Tussenkomst in medische kosten door OCMW

Om zijn opdracht tot maatschappelijke dienstverle-ning uit te voeren, kan het OCMW tussenkomen in de betaling van medische of farmaceutische kosten, in de vorm van een betalingsverbintenis, medische kaart of medische conventie²⁷⁰. Binnen het principe van de gemeentelijke autonomie mag elk OCMW verschil-lende prioriteiten stellen²⁷¹.

4.3.1. Context

Volgens de organieke OCMW-wet beslist elk OCMW autonoom welke medische kosten op welke manier ten laste worden genomen. Deze autonomie heeft als voordeel dat elk OCMW haar beleid bijvoorbeeld kan afstemmen op de kenmerken en behoeften van de personen die op haar grondgebied verblijven. Een nadeel is dat er zoveel verschillende praktijken bestaan als er OCMW’s zijn en dat dit bij hulpvragers die bij een OCMW aankloppen zowel onduidelijkheid wekt als de indruk van willekeur.

Het OCMW moet een sociaal onderzoek uitvoeren om de behoeftigheid van hulpvragers vast te stellen, voor-aleer tussen te komen in medische kosten. Dit onderzoek

270 Artikel 57 van de organieke wet.

271 Mast, A. et al. (2006). Overzicht van het Belgisch administratief recht, Meche-len, Kluwer, p. 627.

vraagt niet alleen tijd maar houdt ook geen rekening met het deel van het inkomen dat sowieso moet gespen-deerd worden aan structurele medische kosten. Sinds midden juni 2012 kan ongeveer 80 % van de Belgische OCMW’s online nagaan in welke juridische situatie de hulpvrager zich bevindt en het inkomen uit uitkeringen controleren²⁷². Dat verlicht enerzijds het administratief werk van de OCMW’s en kan de behandelingstermijn van de aanvraag inkorten. Anderzijds blijft het proble-matisch dat alleen het ‘officieel’ inkomen in beeld komt in plaats van het inkomen dat werkelijk beschikbaar is.

Onder vastgestelde voorwaarden kan het OCMW bepaalde kosten terugvorderen van de federale over-heid (tot op vandaag via de Programmatorische Over-heidsdienst Maatschappelijke Integratie (POD MI))²⁷³. Het gaat vooral over tussenkomsten in de medische en farmaceutische kosten in het kader van dringende medi-sche hulp. Voor de kosten die niet terugvorderbaar zijn, is het OCMW aangewezen op eigen middelen. Deze kosten kunnen voor sterk verschillen van OCMW tot OCMW, afhankelijk van de vraag naar sociale hulp op hun grond-gebied en van de middelen die ze kunnen besteden aan de tussenkomst in medische kosten. Het al dan niet terug-betalen van de medische kosten door de POD MI zou het OCMW niet als motivatie mogen gebruiken om de medische kosten van een hulpvrager al dan niet ten laste te nemen.

Wanneer het OCMW gevraagd wordt om tussen te komen in medische kosten die reeds gemaakt zijn, bijvoor-beeld een niet betaalde ziekenhuisfactuur, kan er discussie ontstaan over het al dan niet ten laste nemen ervan. Het is immers moeilijk te achterhalen of de hulpvrager op een moment in het verleden behoeftig was. Dit betekent concreet dat hulpvragers best naar het OCMW stappen vooraleer ze een beroep doen op een zorgverlener, wat problematisch is in het geval van een spoedopname.

4.3.2. Medische kaart

Een medische kaart (MK) is een document dat het OCMW aflevert aan een hulpvrager en waarmee het er

272 Staatssecretaris voor Armoedebestrijding (2012), “De OCMW’s hebben recht-streeks toegang tot informatie over werkloosheidsuitkeringen”, persbericht, 25 juni 2012, http://www.deblock.belgium.be/nl/ocmw%E2%80%99s-hebben-rechtstreeks-toegang-tot-informatie-over-werkloosheidsuitkeringen.

273 POD Maatschappelijke Integratie (2012). Informatiedocument. De medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het ministerieel be-sluit van 30/01/1995, Brussel, POD Maatschappelijke Integratie.

zich ten aanzien van een zorgverlener toe verbindt de kosten van bepaalde medische prestaties gedurende een bepaalde termijn ten laste te nemen. Een MK kan uitge-reikt worden voor een noodzakelijke behandeling die beperkt is in de tijd (bijvoorbeeld een zwangerschap).

Deze werkwijze veronderstelt dat de patiënt een eerste consultatie betaalt om de noodzaak van de behandeling te laten vast stellen. Een medische kaart kan ook perio-diek (of preventief), los van een eventuele behandeling, overhandigd worden.

In principe bevordert de MK de toegang tot kwaliteits-volle gezondheidszorg voor de hulpvrager. Ze verge-makkelijkt de contacten tussen OCMW-cliënten en verschillende zorgverstrekkers (dokters, apothekers, ziekenhuizen …). De kaart kan niet alleen flexibel aange-past worden aan zijn noden, maar werkt ook preven-tief doordat gezondheidsproblemen sneller (kosteloos) behandeld kunnen worden. Bovendien vermindert ze de administratieve rompslomp voor zowel de begunstigde als de zorgverlener en is het bijvoorbeeld niet meer nodig om zich telkens naar het OCMW te begeven, wat een belangrijk voordeel is voor personen die zich moeilijk verplaatsen, oudere mensen of chronisch zieken. De zorg-verlener kan er ook zeker van zijn dat hij betaald wordt.

Toch kampt de huidige vorm van de MK ook met beperkingen. Zo vrezen OCMW’s onder andere dat ze de financiële controle op de medische uitgaven van de gebruikers verliezen. Zorgverleners van hun kant zijn niet steeds gewonnen voor het gebruik van de MK omdat ze het onvoldoende kennen en problemen vermoeden met het medisch beroepsgeheim. Deelnemers aan het overleg bevestigen dat wanneer slechts enkele artsen met de medische kaart willen werken in een bepaalde gemeente, de vrije keuze van de patiënt voor een arts en de toegang tot aangepaste kwaliteitsvolle zorg in het gedrang kan komen. Daarnaast is er ook het risico dat er een parallel zorgcircuit ontstaat voor mensen met finan-ciële problemen. Gebruikers klagen ook het stigmatiserend karakter van de tussenkomst van het OCMW aan en de diversiteit in de toekenningsvoorwaarden en modaliteiten van de MK. Voor sommige gebruikers vormt het feit dat de maatschappelijk werker kennis heeft van bijvoorbeeld de medicijnen die hij neemt of van de behandelingen die hij moet ondergaan een inbreuk op zijn privacy.

OCMW’s hebben ook de mogelijkheid om medische conventies af te sluiten met zorgverstrekkers. Dit is een afsprakenkader tussen het OCMW en zorgverleners op haar grondgebied (of daarbuiten) om een beleid te voeren

inzake de toegang tot gezondheidszorg en de terugbetaling van gezondheidskosten. Een conventie kan bijvoorbeeld het probleem van de eerste consultatie oplossen, de betrokken-heid van en samenwerking met zorgverleners formaliseren en het OCMW de mogelijkheid bieden om de medische consumptie van hulpvragers mee te sturen (bijvoorbeeld alleen generische geneesmiddelen voorschrijven, werken met een globaal medisch dossier  …). De invoering van conventies tussen het OCMW en een netwerk van zorgver-strekkers, die een voldoende breed zorgaanbod (eventueel zelfs buiten gemeentelijk grondgebied) aan geconventi-oneerde tarieven toegankelijk maken, is belangrijk voor de patiënten. Maar ook hier kan de vrijheid van de hulp-vrager om te kiezen voor een bepaalde arts, apotheek of een bepaald ziekenhuis beperkt worden door de keuzes die het OCMW maakt om met welbepaalde zorgverstrekkers samen te werken. Sommige deelnemers aan het overleg vinden daarom dat patiënten en zorgverstrekkers (ook buiten het gemeentelijk grondgebied) aan het OCMW zouden moeten kunnen voorstellen om een conventie te ondertekenen om de zorgcontinuïteit en het behoud van de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en zijn vaste arts te garanderen. Anderen benadrukken dat OCMW’s meer conventies zouden moeten afsluiten met privé-zieken-huizen, om de keuze van de patiënt te verruimen.

Uit onderzoek²⁷⁴ blijkt dat in 2009 25 % van de 380 deelnemende OCMW’s gebruik maakte van de MK, hoofdzakelijk voor de terugbetaling van kosten voor geneesmiddelen en een bezoek aan de huisarts. Het is het OCMW zelf dat beslist over de relevantie van het gebruik van de MK en over de omvang van de ten laste genomen zorgen. Ook de concrete uitvoe-ringsbepalingen verschillen bijgevolg naargelang de omgeving van het OCMW (grootte, middelen, doelpu-bliek) en zijn interventiebeleid (het belang van toegan-kelijke gezondheidszorg). Er zijn grote verschillen in de geldigheidsduur van de MK, de ten laste genomen zorgprestaties, de gegevens op de MK, de toekennings-voorwaarden. Meestal zijn deze criteria zowel finan-cieel als sociaal. Het zijn vooral rechthebbenden op een leefloon die van de MK gebruik maken. Personen met een inkomen uit arbeid (bijvoorbeeld via een contract onder artikel 60) genieten er meestal niet

274 Chaoui Mezabi, Dounia (2009). Verkenning van de werkwijze van OCMW’s betreffende de medische kaart, Brussel, Université de Liège in opdracht van de POD Maatschappelijke Integratie. Het Waalse Gewest heeft aan het Steun-punt ter bestrijding van armoede, bestaansonzekerheid en sociale uitsluiting ge-vraagd om het gebruik van de medische kaart te bekijken, ook in Brussel en Vlaanderen.

van, tenzij hun inkomen onvoldoende is om noodza-kelijke medische kosten te dekken. OCMW’s kunnen ook bijkomende criteria hanteren om de MK toe te kennen: permanent in de gemeente verblijven, de ernst en de duur van een ziekte, een bijzondere sociale situ-atie (schulden, kinderen  …)²⁷⁵. Deze grote diversiteit aan praktijken wekt vaak de indruk bij hulpvragers dat OCMW’s willekeurig te werk gaan. Het houdt ook in dat kaartgebruikers die naar een andere gemeente verhuizen soms niet langer van bepaalde, broodnodige maatregelen kunnen genieten.

4.3.3. Harmonisering en vereenvoudiging

Tegelijk ontwikkelen OCMW’s ook zelf oplossingen om bepaalde hinderpalen te overwinnen en hun prak-tijken te harmoniseren. Zo hanteren de 19 OCMW’s van het Brussels Gewest eenzelfde lijst van medisch-farmaceutische producten die ze terug betalen aan hun cliënten maar zelf niet kunnen terug vorderen bij de federale overheid. Vanuit een preventief perspec-tief maken ze zo de toegang tot medicijnen moge-lijk en vermijden ze dat mensen achteraf duurdere zorgen nodig hebben. Sommige OCMW’s in Wallonië en Vlaanderen hebben er ook voor gekozen om medi-cijnen uit deze lijst terug te betalen²⁷⁶.

Momenteel loopt er binnen de POD MI een project om de tenlasteneming van de medische hulp door de OCMW’s te beheren. Het informaticaprogramma MediPrima²⁷⁷ zal op korte en middellange termijn door alle OCMW’s en verpleeginstellingen gebruikt worden om de behandeling van medische hulp te verbeteren, vereenvoudigen en rationaliseren. Het systeem zal in een eerste fase alleen gelden voor de Dringende Medische Hulp en voor facturen van medi-sche zorgen (ambulante en residentieel) in verpleegin-stellingen. OCMW’s zullen hun beslissingen over de medische tenlastename elektronisch kunnen invoeren

275 Brusselse Welzijns- en Gezondheidsraad in samenwerking met het Gezond-heidsobservatorium van Brussel-Hoofdstad (2001). De rol van de Brusselse OCMW’s in de gezondheidszorg van hun cliënteel. Een bevraging naar de diver-se tegemoetkomingen in de medische kosten met in het bijzonder de toepassing van de medische/farmaceutische kaart, Brussel, BWR.

276 RTBF Info (06/02/2013), Nouvelle liste des médicaments remboursés par les CPAS bruxellois et FAMGB, Commission CPAS (2006), Le droit aux soins de santé pour tout individu vivant dans la Région de Bruxelles- Capitale, une uto-pie  ? Accessibilité aux soins de santé pour les patients dépendants du CPAS, Livre blanc.

277 Denis Feron (2013). “Mediprima. La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS”. CPAS Plus, nr. 6-7, p. 10-15.

en deze zullen geconsulteerd kunnen worden door de verschillende betrokken zorgverstrekkers. Facturen in het kader van de DMH zullen elektronisch verstuurd kunnen worden naar de HZIV, die bevoegd zal zijn voor de betaling van deze medische zorgen in plaats van de POD MI. In een volgende fase zal de toepassing van het systeem MediPrima uitgebreid worden tot alle zorgverstrekkers en alle mensen die bij het OCMW medische hulp komen vragen, dus ook zij die verze-kerd zijn en voor wie het OCMW de kosten draagt.

Deelnemers aan het overleg staan positief tegenover een harmonisering van de OCMW-praktijken, op voorwaarde dat de praktijk die het meest gunstig is voor mensen in een kwetsbare situatie de norm wordt.