Om de functionele betekenis te bepalen van een vernauwing in een kransslagader waarvan de ernst onzeker is, wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van een voerdraad waarmee de bloeddruk in de slagader en de fractionele flow reserve (FFR) gemeten kan worden. Angiografische bepaling van de FCR, zoals in deze thesis besproken wordt, kan complementair aan deze FFR zijn. Wanneer een FCR volledig normaal is (bijvoorbeeld meer dan 3), dan is de aanwezigheid van een ernstige vernauwing in de betreffende kransslagader onwaarschijnlijk en kan meting van de FFR achterwege blijven. Daartegenover staat dat wanneer een FCR te laag is, verdere evaluatie met FFR overwogen moet worden. Deze benadering kan het aantal kostbare FFR procedures in de dagelijkse praktijk beperkt houden en het (relatief weinig) vóórkomen van complicaties gerelateerd aan de FFR meting verder verminderen. Tevens kan de verhouding van de angiografisch bepaalde maximale bloedstroomsnelheid en de hyperaemische bloeddrukdaling over een vernauwing van onzekere ernst betere informatie geven over de functionele betekenis ervan dan FFR alleen. Maar eerst zijn
Hoofdstuk 7
Bepaling van STR wordt vaak gedaan om de myocardiale doorbloeding na een primaire PCI wegens STEMI te beoordelen. STR wordt vroeg bepaald (direct na PCI) of, van oorsprong, pas later (na 60-90 minuten). Echter, het optimale tijdstip is onbekend. Daarom hebben wij bij 223 primaire PCI patiënten met vroege, late of geen STR de 1-jaars klinische uitkomsten met elkaar vergeleken, te weten mortaliteit en heropname in een ziekenhuis wegens hartproblemen. Vroege STR trad op bij 115 (52%) en late STR bij 43 (19%) patiënten. Patiënten met vroege of late STR hadden een lagere incidentie van cardiaal overlijden dan patiënten zonder STR (1.9% versus 9.2%; p=0.02). Daar stond tegenover dat heropname vaker voorkwam bij patiënten met vroege of late STR (20.3% versus 6.2%; p=0.009). In vergelijking met patiënten zonder STR waren vroege of late STR gelijke voorspellers voor overlijden (relatief risico [95%CI] 0.40 [0.08-2.03] and 0.25 [0.03-2.08], respectievelijk). Concluderend was er in deze relatief kleine en laag risico groep patiënten met een STEMI geen (groot) verschil in de voorspellende waarde van de STR in het tijdsbeloop van 0 tot 90 minuten na een primaire PCI.
Hoofdstuk 8
Embolisatie van een bloedstolsel naar de stroomafwaarts gelegen delen van de krans- slagaderen wordt vaak gezien tijdens een primaire PCI wegens een STEMI. Behandeling van zulke embolieën met een dotterballon is meestal weinig succesvol. Wij beschrijven drie patiënten waarbij het mogelijk was om geëmboliseerde stolsels weg te zuigen waardoor de doorbloeding van de hartspier werd verbeterd en de grootte van het hartinfarct waarschijnlijk werd beperkt. Door deze techniek te gebruiken was het niet nodig ballondilataties te verrichten met het inherente risico van verdere fragmentatie en embolisatie van het stolsel. Wij concluderen uit deze voorbeelden dat het goed mogelijk is tijdens een primaire PCI grotere, naar stroomafwaarts geëmboliseerde stolsels met een handbediende katheter weg te zuigen.
139 Summery, conclusions and future perspectives
138 Chapter 9
Tijdens primaire PCI wegens een STEMI kan incomplete ST segment resolutie direct na de procedure op een slechtere prognose wijzen, waardoor behandelend artsen attent moeten zijn op eventuele aanvullende therapieën om het herstel in doorbloeding van het hart te verbeteren. Naast maximale remming van de aggregatie van bloedplaatjes en optimaliseren van de haemodynamische toestand van de patiënt, kan toediening van een hoge dosering adenosine een optie zijn.
In STEMI patiënten waarbij bloedstolsels stroomafwaarts zijn geëmboliseerd dient overwogen te worden deze met behulp van manuele aspiratie katheters te verwijderen. Moderne katheters kunnen daarvoor in bloedvaten met een binnen diameter van slechts 2 mm opgevoerd worden. Steeds zullen de eventuele voordelen van herstel van doorbloeding van een (mogelijk beperkt) stroomgebied van de hartspier bij elke patiënt en elke anatomie opnieuw afgewogen moeten worden tegen het risico op complicaties als dissectie of perforatie van het bloedvat. Desondanks zal het arsenaal aan aspiratie katheters verder uitbreiden, ondermeer met katheters met een kleinere buiten diameter en verbeterde gebruikseigenschappen zodat ook stolsels uit dieper gelegen bloedvaatjes weggezogen kunnen worden.
grote klinische studies met lange termijn vervolg nodig om de vraag te beantwoorden of FCR meting waarde kan hebben in de klinische besluitvorming.
Wanneer er geen vernauwingen zijn in de grote kransslagaderen, kan de microvas- culaire functie bepaald worden door middel van de FCR en (met name) de minimale coronaire vaatweerstand (MCR), een parameter die rekening houdt met de perfusie druk. Deze benadering kan helpen bij patiënten met een verdenking op microvasculaire disfunctie als oorzaak van myocardiale ischaemie. Ook kan de FCR bij patiënten met een acuut hartinfarct gebruikt gaan worden om vast te stellen of aanvullende behandelingen nodig zijn om het herstel van de doorbloeding van de hartspier te optimaliseren. Daarvoor zal het nodig zijn om op basis van uitgebreid onderzoek eerst referentie waarden vast te stellen voor FCR en MCR bij verschillende groepen patiënten, zoals: (1) patiënten zonder (angiografische) tekenen van kransslagaderafwijkingen; (2) patiënten zonder significante vernauwingen; (3) patiënten met arteriële hypertensie (met of zonder hypertrofie van de linker kamer); (4) patiënten met diabetes mellitus; (5) patiënten met een acuut hartinfarct; (6) patiënten met een oud hartinfarct.
Computer software voor automatische bepaling van de TFC door middel van 3D en 4D coronaire modellen, op basis van 2D coronaire angiografieën, is nog niet beschikbaar voor de hartkatheterisatiemaker. Desalniettemin bestaan er nu al mogelijkheden en die zullen naar verwachting verder uitbreiden. Hoewel de CT-scan reeds veel diagnostische mogelijkheden heeft wat betreft de coronaire bloedvaten, en daarin verder ontwikkeld zal worden, blijft invasieve coronaire angiografie noodzakelijk voor patiënten die (mogelijk) een dotterbehandeling moeten ondergaan. Tevens komen er in de toekomst wellicht mogelijkheden om door middel van ‘rotational coronary angiography’ 3D coronaire modellen ‘on-line’ in de hartkatheterisatiekamer te maken. Met dergelijke 3D modellen kan niet alleen de lengte en de TFC van de bloedvaten bepaald worden, maar ook de ruimtelijke verdeling van de kransslagaderen en de grootte van het bedreigde stroomgebied van het hart bij een patiënt met een acuut infarct. Dit laatste is een belangrijke uitgangswaarde voor alle studies die gericht zijn op verbetering van het herstel van de doorbloeding van de hartspier.
Hoewel klinische studies met toediening van adenosine in het kader van een STEMI tegenstrijdige resultaten laten zien, adviseren wij te overwegen een hoge dosis (1 – 60 mg) intracoronaire adenosine te geven aan patiënten met tekenen van suboptimaal herstel van de doorbloeding van de hartspier tijdens een primaire PCI (persisterende ST segment elevatie op het ECG, ‘no reflow’ en/of verminderde myocardiale blush). Wanneer de bloedstroomsnelheid doorheen het betreffende bloedvat laag of afwezig is, dan dient de adenosine door een intracoronaire katheter gegeven te worden die in of voorbij de behandelde vernauwing ligt. Niettemin zijn er tot nu toe geen studies die de profylactische toediening van adenosine ondersteunen.