Uitkomsten enquêtes

Vragenlijst Stakeholders

Verzonden naar 25 contactpersonen: A-opleiders en bestuurders GGZ-instellingen, Zorgverzekeraars Nederland, Landelijk Platform GGZ en huisartsen.

Respons: N = 5 (20%)

"Vraag 1: Herkent u de door ons geschetste problematiek? (graag toelichten)"

1. Ik merk dat er veel spelers in het veld zijn en dat het inderdaad soms moeilijk afstemmen is tussen verschillende partijen over wie wat wanneer doet. Samenwerken in de keten is zeker aanwezig, maar door vele veranderingen afgelopen jaren is het telkens weer zoeken naar hoe die samenwerking vormgegeven kan en mag (financieel) worden. Binnen de S-GGZ heb ik het idee (binnen ons team) dat er best goed oog is voor kwetsbare ouderen en zo nodig vragen wij de expertise van de klinisch geriater in ons team. Bij clienten in zorg bij wie sprake is van cognitieve achteruitgang/dementie is de klinisch geriater altijd betrokken, in ieder geval via multidisciplinair overleg maar meestal ook in diagnostiek en behandelcontacten.

2. Jazeker! Patiënten dreigen tussen wal en schip te vallen. Ze zorgen voor “dure DBC’s”.

Afdelingen met deze patiënten in de GGZ dreigen daarom deze doelgroep te moeten afstoten.

3. Nee

4. Deels. Vaak zijn de ouderen al langer bekend binnen de GGZ en OGGZ, wordt er niet meer zo snel diagnostiek toegepast of is oude diagnostiek niet meer geldend of betrouwbaar. Vanuit fact of bemoeizorg wordt weinig ingezet op diagnostiek omdat “men al bekend is”. Veel ouderen komen dan bij Leger des Heils terecht

5. Ja zeker Veelal is diagnostiek niet verricht en worden klachten/gedragingen geaccepteerd.

"Vraag 2: Hoe zouden kwetsbare ouderen die in aanmerking komen voor een

1. Binnen onze instelling wordt nu door een klinisch geriater samen met een physician assistent een werkwijze gemaakt om patiënten die langdurig binnen de S-GGZ zorg krijgen allen regelmatig een somatische screening te laten krijgen. Maar dit wordt nu uitgedacht op microniveau. Ik denk dat het goed zou zijn als er wel een landelijke richtlijn komt voor diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen binnen de S-GGZ.

2. Via de reguliere verwijskanalen. Huisarts (indien thuiswonend) of SO (indien verblijvend in een V&V organisatie) of specialist van een algemeen ziekenhuis.

3. Hier is geen actie van buiten voor nodig, daar is de SGGZ/ouderenpsychiatrie zelf goed toe in staat en hoort ook bij haar opdracht.

4. Leger des Heils ondersteunen in signalering en diagnostiek: meer integrale aanpak van kwetsbare groep, kan ook voor jongeren gelden maar zeker ook voor ouderen daar. Zodra er ook somatiek mee gaat spelen is integrale aanpak sowieso een pre.

5. Vanuit mijn perspectief is een regievoerende rol van de huisarts of specialist

ouderengeneeskunde hierbij opportuun. Onduidelijk is nog of er ook indicaties zijn voor verwijzing naar de generalistische basis ggz. De afstemming met de klinische geriater of de internist ouderengeneeskunde is ook niet helder qua indicatie.

"Vraag 3: Heeft u nog aanbevelingen voor het diagnosticeren en behandelen van deze groep kwetsbare ouderen?"

1. Geen verdere aanvullingen.

2. Zorgen voor een gespecialiseerd team. Ouderenpsychiater/klinisch geriater/ klinisch- of GZ psycholoog gespecialiseerd in ouderen, toegeruste verpleegkundigen.

3. Nee, zie de vraag hierboven. Er moet integrale zorg zijn, gecoördineerd vanuit de SGGZ zelf, om versnippering, onnodige dubbelzorg en oplopende kosten te voorkomen;

ouderenpsychiaters worden daarvoor opgeleid.

4. Integrale aanpak vanuit GGZ en WMO. Ambulant of via verzorgingstehuis. Vroegtijdig signaleren ook door integraal overleg bij aanmelding verzorgingstehuis of GGZ wonen.

Voorbeeld is “de Linde” in Dordrecht. Verzorgingstehuis voor ouderen, somatiek component aanwezig. Zowel op GGZ basis als WMO. Voordat iemand word toegelaten zijn 3 instanties al betrokken voor psychiatrie en verslaving, dit naast de geriatrische zorg die behartigt word door de geriater, artsen. Hier is een samenwerkingsovereenkomst gesloten tussen Leger des Heils, Yulius, de Hoop ggz en Parkhuis.

5. Er van uit gaande dat het meestentijds om een (eenmalig) assessment gaat, is een

behandelplan gericht op uitvoering in de eerste lijn of verpleeghuis/woonzorgsetting wenselijk.

"Vraag 4: Heeft u suggesties voor het verbeteren van de zorg voor deze groep?"

1. Zie boven.

2. Ja, Ze in ieder geval onder de aandacht brengen. Dit onderzoek en deze enquete helpt al!

3. Daarnaast goede samenwerkingsrelaties!

4. Integrale aanpak: GGZ, verslavingszorg, Leger des Heils en geriatrisch geschoold personeel.

5. Bij ouderen met een migrantenafkomst kan het culturele interview wenselijk zijn.

Vragenlijst Klinisch geriaters

Verzonden naar 20 klinisch geriaters in de GGZ

Respons: N = 7 (35%)

"Vraag 1: Herkent u de door ons geschetste problematiek? (Graag toelichten)"

1. Zeker. een niet genoemd knelpunt is suboptimale “netwerk”of ketensamenwerking; Idealiter is er comanagement (vgl de orthopeed en geriater die samen voor de kwetsbare oudere met een gebroken heup oid zorgen) waarbij somatici en GGz professionals van elkaar leren en elkaar ook ongevraagd kunnen treffen. Maar dit gaat wrlk buiten de scope van dit project. Tenslotte is er natuurlijk een interactie tussen functioneren, somatische aandoeningen en psychische klachten. (en vv; rol van revalidatie). Daar is nog veel winst haalbaar mn wb awareness. Ook hier denk ik dat van elkaar leren door “co-management” een belangrijke stap vooruit kan impliceren.

2. Voor huisartsen is het niet altijd helder wanneer te verwijzen naar klinische geriatrie in algemeen ziekenhuis en wanneer naar S GGZ. Bijv bij neuropsychiatrische stoornissen bij dementie. Verwijzingen met regelmaat pas laat in traject, bijvoorbeeld wanneer het thuis echt niet meer gaat / er crisis is en GGZ pas in laatste stukje betrokken raakt. Vaak met vraag om een RM-traject in gang te zetten. Dat is dan vaak een gemiste kans; wanneer we vroeger in proces betrokken raken nog winst te behalen qua begeleiding en behandeling. Wat betreft ontbreken richtlijn CGA in GGZ: in praktijk doen klinisch geriaters binnen GGZ een CGA op maat. Dwz bij nieuwe patienten op de poli of in de kliniek doen we een CGA waarbij ip alle onderdelen aan bod komen (tenzij niet mogelijk bijv als er echt geen informant is voor heteroanamnese of wanneer patiënt vanuit achterdocht / zorgmijden bepaald onderzoek niet toelaat). Wanneer langdurig opgenomen ouderen binnen GGZ (over algemeen een zeer kwetsbare groep) in beeld komen bij klinisch geriater wordt er (afhankelijk van verwijsreden) vaak ook een CGA “op maat” gedaan, waarbij niet altijd alle onderdelen gedaan worden. Vaak is er bijv al diagnostiek naar cognitie gedaan eerder in traject. Probleem is dat niet alle

kwetsbare ouderen binnen langdurende zorg SGGZ bij een klinisch geriater in beeld komen.

Zorg veelal door huisartsen / somatisch artsen GGZ. Deze leveren goede zorg voor deelproblemen, maar missen veelal overstijgende helicopterview. Hierdoor zowel

onderdiagnostiek en onderbehandeling, maar zeker ook overdiagnostiek en soms onnodige verwijzingen naar orgaanspecialisten.

3. Ja, In onze regio is de geriatrie in een 0.2FTE constructie betrokken bij de opleiding tot klinisch geriater binnen de GGZ. Feitelijk fungeren we daar als sparring partner voor de psychiater van de kliniek ouderen. Diagnostiek wordt op verzoek gedaan en is dus afhankelijk van wat de (ouderen)psychiater en verpleegkundigen van de afdeling herkennen. Daarmee is

onderdiagnostiek en daarmee onderbehandeling bij de terecht als zodanig geschetste groep vrijwel zeker. Daarnaast gaat het misschien ook wel om de GGZ bij mensen thuis? Bijv de crisisdienst die de somatische problematiek niet onderkent? Of de consultvoering door de GGZ in het verpleeghuis waarbij de psychiater de onderliggende somatiek niet herkend?

4. Ja, het identificeren van kwetsbare ouderen is inderdaad lastig. Vooral als er een overlap is tussen somatiek en psychiatrie/ gedragsproblemen is het lastig om de patiënt op de juiste plek te krijgen. Ik zie regelmatig dat er teveel somatiek is voor de GGZ en teveel psychiatrie voor het somatisch ziekenhuis.

5. Ja, knelpunten zowel de verwijscriteria (KG, SOG, OP), als ontbreken richtlijn voor diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen binnen de GGZ

vaak sprake (geweest) van onderdiagnostiek en behandeling. Ik denk echter ook dat er risico is op overdiagnostiek omdat niet tijdig stilgestaan wordt bij advance care planning/ kwaliteit van leven

7. Zeker, bovendien: de steeds kortere opnames in het somatisch ziekenhuis verergeren dit ook;

acute probleem is binnen enkele dagen opgelost, er resteert een fragiele oudere die gespecialiseerde zorg nodig heeft.

"Vraag 2: Hoe vindt in uw praktijk/ organisatie de identificatie plaats van kwetsbare

ouderen die in aanmerking komen voor een specialistische beoordeling in de S-GGZ? Is er een screeningsinstrument?"

1. Neen; We “behelpen ons in ed kliniek met de screeningsbundel VMSkwetsbare ouderen maar in feite is het merendeel te beschouwen als kwetsbaar (tenzij tegendeel bewezen is). Dus idealiter is er bij iedereen (klinisch in elk geval) minimaal een CGA (light) beoordeling. Voor de ambulante groep (dat is de grootste groep) is het denk ik zinvol de GGz professional te scholen om de rode vlaggen voor kwetsbaarheid op te merken of op te sporen en te monitoren. Er zijn vanuit eerste lijn wel wat initiatieven om tot een soort screening (evt tweetraps raket) te komen 2. Er is geen screeningsinstrument. Bij ons is praktijk zo dat bij alle patiënten binnen de

opnameafdeling en voortgezet verblijfafdeling de klinisch geriater in medebehandeling is.

Klinisch geriater / AIOS beoordeeld alle patienten en afhankelijk van problematiek is medebehandeling meer of minder intensief. Voor poliklinische / ambulante patienten is dit anders. Soms is klinisch geriater regiebehandelaar. Soms is klinisch geriater medebehandelaar.

Soms is klinisch geriater alleen deelnemer MDO zonder patient zef gezien te hebben. Slechts in één van de twee ambulante teams is klinsiche geriater betrokken. Tijdens MDO van andere team is geen klinisch geriater aanwezig om (ongevraagd) mee te denken. Patiënten die

langdurend verblijven binnen GGZ (woonsetting) worden alleen door klinisch geriater gezien op consultbasis. Bijvoorbeeld in geval van onverklaard vallen / cognitieve achteruitgang. Het hangt dan af van behandelaar (psychiater / psycholoog / huisarts) of er aan een beoordeling door geriater gedacht wordt.

3. Ter beoordeling van de verwijzer; veelal de huisarts. Of wordt hier bedoeld met uw praktijk het ziekenhuis of de GGZ instelling waaraan wij verbonden zijn?

4. Geen screeningsinstrument. Ik werk in een algemeen ziekenhuis en ben als opleider betrokken in de GGZ. Identificatie gaat via de VMS items kwetsbare ouderen. Dan volgt een CGA (op indicatie) en dan eventueel verwijzing. Ik persoonlijk ken de S _GGZ niet.

5. Huisarts meldt aan bij ambulant team of crisisdienst, dan zn opname ouderenpsychiatrie. Geen specifieke screening op kwetsbaarheid.

6. Ik werk in de langdurige zorg ouderen binnen de GGZ. Derhalve werk ik niet met een screeningsinstrument en heb ik minder zicht op het verwijsproces.

7. Geen screeningsinstrument; binnen de GGZ is of crisisdient, of afdeling ouderenpsychiatrie ambulant, of via direkt overleg tussen o.g. en psychiater / SOG wijze van aanmelding.

"Vraag 3: Kunt u aangeven hoe het verwijsproces eruit zou moeten zien? "

1. Verwijzen tussen wie en in welke richting? Eis is in elk geval dat dat snel en digitaal moet kunnen (vanaf huisarts) (zorgdomein?) maar dat daar wellicht ook kwetsbaarheiditems in die verwijzing moeten worden meegenomen? Ook tussen B-GGz en S-GGz is er wellicht winst te boeken (taxatie mijnzerzijds) door intensiever kruisbestuiving mogelijk te maken; Het gaat mn

om het sensitief maken van de professional voor kwetsbaarheid.

2. (1) Huisartsen / specialist ouderengeneeskunde verwijzen ouderen met complexe problematiek waarbij ook psychiatrische comorbiditeit / ernstige gedragsstoornissen / moeilijke sociale situaties naar sGGZ. Zm vroeg in traject. Wezenlijk belang dat naast psychiatre ook klinisch geriater beschikbaar is. (2) Winst zou ook te behalen zijn bij een “gezamenlijke voordeur”

waarbij GGZ ouderen en afdeling klinische geriatrie samenwerken. Mn wanneer huisarts twijfelt welk pad meest geschikt is of wanneer er veel medische diagnostiek verricht moet worden.

Patienten screenen en beoordelen, diagnostiek in zkh doen (mn rontgen kan sneller als al in zkh) en zn ambulant GGZ traject ingaan (waarbij diagnsotiek niet opnieuw gedaan hoeft te worden).

3. Dat een complexe vraag; over het algemeen denk ik dat in onze regio als huisartsen er echt niet uitkomen dat ze dan wel bij ons of bij de psychiatrie terecht komen bij patiënten met genoemde problematiek. Ook hebben ze de mogelijkheid om een SO in de thuissituatie of in een

verzorgingshuis / WZC te consulteren. Een gezamenlijke verwijsmogelijkheid lijkt me haast onmogelijk aangezien je dan met 3 organisaties te maken hebt; maar ik realiseer me dat ik nu denk in onmogelijkheden wat minder constructief is…

4. Niet naar de S-GGZ. Daar heb ik geen ervaring mee.

5. Afhankelijk van regionale situatie en beschikbaarheid expertises 6. Zie boven

7. (1)Screeningsinstrumenten per echelon: 1e lijn, binnen de GGZ, binnen het somatisch

ziekenhuis etc, binnen het verpleeghuis. (2) Case finding via consultatieve dienst van de GGZ, collega klinisch geriaters in de somatiek, coll ziekenhuisspecialisten. (3) Na aanmelding eerst een (zn snelle) screening /ter plekke, mogelijk opnamevervangend.

"Vraag 4: Wat is volgens u een optimale (gestandaardiseerde) werkwijze voor diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen binnen de S-GGZ?"

1. (1) Identificatie: -awareness vergroten voor aantal belangrijke geriatrische themas (balans, mobiliteit, gewicht, etc); Evt screening? Korte filmopname mbt mobiliteit en balans? (2) CGA:

mogelijkheid bieden voor CGA. (3) Behandeling: intensieve samenwerking tussen medische maar ook paramedische disciplines.

2. (1) Alle patiënten screenen op kwetsbaarheid, risico’s vallen, ondervoeding, delier en functieverlies. Analoog aan alg zkh en hier direct actiepunten / aandachtspunten aan

verbinden.. Dit gebeurt bij ons alleen bij nieuwe opname’s acute opnameafdeling. Maar ook bij de chronische patienten zouden deze punten periodiek gescreened moeten worden. De vraag is uiteraard wel of deze vragenlijsten geschikt zijn voor deze populatie. Mijn verwachting is dat het een aardig beeld kan geven, doch ik ken hier geen literatuur van. (2) Bij alle patiënten uiteraard naast psychische / psychiatrische en sociale anamnese ook anamnese somatische en functionele status, zo mogelijk heteroanamnese, volledig lichamelijk onderzoek, geriatrisch lab en uitgangsECG. (3) Kwetsbare patiënten (hoe definiëren we hen? ) binnen sGGZ hebben allen recht op CGA door klinisch geriater. (4) Ook bij nieuwe problemen zoals functionele

achteruitgang / vallen / cognitieve stoornissen etc consult klinisch geriater voor CGA laten verrichten. (5) Behandeladviezen klinisch geriater moeten ingebed worden in psychiatrisch behandeplan en periodiek geevalueerd worden. (6) Het CGA zelf is mi hetzelfde als in alg ziekenhuis, waarbij “op maat” gekeken kan worden naar mate van uitgebreidheid. Psychiatrisch

CGA altijd door klinisch geriater gedaan dient te worden, of dat het ook door andere disciplines kan. Ouderenpsychiater mi niet. Specialist ouderengeneeskunde mogelijk wel.

3. Er is maar zeer beperkt betrokkenheid van geriaters in de S-GGZ, dus welke diagnostiek en behandeling wordt hier precies bedoeld? Een lastig te beantwoorden vraag. Een screeningstool zou handig kunnen zijn. Het CGA is geschikt bij een positieve screeningstool. Maar ja, die is er niet echt (VMS? ISAR? Huisarts in de GGZ?)

4. Vooral de samenwerking zoeken met huisarts, geriater en psychiater. Het CGA is de basis voor het identificeren van de verschillende problemen en vanuit deze probleemlijst komt een DD en dan een diagnostisch danwel therapeutisch behandelplan.

5. Zo lang we niets beters hebben het algemene CGA, maar aanpassing aan de GGZ vind ik heel zinvol.

6. Leidraad mi toch het CGA.

7. CGA.

"Vraag 5: Kent u onderbouwing voor het Comprehensive Geriatric Assessment als werkwijze voor diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen in de s-GGZ, analoog aan de werkwijze in het algemeen ziekenhuis voor een vergelijkbare doelgroep?"

1. Nee; die is schaars.

2. Nee ik ken geen wetenschappelijke onderbouwing. Het lijkt me wel “common sense” Echter in de praktijk werken we al wel zo (zie ook vraag 1).

3. Nee, niet specifiek. Wel denk ik dat het de meest juiste en meest zorgvuldige aanpak is om kwetsbare ouderen (en dus ook die in de S-GGZ) in kaart te brengen, dus het verbaasd me niks.

4. Nee.

5. Nee.

6. Nee ik ken geen onderbouwing.

7. Chapter Neuropsychiatric Symptoms of Cognitive Impairment and Dementia, Part of the series Neuropsychiatric Symptoms of Neurological Disease pp 199-236, Date: 02 November 2016, Aggression, Agitation, Hyperactivity, and Irritability, Kristian Steen Frederiksen , Gunhild Waldemar

"Vraag 6: Zijn er in de s-GGZ specifieke patiëntengroepen te benoemen, waarvan u vindt dat deze in aanmerking komen voor een CGA?"

1. (Feitelijk voldoet waarschijnlijk een aanzienlijk deel van de sGGZ mensen aan criteria om in aanmerking voor CGA te komen; zeker de klinische. Het zal dus zaak zijn een redelijke screener te hebben of indicatiegebied te formuleren. Wat betreft psychiatrische problematiek:

Dat is een moeilijke en tegelijk potentieel gevaarlijke vraag (want gaat het dan niet ten koste van andere psychiatrische ptntngroepen?) Ik denk dat in alle groepen voldoende potentieel

kwetsbaren zitten (bij wie een CGA meerwaarde zou kunnen hebben). Ik denk dat “late onset”

angst/ depressie ieg wel een belangrijke groep is. Mogelijk ook mensen met onverklaarde lichamelijke klachten of “frequent battenders”. Wat betreft de meer somatische problematiek:

mogelijk dat mensen met cardiovasculaire problematiek en functionele problematiek (vallen/

iADL functioneren) relevant zijn in dat opzicht. Een andere insteek zou zijn (NB: in langdurige zorg zitten waarschijnlijk ook veel kwetsbare ouderen)

2. In principe alle patienten die naast hun psychiatrische aandoening complexe comorbiditeit

hebben / vallen / ondervoed zijn. Alle patiënten met dementie en neuropsychiatrische

stoornissen. Alle ouderen die langdurend zijn opgenomen binnen psychiatrische setting zouden gescreend moeten worden op kwetsbaarheid en laagdrempelig een beoordeling door klinisch geriater.

3. Dat zijn feitelijk dezelfde redenen die er zijn om een patiënt op de poli geriatrie te beoordelen;

namelijk functieverlies, (vermoeden op) geheugenstoornissen, vallen, vraagstukken op het gebied van palliatieve zorg / levensfaseproblematiek (bijv wat wel en wat niet meer te doen qua diagnostiek en behandeling), etc.

4. Geen ervaring met de S-GGZ.

5. Kwetsbare ouderen met somatische co-morbiditeit en/of functionele beperking, die interfereert met het psychiatrisch beeld en beloop.

6. Ik denk dat in principe alle patienten > 70 jaar die opgenomen zijn binnen de de s-GGZ tot een kwetsbare groep behoren en baat hebben bij een CGA

7. Verandering van gedrag bij (gevorderde ) dementie, symptomen van een delier

"Vraag 7: Welke rol ziet u voor de s-GGZ voor deze specifieke categorie kwetsbare ouderen? "

1. Samen op werken: psychiatrische competenties zijn minstens zo belangrijk!!

2. Ik denk dat het van groot belang is de zorg voor deze doelgroep te verbeteren. Er is een tendens dat somatische zorg geen zaak meer is voor GGZ en dat dit taak is voor ketenpartners buiten GGZ (alg ziekenhuis / huisarts / SOG). Ik maak me zorgen over deze tendens. Uiteraard is samenwerking in de keten belangrijk en moet hierin geïnvesteerd worden. Echter er is een categorie patienten die juist vanwege psychiatrie / gedrag “te moeilijk” is voor die andere setting. Voor deze groep moet S-GGZ eigen expertise behouden / ontwikkelen en uitbouwe en juist ook uitdragen naar ketenpartner.

3. Diagnostiek en zo nodig doorverwijzing / consultatie.

4. Weet ik niet.

5. Behandeling en begeleiding van die ptn waar het psychiatrisch beeld op de voorgrond staat, of bij wie de somatische behandeling en begeleiding niet goed mogelijk zijn door het

psychiatrische toestandsbeeld.

6. Het in dienst nemen van voldoende somatische georienteerde artsen, zoals SOG/ klinisch geriaters om aandacht te hebben voor alle aspecten van het CGA en niet enkel de psychische as. Voor elke patient opgenomen binnen de specialistische GGZ moet medebehandeling zijn door een somatisch arts met kennis van ouderenzorg (SOG bij voorkeur in combinatie met klinisch geriater)

7. Geintegreerde maar vooral ook longitudinale aanpak. Het enige tijd vervolgen van medisch beleid op gespecialiseerde afdeling heeft een grote meerwaarde voor het handelen, ook na ontslag.

"Vraag 8: Gebruikt u de richtlijn CGA voor de initiële geriatrische analyse bij uw patiënten in de GGZ? "

1. Ja.

2. Ja en nee. Veel van de vragen die ik krijg van de AIOS die ik begeleid zijn van

huisartsgeneeskundige aard. Als we gezamenlijk besluiten een patient naar onze poli te

3. Ja.

4. Ja.

5. Ja ik gebruik de richtlijn als leidraad. Vaak zijn meerdere aspecten niet altijd in te vullen, maar de leidraad is een handige kapstok.

6. Ja.

"Vraag 9: Zijn er onderdelen van het CGA waarvan u vindt dat die niet bruikbaar of zinvol

"Vraag 9: Zijn er onderdelen van het CGA waarvan u vindt dat die niet bruikbaar of zinvol

In document Ouderen met psychische aandoeningen (pagina 72-83)