Kernfactoren per fase Autisme LVB met ggz Persoonlijkheids-
stoornis Trauma
1. Verwijzing
Onvoldoende herkenning en/of onjuiste triage
Domeinoverstijgend; onvoldoende kennis van medische/sociale kaart Groeiende vraag (o.a. door maatschappelijke ontwikkelingen) Blijvende problematiek; steeds opnieuw wachten
Reguliere ggz pakt onvoldoende op
2. Intake/aanmelding
Wachten met intake tot behandeling beschikbaar is (Deel van) problematiek is contra-indicatie
Vertraging door overvraging
Zij-instroom/discussie bij comorbiditeit
Afwijzing bij voordeur vanwege gebrek aan expertise
3. Diagnose
Lange doorlooptijd
Beperkte capaciteit diagnoseplekken
IQ-test problematisch (financieel; inhoudelijk)
Te weinig aandacht voor context en instandhoudende factoren Te weinig kennis voor complexere problematiek (w.o. comorbiditeit) (Deel van) problematiek is contra-indicatie
❶
❷
❸
❹
❺
Kernfactoren per fase Autisme LVB met ggz Persoonlijkheids-
stoornis Trauma
4. Behandeling
Te weinig expertise en capaciteit zware problemen Arbeidsmarkt en braindrain
Samenwerking en financiering over domeinen heen Ruimer indicatiegebied psychotherapie
Moeilijke doelgroep/uitputtend werk Te weinig zicht op wie wat kan Inefficiënt en ineffectief gebruik ggz Expertise verloren gegaan
Continuïteit moeilijk bij lange behandelduur
5. Door-/uitstroom
Wachttijden en indicatiecriteria vervolgaanbod Te lang in SGGZ (angst om af te schalen) Specifieke voorzieningen ontbreken
Verbinding sociaal domein (samenwerking; randvoorwaarden; overdracht)
Tabel 3: Kernfactoren die de wachttijd bepalen per cliëntgroep (grijs gearceerd betekent dat de factor van toepassing is).
❶
❷
❸
❹
❺
Bijlage 6. Oplossingsrichtingen
Hieronder geven we een opsomming van de oplossingen die zijn genoemd in de interviews en de focusgroepen per cliëntgroep.
Oplossingen voor wachttijden voor mensen met autisme
1. Verwijzing • Door goede samenwerking met huisartsen/POH is goede triage mogelijk (deskundigheidsbevordering vanuit GGZ naar POH, samen leren van verwijzingen).
• ‘Diabetesmodel’ voor mensen die eenmaal diagnose hebben: frequente laagdrempelige hulp, vooral bij nieuwe levensfase die kan leiden tot zorgvraag.
• Zaans Autisme Ambassadeurs Initiatief met als doel een autisme vriendelijke samenleving.
2. Intake/aanmelding • Wijziging van de logistiek van het intakeproces (door behandelaars); enkele voorbeelden:
— Werkwijze van een aanbieder met verschillende zorgpaden op basis van wat klant nodig heeft:
(1) kort diagnostisch traject en kort behandelen; (2) kort-lang; en (3) lang-lang.
Ongeveer 80% blijkt op die manier te kunnen worden ingedeeld en geholpen; de overige 20% is op maat.
— Getrapte diagnostiek in 14 dagen: bij vermoeden autisme, dan eerst korte scan. Dan de ontwikkelingsanamnese, vervolgens diagnostiek. Als het vermoeden autisme niet wordt bevestigd, kun je halverwege stoppen.
— 1-dags diagnostiek; dan ook vragen om iemand uit het eigen netwerk mee te nemen, zodat dit perspectief direct kan worden meegenomen in diagnostiek. Nadeel: lastig voor planning; grote impact no show.
— na diagnostiek psycho-educatie in groepen in BGGZ (voor de lichtere groepen); daarna bepalen of er meer nodig is.
3. Diagnostiek • Een deel van de groep kan in de BGGZ, mits de bekostiging ruimer is en er gekwalificeerd personeel wordt ingezet (specifiek opgeleid voor autisme) dat gesuperviseerd wordt door SGGZ.
• Diagnostiek in SGGZ door basispsycholoog met consultatiemogelijkheid bij specialist (zodat de specialist meer tijd heeft voor behandeling). NB. Hier zijn de meningen over verdeeld.
• Inrichten van diagnostische centra en deze financieren op basis van beschikbaarheid.
• Goed kijken naar de logistiek van het diagnostisch proces: met juiste medewerker op het juiste moment kan de doorlooptijd verkort worden. NB. Enige doorlooptijd werkt soms goed voor cliënten omdat zij tijd nodig hebben voor emotionele
verwerking.
❶
❷
❸
❹
❺
• Goede informatie voor cliënten aan de voorkant, voor de juiste verwachtingen van behandeling.
4. Behandeling • Meer in groepen behandelen.
• Cursussen voor zelfmanagement.
• Zelfhulpgroepen, begeleid door ervaringsdeskundigen en vrijwilligers (als aanvulling op behandeling).
• Werkbelasting bij behandelaren wordt lager als er meer variatie is in zware en lichte cliënten.
• Integrale samenwerking organiseren voor de zware groepen; niet het specialisme versnipperen maar wel schotten weghalen.
5. Door- of uitstroom • Betere samenwerking met gemeenten, om uitstroom naar BW of ambulante Wmo te bevorderen. Bijvoorbeeld door uitstroompartners een consultatiemogelijkheid te bieden in de ggz.
• Een regionaal assessment door gemeenten en een gezamenlijk cliëntendossier: NB dit vraagt heel veel vertrouwen in elkaar.
• Met meer herstelgericht werken in plaats van medisch gericht kan moment van uitstroom naar voren.
• Ondersteuning door FACT.
Oplossingen voor wachttijden voor mensen met LVB en ggz problematiek
1. Verwijzing • Gebruik van de kennis-app LVB voor betere bewustwording.
• Beter/meer gebruik van SCIL als screener (niet als diagnose) voor eerdere herkenning LVB.
• Vermelding (vermoeden van) LVB in brief huisarts en warme overdracht door POH naar instelling.
2. Intake/aanmelding • Iemand uit netwerk van cliënt betrekken bij intake (kan ook begeleider zijn).
• Goede afspraken maken met begeleiding over signalering en crisis (ook bij behandeling).
• Mensen telefonisch uitnodigen en daarna schriftelijk bevestigen in eenvoudige taal.
• Goede implementatie van de adviezen uit de generieke module.
• Laagdrempelige toegang tot IQ-testen inclusief ontwikkelingsanamnese.
• Methode van Yucel voor mensen die minder talig zijn (niet alleen LVB, maar ook voor mensen die Nederlands niet als moedertaal hebben of zich überhaupt niet goed in taal kunnen uitdrukken).
3. Diagnostiek • Vermijden van digitale vragenlijsten, vooral bij IQ 50-70 (maatwerk per cliënt).
• Overzicht maken van geschikte diagnostische mogelijkheden.
❶
❷
❸
❹
❺
4. Behandeling • Ruim 15% van de bevolking heeft te maken met ZB/LVB en deze groep is oververtegenwoordigd in de GGZ.
— Behandelingen moeten hier meer op worden ingericht. Voorbeeld aanbieder verslavingszorg: zij starten hun behandelingen op een eenvoudig niveau en passen dit eventueel aan naar boven.
— Er zijn al veel aangepaste protocollen beschikbaar (voor persoonlijkheid, psycho-educatie, CGT et cetera), deze moeten meer bekendheid krijgen.
— Voor de inzet van behandelaren geldt: beter met hoge expertise starten en zo mogelijk afschalen dan te laag starten en moeten opschalen.
— In multidisciplinaire teams moet iedereen kennis hebben van LVB. Het zou in de opleiding over stoornissen geïntegreerd moeten worden (in plaats van als apart blok).
• Samenwerking VG-GGZ moet beter; dit kan op verschillende manieren:
— Behandeling combineren met intensieve VG-begeleiding: ketenzorg in dakpanconstructie, flexibel op- en afschalen met overlap.
— Geïntegreerde teams bij zwaardere groep.
— Regelmatige uitwisseling medewerkers; bij elkaar in de keuken kijken; expertise delen, bijvoorbeeld in centrum voor LVB en psychiatrie.
• Meer ruimte voor indirecte tijd in BGGZ.
• Meer aandacht voor / afstemming met andere instanties waar cliënt afspraken mee heeft (niet teveel tegelijkertijd).
5. Door- of uitstroom • Langdurige begeleiding nodig om te borgen wat in therapie geleerd is; dit vraagt om langduriger of intensievere Wmo begeleiding.
Oplossingen voor wachttijden voor mensen met persoonlijkheidsproblematiek
1. Verwijzing • Dat problematiek complex is, betekent niet altijd dat de hulpvraag dat is. Soms wil of kan de cliënt enkel aan de slag met een concreet symptoom (en is hij niet toe aan / gemotiveerd voor de intensieve aanpak van de onderliggende
problematiek). Dat kan vaker in de BGGZ.
• Ggz-expertise veel meer naar voren bewegen (in de wijken). Meer aan de slag met sociale context (schuldhulpverlening bijvoorbeeld) en zorgen dat 2e lijn minder nodig is.
❶
❷
❸
❹
❺
2. Intake/aanmelding • Wat meer zicht op het (ggz-) verleden in een verwijsbrief van huisartsen zou betere toedeling naar BGGZ of SGGZ mogelijk maken.
• Specialist inzetten aan de voorkant, zodat cliënten uitkomen in het juiste traject.
• Inzet psycho-educatie na intake en voor start behandeling (biedt inzicht in potentiële afvallers).
• Voorbeeld van een aanbieder: intake voor zorgprogramma’s persoonlijkheidsstoornissen en trauma met twee personen (expertise persoonlijkheidsstoornissen en trauma bij elkaar), voor een goede beoordeling van de problematiek en de beste invulling van behandeling.
• Voorbeeld van een aanbieder: ‘Toets’ op motivatie van cliënt met persoonlijkheidsstoornissen door bepaalde eisen te stellen voor intake, zoals een naaste meenemen naar intake of starten met vrijwilligerswerk bij mensen die
maatschappelijk niet actief zijn vanwege vermijding (aanbieder heeft zelf een re-integratiebureau dat mensen helpt actief te worden).
• Duidelijk verwachtingenmanagement aan het begin over de duur van de behandeling, dus dat voor cliënt de eindigheid duidelijk is.
3. Diagnostiek • Voorbeeld van een aanbieder: tijd investeren in beoordeling welke therapie het beste past.
• Diagnostiek in BGGZ met mogelijkheid van consultatie SGGZ.
• Inrichten van diagnostische centra en deze financieren op basis van beschikbaarheid.
4. Behandeling • Samenvoegen van groepen uit BGGZ en SGGZ om te voorkomen dat groepen niet vol zijn. Dit heeft ook als voordeel dat men elkaar beter leert kennen.
• Motiveringstraject voor intensieve psychotherapie in de BGGZ om te voorkomen dat mensen zich aanmelden zonder dat ze zelf echt willen (maar onder druk van sociaal netwerk of werkgever bijvoorbeeld).
• Bepaalde methodes die niet evidence, maar wel practise based zijn, ook toestaan in de BGGZ (VERS bij andere persoonlijkheidsstoornissen dan Borderline).
• Snellere scholingsmogelijkheden voor behandelaren (bijvoorbeeld in MBT).
• Inzet van ervaringsdeskundigen als onderdeel van behandeling (leidt tot vertrouwen en perspectief)
• Voorbeeld van een aanbieder: verkort traject dialectische gedragstherapie.
• Werken volgens protocollen/standaarden (anders is behandeling niet effectief).
• Meer herstelgericht werken: cliënt zelf doelen laten formuleren over gewenst functioneren op diverse gebieden; behandelaren redeneren nu vaak uit zorgprogramma’s, zouden meer modulair moeten werken en aansluiten bij vraag van cliënt.
❶
❷
❸
❹
❺
5. Door- of uitstroom • Tussentijdse doorstroom van SGGZ naar BGGZ
• BGGZ betrekken bij behandelevaluatie SGGZ (betere overdracht).
• Mogelijkheid van inzet maatschappelijk werker of SPV als integraal onderdeel van de behandeling.
• ‘Resourcegroepen’ (mensen uit privésfeer ondersteund door professionals).
• Ondersteuning door FACT.
• Boostersessies voor mensen die dreigen terug te vallen na intensieve behandeling (inzichten opfrissen).
Oplossingen voor wachttijden voor mensen met trauma
Over fases heen • Voorbeeld van een aanbieder: start met een intake in de SGGZ, zodat er een goed beeld is van de problematiek. Dan vanuit SGGZ naar behandelaren in BGGZ die goed zijn opgeleid voor trauma. Als het dan toch niet lukt, kan iemand naadloos terug naar SGGZ.
• Onderzoek naar effectiviteit van behandelingen stimuleren. Meer behandelingen met practice based evidence toelaten.
• Meer aandacht voor trauma bij adolescenten in jeugdinstellingen tot 18. Hier speelt vaak trauma gerelateerde problematiek; als det niet wordt behandeld krijg je mensen op latere leeftijd alsnog in behandeling.
• Bij vroegkinderlijke chronische traumatisering is integrale behandeling nodig met inzet van sociaal domein,
ervaringsdeskundigheid en gespecialiseerde ggz-behandelaar vanwege het vaak ontbrekende steunsysteem (inherent aan de problematiek; dit dus niet als contra-indicatie voor behandeling maken voor deze groep).
1. Verwijzing • In huisartspraktijk gebruik maken van screeningsinstrument voor trauma (screener vraagt trapsgewijs door naar signalen van trauma).
• Telefonische bereikbaarheid van (S)GGZ voor huisartsen verbeteren.
• Co-behandeling bij POH-ggz (op verzoek van POH, betaald uit consultatiegelden).
• Casuïstiekoverleg van POH met GZ-psycholoog.
2. Intake/aanmelding • Gerichte screening en diagnostiek op complexe PTSS, dissociatieve identiteitsstoornis en hechtingsstoornis na vroegkinderlijke chronische traumatisering. Als iemand niet is binnengekomen met (vermoeden van) trauma gerelateerde problematiek, dan alsnog screenen op trauma, vooral als er een voorgeschiedenis is van meerdere ggz-behandelingen. Ook om onderscheid te kunnen maken tussen mensen die gebaat zijn met een kortdurende intensieve behandeling en mensen die een langdurig traject nodig hebben.
❶
❷
❸
❹
❺
• Voorbeeld van een aanbieder: intake voor zorgprogramma’s persoonlijkheidsstoornissen en trauma met 2 personen (expertise persoonlijkheidsstoornissen en trauma bij elkaar), voor een goede beoordeling van de problematiek en de beste invulling van behandeling.
3. Diagnostiek • Mensen in SGGZ opleiden voor diagnostiek trauma, zodat ze onderliggend trauma en dissociatieve stoornissen beter herkennen.
• Expertise ter beschikking stellen over grenzen van organisaties heen.
4. Behandeling • Lichtere problematiek: mogelijkheid voor online behandeling en groepsbehandeling.
• Persoonlijkheidsstoornis komt vrijwel altijd (mede) voort uit trauma. In behandeling van persoonlijkheidsstoornissen altijd specifieke traumabehandeling overwegen.
• Daadwerkelijk behandelen kan vaak pas starten als er een goed steunsysteem is, dit ontbreekt bij veel mensen met trauma (vaak inherent aan hun problematiek). Investeren in goede samenwerking met sociaal domein en zo nodig als ggz zelf ondersteuning op andere leefgebieden bieden.
• Mensen opleiden voor traumabehandeling, bijvoorbeeld voor de integrale psychotherapeutische fasegerichte traumabehandeling bij vroegkinderlijke chronische traumatisering.
• Een team om de cliënt heen creëren, waar ook vaktherapeuten, lichaamsgericht werkende therapeuten (bijvoorbeeld haptotherapeut) en basispsychologen/SPV onderdeel van uit kunnen maken, mits deze zijn opgeleid in fasegerichte psychotherapeutische behandeling. Dat biedt flexibiliteit; de behandeling hangt niet aan één persoon en is de hechting van cliënt aan behandelaar minder belastend.
• Meer behandelplekken creëren voor mensen met een dissociatieve stoornis.
• Voorbeeld van een aanbieder: Behandeling van complexe PTSS uitvoeren in BGGZ.
5. Door- of uitstroom • Snelle route organiseren bij terugval (strippenkaart).
• Inzet maatschappelijk werker of SPV om overgang naar sociaal domein te versoepelen.
• BGGZ moet meer de achterdeur bedienen.
• Ondersteuning door FACT.
• Voorwaarde voor ondersteuning in BGGZ en FACT: kennis over dissociatieve stoornissen vergroten.