Verwevenheid tussen ziekenhuizen

Uit een oogpunt van samenhang van ziekenhuizen met andere ziekenhuizen en andere zorgaanbieders zijn de volgende onderwerpen en ontwikkelingen relevant:

Verwevenheid tussen ziekenhuizen  netwerkorganisaties

 ziekenhuisoverstijgende maatschappen

Verwevenheid tussen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders  ketensamenwerking

5.3.1 Samenhang tussen ziekenhuizen Netwerkorganisaties

Net als in veel andere sectoren ontwikkelen ziekenhuizen zich tot netwerkorganisaties. Binnen een netwerk kunnen aanbieders een eigen profiel kiezen, waarbij het netwerk in totaal de breedte en diepte van de zorg afdekt. In de acute zorg is van oudsher al sprake van regionale acute zorgnetwerken en ook bij de oncologie wordt ingezet op regionale netwerken. In sommige beleidsadviezen60 wordt een netwerk gezien als het centrale concept voor de toekomstige inrichting van medisch specialistische zorg.

De invoering van (volume)normen voor bepaalde behandelingen heeft een extra impuls gegeven aan het ontstaan of uitbreiden van medisch specialistische netwerken. Zo worden er regionaal afspraken over behandelingen gemaakt tussen ziekenhuizen waarbij het ene ziekenhuis het voortraject doet (diagnose en advies), het andere ziekenhuis de (chirurgische) interventie en het eerste ziekenhuis het natraject weer verzorgt.

Vanuit de praktijk (en vanuit de patiënt) gezien wordt een zorgproduct dus soms door verschillende ‘zorgproducenten’ geleverd. De ontwikkeling van concentratie van complexe(re) zorg leidt tot een toename van dergelijke situaties. Daarbij kan het zo zijn dat beide ziekenhuizen apart hun deel declareren, of dat sprake is van onderlinge dienstverlening. Onderlinge dienstverlening (ODV) is het leveren van zorg als onderdeel van een DBC-zorgproduct op verzoek van een instelling of medisch specialist zonder dat daarbij ook het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen. De leverende partij brengt dan de hiervoor gemaakte kosten in rekening bij de hoofdbehandelaar. De door middel van ODV geleverde zorg wordt vervolgens door de hoofdbehandelaar als onderdeel van het DBC-zorgproduct gefactureerd aan de zorgverzekeraar of patiënt. Uit productmarktoogpunt is dus inzicht in de wijze van declaratie relevant om een beeld te krijgen van de relatie tussen partijen in een netwerk. Onder de in de kwantitatieve analyse als complex aangemerkte zorgproducten bevinden zich de apart gedeclareerde DBC-zorgproducten voor bijvoorbeeld complexe operaties, die onderdeel zijn van een zorgproces dat in de beleving van patiënt en professional een breder ‘zorgproduct’ is, omdat het ook het voor- en natraject omvat.

Binnen een netwerk is per definitie sprake van verwevenheid. Als een lid van een netwerk bepaalde zorg niet meer zou aanbieden, heeft dat direct gevolgen voor het aanbod van het netwerk.

Ziekenhuisoverstijgende maatschappen

Ziekenhuisoverstijgende maatschappen (of regiomaatschappen) zijn een vorm van verwevenheid tussen medisch specialisten die eenzelfde (hoofd)specialisme uitoefenen

bij meerdere ziekenhuizen. Tot 2015 was sprake van een groei van het aantal regiomaatschappen. Een groot deel van de ziekenhuizen kreeg hiermee te maken en landelijk was naar schatting sprake van meer dan honderd regiomaatschappen. Deze werden enerzijds gevormd ter verbetering van de kwaliteit (kennis delen, voldoen aan volumenormen, subspecialisatie mogelijk maken) of doelmatigheid (efficiënter werken, betere dienstbelasting). Daarnaast konden strategische overwegingen een rol spelen, zoals de positie ten opzichte van de ziekenhuisbesturen. Na de vorming van een regiomaatschap onderhandelen zorgverzekeraars ‘aan de voorkant’ nog steeds met verschillende ziekenhuizen, maar wordt ‘aan de achterkant’ de betreffende zorg door dezelfde maatschap geleverd.

De invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015 heeft geleid tot de oprichting van medisch specialistische bedrijven (MSB), teneinde het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten veilig te stellen. MSB’s zijn (juridische) samenwerkingsverbanden, meestal in coöperatievorm, van alle of vrijwel alle vrijgevestigde medisch specialisten in een ziekenhuis. Om ook fiscaal als een ‘bedrijf’ te worden gezien moet een MSB bepaalde ondernemingsrisico’s lopen, door het aannemen van personeel en het doen van investeringen. Een MSB heeft een contractuele ‘business-to-business’ relatie met een ziekenhuis, dat op haar beurt de contractuele relatie met de zorgverzekeraars heeft. Binnen een MSB is dus sprake van een financieel-zakelijke verwevenheid tussen specialismen. Indien een specialisme niet meer wordt aangeboden, heeft dat (ceteris paribus) effect op (de omzet en het resultaat van) het MSB.

De vorming van MSB’s heeft gevolgen gehad voor de regiomaatschappen, doordat zij per ziekenhuis deel zijn gaan uitmaken van het met het betreffende ziekenhuis verbonden MSB. Sommige hebben een apart MSB gevormd, dat met meerdere ziekenhuizen een contractuele relatie heeft. Uit onderzoek door de NZa61 is niet gebleken dat er MSB’s zijn met meerdere specialismen die als geheel MSB voor meerdere ziekenhuizen werken. Ofwel: er zijn (nog) geen MSB’s die als een soort concurrent van ziekenhuizen kunnen worden gezien.

5.3.2 Verwevenheid van ziekenhuizen met andere zorgaanbieders Ziekenhuizen zijn ook verweven met andere zorgaanbieders, bijvoorbeeld met de eerstelijns zorg voor ketensamenwerking en geboortezorg.

Ketensamenwerking

Waar multidisciplinaire samenwerking zich met name binnen de medisch specialistische zorg afspeelt, gaat het bij ketensamenwerking vooral om de relatie tussen ziekenhuizen

en de eerste lijn, rond veel voorkomende chronische ziekten zoals astma, diabetes, COPD, dementie. Eén van de effecten van ketensamenwerking is dat een deel van de zorg zich verplaatst van de medisch specialist naar de huisarts. Dit past in de trend van substitutie van tweedelijnszorg naar de eerstelijn.

Indien een bij ketensamenwerking betrokken specialisme niet meer in een ziekenhuis zou worden aangeboden, heeft dit dus effect op die regionale ketensamenwerking als geheel. Uiteraard voor dat deel dat niet substitueerbare medisch specialistische zorg betreft.

Integrale bekostiging geboortezorg

Voor de verloskundige zorg wordt in Nederland samengewerkt in 79 regio’s. Minister Schippers maakt het per 1 januari 2017 voor al deze regio’s mogelijk om vrijwillig te kiezen voor de zogenaamde integrale geboortezorg. Deze nieuwe vorm van bekostiging wordt mogelijk als vrijwillige volwaardige optie naast de huidige bekostiging. Regio’s kunnen dan zelf afspraken maken over de samenwerkingsvorm tussen gynaecologen en verloskundigen en de verdeling van de bekostiging. Regio’s die dat niet willen, kunnen gewoon gebruik blijven maken van de huidige bekostiging.

5.3.3 Implicaties voor het onderzoek

In de organisatie van de zorg zien we een toenemende verwevenheid tussen