UITkOmsTEN mETINGEN 4.1 GEmETEN GENEEsmIDDELEN

UITkOmsTEN mETINGEN

4.1

GEmETEN GENEEsmIDDELEN

Een deel van de stoffen die op basis van verstrekkingen bij het ziekenhuis als relevant naar voren kwamen, konden niet worden geanalyseerd. In de standaard analyse pakket-ten bij TZW (zie deelrapportages) worden circa 80 stoffen gemepakket-ten. Deze lijst is door TZW samengesteld op basis van chemisch-analytische mogelijkheden, op basis van middelen die in diverse studies naar voren komen als belangrijk en op basis van kosten. Verder ligt de detectielimiet rond de 200 ng/l voor vuil water (zoals ziekenhuiseffluent en influent van de rwzi) en worden stoffen die wel aanwezig zijn maar niet gedetecteerd kunnen worden niet meegenomen. Ook metabolieten (afbraakproducten) worden niet bepaald. De gemeten concentraties (en daarbij uitgerekende vrachten) zijn daarom een ondergrens, de totale vracht (alle geneesmiddelen) zal nog hoger liggen. Bij de drie ziekenhuizen is gemeten in het afvalwater van het ziekenhuis en in influent en effluent van de ontvangende rwzi’s. De resultaten hiervan zijn grafisch gepresenteerd in figuren 4.1-4.3. In onderstaande tabel zijn de resultaten samengevat.

TAbel 4.1 vrAchTen geneeSmiddelen vAnuiT ziekenhuizen Op bASiS vAn meTingen

refaja Antonius lumc

Totale vracht (kg/jr) 427 1.228 1.512

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 82 (19%) 414 (34%) 662 (44%)

Totale vracht excl. Röntgencontrast (kg/jr) 217 199 242

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 48 (22%) 17 (9%) 17 (7%)

Antibiotica totaal (kg/jr) 9 41 88

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 4 (40%) 11 (26%) 14 (16%)

Joodhoudend Röntgencontrast totaal (kg/jr) 30 491 784

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 21 (69%) 371 (78%) 583 (74%)

metaalhoudend Röntgencontrast totaal (kg/jr) 180 538 486

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 13 (7%) 26 (5%) 63 (13%)

Hart- en vaatmiddelen totaal (kg/jr) 9 33 45

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 0,5 (5%) 1 (4%) 1 (3%)

Analgetica totaal (kg/jr) 198 121 103

Aandeel ziekenhuis (kg/jr; %) 44 (22%) 5 (4%) 1 (1%)

Overig totaal (kg/jr) 3 3 6

15 Figuur 4.1 verdeling herkOmST (WOOnWijk OF ziekenhuiS) vAn de AAngeTrOFFen STOFgrOepen in heT inFluenT vAn rWzi

STAdSkAnAAl (jAnuAri-FebruAri 2007)

Figuur 4.2 verdeling herkOmST (WOOnWijk OF ziekenhuiS) vAn de AAngeTrOFFen STOFgrOepen in heT inFluenT vAn rWzi nieuWegein (jAnuAri-FebruAri 2008)

STOWA 2009-06 VERG(H)ULDE PILLEN EINDRAPPORT

Figuur 4.3 verdeling herkOmST (WOOnWijk OF ziekenhuiS) vAn de AAngeTrOFFen STOFgrOepen in heT inFluenT vAn rWzi kATWijk (jAnuAri 2008)

Op basis van de metingen blijkt dat de vracht aan gemeten middelen in de ziekenhuizen va-rieert in relatie tot de schaalgrootte van de rwzi’s en van het ziekenhuis van 427 kg/jaar tot 1.512 kg/jaar die op de rwzi’s aangetroffen wordt. De bijdrage vanuit de ziekenhuizen is op basis hiervan 82-662 kg/jaar in het influent van de rwzi, wat overeenkomt met een relatieve bijdrage van 19 tot 44%. Als daarbij de röntgencontrastmiddelen NIET worden meegenomen is de totale vracht op de rwzi 199-242 kg/jaar, opvallend is dat het relatieve aandeel van niet-röntgencontrastmiddelen bij het Refaja Ziekenhuis het grootst is met 22% vanuit het zie-kenhuis. De relatieve bijdrage van geneesmiddelen (zonder röntgencontrastmiddelen) van-uit de ziekenhuizen is op basis van de metingen berekend op 7 tot 22%. De joodhoudende röntgencontrastmiddelen zijn een bepalende groep middelen voor de ziekenhuizen. Van de overige stoffen zijn met name de antibiotica van belang.

Bij de overige stoffen wordt het anti-epilepticum Carbamazepine regelmatig aangetroffen in de afvalwaterketen . Deze stof wordt door de rwzi niet of nauwelijks verwijderd. Carbamaze-pine heeft echter geen relatie met het gebruik in een ziekenhuis. Het wordt namelijk vooral in woonwijken gebruikt.

4.2

ZIEkENHUIsRELEVANTE mIDDELEN OP bAsIs VAN mETINGEN

Op basis van de gemeten geneesmiddelen in de drie ziekenhuizen is een lijst samengesteld van ziekenhuisrelevante stoffen. Het betreft daarbij die middelen die in het influent van de ontvangende rwzi met een concentratie boven de detectielimiet worden aangetroffen en voor meer dan 20% van het ziekenhuis afkomstig zijn. Het betreft alleen stoffen uit de groep van antibiotica en röntgencontrastmiddelen. Door laag gebruik en/of voornamelijk poliklinische toediening blijken andere groepen, zoals cytostatica niet boven de detectie-limiet in het influent van de rwzi te komen. Om deze redenen vallen cytostatica buiten de criteria van deze studie.

17 TAbel 4.2 ziekenhuiS relevAnTe middelen Op bASiS vAn meTingen

Stofgroep refaja Antonius lumc

Antibiotica Ciprofloxacine, metronidazol

en Trimethoprim ^{Erythromycine, Ciprofloxa-}cine en Trimethoprim ^{Ciprofloxacine,}

Cytostatica Geen Geen Geen

Röntgencontrastmiddelen Johexol, Jomeprol,

Joxaglin-ezuur en JoxitalaminJoxaglin-ezuur ^{Gd, Jopromide en Joxita-}lamaat ^{Amidotrizoïnezuur, Jomeprol}en Joxitalamaat

Anaesthetica Geen Geen Geen

Anti-astma en bronchitismiddelen Geen Geen Geen

Hart- en vaatmiddelen Geen Geen Geen

Analgetica Paracetamola Geen Geen

Opiaten Geen Geen Geen

Benzodiazepines Geen Geen Geen

Overige geneesmiddelen Geen Geen Geen

a. Paracetamol was alleen opgenomen in het analysepakket bij het Refaja Ziekenhuis

4.3

INVLOED RwZI OP AANGETROffEN sTOffEN

Op de rwzi’s worden geneesmiddelen verwijderd. De verwijdering is vaak niet absoluut, maar varieert erg per middel. Hieronder zijn de gevonden verwijderingsrendementen bij de rwzi’s Stadskanaal, Nieuwegein en Katwijk samengevat. Het valt op dat het verwijderings-rendement per geneesmiddel kan verschillen, maar ook de verwijdering per rwzi verschilt. TAbel 4.3 verWijderingSrendemenT (rAnge en gemiddelde) per STOFgrOep per rWzi

Actieve stof rwzi Stadskanaal

% verwijderd ^{rwzi nieuwegein}% verwijderd % verwijderd^{rwzi katwijk} Antibiotica Amoxicilline 0 – >43,7 (>28,8) Azithromycine <0 (<0) 38,5 - 59 (55) Ciprofloxacine >20,0 – >73,3 (>50,8) 67,9 – >80,0 (>75,2) >86,7 - >90 (>88,1) Clarithromycine 2,6 - 54,1 (36,0) >50 - >60 (>54,8) Dapsone >84,6 – >92,9 (>87,7) Erythromycine <0 (<0) <0 - 39,7 (16,5) metronidazol 0 – >85,7 (>28,6) Norfloxacine 0 – >20 (>6,7) 50 - >79,6 (>59,9) >80 – >87,5 (>83,6) sulfamethoxazol 0 – >25,9 (>8,6) 71,9 – >90,0 (>83,5) 43,9 – 75 (59,7) sulfapyridine >78,7 - >79,2 (>79,0) 65,6 – >80 (>74,5) Trimethoprim 55,3 – 65,9 (60,4) 24,3 – 56, (35,9) 19,4 – 23,5 (21,8) röntgencontrastmiddelen Amidotrizoinezuur 0 – >58,3 (19,4) <0 – 73,0 (<0) 32,7 – >52,4 (>43,2) ba 66,7 – 87,5 (79,2) >83,3 – >85,7 (>84,9) >66,7 – >75 (>72,2) Gd 36,8 – 83,9 (66,7) 1,7 – 77,3 (40,1) 22,2 – 68,9 (43,4) Jodipamide <0 (<0) <0 (<0) Johexol <0 – 76,5 (12,2) <0 – 66,3 (<0) <0 (<0) Jopromide 69,7 – 80,2 (73,4) Jomeprol 10,9 – 94,4 (62,2) 59,5 – 82,4 (73,9) Joxaglinezuur <0 – 25,9 (<0) Joxitalamaat <0 – 48,9 (<0) <0 – 39,7 (<0) 60,7 – 75,4 (68,8)

STOWA 2009-06 VERG(H)ULDE PILLEN EINDRAPPORT

Actieve stof rwzi Stadskanaal

% verwijderd ^{rwzi nieuwegein}% verwijderd % verwijderd^{rwzi katwijk} Analgetica Diclofenac >96,0 – >96,8 (>96,3) <0-41,9 (6,0) Ibuprofen 93,7 – 96,4 (95,1) 93,0 – 95,9 (94,1) >97,7 – >98 (>97,9) Naproxen 78,1-92,7 (86,5) 94,8 -96,8 (96) Paracetamol >99,6 – >99,7 (>99,7) hart- en vaatmiddelen Atenolol <0 – 74,5 (<0) 44,2-56,7 (49,4) 45,5 -53,6 (50,4) Gemfibrozil <0 – 66,7 (0,8) <0-13,5 (<0) >50 – >54,5 (52,3) metoprolol <0 – 53,3 (<0) <0-21,0 (<0) <0 - 20,2 (11,4) Propranolol 45,0-50,0 (48,3) sotalol <0 – 65,0 (<0) <0-0 (<0) <0 – 6,7 (<0) Overige geneesmiddelen Carbamazepine 3,3 – 18,6 (11,9) <0-0 (<0) <0 (<0) Venlafaxine <0 – 13,0 (<0)

* <0, negatieve verwijderingspercentages, dwz grotere vracht in het effluent dan in het influent.

Daarnaast is de vracht aan middelen die in effluent en influent wordt aangetroffen per stofgroep samengevat in tabel 4.4. De gemiddelde verwijdering van alle stoffen varieert van 74-85%. Dat betekent dat van de gemeten 80 stoffen de lozing via het rwzi-effluent naar het oppervlaktewater 64 tot 399 kg per jaar bedraagt. Kwantitatief is daarbij de groep röntgen-contrastmiddelen het grootst. Verder blijken hart- en vaatmiddelen in beperkte mate te wor-den verwijderd. Voor antibiotica is veel variatie in het verwijderingsrendement gevonwor-den. TAbel 4.4 gemiddelde verdeling vAn de geneeSmiddelen vrAchT per STOFgrOep in heT inFluenT en eFFluenT vAn rWzi

STAdSkAnAAl, nieuWegein en kATWijk, en heT gemiddelde verWijderingSrendemenT. Stadskanaal nieuwegein katwijk

Infl.

(kg/jr) Êffl.(kg/jr) Verw. Înfl.(kg/jr) Êffl.(kg/jr) Verw. Înfl.(kg/jr) Êffl.(kg/jr) Verw. Antibiotica 9 4 52% 41 34 18% 88 25 71% Joodhoudende röntgencontrast middelem 30 13 58% 491 143 71% 784 189 76% metaalhoudende röntgencontrastmiddelen 180 36 80% 538 83 85% 486 130 73% Hart- en vaatmiddelen 9 8 14% 33 33 1% 45 37 18% Analgetica 198 2 99% 121 13 89% 103 8 93% Overige geneesmiddelen (anti-epileptica) 2 2 7% 3 4 -13% 6 10 -68% Totaal 427 64 85% 1.228 309 75% 1.520 399 74%

In document Verg(h)ulde pillen, eindrapport deel B. Case studies bij het Refaja Ziekenhuis te Stadskanaal, het St. Anthoniusziekenhuis te Nieuwegein en het Leids Universitair Medisch Centrum (pagina 31-36)