Essentieel voor een goede werking van de zorgcoördinatie is medewerking van alle betrokken aanbieders.
De bereidheid om hun aanbod mede te laten sturen door de aanwijzingen van de zorgcoördinator moet aanwezig zijn. Dit aanbod ligt op meerdere schaalniveaus: de buurt, de hele gemeente, de regio en soms
ook landelijk. In de komende jaren verschuift het accent (en een deel van de middelen) naar de buurt en de gemeente. Het meer specialistische aanbod zal voornamelijk op het bovengemeentelijke niveau georgani-seerd blijven, maar nu meer in aansluiting op de lokale begeleiding.
Hoe is die samenwerking te bereiken?
Benaderd vanuit de decentralisatie en de transitie is het logisch dat de gemeente een sterk sturende rol neemt bij het afstemmen van het aanbod van welzijn en zorg. Veel gemeenten stellen een projectleider aan, ambtelijk en/of extern, die gesprekken organiseert met en tussen zorgaanbieders, welzijnsinstellingen en zo mogelijk ook vrijwilligers(organisaties). De inzet is om via meer samenwerking te komen tot meer afstemming tussen welzijn en zorg. In de meeste gemeenten wordt daarom ingezet op ‘co-creatie’: het gezamenlijk ontwerpen van nieuwe gezamenlijke werkprocessen door instellingen in opdracht van de gemeente. Vaak wordt dit vormgegeven in een samenwerkingsorgaan. Hiervoor bestaan al voorbeelden, zoals het wijk- of dorpsgerichte OGGZ-overleg, de sociale wijkteams of een gemeentebreed overleg over risicojongeren. Voorbeelden in een verder geformaliseerd stadium zijn de Centra voor Jeugd en Gezin en de Veiligheidshuizen. De cliëntgroep met multiproblemen wordt op deze manier al gedeeltelijk ‘afgedekt’ in de meeste gemeenten. Maar dit is niet of minder het geval voor de cliëntgroep van mensen die nog weinig in beeld zijn bij de gemeente. Weliswaar bestaat er tussen de instellingen vaak al wel samenwerking (bijvoorbeeld ketenzorg dementie of hersenletselteam/platform NAH), maar vanuit de gemeente is hiermee tot dusverre minder ervaring opgedaan. De uitdaging is om afstemming te bereiken tussen reguliere, lokale voorzieningen met specialistisch aanbod op regionaal niveau. Afhankelijk van de omvang en problematiek van de gemeente kunnen hiervoor (regionale) platforms worden gecreëerd, per cluster of per cliëntgroep.
Zowel welzijnsinstellingen als zorgaanbieders nemen hieraan deel, en zo mogelijk ook
vrijwilligers(organisaties). De gemeente contracteert dan de deelnemende organisaties in één opdracht, waarin ook wordt geregeld welke (gekwantificeerde) prestaties zullen worden geleverd, hoeveel capaciteit er vanuit de organisaties zal worden ingezet en hoe de zorgcoördinatie hierin past. Deze constructie laat de
‘logistieke’ verantwoordelijkheid duidelijk bij de organisaties maar geeft tegelijkertijd ook een duidelijk aanspreekpunt en afrekenmoment tussen gemeente en partners. Er is ook een nadeel: een min of meer geformaliseerd samenwerkingsorgaan kan na verloop van tijd een eigen protocol gaan ontwikkelen met de mogelijkheid van een nieuwe ‘bureaucratie’ en irritaties daarover bij de partners. Het is de kunst om de samenwerking soepel en open te houden, zodat de deelnemende organisaties steeds worden uitgedaagd daaraan bij te dragen.
Samenwerking in de bemoeizorg in de gemeente ’s Hertogenbosch
Binnen de gemeente ’s-Hertogenbosch bestaat al enige jaren het Centrum voor Trajecten en Bemoeizorg (CvTB), gericht op de ‘bijzondere groepen’ waarvoor ondersteuning en zorg nodig is maar die ook veel overlastgevend en zorgmijdend gedrag vertonen. Het CvTB bestaat uit een team van hulpverleners uit de verslavingszorg, de GGZ, het maatschappelijk werk en de maatschappelijke opvang. Dit team functioneert krachtig vanuit een eigen drive, werkwijze en locatie, en heeft zo ook een eigen identiteit opgebouwd. De gemeente heeft de maatschappelijke doelen geformuleerd en vanuit hieruit de vier partnerorganisaties in één kader gecontracteerd, waarbij de projectleiding is opgedragen aan één van de partners. Jaarlijks worden prestaties geëvalueerd en opnieuw afgespro-ken. De bestuurders c.q. managers van de vier partnerorganisaties vormen samen het
‘Ondernemingsteam’ (OT), dat zich inzet voor de doorontwikkeling van het CvTB. De vergaderingen van het OT zijn de ene keer met gemeente en de andere keer zonder gemeente. Dit om ervoor te zorgen dat de aansluiting met het gemeentelijke beleid en de opdracht gewaarborgd blijft. De instellingen zorgen voor voldoende samenhang en kwaliteit in de dienstverlening. Zo werd na een externe evaluatie in opdracht van het Ondernemingsteam besloten tot een versterking van het specifieke casemanagement voor deze burgers bij de deelnemende organisaties om het ‘gat’ tussen het bemoeizorgteam en de specialistische opvang, begeleiding of behandeling te dichten. De gemeente keek mee en dacht mee tijdens de evaluatie, liet de inhoudelijke keuzes over aan de organisaties, maar toetste wel of de beleidsinhoudelijke keuzes pasten binnen haar beleid.
5.4 Regievoering
Samenwerking vraagt om regie. Deze is nodig om het netwerk te ontwikkelen en de diverse instellingen daarin te positioneren. Het gaat dus niet om de inhoudelijke samenwerking op het niveau van werkproces-sen, maar om het functioneren van het netwerk en de bijdrage van de instellingen daaraan.
In de praktijk manifesteert deze regie zich vooral door:
• neerleggen van een toekomstbeeld, de gewenste maatschappelijke effecten
• ondersteunen van de samenwerking, bijvoorbeeld door het subsidiëren van een projectleider of van faciliteiten (ICT, accommodatie e.d.)
• opdrachtverlening aan het samenwerkingsorgaan en de instellingen
• toetsen of keuzes en prestaties in overeenstemming zijn met het gemeentelijke beleid.
Door wie wordt deze regie nu uitgeoefend? In de praktijk dienen zich de volgende mogelijkheden aan:
• regie door de gemeente
• regie door gemeente en regio
• regie door gemeente en zorgkantoor.
Regie door de gemeente
Het ligt voor de hand dat de gemeente als verstrekker van subsidies c.q. inkoper en daarmee als opdrachtge-ver de regierol vervult. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan. Regie veronderstelt een breed zicht op de specifieke groepen en de voorzieningen, een strategie om deze in een lokaal ‘stelsel’ te ontwikkelen en bij de gemeente ook de interne eenheid en kracht om naar de organisaties toe richtinggevend op te treden zonder daarin al te directief te worden. In het volgende hoofdstuk worden de stappen uitgewerkt die bij regievoering van belang zijn. De kracht van een gemeentelijke regie zit in een directe koppeling met het beleid, het overzicht over het hele veld van zorg, welzijn en vrijwilligers(organisaties), en vaak ook de mogelijkheid om voldoende capaciteit in te zetten. Er blijven echter structurele beperkingen kleven aan de regievoering door de gemeente: voor deze specifieke groepen heeft zij vaak maar een deel van de middelen in de hand om de regie te effectueren. De meer specialistische voorzieningen zijn regionaal georganiseerd en de leden van de specifieke groepen met complexe problemen gebruiken vaak een breed palet van zorgvormen (vaak uit de ZvW en AWBZ) waarvan de functie begeleiding maar één van de elementen is. Het is dan lastig voor de gemeente om regie te voeren op maar een deel van het totale speelveld. Ook anderen voeren regie. Het is daarom nodig de regie daarmee te delen en hierover duidelijke afspraken te maken.
Regie door gemeente en regio
Mensen met ernstige problematiek of beperkingen hebben vaak specifieke zorg nodig, die bovengemeente-lijk of zelfs regionaal is georganiseerd, waarvoor regionale samenwerking in veel gevallen belangrijk kan zijn. Door de gemeenten wordt doorgaans een stuurgroep opgericht die gezamenlijke afspraken maakt met de specialistische aanbieders. Bij de maatschappelijke opvang en vrouwenopvang kan de centrumgemeente daarbij optreden als ‘contractgemeente’ (zie ook vorige paragraaf ). Zo houden gemeenten (samen) greep op het totale aanbod en de aansluiting van de begeleiding op de zorgketen. Het vereist wel dat de gemeen-ten goed ingespeeld raken op het ingewikkelde veld van de diverse zorgaanbieders. Als dat laatste te weinig lukt ontstaat het risico dat langs deze weg het aanbod teveel blijft georganiseerd in een eigen ‘circuit’ dat te weinig aansluit op de lokale voorzieningen. Daarom blijft het nodig dat de afzonderlijke gemeenten ervoor zorgen dat de beslissingen over zorgarrangementen en zorgcoördinatie zoveel mogelijk inspelen op de lokale situatie en voorzieningen (zie hierboven). Daartoe moeten de opdrachten en contracten aan de aanbieders op regionaal en lokaal niveau op elkaar aansluiten en naar elkaar verwijzen.
De gemeente kan hierbij het overzicht bewaken. Daarbij dienen aanbieders rekening te houden met de Mededingingswet ( zie Toelichting 4).
Regie door gemeente en zorgkantoor/zorgverzekeraar
Zeker bij specifieke groepen waar een belangrijk deel van de zorg en voorzieningen naast de Wmo o.a. ook nog vanuit de AWBZ geleverd zal worden is het wenselijk dat gemeente en zorgkantoor (of de regionaal belangrijkste zorgverzekeraar) samen optrekken. In een gezamenlijke regie kunnen ze toewerken naar een
situatie waarin ZvW-, AWBZ- en Wmo- voorzieningen als één samenhangend pakket functioneren voor de cliëntgroepen. Deze vorm van gezamenlijke regie is relevant voor verschillende specifieke groepen, waaronder mensen met een zintuiglijke handicap, mensen met meervoudige complexe handicaps, mensen met een ernstig psychiatrische aandoening, maar ook bijvoorbeeld de verslavingszorg. Vanwege het verschil in taken tussen gemeente en zorgkantoor/zorgverzekeraar vraagt deze samenwerking van beide kanten een grondige kennismaking. Van een zorgverzekeraar vraagt het de bereidheid om zich meer te gaan oriënteren op regionale en lokale situaties. Daarom heeft dit type gezamenlijke regievoering tijd nodig om tot wasdom te komen.
Wie doet de regie? Drie mogelijkheden en hun pro’s en contra’s De gemeente
• Pro: als directe koppeling met beleid nodig is, de gemeente overzicht heeft over welzijn en zorg en (veel) capaciteit kan inzetten
• Contra: bij specialistische problematiek met veel zorgaanbod uit ZvW en AWBZ, en bij bovenlo-kaal opererende instellingen.
Gemeente en regio
• Pro: als gemeente(n) zicht en greep hebben op het hele veld van zorg, welzijn en vrijwilligers(organisaties)
• Contra: als dat ontbreekt en het risico te groot wordt dat het specialistische zorgaanbod teveel een eigen circuit blijft, los van welzijn en vrijwilligers
Gemeente en zorgkantoor/zorgverzekeraar
• Pro: als er een grote noodzaak is om voorzieningen en aanbod vanuit Wmo, ZvW en AWBZ stevig op elkaar af te stemmen en de gemeente daar weinig zicht op heeft
• Contra: als zorgkantoor/zorgverzekeraar geen regionale/lokale oriëntatie heeft of wil opbrengen (kost vaak tijd).
Veel gemeenten zijn al enige tijd geleden begonnen met voorbereidingen op het zelf organiseren van de extramurale begeleiding. Daarbij is ook aandacht voor de specifieke groepen. Voor die gemeenten is deze handreiking bedoeld als een bezinning op de lopende aanpak, voor de overige gemeenten als een wegwijzer.
De invulling van de gemeentelijke aanpak hangt samen met de lokale samenstelling van de specifieke groepen van de begeleiding, het aanbod van voorzieningen en de al op gang gekomen samenwerking. Zoals beschreven in het vorige hoofdstuk heeft de gemeente vaak al een rol gekozen en heeft zij al stappen gezet.
Dit hoofdstuk geeft een stappenschema waarmee de gemeente zijn eigen aanpak kan toetsen en verder invullen. Dit stappenschema is een verdieping van het stappenplan dat het Transitiebureau heeft uitgebracht ter voorbereiding op de decentralisatie van de begeleiding.17
In beginsel zijn er voor de gemeenten zes (parallelle) opgaven:
A. Visie en keuzen B. Inventarisatie en analyse C. Getting started
D. Analyse kritische succesfactoren E. Uitwerking in structuur en sturing
F. Afspraken met ketenpartners: contractering.
17 Zie voor de bredere stappen binnen de decentralisatie begeleiding Toelichting 1 na de hoofdtekst en op www.invoeringwmo.nl.
Maatschappelijke agenda
Gemeente
Gemeente en partners A. Visie en keuzen
B. Inventarisatie