De aortaklep bestaat uit drie halvemaanvormige kleppen, de klepslippen. Schade aan deze klepslippen
kan een vernauwing (stenose) of een lekkage (insufficiëntie) tot gevolg hebben [2].
2.1.1 Aortaklepinsufficiëntie
Aortaklepinsufficiëntie kan ontstaan door een aantal primaire aandoeningen, waaronder
degeneratieve aortaklepstenose, endocarditis en een reumatische hartziekte. Daarnaast kan een
aangeboren afwijking aan de aortaklep ook zorgen voor aortaklepinsufficiëntie, bijvoorbeeld door een
unicuspide, bicuspide of quadricuspide aortaklep. Verder kunnen systemische aandoeningen, zoals
bijvoorbeeld de ziekte van Whipple en de ziekte van Crohn, aortaklepinsufficiëntie veroorzaken.
Patiënten met aortaklepinsufficiëntie kunnen verschillende symptomen ervaren. Het meest
voorkomende symptoom is kortademigheid. Daarnaast kunnen patiënten een sterke hartslag
waarnemen en kunnen patiënten pijn op de borst ervaren [1].
Bij aortaklepinsufficiëntie wordt de aortaklep, tijdens de diastole, niet volledig gesloten door de drie
klepslippen. Hierdoor stroomt bloed terug in de LV. Het totale bloedvolume dat zich na de systole in
de LV bevindt, is de som van het nieuwe bloed en het teruggestroomde bloed. Hierdoor is het
bloedvolume in de LV tijdens de systole groter, waardoor de systolische druk verhoogt. Omdat een
deel van het bloed terugstroomt, wordt minder bloed de aorta in gepompt tijdens de diastole,
waardoor de diastolische druk verlaagt. Een verhoogde systolische druk, in combinatie met een
verlaagde diastolische druk leidt tot een hyper dynamische circulatie [1].
Naast het veranderende bloedvolume, veranderen ook de pre- en de afterload door
aortaklepinsufficiëntie. De druk die het hart moet geven als het bloed in de LV stroomt tijdens de
diastole (preload) verhoogt. En de druk die het hart moet geven om het bloed uit de LV te pompen
tijdens de systole (afterload) verhoogt [1].
Omdat bloed tegen de richting in terugstroomt, ontstaan wervelingen in de stroming van het
bloed. Deze wervelingen worden ook wel insufficiëntie geruis genoemd en kunnen gehoord worden
door middel van een stethoscoop [1].
Bij een patiënt met aortaklepinsufficiëntie ontwikkelen de symptomen zich langzaam. Dit komt
doordat de druk in de LV in de loop van het slijtageproces toeneemt. Wanneer symptomen optreden,
wordt een behandeling gestart. Als aortaklepinsufficiëntie onbehandeld blijft, kan dat leiden tot
permanente contractiele disfunctie [1].
Er zijn twee behandelingsmogelijkheden voor aortaklepinsufficiëntie: een operatieve behandeling of
een conservatieve behandeling. Een operatieve behandeling aan de aortaklep kan een
aortaklepvervanging of een aortaklep-reparatie betreffen. De meest overwogen operatie is de
aortaklep-vervangende operatie. De 2017 ESC/EACTS-richtlijn beschrijft voorwaarden wanneer een
operatie overwogen moet worden. Wanneer de patiënt met aortaklepinsufficiëntie aan ten minste
één voorwaarde voldoet, moet een operatie overwogen worden [7]. De voorwaarden staan
weergegeven in tabel 7.
Tabel 7. Voorwaarden van de 2017 ESC/EACTS richtlijn voor een operatie [7]
Een significant vergrote aorta
Ernstige aortaklepinsufficiëntie en symptomen
Linker Ventrikel Ejectiefractie (LVEF) <= 50%
Linker Ventrikel eind-diastole diameter >70mm
Linker Ventrikel eind-systolische diameter >50mm
Indien een patiënt niet aan deze voorwaarden voldoet, zal de patiënt een follow-up traject ingaan.
Daarnaast zijn er patiënten waarbij een operatie niet mogelijk is. Deze groep patiënten krijgen een
conservatieve behandeling middels medicijnen, die zorgen voor een vermindering van de symptomen
[7].
2.1.2 Aortaklepstenose
Aortaklepstenose is de meest voorkomende vorm van aortastenose. Andere vormen van aortastenose
zijn; supravalvulaire aortastenose, die voorkomt bij minder dan 1% van de mensen met aortastenose,
en subvalvulaire aortastenose, die voorkomt in minder dan 10% van de mensen met aortastenose [1].
Aortaklepstenose is een obstructie bij de aortaklep en kan het gevolg zijn van een aangeboren
afwijking, zoals een unicuspide- of een bicuspide aortaklep. Een bicuspide aortaklep is de meest
voorkomende aangeboren hartziekte. Deze hartziekte komt voor in ongeveer 2% van de
wereldpopulatie. Een bicuspide klep hoeft niet direct te leiden tot problemen, iemand kan hier
tientallen jaren mee leven en slechts minimale effecten ervaren. Bij patiënten jonger dan 70 jaar, is
een bicuspide aortaklep verkalking de meest voorkomende reden voor een aortaklepprothese.
Patiënten van middelbare leeftijd (tussen de 40 en 60 jaar) met symptomatische aortastenose hebben
dit meestal als gevolg van een verkalkte bicuspide klep of een klep die al eerder beschadigd is door een
reumatische ziekte. Bij oudere patiënten, ouder dan 70 jaar, treedt aortaklepstenose meestal op ten
gevolge van seniele degeneratieve aortastenose [1].
Aortaklepstenose is een progressieve obstructie ter hoogte van de hartklep. Door de toenemende
obstructie van het bloed dat uit de LV wordt gepompt, is er meer weerstand en ontstaat er een hogere
systolische druk. Dit leidt tot hypertrofie van de LV [1].
Door de hypertrofie kan het hart de extra druk die wordt veroorzaakt door de
aortaklepstenose handhaven, totdat de progressie van deze obstructie een kritiek niveau heeft bereikt.
De hoge druk, waartegen het hart moet pompen om het bloed in de aorta te krijgen, overweldigt de
LV, waardoor de systolische functie vermindert. Wanneer dit aanhoudt, zullen de myocyten
degenereren en zal fibrose optreden. Dit leidt tot een onomkeerbare systolische dysfunctie van de LV.
Zodra sprake is van systolische dysfunctie, treden symptomen van hartfalen op. Door het degenereren
van de myocyten en het ontstaan van de fibrose zal de wandspanning nog meer toenemen, waardoor
een vicieuze cirkel van verslechtering van de ventrikelfunctie ontstaat. Het is daarom van belang om
deze vicieuze cirkel van verslechtering te doorbreken door een behandeling te starten [1].
Voor de behandeling van aortaklepstenose zijn drie mogelijkheden beschikbaar; een chirurgische
aortaklepvervanging (SAVR), een percutane aortaklepvervanging (TAVI) en een conservatieve
behandeling [7].
Volgens de 2017 ESC/EACTS richtlijn zijn er specifieke voorwaarden waaraan een patiënt met
aortaklepstenose moet voldoen om een operatie te overwegen [7]. Deze voorwaarden staan
weergegeven in figuur 5.
Figuur 5. Voorwaarden van de 2017 ESC/EACTS richtlijn voor een operatie [7]
2.2 Aortaklepprothesen
Bij de SAVR behandeling bestaat de mogelijkheid om een biologische- of een mechanische
aortaklepprothese te implanteren [7]. Beide protheses hebben voor- en nadelen [6].
2.2.1 De biologische aortaklepprothese
Een biologische aortaklepprothese kan gemaakt worden van runder-, paarden- of varkens pericard.
Daarnaast fungeert de aortaklep van een varken als een bron voor een menselijke aortaklep. Omdat
de biologische aortaklepprothese gemaakt is van biologisch materiaal, is het niet noodzakelijk voor de
patiënt om levenslang anticoagulantia in te nemen. Het nadeel van het feit dat deze prothese is
gemaakt van biologisch materiaal, is dat het gebruik van biologisch materiaal het risico van ‘wear and
tear’ met zich meebrengt. Daardoor is het risico op ‘structural valve deterioration’ (SVD) hoog voor de
biologische aortaklepprothese [6].
Door de hoge kans op SVD, is de kans op een heroperatie ook hoog. De gemiddelde levensduur van
deze prothese is 15 jaar. Uit het onderzoek van Puvimanasinghe et al. (2004) [18] blijkt dat ongeveer
5,2% van de patiënten een heroperatie nodig had als gevolg van SVD. Hoe jonger de patiënt is die deze
aortaklepprothese ontvangt, hoe sneller het biologische materiaal verslechtert. Het biologische
materiaal verslechtert sneller doordat jonge patiënten een hoge immuunreactie hebben. Daarom is de
kans op een heroperatie bij de biologische aortaklepprothese, vooral bij jongere patiënten, aanzienlijk.
Het onderzoek van Johnston et al. (2015) [15], heeft aangetoond dat het risico op SVD van de
biologische aortaklepprothese bij patiënten van 40 jaar ongeveer 11% is. Bij patiënten van 70 jaar is
dit risico ongeveer 2%. In onderstaande figuur (figuur 6) is de afname van het risico op slijtage (die
heroperatie veroorzaakt), bij een toename van de leeftijd van de patiënt, van de biologische
aortaklepprothese weergegeven.
Figuur 6. De afname van het risico op slijtage, bij een toename van de leeftijd van de patiënt, van de biologische aortaklepprothese [15].
Omdat het biologische materiaal bij jongere patiënten een grotere kans op een heroperatie geeft,
wordt volgens de 2017 ESC/EACTS richtlijn een biologische aortaklepprothese aangeraden aan
patiënten van 65 jaar en ouder [7]. Deze patiënten hebben naast een lagere immuunreactie ook een
lagere levensverwachting, waardoor de kans op heroperatie door SVD lager is [6].
2.2.2 De mechanische aortaklepprothese
Het nadeel van de mechanische aortaklepprothese is dat de patiënt levenslang anticoagulantia moet
innemen. Dit is van belang om trombose te voorkomen. Het innemen van anticoagulantia vergroot
echter het risico op bloedingen. In tegenstelling tot de biologische aortaklepprothese, vertoont de
mechanische aortaklepprothese zelden tekenen van SVD, waardoor de kans op een heroperatie klein
is. Er zijn echter ook andere factoren, dan SVD, die de kans op een heroperatie beïnvloeden, zoals
endocarditis en hartklep trombose. Ondanks deze andere redenen voor een heroperatie, is de
noodzaak van een heroperatie laag bij het gebruik van de mechanische aortaklepprothese [6]. Dit blijkt
ook uit het onderzoek van Puvimanasinghe et al. (2004) [18]. Uit dit onderzoek blijkt dat van de 4.274
patiënten die een mechanische aortaklepprothese hebben ontvangen, nul mensen een heroperatie
nodig hadden als gevolg van SVD. Omdat de kans op SVD bij de mechanische aortaklepprothese heel
klein is, prefereert de 2017 ESC/EACTS richtlijn de mechanische aortaklepprothese voor patiënten
jonger dan 60 jaar [7].
Concluderend prefereert de 2017 ESC/EACTS-richtlijn de mechanische aortaklepprothese voor
patiënten jonger dan 60 jaar, en de biologische aortaklepprothese voor patiënten ouder dan 65 jaar.
Voor de patiënten met een leeftijd tussen de 60 en 65 jaar geeft de 2017 ESC/EACTS richtlijn geen
specifieke voorkeur voor een biologische- of een mechanische aortaklepprothese [7].
Een overzicht van de voor- en nadelen van de twee aortaklepprotheses staan weergegeven in de
onderstaande tabel (tabel 8).
Tabel 8. Voor- en nadelen van de biologische- en de mechanische aortaklepprothese [6]