Chronische aandoeningen zoals astma, reuma, hartfalen en beroerte kunnen tot een dramatische vermindering van de pati¨ent zijn kwaliteit van leven leiden en zijn maatschappelijke participatie belemmeren. De effectiviteit van een medische behandeling wordt vaak vastgesteld door de functionele gezondheidstoestand van pati¨enten te meten en groepsgewijs te vergelijken. Functionele gezondheid is een breed begrip dat verwijst naar lichamelijke beperkingen, cognitieve stoornissen en psychosociaal welzijn. In dit proefschrift wordt de functionele toestand van de pati¨ent gedefinieerd in termen van Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL). Deze activiteiten zijn noodzakelijke randvoorwaarden om zelfstandig in de maatschappij te functioneren of in een geschikte zorgomgeving te kunnen wonen. Voorbeelden zijn wassen en aankleden, eten, mobiliteit in en buiten het huis en huishoudelijke taken. Het kunnen uitvoeren van ADL wordt traditioneel gekwantificeerd door middel van vragenlijsten waarin een van tevoren gedefinieerd aantal vragen is opgenomen. De totaalscore van een pati¨ent wordt verkregen door de scores op de afzonderlijke
vragen op te tellen. Tegenwoordig hebben onderzoekers een groeiende belangstelling voor een andere kwantitatieve methode, de item respons theorie. Item respons theorie (IRT) is indertijd ontwikkeld als statistische methode voor het analyseren van de antwoorden van scholieren op toetsvragen. Item respons theorie wordt vaak toegepast in combinatie met een zogenaamde itembank. Een itembank is een verzameling van vragen waarvan de meeteigenschappen gedetailleerd bekend zijn.
Het onderhavige proefschrift beschrijft de ontwikkeling en toepassing van de AMC Linear Disability Score (ALDS) itembank. Het eerste deel van het proefschrift (hoofdstukken 2 tot en met 6) beschrijft de ontwikkeling van de itembank. Het tweede deel (hoofdstukken 7 en 8) richt zich, binnen de context van IRT, op de vraag hoeveel pati¨enten in een klinische trial moeten worden bestudeerd en hoeveel vragen en wat voor type vragen bij hen moet worden afgenomen om met voldoende statistische zekerheid een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van een behandeling.
Hoofdstuk 2 beschrijft de methoden die bij de ontwikkeling van de ALDS itembank zijn gebruikt. De gehanteerde definitie van de functionele gezondheidstoestand, de methode van dataverzameling en de ge¨eigende statistische analyses worden in dit hoofdstuk uitgebreid beschreven. Daarnaast wordt een protocol voorgesteld om sturing te geven aan het ontwikkelen van een itembank om klinische uitkomsten te kunnen meten.
In de ALDS itembank zijn drie antwoordcategorie¨en mogelijk: ik kan de activiteit uitvoeren; ik kan de activiteit niet uitvoeren; en ik heb deze activiteit nooit gedaan, het is niet op mij van toepassing. Hoofdstuk 3 bestudeert vier statistische technieken om de antwoordcategorie ‘niet van toepassing’ te analyseren. Een van deze methoden wordt in hoofdstuk 4 nader uitgewerkt.
Het is belangrijk dat de vragen in een itembank dezelfde meeteigenschappen hebben voor diverse subgroepen van pati¨enten en bijvoorbeeld niet verschillen tussen mannen en vrouwen of tussen jongeren en ouderen. In hoofdstuk 5 worden de meeteigenschappen van de ALDS itembank in de genoemde subgroepen met elkaar vergeleken. De resultaten laten zien dat de meeste vragen over mobiliteit, aankleden en zelfzorg dezelfde meeteigenschappen in de subgroepen hebben. Wel
vinden vrouwen huishoudelijk activiteiten relatief makkelijker dan mannen, terwijl het dragen van zware voorwerpen minder moeilijk is voor mannen. Administratieve taken zijn in het algemeen moeilijker voor oudere pati¨enten.
Hoofdstuk 6 beschrijft de meeteigenschappen van het ALDS itembank voor oudere personen die in een beschermde woonomgeving wonen. De resultaten laten zien dat in deze specifieke populatie de itembank over goede psychometrische eigenschappen beschikt.
Na de totstandkoming van de ALDS itembank is het de bedoeling dat de ALDS als uitkomstmaat wordt gebruikt in het klinisch wetenschappelijk onderzoek. Voordat een klinische trial van start gaat, is het belangrijk te weten hoeveel pati¨enten moeten worden onderzocht om een verschil in gezondheidstoestand tussen behandelgroepen statistisch te kunnen aantonen. Hoofdstuk 7 onderzoekt hoe bepalend het aantal pati¨enten en het aantal afgenomen vragen zijn om een aanwezig verschil tussen de behandelarmen te kunnen detecteren. In dit hoofdstuk zijn de SF-36, SF-12 en SF-8 vragenlijsten als voorbeelden gebruikt.
In hoofdstuk 8 worden drie verschillende methoden onderzocht om vragen uit een itembank te selecteren. Deze zijn: vragen die de gehele breedte van de itembank bestrijken; vragen die, gelet hun moeilijkheidsgraad, ongeschikt zijn voor de betreffende pati¨entengroep; en vragen die, gelet hun moeilijkheidsgraad, juist geschikt zijn. Het laatste soort vragen (moeilijkheidsgraad aangepast aan de kenmerken van de pati¨enten) geeft de meeste kans om verschillen tussen twee behandelgroepen te detecteren. Dit is vooral te merken in onderzoekingen met minder dan 200 pati¨enten.
Hoofdstuk 9 bespreekt de onderzoeksresultaten van dit proefschrift in een bredere context en beschrijft hoe die bevindingen in het meten van klinische uitkomsten toegepast kunnen worden. Tot slot, worden een aantal suggesties gegeven voor toekomstig onderzoek op het terrein van IRT in het pati¨entgebonden onderzoek.
Acknowledgements
This thesis is the result of five enjoyable years spent in the department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at the AMC. Many people have supported me in this period and I would like to thank some of them personally.
Firstly, I would like to thank my ‘promoters’ and ‘co-promotor’. Rob de Haan, I have learnt a hell of a lot from you, especially about how to use statistical techniques to benefit clinical research. I am particularly grateful that you have taught me how to present complex statistical ideas in a clinical context. I am really glad that you were my ’promotor’ and I look forward to working with you again in the future. Cees Glas, I am amazed at your knowledge of item response theory. Whenever I ask a question, you immediately pluck the appropriate article from the cupboard. You have taught me about measurement theories, in general, and item response theory, in particular. Without your help, I would have found it much more difficult to write this thesis and provide statistical support for the ALDS project. Rien Vermeulen, as the clinician on the project, you can always explain why I need to put all this effort into making the ALDS item bank work.
I would like to thank the other members of my ‘promotiecommissie’, Professor M.P.F. Berger, Professor G.J. Bonsel, Professor M.H. Prins, Professor M.A.G. Sprangers and Professor J.G.P. Tijssen, for taking the time to read my thesis.
I would also like to thank Patrick Bossuyt and Koos Zwinderman, the head and deputy head of the department. I am still really impressed by your knowledge of the whole fields of epidemiology and biostatistics.
Gre de Vries and Petra Lampe, you are always there to help me find a new pen, use the binder, fill in a form or just for a chat. Thanks a lot for the moral support! Noor van den Bosch, even though you have now left the KEB, I still remember your friendly smile. You always knew the best time to speak to Rob. Now, you are still much better than me at judging when Rob will really have time to do something.
Robert Lindeboom and Nadine Weisscher, you were my main colleagues on the ALDS project. Robert, I learnt a lot about health related quality of life
questionnaires from you. I am glad that you helped me understand how these questionnaires are used in residential care and clinical settings. Nadine, you have lots of good ideas and I am pleased that we will be working together in the future. I would also like to thank Nadine Fleitour, Miranda Postma en Annick Gorssen for collecting most of the data used in this thesis. Thanks a lot for your time and effort. Rien de Vos, during my first few years in the department, I enjoyed your quite companionship, when we were both sitting at our desks at 7:30 in the morning. You also knew just how to pour oil on troubled waters, when I had too many supervisors going in too many different directions. Kimberly de Boer and Helene Thygesen, thanks for the great conversations in room J1b-207 (previously known as J2-212). Sandra van Abswoude and Janneke ter Marvelde, I really enjoyed our conversations on item response theory and appreciated your impartial views on the ALDS project. I would also like to thank all the other people, who work or worked in the department of Clinical Epidemiology and Biostatistics at the AMC. I could come and ask you for help or advice at almost any point. It is also always good to have a little diversion in the form of cake or just a chat, when you are working hard.
Professor H.L. Hardman and Professor F.A.H. van Harmelen, Frank and Lynda. I am really pleased that you are my paranimfen. Now you get to watch a ‘promotie’ from a slightly different angle! You have given me a lot of support and advice on my thesis and even a place to sleep when the 200 km between Maastricht and Amsterdam really got to me.
Finally, I would like to thank all my friends and family for their support during the last five years. I am especially grateful to my mother, whose strength is an inspiration to me, my brother and sister, and Jan and Thomas, who is the most fascinating person I have ever met.