In deze studie zijn een aantal sterke kanten te noemen. Als eerste is het onderzoeksdesign, een gerandomiseerde, gecontroleerde studie sterk. Daarbij heeft het toevoegen van een minimale interventiegroep (64 participanten conditie expressief schrijven) als voordeel dat voor aandacht en andere non-specifieke factoren gecontroleerd kan worden en zo de effecten van de interventie beter in kaart kunnen worden gebracht. Ten tweede zijn de participanten voorafgaand aan het onderzoek gescreend op basis van selectiecriteria en heeft er een groot aantal mensen (228) deelgenomen. Een derde punt is dat de participanten door vijf
masterstudenten psychologie werden begeleid waardoor confounder is vermeden (Öst, 2008). De masterstudenten hadden geen ervaring met ACT en/ of mindfulness en zij ontvingen dezelfde training en supervisie van GZ psychologen. Een ander sterk punt is dat met
intention-to-treat analyse de effecten sterk blijven op de primaire uitkomstmaten. Als laatste is te noemen dat door het volgen van de onlinecursus “Voluit Leven” angstklachten afnemen en worden psychologische flexibiliteit en mindfulness versterkt.
Naast de sterke kanten heeft het onderzoek ook beperkingen. Een eerste beperking is dat in dit onderzoek een specifieke steekproef heeft deelgenomen. De participanten
bestonden voor het grootste deel uit Nederlandse hoog opgeleide vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 46,6 jaar, het merendeel woont samen en 63% van de participanten heeft een betaalde baan. Mogelijk melden vooral hoog opgeleide vrouwen met psychische klachten zich aan voor een preventieve online interventies zoals “Voluit Leven”. De gevolgen van een dergelijk onderzoek zijn dat de onderzoeksresultaten niet of alleen beperkt generaliseerbaar zijn naar andere groepen in de Nederlandse bevolking. Een tweede beperking is dat de drie
26 condities significant verschilden ten aanzien van geslacht. Er werd daarom gekozen voor analyse door middel van ANCOVA. Verder was er in deze studie weinig verschil tussen de experimentele en minimale interventiegroep. Beide groepen kregen door middel van e-mail, persoonlijke (geen standaard) feedback op de gemaakte opdrachten. Uit onderzoek blijkt (Cuijpers, 2010) dat persoonlijk contact door middel van e-mailbegeleiding effectief is. Een kritisch aspect van deze studie is dat er af en toe technische problemen zijn opgetreden met de online applicatie. Participanten hadden soms problemen met het afronden van de les en het doorzetten naar een volgende les mislukte. Verder werden berichten die via de website
verzonden werden niet ontvangen en ontvingen participanten geen sms-berichten of juist meerdere malen hetzelfde bericht.
4.3 Implicaties
Deze studie is een aanzet tot meer gericht onderzoek naar de effectiviteit van de preventieve online cursus “Voluit Leven” op angstklachten en onderzoek naar toename van
psychologische flexibiliteit en mindfulness. Er kunnen een aantal aanbevelingen voor vervolgonderzoek worden gedaan. Ten eerste kan worden onderzocht hoe het bereik van participanten kan worden verhoogd. In het huidige onderzoek werden vooral hoog opgeleide Nederlandse werkende vrouwen betrokken. Voor de generaliseerbaarheid is het van belang om ook lager opgeleiden, mannen, jongeren en ouderen te betrekken in het onderzoek. Op basis van de resultaten van zo’n vervolgonderzoek zou deze preventieve online interventie dan breed ingezet kunnen worden in de geestelijke gezondheidzorg. Vooraf zal geanalyseerd moeten worden op welke wijze deze groepen het best benaderd kunnen worden. Om
onderzoek te doen bij bijvoorbeeld jongeren en mannen zou men kunnen werven bij sport-en uitgangsgelegenheden, scholen en voetbalverenigingen. Voor ouderen zou men kunnen werven in verpleeg- en of verzorgingshuizen.
Ten tweede kan er onderzoek worden gedaan naar verschillende soorten
angstklachten. In Nederland de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar psychische klachten als angst- en depressiviteit. In analyses worden angstklachten gemeten maar er wordt geen gericht onderzoek gedaan naar specifieke angstklachten. Van belang is om te onderzoeken om welke angstklachten het gaat en bij welke angstklachten de preventieve online cursus “Voluit Leven” effectief is.
Ten derde kan wat betreft de technische problemen onderzoek worden gedaan naar de gebruiksvriendelijkheid en werkzaamheid van de website door participanten en begeleiders
27 door middel van usability onderzoek. Door usibility onderzoek wordt inzicht verkregen in hoe participanten de website gebruiken, waar ze vastlopen en of afhaken. Met deze inzichten kan de website geoptimaliseerd worden en gebruiksvriendelijk worden gemaakt.
Verder blijkt uit onderzoek (Fledderus et al., 2012) dat ook tijdens de follow-up na drie maanden de effecten behouden bleven in de experimentele groepen. In deze studie is geen onderzoek gedaan naar follow-up maar de participanten hebben wel vragenlijsten ingevuld; zes maanden en een jaar na de interventie zodat vervolgonderzoek mogelijk is.
Concluderend kan worden gezegd dat de preventieve online cursus “Voluit Leven” geschikt is voor het verminderen van angstklachten en het verhogen van de psychologische flexibiliteit en mindfulness. Mediatieanalyse toont aan dat psychische flexibiliteit en mindfulness een rol spelen als mediatoren. Vervolgonderzoek is nodig om aan te kunnen tonen dat de online cursus ook effectief is bij verschillende soorten angstklachten, bij lager opgeleiden, mannen, jongeren, ouderen en allochtonen in de Nederlandse bevolking. Een follow-up zou kunnen aantonen of effecten van de preventieve onlinecursus “Voluit Leven” behouden blijven.
28
5.Referenties
Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology Science and Practice, 10, 125-143.
Baikie, K.A. & Wilhelm, K., (2005). Emotional and psysical health benefits of expressive writing. Advances in Psychiatric Treatmens 11,338-346.
Baron, P.M., & Kenny, D.A. (1986). The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social Psychological Research: Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations.
Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182.
Beekman, A.T.F., Cuijpers, P., Marwijk, H.W.J. van, Smit, F., Schoevers, R.A., &
Hosman, C. (2006). Preventie van psychiatrische stoornissen. Nederlandse Tijdschrift
Geneeskunde, 150, 419-423.
Bigland, A., & Hayes, S.C., (1996). Should the behavioral sciences become more pragmatic? The case for functional contextualism in research on human behavior.
Applied and Preventive Psychology: Current Scientific Perspectives 5, 47-57.
Bjelland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T. & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of
PsychosomaticResearch, 52, 69– 77.
Bohlmeijer, E.T., Fledderus, M., Rokx, T.A.J.J., & Pieterse, M.E. (2011). Efficacy of an early intervention based on acceptance and commitment therapy for adults with depressive symptomatology: Evaluation in a randomized controlled trial. Behavior
Research and Therapy, 49, 62-67.
Bohlmeijer, E.T., & Hulsbergen, M. (2009). Voluit leven. Mindfulness of de kunst van
het aanvaarden, nu als praktisch handboek. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
29 mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: A meta-analysis. Journal of Psychosmatic Research,68,539-544.
Bond, F. W., Hayes, S. C., Baer, R. A., Carpenter, K. C., Guenole, N., Orcutt, H. K., Waltz, T., & Zettle, R. D. (2011). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire – II: A revised measure of psychological flexibility and acceptance. Behavior Therapy, 42, 676-688.
Borman. S., (2009). The Expectation Maximization Algorithm: A short tutorial. Verkregen op 16 augustus, via,
http://www.seanborman.com/publications/EM_algorithm.pdf.
Brown, D. R., & Gary, L. E. (1987). Stressful life events, social support networks, and the physical and mental health of urban black adults. Journal of Human Stress, 13, 165–174.
Cohen, J. (1992). A Power Primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.
Cuijpers, P., Donker, T., van Straten, A., Li, J., & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological
Medicine, 40, 1943-1957.
Cuijpers, P. (2004). Cursusmap In de put, uit de put. Zelf depressiviteit overwinnen. Baarn: HB Uitgevers/Trimbos-instituut.
Croon, E.M., de, Nieuwenhuijsen, K., Hugenholtz, N.I.R., Dijk, F.J.H., van (2005).
Drie vragenlijsten voor diagnostiek van depressie en angststoornissen. Tijdschrift voor
Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 13, 114-119.
Derogatis, L.R. (1977). Symptom Check List-90: administrative, scoring, and
procedures manual-I for the (Revised) version. Baltimore: Johns Hopkins University School of Medicine, Clinical Psychometrics Research Unit.
30 Fledderus, M., Bohlmeijer, E.T., Smit, F., & Westerhof, G. J. (2010). Mental health
promotion as a new goal in public mental health care. A randomized controlled trial of an intervention enhancing psychological flexibility. American Journal of Public
Health, 100, 2372-2378.
Fledderus, M.,(2012). Acceptance and Commitment Therapy for Public mental Health
Promotion, Effectiveness of the “Living to the Full” programme. Enschede: uitgeverij
Gildeprint.
Fledderus, M., Bohlmeijer, E. T., & Pieterse, M. E. (2010). Does experiential avoidance mediate the effects of maladaptive coping styles on psychopathology and mental health? Behavior Modification, 34, 503-519.
Fledderus, M., Bohlmeijer, E. T., Pieterse, M. E., & Schreurs, K. M. G. (2012). Acceptance and commitment therapy as guided self-help for psychological distress and positive mental health:randomized controlled trial. Psychological Medicine, 42, 485-496.
Hahn, T.N., (2006). Gelukkig samenleven. Bouwen aan een harmonieuze
gemeenschap. Kampen: Uitgeverij Ten Have.
Hayes, S.C., (1993).Goals and the varieties of scientific contextualism. In S.C. Hayes, L. J. Hayes, T.R. Sarbin, & H. W. Reese (Eds), The varieties of scientific
contextualism (pp. 11-27). Reno, NV: Context Press.
Hayes, S.C., Hayes, L.J., & Reese, H.W. (1988). Finding the philosophical core: A review of Stephan C. Pepper`s World Hypotheses. Journal of the Experimental
Analysis of Behavior, 50,97-111.
Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance
and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and
31 Hayes, S.C., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L.F. (2004). DBT, FAP,
and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies?
Behavior Therapy, 35, 35-54.
Hayes, S.C., Strosal, K.D., & Wilson, K.G., (2006). ACT een experiëntiële weg naar
gedragsverandering. Amsterdam: Hartcourt Assesments BV.
Hollander, A.E.M. de, Hoeymans, N., Melse, J.M., Oers, J.A.M. van, & Polder, J.J., (2006). Zorg voor gezondheid, Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Bilthoven: RIVM
Hosman, C., Jane-Llopis, E. & Saxena, S. eds (2005). Prevention of Mental Disorders:
Effective Interventions and Policy Options. Oxford, Oxford University Press.
Hulsbergen, M. (2009). Mindfulness: de aandachtsvolle therapeut. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
Jacobs, N., Kleen, M., De Groot, F., & A-Tjak, J. (2008). Het meten van experiёntiёle
vermijding: De Nederlandse versie van de Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II). Gedragstherapie, 41, 349-361.
Korrelboom, K., & Broeke, E., ten, (2010). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum: uitgeverij Coutinho.
Lange, A., Ruwaard, J., Schrieken, B., Broeksteeg, J., Tienhoven, S., van, Jager, J., &
Emmelkamp, P. (2007). Geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie van klinische en
subklinische paniekstoornis, via het internet: de behandeling en de resultaten van een gecontroleerde gerandomiseerde trial. Verkregen op 6 augustus, 2012, via
http://www.interapy.nl/docs/wetenschap/dth_lange_et_al-_paniek_interapy.pdf?sfvrsn=2
Leon, A.C., Olfson, M., Portera, L., Farber, L., & Sheehan, D.V. (1997). Assessing psychiatric impairment in primary care with the Sheehan Disability Scale.
32 Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand,
evidence-based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM.
Mitte, K., (2005). Meta-analysis of cognitive-behavorial treatments for generalized
anxiety disorder: A comparison with pharmacotherapy. Psychological Bulletin 131, 785-795.
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Verkregen op 6 augustus, 2012, via http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/kosten/
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Verkregen op 6 augustus, 2012, via
http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/angststoornissen/doel/
Öst, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic and meta- analysis. Behaviour Research and Therapy, 46, 296-321.
Pennebaker, J.W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and therapeutic implications. Behaviour Research and Therapy, 31, 539-548.
Pennebaker, J.W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process.
Psychological Science, 8, 162-166.
Pennebaker, J.W. & Chung, C.K. (2007). Expressive writing, emotional upheavals, and health. In H.S. Friedman & R.C. Silver (Eds.). Foundations of health psychology (263-284). New York: Oxford University Press.
Pots, W., (2010). Onderzoeksprotocol “Voluit Leven”. Een gerandomiseerde,
gecontroleerde studie naar de effecten van een online intervisie gebaseerd op Acceptance and Commitment therapy voor volwassen met lichte tot matige stemmingsklachten.
33 Powers, M.B., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Virtual reality exposure therapy for
anxiety disorders: A meta-analysis Journal of Anxiety Disorders, 22,561-569.
Radloff, L.S. (1977). The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1, 385-401.
Rijks Instituut voor Volkgezondheid en Milieu. Verkregen op 6 augustus, 2012, via, http://www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten/zorguitgaven/totale-zorguitgaven/
Roemer, L., Orsillo, S. M., & Salters-Pedneault, K. (2008). Efficacy of an Acceptance-
Based Behavior Therapy for Generalized Anxiety Disorder: Evaluation in a Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 1083-1089.
Ruiz, F.J. (2010). A review of acceptance and commitment therapy (ACT) empirical
evidence: Correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10, 125-162.
Seligman, M.E.P., Schulman, P. & Tryon, A.M. (2007). Group prevention of depression and anxiety symptoms. Behaviour Research and Therapy, 45, 1111–1126.
Sheehan, D.V., Janavs, J., Baker, R., Harnett-Sheehan, K., Knapp, E., Sheehan, M.F.,
& Dunbar, G.C. (1998). M.I.N.I. – Mini International Neuropsychiatric Interview- English version 5.0.0. – DSM-IV. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 34-57.
Trimbos-instituut. Verkregen op 18 mei, 2012, via,
http://www.trimbos.nl/onderwerpen/e- mental-health/wat-is-e-mental-health.
Trimbos-instituut. Verkregen op 6 augustus, 2012, via,
http://jaarverslag2011.trimbos1.dedicated.nines.nl/onderwerpen/preventie/wat-is-preventie
34 Veer- Tazelaar, P.J., van`T, Cuijpers, P., & Beekman, A.T.F., (2011). Preventie van
depressie en angst bij ouderen. Tijdschrift voor psychiatie, 53,579-584. Zettle, R.D. (2003). Acceptance and Commitment Therapy act vs systematic
desensitization in treatment of mathematics anxiety. The psychological record, 53, 197-215.
Zigmond, A.S. & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta
35 Figuur 2 Stroom van participanten
Ingeschreven op website n = 601 Exlusie screening: - ces-d n = 14 - medicatie n = 2 - taal n = 8 - psychologische behandeling n = 8 - tijd n = 17 - leeftijd n = 1 - niet bekend = 43
Niet geïncludeerd in studie n = 165
Geexcludeerd: - psychopathologie n = 29 - suïciderisico n = 11 - motivatitie n = 5 - medicatie n = 1 -andere reden n= 41 Geparticipeerd in klinisch interview n = 343 Geïncludeerd n = 256 Gerandomiseerd na T0 n=236
Toegewezen aan Voluit Leven n = 82
Toegewezen aan Expressief schrijven n = 67
Toegewezen aan wachtlijst n = 87 Interventie Niet gestart n = 1 < 6 sessions voltooid n = 12 ≥ 6 sessions voltooid n = 69 Interventie Niet gestart n = 1 < 6 sessions voltooid n = 17 ≥ 6 sessions voltooid n = 49 Meting na interventie T1 Vragenlijst ingevuld n = 73 Meting na interventie T1 Vragenlijst ingevuld n = 52 T1 Vragenlijst ingevuld n = 79