De kwaliteit van het onderzoek was laag tot zeer laag. De onderzoeken zijn uitgevoerd met synthetische enkelvoudige producten en niet met de in Nederland verkrijgbare producten die uit een mix van natuurlijke bestanddelen bestaan. In de Nederlandse natuurlijke varianten zijn verschillende stoffen aanwezig waarvan niet bekend is wat de werking is. Daarnaast hadden de onderzoeken methodologische beperkingen. Uit het beschikbare onderzoek kwamen geen klinisch relevante verschillen in pijnreductie of kwaliteit van leven naar voren.
Bovendien leidt gebruik van cannabis mogelijk tot bijwerkingen. Dat neemt niet weg dat de huisarts cannabis kan overwegen bij patiënten met pijn in de palliatieve fase, bij wie gangbare behandelingen niet voldoende helpen of te veel bijwerkingen geven (zie Pijnbestrijding in de palliatieve fase).
In de tweede lijn wordt cannabis toegepast bij:
patiënten met chronische pijn, anders dan in palliatieve fase, die niet uitkomen met de gangbare behandelingen. Deze patiënten zullen in de regel in de tweede lijn onder behandeling zijn; patiënten met andere indicaties, zoals MS.
De huisarts kan overwegen recepten die in de tweede lijn zijn gestart te herhalen, mits hij zich hiertoe bekwaam acht en dit is afgestemd met de behandelend specialist. Daarbij is een overdracht met (controle)instructie en de mogelijkheid tot laagdrempelig overleg en terugverwijzing noodzakelijk.
De kosten van een eventuele behandeling komen meestal voor rekening van de patiënt en kunnen oplopen tot € 2000 per jaar.
Gebruik van cannabis via drogist, reformzaak of coffeeshop wordt ontraden. Zie hiervoor het NHG-Standpunt Cannabis.
Aanbeveling
Gebruik van cannabis op recept bij patiënten (met chronische pijn) anders dan in de palliatieve fase wordt niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk.
De huisarts kan overwegen om cannabis op recept, voorgeschreven in de tweede lijn, te herhalen, mits hij zich daartoe bekwaam acht, een overdracht met (controle)instructie van de behandelend specialist ontvangt en de mogelijkheid heeft om laagdrempelig te overleggen en terug te
verwijzen.
Samenvatting van het bewijs
Achtergrond
Dit geldt onder andere voor patiënten die chronische pijn hebben en bij wie gangbare therapieën tekortschieten. Huisartsen worden in toenemende mate geconfronteerd met vragen over
mogelijkheden en effectiviteit van cannabis op recept. Uitgangsvraag
Is cannabis (vergeleken met controle) aan te bevelen voor personen met chronische pijnklachten? Cruciale uitkomstmaten
Pijn
Neuropathische pijn Kwaliteit van leven Bijwerkingen
Een systematische review naar de effectiviteit en veiligheid van cannabinoïden voor medisch gebruik diende als uitgangspunt voor de beantwoording van de uitgangsvraag. 288 Daarbij is voor de effectiviteit de indicatie ‘chronische pijn’ meegenomen; voor de bijwerkingen zijn alle indicaties meegenomen.
Een search in november 2017 leverde vier aanvullende RCT’s, beschreven in drie publicaties, op. 289 290 291
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
De review includeerde 79 RCT’s (n = 6462) waarin cannabinoïden werden vergeleken met standaardzorg, placebo of geen behandeling. Achtentwintig RCT’s (n = 2454) includeerden patienten met chronische pijn. Eén RCT vergeleek nabilone met amitriptyline, de overige RCT’s waren placebogecontroleerd. De oorzaken van de chronische pijn varieerden tussen de
onderzoeken: bij twaalf RCT’s was dit neuropathische pijn, bij drie pijn bij kanker, bij drie perifere diabetische neuropathie en de overige onderzoeken bestudeerden diverse oorzaken van pijn, zoals pijn bij fibromyalgie, hiv, reumatoïde artritis en MS. De RCT’s onderzochten alleen (veelal
synthetische enkelvoudige) vormen van cannabinoïden die in Nederland niet verkrijgbaar of legaal zijn en afwijken van de in Nederland beschikbare producten van plantaardige oorsprong (die een mengsel van werkzame stoffen bevatten).
Van de aanvullende RCT’s vergeleken er drie oromucosale nabiximolspray met placebo bij patiënten met pijn door kanker ondanks optimale behandeling met opioïden. Eén onderzoek gebruikte daarvoor enriched enrollment (n = 206), 290 de overige twee gebruikten een klassieke RCT-opzet (n = 399 290 en n = 397 291 ). De vierde RCT vergeleek THC-tabletten met placebo bij 65 patienten met chronische abdominale pijn door chronische pancreatitis of postchirurgische pijn. 289
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor risico op
NHG-Standaard Pijn - pagina 139
vormen van cannabinoïden die niet in Nederland verkrijgbaar of legaal zijn; voornamelijk
synthetische enkelvoudige producten, terwijl de in Nederland verkrijgbare producten uit een mix van natuurlijke bestanddelen bestaan) en in sommige gevallen voor onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen).
Effectiviteit/bijwerkingen
In tabel 13 worden de resultaten gepresenteerd. Pijn:
Numerical Rating Scale (schaal 0-10): de resultaten van 6 RCT’s (n = 948) met een follow-up tussen 2 en 14 weken werden gepoold. Er was geen klinisch relevant verschil tussen de groepen die cannabinoïden gebruikten en de controlegroepen (gemiddeld verschil −0,46; 95%-BI −0,8 tot −0,11; kwaliteit van bewijs laag). 288 Ook Lichtman et al. (gemiddeld verschil na 5 weken −0,16; 95%-BI −0,45 tot 0,12) 291 en Fallon et al. (klassieke RCT,
gemiddeld verschil na 5 weken 0,12; 95%-BI −0,18 tot 0,42; verrijkte RCT, gemiddeld verschil na 5 weken −0,02; 95%-BI −0,42 tot 0,38) 290 rapporteerden geen klinisch relevant verschil tussen de groepen.
Brief Pain Inventory (schaal 0-10): de resultaten van 3 RCT’s (n = 613) met een follow-up tussen 3 en 15 weken werden gepoold. Er was geen klinisch relevant verschil tussen de groepen die cannabinoïden gebruikten en de controlegroepen (gemiddeld verschil −0,17; 95%-BI −0,5 tot 0,16; kwaliteit van bewijs laag). 288
VAS-schaal (schaal 0-10 cm): De Vries et al. rapporteerden geen verschil tussen de groepen die THC gebruikten en de groepen die placebo gebruikten na 7 weken (gemiddeld verschil −0,3 cm; 95%- BI −1,31 tot 1,16). 289
Vermindering van pijn met ten minste 30%: de resultaten van 8 RCT’s (n = 1370) met een follow-up tussen 2 en 15 weken werden gepoold. Door het brede betrouwbaarheidsinterval is het onduidelijk of er een klinisch relevant verschil is in het percentage patiënten dat een pijnreductie van 30% of meer bemerkte tussen de cannabinoïden de controlegroepen (OR 1,41; 95%-BI 0,99 tot 2,00; kwaliteit van bewijs zeer laag). 288
Neuropathische pijn (schaal 0-100): de resultaten van 5 RCT’s (n = 764) met een follow-up tussen 5 en 15 weken werden gepoold. Er werd geen klinisch relevant verschil gevonden tussen de groepen die cannabinoïden gebruikten en de controlegroepen (gemiddeld verschil −3,89; 95%-BI −7,32 tot −0,47; kwaliteit van bewijs laag). 288
Kwaliteit van leven (schaal 0-100): de resultaten van 3 RCT’s (n = 573) met een follow-up tussen 12 en 15 weken werden gepoold. Er werd geen klinisch relevant verschil gevonden tussen de groepen die cannabinoïden gebruikten en de controlegroepen (gemiddeld verschil −0,01; 95%-BI −0,05 tot 0,02; kwaliteit van bewijs laag). 288 Ook De Vries rapporteerde geen verschil in kwaliteit van leven tussen THC en placebo. 289
Bijwerkingen: bijwerkingen kwamen veel voor. De resultaten van 29 RCT’s (n = 3489) werden gepoold. Patiënten die cannabinoïden gebruikten hadden een grotere kans op een bijwerking (80,8%) dan patiënten in de controlegroepen (61,9%) (OR 3,03; 95%-BI 2,42 tot 3,8; kwaliteit van bewijs laag). Bijwerkingen waarop de kans het meest verhoogd was, waren duizeligheid, desoriëntatie, verwardheid, euforie, sufheid, slaperigheid, vermoeidheid, droge mond, misselijkheid en asthenie. 288 De resultaten van de drie recentere RCT’s kwamen hiermee overeen. 289 290 291
Uitkomsten Absolute effecten* (95%-BI) Relatief effect (95%-BI) Aantal deelnemers (onderzoeken) Kwaliteit van bewijs (GRADE) Risico met placebo Risico met cannabinoïden Pijn (vastgesteld met: Numerical Rating Scale) Schaal van: 0 tot 10 follow-up: range 2 tot 14 weken
De gemiddelde pijn in de cannabioïden-groep was 0,46 punten lager (0,8 lager tot 0,11 lager)
– 948
(6 RCT’s) ⊕⊕⊖⊖LAAGa,b,c,d
Pijn (vastgesteld met: Brief Pain Inventory - Short Form scale) Schaal van: 0 tot 10 follow-up: range 3 tot 15 weken
De gemiddelde pijn in de cannabioïden-groep was 0,17 punten lager (0,5 lager tot 0,16 hoger) – 613 (3 RCT’s) ⊕⊕⊖⊖ LAAGa,b,c,d Pijnreductie > = 30% op NRS of VAS follow-up: range 2 tot 15 weken 314 per 1000 392 per 1000 (312 tot 478) OR 1,41 (0,99 tot 2,00) 1370 (8 RCT’s) ⊕⊖⊖⊖ ZEER LAAGa,b,d,e Neuropathische pijn(vastgesteld met: Neuropathic Pain Scale)
Schaal van: 0 tot 100 follow-up: range 5 tot 15 weken
De gemiddelde neuropathische pijn in de cannabioïdengroep was 3,89 punten lager (7,32 lager tot 0,47 lager) – 764 (5 RCT’s) ⊕⊕⊖⊖ LAAGa,b,d,f Kwaliteit van leven(vastgesteld met: EQ5D)
Schaal van: 0 tot 100 follow-up: range 12 tot 15 weken De gemiddelde kwaliteit van leven in de cannabioïdengroep was 0,01 punten lager (0,05 lager tot 0,02 hoger) – 573 (3 RCT’s) ⊕⊕⊖⊖ LAAGa,b,d,f Bijwerkingen 619 per 1000 831 per 1000 (797 tot 860) OR 3,03 (2,42 tot 3,80) 3489 (29 RCT’s) ⊕⊕⊖⊖ LAAGa,b,d,g
a. In de meeste onderzoeken zijn de randomisatieprocedure, allocation concealment, blindering en uitkomsten onder de maat of niet beschreven.
b. Alleen vormen van cannabinoïden die niet in Nederland verkrijgbaar (of legaal) zijn. Dit betreft
synthetische enkelvoudige producten, terwijl in Nederland alleen producten van plantaardige oorsprong, met een mengsel van werkzame stoffen, verkrijgbaar zijn.
c. Het gehele 95%-BI valt in de range van geen klinisch relevant verschil (tussen 2 punten lager en 2 punten hoger).
d. Publicatiebias is niet onderzocht. Ook financiering of mogelijke belangenverstrengeling in de individuele onderzoeken is niet vermeld.
e. De grens van een klinisch relevant voordeel (OR = 1,25) wordt overschreden.
f. Het gehele 95%-BI valt in de range van geen klinisch relevant verschil (tussen 20 punten lager en 20 punten hoger).
NHG-Standaard Pijn - pagina 141
Conclusie
Er lijkt geen klinisch relevant verschil in pijnreductie, neuropathische pijnreductie of kwaliteit van leven tussen cannabinoïden en placebo te zijn (kwaliteit van bewijs laag). Bijwerkingen lijken wel vaker voor te komen bij gebruik van cannabinoïden dan bij placebo (kwaliteit van bewijs laag).