Bijna iedere patiënt die door de huisarts met verdenking OSAS is verwezen, krijgt een slaaponderzoek, zoals de specialistische richtlijn aangeeft. Ruim 50% heeft daadwerkelijk OSAS. Slaaponderzoek kan gebeuren in een ziekenhuis of thuis en door middel van polysomnografie of polygrafie.
Verwijzing naar de KNO-arts leidt vaker tot het aanmeten van een MRA, terwijl een longarts vaker CPAP zal voorschrijven.
Zorginstituut Nederland heeft onderzoek uitgezet naar de inzet van de verschillende behandelvormen en nazorg bij OSAS, op basis van declaratiegegevens (GIP/DIS). Dit onderzoek (Berenschot, zie bijlage 2) liet de volgende resultaten zien:
• Het aantal nieuw geopende OSAS DBCs (waaronder ook verdenking OSAS) in 2013 52.885 bedroeg, waarvan voor 25.279 werd geregistreerd dat zij verwezen waren via de huisarts.
• Van patiënten met een nieuw geopende OSAS gerelateerde DBC kreeg 44.307 (84%) een
slaapregistratie (polygrafie of polysomnografie). Ongeveer de helft kreeg aanvullend onderzoek in 74 CVZ. Verslag symposium Palliatieve zorg bij hartfalen en COPD. Diemen, 2011.
de vorm van longfunctie. Het aantal slaapregistraties verschilt behoorlijk per ziekenhuis (60% van de ziekenhuizen verricht minder dan 225 slaapregistraties per jaar en 5% meer dan 700 per jaar).
• In 2013 werden 20.038 CPAP of BiPAP behandelingen gedeclareerd. Daarmee is tussen 2010 en 2014 het aantal CPAP gebruikers verdubbeld van 56.100 naar 105.100.
• Ook de kosten zijn hiermee verdubbeld van 20 miljoen naar 40 miljoen euro per jaar. Gemiddeld zijn de kosten per CPAP gebruiker 400 euro per jaar.
• Net als bij de slaapregistraties verschilt het aantal voorschrijvingen CPAP per ziekenhuis (65% < 225/ jaar, 5% > 700/jaar).
• Bij 1.406 patiënten werd een chirurgische behandeling binnen het KNO gebied uitgevoerd, deze zijn gecentraliseerd in enkele ziekenhuizen.
In figuur 9 (ontleend aan het onderzoek van Berenschot) is weergegeven hoe vaak slaapapneuregistraties en polysomnografieën zijn gedeclareerd per postcode-2-gebied van de patiënt. Het is niet waarschijnlijk dat deze regionale verschillen in zorg verklaard worden door verschillen in de bevolkingsdichtheid of pre- valentie van OSAS. Aangezien het postcodegebied van de inwoner (niet van zorginstellingen) is gebruikt, kan dit zo worden geïnterpreteerd dat de kans op genoemde diagnostiek in bepaalde regio’s waarschijn- lijk veel groter is dan in andere. Ervan uitgaande dat de kans op slaaponderzoek in elke woonregio in principe even groot zou moeten zijn, betekent dit dat dit onderwerp nader onderzoek verdient. Figuur 9. Regionale variatie van slaapapneuregistraties en polysomnografieën o.b.v. declaraties, 2013
Bron: Onderzoek Berenschot, zie bijlage 2
In het onderzoek is ook gekeken naar regionale verschillen in het gebruik van CPAP, eveneens gebaseerd op postcodegebied van de patiënt. Ook daar blijkt dat de kans om behandeld te worden met CPAP in bepaalde regio’s waarschijnlijk veel groter is dan in andere.
Figuur 10: Regionale verdeling CPAP-behandelingen in 2013
Bron: Onderzoek Berenschot, eigen bewerking ZIN, zie bijlage 2
Het onderzoek van Berenschot was beperkt tot analyses op basis van declaraties (DIS en GIP). Het bevat- te geen informatie over diagnostiek en behandelingen daarbuiten, bijvoorbeeld door gespecialiseerde tandartsen, orthodontisten en door mond-, kaak- en aangezichtschirurgen. De registratie in de vorm van DBCs en hulpmiddelenverstrekking wordt op verschillende plekken bijgehouden.
Gegevens over de totale hoeveelheid verwijzingen en behandelingen van slaapaneu zijn beperkt. In 2004 heeft TNO Preventie en Gezondheid in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids- zorg CBO een evaluatie uitgevoerd.75 Daaruit bleek dat verwijzing voor verder onderzoek en behandeling plaatsvindt naar zowel neurologen, KNO-artsen als longartsen. Incidenteel doen andere specialisten ook verder onderzoek. Verwijzen is afhankelijk van de lokale, regionale situatie, in OSAS geïnteresseerde spe- cialisten en wachttijden bij gespecialiseerde klinieken (slaapcentra). Indien snurken het hoofdprobleem is, wordt verwezen naar de KNO-arts. Indien er verdenking is op OSAS, wordt verwezen naar longarts, KNO-arts of neuroloog, afhankelijk van de lokale situatie. Wanneer slaperigheid overdag het hoofdpro- bleem is en/of andere slaapproblemen, zonder verdenking op OSAS, wordt verwezen naar de neuroloog. Vanuit de Apneuvereniging wordt eens in de twee jaar (laatste keer in 2015) een enquête onder nieuwe en bestaande OSAS patiënten gehouden. De ruime meerderheid van de ondervraagden in 2015 gaf aan gebruik te maken van een CPAP (82%), en 13% een MRA. Bij 11% van de patiënten is de behandeling conservatief, bij 9% vindt een ingreep door de KNO-arts plaats. Bijna de helft (45%) van de ondervraag- den die voor 2014 gediagnosticeerd is, wordt één keer per jaar of vaker opgeroepen voor controle bij de slaapkliniek of het ziekenhuis. Drie van de tien respondenten geeft aan dat zij nooit op controle gaan (29%). Ruim de helft (56%) van de respondenten die voor 2014 gediagnosticeerd zijn heeft in 2014 of 2015 begeleiding of voorlichting gehad van een specialist, assistente of OSAS-verpleegkundige. Dus 44% heeft geen begeleiding gekregen, hiervan had 57% zeker of misschien begeleiding of voorlichting willen hebben.
De diagnostiek (inclusief slaaponderzoek) moet volgens de NVALT-richtlijn voldoen aan een aantal voor- waarden, zoals aantonen/uitsluiten van co-morbiditeit die een multidisciplinaire aanpak vergt. In het onderzoek van de Apneuvereniging geeft echter maar de helft van de patiënten aan tijdens de diagnose meer dan 1 specialist te zien.76 Bij 64% van de OSAS patiënten duurde het 4 jaar of meer voordat de diagnose OSAS werd gesteld en 36% liep zelfs langer dan 8 jaar ongediagnosticeerd rond. De relatie met OSAS wordt door patiënt en dokter minder snel gelegd.
75 TNO. CPAP-apparatuur in de thuissituatie. Den Haag, 2004.
76 ApneuVereniging. De apneu-keten in beeld. Apneumagazine. Extra ed. 2015. Beschikbaar via http://www.apneuvereniging.nl
Regionale verdeling CPAP-behandelingen in 2013
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Regio's (postcode 2 gebied) met minimaal 50 CPAP-behandelingen (sortering is random)
Aa nt al C PA P- be ha nd el in ge n