Samenvatting en Conclusies

a m e nv at ting e n Co nc lu si e s

Samenvatting en Conclusies

Ventriculaire ritmestoornissen, de belangrijkste reden voor plotse hartdood, komen met name voor bij patienten met structurele hartafwijkingen. Over het algemeen, kan elk voor-komend type van structurele hartafwijkingen leiden tot het chronisch hartfalen syndroom. Een ernstige conditie met een additioneel risico op atriale- en ventriculaire ritmestoornis-sen. In het eerste deel van dit proefschrift wordt de diagnostische benadering, de therapeu-tische mogelijkheid van radiofrequente catheter ablatie (RFCA) en het risico op een recidief geevalueerd in patienten die zich presenteerden met een (maligne) kamer ritmestoornis. In het tweede deel van dit proefschrift wordt het effect van cardiale resynchronizatie therapie (CRT) – een nieuwe behandelmethode voor hartfalen patienten – op het voorkomen van atriale- en ventriculaire ritmestoornissen geevalueerd.

Deel I

In Hoofdstuk 2, werd de relatie tussen klinische kenmerken en de incidentie van recidief ka-merritmestoornissen en/of dood geevalueerd tijdens lange termijn follow-up in een cohort van 300 opeenvolgende patienten met ischemisch hartlijden die een episode van plotse hartstilstand hebben overleefd.

Alle patienten werden geincludeerd in een gestandaardizeerd screening en evaluatie protocol. Vervolgens, werd een Cox’ regressie analyse uitgevoerd om de relatie tussen de klinische baseline variabelen en de incidentie van recidief kamerritmestoornissen, dood (welke oorzaak dan ook) of beide (gecombineerd eindpunt) vasttestellen. De ritmestoor-nis die ten grondslag lag aan de plotse hartstilstand was ventrikel tachycardie (VT) in 156 (52%) patienten en ventrikel fi brilleren (VF) in 144 (48%) patienten. Revascularizatie werd uitgevoerd in 78 (26%) patienten en een implanteerbare cardiale defi brillator (ICD) werd geimplanteerd in 216 (72%) patients. Tijdens follow-up (gemiddeld 30±21 maanden) overleden 37 (12%) patienten en trad er in 88 (29%) patienten een recidief op. Hogere leeftijd, hartfalen in de voorgeschiedenis en het gebruik van amiodarone waren onafhan-kelijke voorspellers voor het gecombineerde eindpunt. VT onderliggend aan de plotse hart-stilstand was een onafhankelijk voorspeller voor dood. Bij gebruik van beta blokkers en na revascularizatie was er een verminderd risico op een recidief ritmestoornis.

In Hoofdstuk 3 wordt de arritmogene rechter kamer (ARVD/C) beschreven. ARVD/C is een ongebruikelijke aandoening aan de hartspier die pathologisch gekenmerkt wordt door en vet-tige/fi breuse infi ltratie en electrische instabiliteit van de rechter kamer. De ziekte manifesteert zich klinisch onder andere door strukturele en functionele veranderingen (vettige/fi breuse in-fi ltratie, dilatatie, aneurysma’s) van de rechter kamer, electrocardiograin-fi sche afwijkingen en kamerritmestoornissen met een linker bundeltak patroon of plotse hartdood. De ziekte komt vaak door middel van autosomale overerving in families voor. De functionele en

morpho-logische kenmerken zijn klinisch van belang voor beeldvormende technieken zoals contrast angiographie, echocardiographie, radionuclide angiographie, computed tomography (CT), cardiovasculaire magnetic resonance imaging (MRI). Uitgesproken vormen van de ziekte zijn goed te diagnostiseren op basis van een serie diagnostische criteria die zijn opgesteld door een internationale werkgroep (TF) voor cardiomyopathieen. Vroege of milde varianten van deze aandoening zijn echter vaak moeilijk te diagnostiseren. Behandeling is gericht op het voorkomen van levensbedreigende kamerritmestoornissn. Daarbij spelen het uitvoeren van radiofrequente catheter ablatie en het implanteren van ICD’s in toenemende mate een rol.

In Hoofdstuk 4 hebben we geevalueerd in welke van de patienten die zich presenteerden met een VT uit de rechter kamer seriele herevaluatie geindiceerd is. Vanwege de sterke as-sociatie tussen de ziekte (ARVD/C) en plotse hartdood in jong volwassenen is het belang-rijk om de sensitiviteit van de verschillende diagnostische tests te maximaliseren. Zestig opeenvolgende patienten die zich presenteerden met een linker bundel tak blok (LBTB) VT werden geevalueerd volgens de TF criteria. De aanwezigheid van ECG afwijkingen en de aanwezigheid van functionele/structurele afwijkingen (met behulp van beeldvormende technieken) werden vastgesteld volgens deze criteria.

Oorspronkelijk werden 22 (37%) patienten gediagnostiseerd met de ziekte ARVD/C. Na 47±39 (range 6-146) maanden, werden 23 patienten die oorspronkelijk niet voldeden aan de TF criteria, opnieuw geevalueerd vanwege recidief klachten. Tijdens herevaluatie, voldeden 12 (52%) patienten alsnog aan de diagnostische criteria. Elf van deze 12 (92%) patienten hadden zich oorspronkelijk alleen met afwijkingen op het ECG gepresenteerd. Zij hebben de structurele afwijkingen, die detecteerbaar zijn met beeldvormende technieken, pas tijdens follow-up ontwikkeld.

Hoofdstuk 5 Reentry ligt ten grondslag aan de meeste VT’s die voorkomen bij patienten die in het verleden een myocardinfarct (MI) hebben doorgemaakt. Naast behandeling met antiarritmica of operatieve behandeling, is het mogelijk om deze patienten middels RFCA te behandelen. De voorkeur gaat er naar uit om deze mapping en ablatie procedure tijdens sinusritme (SR) of tijdens pacen uit te voeren. Dit, om zoveel mogelijk de tijd te bekor-ten waarin patienbekor-ten deze hemodynamisch compromiterende VT moebekor-ten doorstaan. De doelstelling van de studie beschreven in hoofdstuk 5 was twee-ledig. Enerzijds werd de de-fi nitie van normale electrogram karakteristieken gereviseerd. Anderzijds werd de betekenis van bepaalde electrogramkenmerken in SR (namelijk een laag voltage en een lange duur) voor het vaststellen van de RFCA applicatie locaties in patienten met VT geevalueerd. Het electro-anatomisch mappen werd uitgevoerd tijdens SR in 10 controle patienten met nor-male linker ventrikels (LV) en in 10 patienten (met in de voorgeschiedenis een MI) met een hemodynamisch stabiele VT. Op basis van de metingen in de controle patienten werden referentiewaarden vastgesteld voor electrogram amplitude (1.0mV), duur (40 ms, afstand van de eerste tot de laatste piek) en fragmentatie (4 positieve defl ecties). In de post MI

Kies boek nieuw.indb 182-183

184 185

patienten werden gebieden met signalen die deze referentiewaarden overstegen vastgelegd. Daarna werden ze gerelateerd aan de locaties waar succesvol geableerd is. In de geinfar-ceerde harten kwamen 653 (44%) electrogrammen voor met voltages <1.0mV, waarvan de duur bij 303 daarvan ≥40ms met >4 defl ecties. Deze werden in circumscripte gebieden gemeten. Zevenentwintig van de 28 VT’s waren niet meer induceerbaar na ablatie in die circumscripte gebieden. Dit resulteerde in een sensitiviteit van 86% en speciviciteit van 94% voor het voorspellen van de juiste ablatie locatie op basis van electrogrammen die tijdens SR gekenmerkt worden door een lage amplitude en een lange duur.

Deel II

Hoofdstuk 6 De gunstige effecten van cardiale resynchronizatie therapie in hartfalen pa-tienten op symptomen, functionele capaciteit en omgekeerde remodeling zijn vastgesteld. Hartfalen patienten lopen een hoog risico op plotse dood ten gevolge van maligne kamer-ritmestoornissen. Een mogelijk effect van CRT op het voorkomen van kamerritmestoor-nissen werd daarom geevalueerd in hoofdstuk 6. Zeventien ICD patienten die in aanmer-king kwamen voor implantatie van een gecombineerd ICD-CRT (CRT-D) apparaat, wer-den geevalueerd. Bij follow-up, 6 maanwer-den na aanvang van de CRT, werd een signifi cante verbetering van de functionle capaciteit van deze patienten vastgesteld. Tevens, werd een signifi cante afname in de LV eind systolische- en eind diastolische volumes (omgekeerde remodeling) vastgesteld. Voor opwaardering van de ICD naar het ICD-D apparaat kwamen bij 13 (76%) patienten 323 episodes van sustained en non-sustained VT voor (0.92±2/ maand/patient). Na opwaardering, kwamen bij 4 (24%) patienten nog 24 episodes van VT voor (0.12±0.2/maand/patient) (P<0.01).

Naar analogie van hoofdstuk 6, werd in hoofdstuk 7 het effect van lange termijn behande-ling met CRT op de induceerbaarheid van VT en de relatie tot omgekeerde remodebehande-ling vast-gesteld in 18 patienten. Deze 18 patienten hadden hetzij een ischemisch- hetzij een idio-patisch dilaterende cardiomyopathie en hadden allen een episode van plotse hartstilstand overleefd. De patienten werden, voor implantie van een CRT-D apparaat en na 6 maanden behandeling, geevalueerd middels een electrophsiologische (EP) studie. Voor CRT, was in 15 (83%) patienten een sustained VT induceerbaar tijdens EP studie. Na 6 maanden behandeling met CRT was slechts in 6 (33%) patienten een VT induceerbaar (P<0.01). Bij geen van de patienten werd een toegenomen mate van induceerbaarheid van een VT waargenomen. Die patienten bij wie geen VT meer induceerbaar was, werd een signifi cante omgekeerde remodeling vastgesteld. Dit in tegenstelling tot de patienten bij wie nog wel een VT induceerbaar was.

Hoofdstuk 8 Het optredenen van boezemfi brilleren (AF) in patienten met hartfalen is ge relateerd aan een toegenomen morbiditeit en mortaliteit. In dit hoofdstuk, werd het

mogelijke effect van CRT op omgekeerde remodeling van de linker boezem en LV in re-latie tot het eventuele terugkeren van SR geevalueerd in 74 patienten. Deze 74 patienten hadden allen hartfalen in combinatie met AF. Bij alle patienten (20 met persisterend en 54 met permanent AF) werd een CRT apparaat geimplanteerd. Na 6 maanden behande-ling werd een signifi cante verbetering in NYHA klasse, kwaliteit van leven score, 6 minu-ten looptest en de LV ejectie fractie vastgesteld. Linker atriale- en LV einddiastolische en eindsystolische diameters waren signifi cant afgenomen (respectievelijk van 59±9 naar 55±9mm, van 72±10 naar 67±10mm en van 61±11 to 56±11mm; allen: p<0.01). Tijdens implantatie waren 18/20 (90%) patienten met persisterend AF gecardioverteerd naar SR. Na follow-up, waren 13 van deze 18 (72%) patienten toch weer in AF. Tevens had geen enkele spontane conversie van AF naar SR plaatsgevonden. Uiteindelijk, waren slechts 5 van de 74 (7%) patienten in SR.

In Hoofdstuk 9 werd het effect van CRT in 32 hartfalen patienten met diabetes mellitus (DM) vergeleken met 65 hartfalen patienten zonder DM. De uitgangskenmerken van de patienten waren gelijk in beide groepen. Klinische parameters werden verworven voor im-plantatie van het CRT apparaat en na 6 maanden behandeling met CRT. Na 6 maanden, werd er in beide groepen een signifi cante verbetering vastgesteld in NYHA klasse, kwaliteit van leven score, 6 minuten looptest en de LV ejectie fractie. De mate van verbetering was vergelijkbaar in beide groepen. Tevens, werd tijdens lange termijn followup een signifi -cante afname van de duur en het aantal ziekhuisopnames vastgesteld in beide groepen. Na 2 jaar was de cardiale mortaliteit 9% in de niet diabetische – en 22 % in de diabetische patienten. Dit verschil was statistisch niet signifi cant.

Conclusies

In een cohort van 300 opeenvolgende patienten die een episode van plotse hartstilstand hebben overleefd is de incidentie van een recidief kamerritmestoornis en dood gerelateerd aan leeftijd, een voorgeschiedenis van hartfalen en het gebruik van amiodarone. Daarente-gen, verbeteren het gebruik van beta blokkers en intensieve revascularizatie de uitkomst. Ondanks nieuwe diagnostische en therapeutische opties voor ARVD/C bestaan er nog veel onzekerheden ten aanzien van de etiologie, de genetische basis, het correct diagnosti-seren en behandelen en het klinisch beloop van patienten met ARVD/C. Daarom zijn ver-schillende initiatieven genomen om middels internationale databases de kennis over deze intrigerende ziekte te vergroten.

In patienten die in verband met een LBTB VT geevalueerd worden voor de aanwezigheid van ARVD/C zouden ECG afwijkingen vooraf kunnen gaan aan structurele afwijkingen (die worden vastgesteld middels beeldvormende technieken). Dit zou seriele herevaluatie voor ARVD/C noodzakelijk kunnen maken bij die patienten die oorspronkelijk niet voldoen aan de diagnostische criteria maar wel ECG afwijkingen vertonen.

Kies boek nieuw.indb 184-185

186

De identifi catie van de juiste (hoge sensitiviteit en specifi citeit) RFCA locaties tijdens SR in VT patienten, is mogelijk middels een mapping strategie die gebaseerd is op criteria voor electrogram voltage en duur.

Behandeling met CRT in hartfalen patienten resulteert in een signifi cante verbetering in NYHA klasse, qualiteit van leven score, 6 minuten looptest en LV ejectie fractie. Deze ef-fecten van CRT zijn vergelijkbaar in hartfalen patienten met en zonder DM.

In ICD patienten met een dilaterende cardiomyopathie, heeft de opwaardering naar een CRT-D apparaat geresulteerd in een signifi cante afname in LV volume en een signifi cante afname in het aantal VT episodes. Daarnaast, is vastgesteld dat in hartfalen patienten die een plotse hartdood hebben overleefd, signifi cante reverse remodeling ten gevolge van CRT samenging met een signifi cante afname van de induceerbaarheid van VTs. Deze data suggereren een afname van ventriculaire ritmestoornissen na langdurige behandeling met CRT. Evenzo, heeft 6 maanden behandeling met CRT geresulteerd in een signifi cante atri-ale omgekeerde remodeling. Ondanks dat gunstige effect, werd in 93% van de patienten met AF, geen terugkeer naar SR vastgesteld.

Kies boek nieuw.indb 186-187