrologie-, en complicatiebesprekingen tussen afdelingen en ziekenhuizen, en maak deze waar zinvol interdisciplinair.
- Specialisten moeten onderling bewerkstelligen dat de supervisie van arts-assistenten gezien wordt als volledige werktaak, die adequate competenties, fysieke aanwezigheid en dus ook compensatie in werktijd behoeft. Alle supervisoren moeten op de hoogte zijn van het
opleidingsniveau van de individuele assistenten. Er moet in de opleiding niet alleen aandacht zijn voor communicatie met patiënten, maar ook voor de bespreking van incidenten of calamiteiten met collega’s.
- Stel expliciet vast wie verantwoordelijk is voor het melden van grote incidenten/calamiteiten en disfunctioneren aan de RvB en wie de afhandeling hiervan initieert.
- De RvB moet geen missie uitdragen die potentieel afbreuk doet aan kwaliteit en veiligheid. Zij moeten een juiste ethiek initiëren en klokkenluiders het gevoel geven gehoord te worden. Zij zouden er goed aan doen zich frequent te laten zien op de werkvloer van haar instituut.
2. Hoe moeten medisch specialisten gecontroleerd worden op kwaliteit van zorg?
- Zorg-registraties (kwaliteits-indicatoren, uitkomstendatabases) moeten een minder prominente rol krijgen in de kwaliteitscontrole. We moeten ons beter realiseren dat kwaliteit notoir moeilijk in ‘check-lijsten’ te vangen is. Ten eerste moet er alleen geregistreerd worden als de data volledig betrouwbaar kunnen worden vastgelegd. Ten tweede moet er alleen geregistreerd worden als de data daadwerkelijk bruikbaar zijn voor het beoogde doel. Ten derde moet de registratie zo min mogelijk interfereren met het primaire zorgproces. De data moeten waar mogelijk rechtstreeks afgeleid worden uit bestaande klinische digitale zorgdata en er moeten adequate ICT-voorzieningen voor de registratie worden geschapen. De registratielast moet zoveel mogelijk worden weggehaald bij de dokters en neergelegd bij andere, eventueel centraal betaalde, hoogopgeleide professionals. Ten vierde moet beter onderzocht worden of de verschillende registraties ook inderdaad leiden tot betere zorg. Ten vijfde moeten instituten de mogelijkheid krijgen op de eigen situatie toegesneden indicatoren te bedenken indien dit de commitment aan de registratie vergroot. Wel moet voorkomen worden dat iedereen voor zichzelf opnieuw het wiel uitvindt. Ten zesde moet de terugkoppeling van de data naar de werkvloer versneld om de zorg flexibel bij te kunnen sturen.
35 - Er moet een evaluatie instrument worden ontwikkeld waarmee een oordeel geveld kan worden
over het medisch inhoudelijk werk van de specialist. Dit kan in de vorm van intercollegiale intervisie en het incidenteel meebehandelen van elkaars patiënten, via de inhoudelijke beoordeling van de patiëntenstatus zoals nu steekproefsgewijs bij kwaliteitsvisitaties gebeurt, bij of met mystery patiënts. De ‘Evidence Based medical audit’, een van de kwaliteitsvisitatie- technieken, zou hiervoor als leidraad kunnen dienen. De resultaten van de beoordeling kunnen meegenomen worden met de kwaliteitsvisitaties en zullen daarmee ook voor de RvB
inzichtelijk zijn.
- Kwaliteitsvisitatie-modellen en de daaruit volgende verbetercycli (naleving van
aanbevelingen) moeten verder worden geüniformeerd aan de hand van objectieve waardensets voor zowel kliniek als polikliniek met een heldere normering (zie ‘de waarderingssystematiek’
OMS, ’12). De visitatiemethodiek zou samen met niet-medici onder de loep genomen moeten
worden, eventueel moeten worden aangevuld met items uit de Nijmeegse audits, en zo nodig aangescherpt. Alle vakgroepen, zowel perifeer als academisch (ook mogelijk in de vorm van een regio-maatschap), zouden zich aan kwaliteitsvisitaties moeten onderwerpen. Alle
visitatierapporten, en minstens de conclusies en aanbevelingen daaruit, moeten openbaar zijn voor de RvB. In dit kader zou overwogen kunnen worden de OMS om te vormen tot een publieksrechtelijke organisatie met juridisch representatieve slagkracht. Men zal zich steeds rekenschap moeten geven dat achterlopende wetenschappelijke verenigingen, onder de daaruit voortkomende dwang, de opgelegde aanwijzingen opvolgen zoals dezen bedoeld zijn.
- Visitatiecommissies moeten zich meer expliciet richten op het signaleren van disfunctioneren en het melden van eventuele ernstige problemen bij de IGZ.
- Visitatiecommissies, vakgroepen en RvB moeten de financiële ruimte afwegen bij de verbetercycli van de kwaliteitsadviezen.
- Instellingen moeten op zijn minst een algemeen overzicht van calamiteiten en verbeterpunten openbaar maken.
- Het honorarium zou verbonden moeten worden aan kwaliteit (uitkomsten in plaats van ‘meedoen’), maar alleen als die kwaliteit daadwerkelijk te meten is.
3. Hoe moet disfunctioneren worden aangepakt?
- Disfunctioneren zou een expliciet aandachtspunt moeten worden bij vigerende
kwaliteitsinstrumenten zoals IFMS, visitaties en herregistratie. Het stimuleren van goed functioneren blijft het hoofddoel.
- Er moet een meldingsplicht voor instellingen komen om disfunctioneren te melden bij de inspectie. Deze zou een disfunctionerende arts per direct uit het vak moeten kunnen zetten om een te lang aarzelende, of onvoldoende geïnformeerde RvB te kunnen ondervangen.
36
4. Hoe is de transparantie van kwaliteitsvisitaties te vergroten?
- Het is te vroeg om visitatie-rapporten openbaar te maken. Het visitatie-instrument is nog niet uitontwikkeld. Afgedwongen openheid zal het soms wankele vertrouwen van medici in het kwaliteitsinstrument ondermijnen waardoor visitaties hun doel voorbij dreigen te schieten, namelijk het in een vroeg stadium melden van individueel disfunctioneren en van falende organisatiestructuren. Openbaarheid zou op termijn een mogelijkheid zijn, in een toekomst waarin kwaliteitsvisitaties uniform zijn ingevoerd, het vertrouwen van dokters in het instrument een gegeven is en de media bereid is ook aandacht te geven aan afdelingen die goed presteren.
- Een bruikbare ‘publieksversie’ van de rapporten impliceert het weglaten van gevoelige onderwerpen zoals de onderlinge relaties tussen de maatschapsleden. Zo’n uitgeklede versie met een beschrijving van randvoorwaarden zal weinig invloed hebben op het vertrouwen van de maatschappij in de medische stand en biedt derhalve geen werkzame tussenoplossing. - Het openbaarmaken van de namen van de visitatiecommissie-leden gaat voorbij aan de
complexiteit van het visiteren. Het zal potentiele visitatoren afschrikken zich aan deze taak te kwijten. Een vakgroep moet in korte tijd op vele facetten worden beoordeeld (organisatie, randvoorwaarden, medische inhoud, onderlinge verhoudingen). Visitatoren worden nu uitgebreid gescreened en getrained. Dit is niet voor iedereen weggelegd. Het is dus niet mogelijk visiteren voor alle specialisten verplicht te stellen zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de visitaties. Daarmee biedt ook deze ‘tussenoplossing’ geen soelaas. - Kwaliteitsvisitaties moeten worden uitgevoerd door de visitatiecommissies van de
wetenschappelijke verenigingen in samenwerking met niet-medici om de zweem van ‘de slager die zijn eigen vlees keurt’ weg te halen.
- De visitatie-instrumenten en de daarbij gehanteerde normen moeten in een maatschappelijk debat/project kritisch bekeken worden, eventueel worden aangescherpt en vervolgens in de openbaarheid gebracht zodat burgers hun vertrouwen herwinnen in een tijdige identificatie en aanpak van problemen in de zorg.
- Visitaties zouden gezien moeten worden als een nationale verantwoordelijkheid.
Maatschappen moeten adequaat worden gecompenseerd voor het beschikbaar stellen van een maatschapslid voor de visitatie. Dit geldt ook voor de administratieve afhandeling.