4 Vergelijking kosteneffectiviteit van preventie en zorg voor dikkedarmkanker
4.2.2 Secundaire preventie
Door screening kan dikkedarmkanker in een vroeger stadium worden gevonden dan wanneer het pas ontdekt zou worden als een patiënt met symptomen naar de huisarts gaat. Ook kunnen adenomateuze poliepen door screening opgespoord worden die vervolgens verwijderd kunnen worden. Het
verwijderen van poliepen reduceert het risico op het ontstaan van dikkedarmkanker (Schrijvers en Van Ballegooien, 2006; Van den Berg, 2007b).
Mogelijke methoden om dikkedarmkanker op te sporen zijn (Van den Berg, 2007b):
• Endoscopisch onderzoek. De binnenkant van de dikke darm wordt met een flexibele endoscoop onderzocht. Als met dit onderzoek de hele dikke darm (zowel het distale als het proximale deel) wordt onderzocht, wordt dit een colonoscopie genoemd. Wanneer een kortere endoscoop wordt gebruikt en alleen het laatste deel van de dikke darm wordt onderzocht, noemt men dit sigmoïdoscopie.
• FOBT (Fecaal Occult Bloed Test). Dit is een niet-invasieve screeningsmethode waarmee kleine, meestal niet zichtbare, hoeveelheden bloed in de ontlasting kunnen worden aangetoond. Op basis van de gebruikte detectiemethode wordt onderscheid gemaakt tussen de ‘guaiac’- kleurstofmethode (gFOBT) en de meer recent ontwikkelde immunochemische technieken (iFOBT). Bij een positieve FOBT-uitslag vindt een endoscopisch onderzoek plaats.
• Colonografie, ook wel virtuele colonoscopie genoemd. De dikke darm wordt in beeld gebracht met een niet-invasieve beeldvormende techniek. Een techniek die hiervoor kan worden gebruikt is de computertomografie (CT). Bij CT wordt een persoon op een tafel door een scanner geschoven. In deze scanner zijn een röntgenbuis en een ontvanger tegenover elkaar gemonteerd. Terwijl de patiënt door de scanner geschoven wordt, draait de buis rondjes om de patiënt en maakt zo beelden van de dikke darm.
• Een fecale DNA-test. Hiermee kunnen DNA-markers in de ontlasting worden aangetoond. Colonografie en de fecale DNA-test worden nog niet aanbevolen om te gebruiken als
screeningsinstrument op dikkedarmkanker. Beide methoden zijn nog te weinig onderzocht op
nauwkeurigheid, betrouwbaarheid en kosten (Lansdorp-Vogelaar et al., 2008). Screening met de FOBT is vooralsnog de meest gebruikte methode om grote poliepen en tumoren mee op te sporen. Dit is ook de enige screeningsmethode waarvan gerandomiseerd onderzoek sterftereductie aan dikkedarmkanker heeft aangetoond.
4.2.3
Behandeling
De meest toegepaste behandelingen bij dikkedarmkanker zijn (KWF Kankerbestrijding, 2008): • een operatie (chirurgie);
• een behandeling met celdelingremmende medicijnen (chemotherapie); • bestraling (radiotherapie).
Chirurgie
Bij colonkanker is het chirurgisch verwijderen van de tumor de standaardbehandeling. Bij deze operatie worden verschillende technieken gebruikt; de open chirurgie en de laparoscopische chirurgie. Bij open chirurgie wordt een grote incisie gemaakt in de buikwand om de tumor weg te snijden. Bij
laparoscopische chirurgie (kijkoperatie) worden er enkele kleine incisies gemaakt in de buikwand waar holle kokertjes worden ingebracht. Vervolgens worden via deze kokers een videocamera en
chirurgische instrumenten binnengebracht om de tumor weg te snijden. De open chirurgie is de meest gebruikte behandeling bij het verwijderen van tumoren (De Verteuil et al., 2007). Sinds 1991 wordt ook laparoscopische chirurgie steeds vaker toegepast (VIKC, 2008; Jacobs et al., 1991).
Chemotherapie
Dikkedarmkankerpatiënten met uitzaaiingen kunnen aanvullende chemotherapie krijgen (Kampman et al., 2006). Chemotherapie is een behandeling met celdodende of celdelingremmende medicijnen (cytostatica). Er zijn verschillende soorten cytostatica, elk met een eigen werking. De medicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend, bijvoorbeeld per infuus, als tablet of per injectie. Chemotherapie kan bij dikkedarmkanker onderdeel zijn van een curatieve behandeling (adjuvante behandeling). Zo wordt doorgaans aan mensen bij wie de ziekte in stadium III is (tumor groeit door de darmwand heen, tot in de regionale lymfeklieren), een behandeling met cytostatica aangeboden. Uit onderzoek is gebleken dat de overlevingskansen door deze adjuvante behandeling toenemen (VIKC, 2008).
Radiotherapie
De standaardbehandeling van endeldarmkanker is het geheel of gedeeltelijk verwijderen van het rectum. Radiotherapie is een plaatselijke behandeling om kankercellen te vernietigen, terwijl de gezonde cellen zo veel mogelijk gespaard blijven (KWF Kankerbestrijding, 2008). Door preoperatieve bestraling (radiotherapie) neemt de kans op terugkeer van de tumor verder af (VIKC, 2008; Bosset et al., 1994; Kapiteijn et al., 2001).
Chirurgie en chemotherapie
Bij open chirurgie bestaat er een hoger risico op complicaties en langere opnameduur dan bij laparoscopische chirurgie. Laparoscopische chirurgie lijkt op de korte termijn een beter alternatief te zijn voor de open chirugie (De Verteuil et al., 2007). Voordelen van laparoscopische chirurgie ten opzichte van open chirurgie zijn minder postoperatieve pijn, minder preoperatief bloedverlies, sneller herstel van de darmfunctie en een kortere ziekenhuisopname. De resultaten op de korte termijn laten lagere postoperatieve morbiditeits- en mortaliteitscijfers zien vergeleken met de open chirurgie. Daar staat tegenover dat op de lange termijn geen significant verschil is aangetoond in overleving en
ziektevrije overleving van dikkedarmkanker (Murray et al., 2006; Reza et al., 2006; Martel en Boushey, 2006). De nadelen van laparoscopische chirurgie zijn de langere operatieduur, de complexiteit van deze techniek en daarmee gepaard ook hogere kosten (Lacy et al., 2002; Schwenk et al., 1998; Stage et al., 1997; De Verteuil et al., 2007).
In Nederland geldt de aanbeveling dat, aangezien er in de literatuur onvoldoende bewijs is dat laparoscopische chirurgie ten minste gelijkwaardig is aan open chirurgie, deze vorm van chirurgie alleen in een gecontroleerde setting uitgevoerd dient te worden, mits er voldoende expertise aanwezig is (VIKC, 2008).
In Figuur 4.1 staat een globale keten van preventie naar zorg weergegeven voor dikkedarmkanker. De ingekleurde interventies zijn geselecteerd voor de beschrijving van kosteneffectiviteit in de volgende paragraaf.