In dit hoofdstuk worden de resultaten besproken en wordt er antwoord gegeven op de vier ‘to-be’ vragen. In de eerste paragraaf worden de verschillende triagemodellen besproken die de functionele status van patiënten kunnen voorspellen. Aan het eind van de paragraaf is een tabel weergegeven die de belangrijkste voor- en nadelen samenvat. In de paragraaf daarna worden de voor- en nadelen van elk triagemodel besproken en worden de belangrijkste samengevat in een tabel. In paragraaf 6.3 wordt er een afgewogen keuze gemaakt voor een model dat het beste zou passen binnen de wensen en het zorgpad van OCON. Uiteindelijk worden ideeën voor nieuwe KPI’s besproken die de kwaliteit van de trajecten en prestaties voor THP’s en TKP’s eventueel beter zouden kunnen meten dan de huidige KPI’s.
5.1 ‘To-be’: triagemodellen ‘The Frailty Phenotype’
Fried et al. hebben in hun studie in 2001 essentiële klinische aspecten van broosheid samengesteld, welke zijn gebruikt om een instrument te ontwerpen, de zogenaamde ‘Frailty Phenotype’ om broosheid objectief meetbaar te maken [27]. Op basis van de studie van Fried et al., hebben Rockwood et al. een zogenaamde ‘Frailty Index’ ontworpen [28]. Deze twee studies vormen de basis voor nieuwe instrumenten om broosheid te meten [29]. De twee instrumenten sluiten elkaar niet uit en kunnen het beste complementair gebruikt worden [29].
De ‘Frailty Phenotype’ is gebaseerd op vijf criteria die de aan- of afwezigheid van symptomen of signalen aantonen [27], [29]. Deze criteria zijn:
1. Krimpen: onvrijwillig gewichtsverlies of sarcopenie 2. Zwakte: matige handknijpkracht
3. Matige uithoudingsvermogen: uitputting 4. Traagheid: looppas
5. Lage activiteit: sedentair gedrag
Om te bepalen of een patiënt aan een criterium voldoet, is er aan elk criterium een drempelwaarde gekoppeld, waar de patiënt een punt krijgt voor elk criterium waarbij hij onder de drempelwaarde scoort en geen punten krijgt wanneer de patiënt boven de drempelwaarde scoort. Voor het gewichtsverlies moet de patiënt onvrijwillig meer dan tien pond afgevallen zijn in het afgelopen jaar, om precies te zijn 4,54 kg. Voor het tweede criterium, zwakte, moet de patiënt een handknijpkracht test doen. Hierbij moet de patiënt in de onderste 20% van zijn groep zitten, naar geslacht en BMI, om te voldoen aan dit criterium. Het derde criterium, matig uithoudingsvermogen, is zelf gerapporteerde uitputting. Om te toetsen op traagheid, het vierde criterium, wordt de loopsnelheid getest. De patiënt loopt ongeveer vierenhalf meter en moet daarbij in de laagste 20% van zijn groep zitten, verdeeld naar leeftijd en lengte. Het laatste criterium is lage activiteit en wordt getoetst door het verbruikte kcal per week. Ook hier moet de patiënt in de laagste 20% van zijn groep zitten, wat voor mannen <383 kcal per week is en vrouwen <270 kcal per week [27].
Het aantal aanwezige criteria bij een patiënt kan dus variëren van 0 tot en met 5 en dit bepaalt de broosheid van de patiënt, welke onderverdeeld is in drie groepen. Bij de afwezigheid van alle criteria komt de patiënt in de robuustheid groep. Bij de aanwezigheid van een of twee criteria, wordt de patiënt onderverdeeld in de pre-broosheid groep. Bij de aanwezigheid van drie of meer criteria komt de patiënt in de broosheid groep [29].
35
‘The Frailty Index’
Rockwood et al. hebben een soortgelijk instrument gemaakt om risicofactoren te identificeren bij patiënten en deze te categoriseren in verschillende risicoklassen [28], [29]. In tegenstelling tot de makkelijk en snel uitvoerbare ‘Frailty Phenotype’, bestaat de ‘Frailty Index’ uit een langere checklist met aandoeningen en ervaren moeilijkheden. De checklist bestaat origineel uit 70 items, maar in de praktijk kan dit instrument gebruikt worden met minder items. Het instrument is ontworpen om een verzameling aan klinische tekorten te testen, wat in sommige gevallen bereikt kan worden met 50 of zelfs 20 aandoeningen en ervaren moeilijkheden, afhankelijk van de nauwkeurigheid van de gewenste uitkomsten. De items van de checklist zijn allemaal bepalend voor het diagnosticeren van de mate van broosheid en lopen uiteen van moeite hebben met dagelijkse activiteiten tot deliria en depressies. Een lijst met alle 70 gevraagde items is te vinden in appendix 1. De uitkomsten van de ‘Frailty Index’ zijn continu en kunnen geïnterpreteerd worden naar wens, aangezien dit arbitraire keuzes betreft. De uitkomsten kunnen ook gecategoriseerd worden in dezelfde groepen als de ‘Frailty Phenotype’: robuust, pre-broos of broos.
‘Short Physical Performance Battery’
De Short Physical Performance Battery, SPPB, is een instrument dat ontworpen is om de relatie te bestuderen tussen zelf gerapporteerd laag functioneren en prestatie gebaseerde metingen [30]. De studie van Guralnik et al. heeft 5000 ouderen (71+ jaar) geïncludeerd en heeft bij het kiezen van de tests er rekening mee gehouden dat deze afgenomen kunnen worden bij de deelnemers thuis door een enkele persoon met gelimiteerde ruimte en apparatuur. De duur van het afnemen van de tests varieerde van tien tot vijftien minuten [30].
Het meetinstrument meet het functioneren van de patiënt op drie aspecten: balans, loopsnelheid en kracht. Voor de balanstests, wordt de patiënt gevraagd om minimaal tien seconden stil te staan in 3 progressief moeilijker wordende houdingen, zoals te zien in figuur 7. De patiënt begint in houding 2 en de timer begint zodra de patiënt zelfstandig in de houding staat zonder ondersteuning. De timer stopt zodra de patiënt zijn voeten beweegt, zich ondersteunt of de tien seconden verlopen zijn. Als houding 2 gelukt is voor tien seconden, gaat de patiënt door naar houding 3, welke op dezelfde manier uitgevoerd wordt. Zo niet, probeert de patiënt hetzelfde met houding 1. Indien alleen houding 1 lukt voor tien seconden, krijgt de patiënt een punt. Als ook houding 2 lukt voor tien seconden, krijgt de patiënt een punt erbij. Als de patiënt ook houding 3 lukt voor tien seconden, krijgt deze er twee punten bij, voor een totaal van vier punten. Als houding 3 lukt voor meer dan drie seconden maar minder dan negen seconden, krijgt de patiënt enkel een punt extra voor een totaal van drie punten [30].
Houding 1 Houding 2 Houding 3
36 Om de loopsnelheid van de patiënt te meten, loopt de patiënt een afstand van vier meter zonder obstakels. De patiënt wordt geïnstrueerd om te lopen zoals gebruikelijk, met alle hulpmiddelen toegestaan zoals deze in het dagelijkse leven gebruikt worden. De patiënt loopt de afstand tweemaal en de snelste tijd wordt meegenomen in de scoring. De scoring is gebaseerd op de gemiddelde loopsnelheden van de rest van de populatie van de studie van Gurlanik et al., gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. De scores corresponderen met de kwartielen van de nodige tijd, met een score van 4 voor de snelste tijden [30]. De scoring is te vinden in tabel 4.
Seconden Punten < 4,82 4 4,82 – 6,20 3 6,21 – 8,70 2 > 8,70 1 Niet in staat 0
Om de kracht van de patiënt te meten, wordt er gebruik gemaakt van de ‘chair stand’ test. Bij deze test moet de patiënt in de stoel zitten met de armen gekruist op de borst. Dit om te voorkomen dat de patiënt armleuningen of andere ondersteuning gebruikt. De patiënt moet vervolgens vijf keer zo snel mogelijk staan en weer zitten en de timer wordt gestopt zodra de patiënt voor de vijfde keer staat. Ook hier is de scoring gebaseerd op het gemiddelde van de rest van de populatie, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. De scores corresponderen weer met de kwartielen van de nodige tijd, met een score van 4 voor de snelste tijden [30]. De scoring is te vinden in tabel 5.
Seconden Punten < 11,20 4 11,20 – 13,69 3 13,70 – 16,69 2 16,70 – 60,00 1 > 60 of niet in staat 0
Guralnik et al. tonen in hun studie aan dat er een significante correlatie is tussen de uitkomst van de drie tests [30]. De punten van alle drie de tests worden bij elkaar opgeteld voor de totaalscore van de patiënt. Dit zorgt voor een maximum van 12 punten en een minimum van 0 punten. Voor het zelf gerapporteerde functioneren zijn er drie categorieën onderscheiden: 1) beperking in de ADL en beweging; 2) geen beperking in ADL, wel beperking in beweging; 3) geen beperkingen in ADL of beweging. Guralnik et al tonen ook een significante correlatie aan tussen de totaalscores van de tests en het zelf gerapporteerde functioneren [30]. Op deze manier zijn dezelfde drie categorieën onderscheiden voor de totaalscores van de tests als voor het zelf gerapporteerde functioneren. Bij een totaalscore van <4 in de tests, is er aanwijzing dat de patiënt beperkingen ervaart in ADL en beweging. Bij een totaalscore tussen 4 en 9, is er aanwijzing dat de patiënt beperkingen ervaart ofwel in zijn ADL, of in zijn beweging. Bij een score hoger dan 9 is er aanwijzing dat de patiënt geen functionele beperkingen ervaart [30]. De SPPB is aangeraden door een fysiotherapeut binnen OCON, die vermoedt dat deze test een relatief snelle en makkelijke manier is om een algemene klassering te maken van de functionele status van de patiënten [13].
Tabel 4: puntentelling voor de loopsnelheid test [via: meetinstrumentenzorg.nl].
37 ‘x Minute Walk Test’
Om de loopsnelheid te testen bij patiënten zijn er verschillende alternatieven beschikbaar die variëren in tijd waarin de patiënt zoveel mogelijk afstand moet lopen. Deze tests worden de ‘’x’ minute walk
tests’ genoemd, of ‘x’MWT, waarbij ‘x’ voor een bepaalde tijd staat. Voor tests met een bepaalde tijd
zijn de opties twee, zes en twaalf minuten bestudeerd, waarin de patiënt zo ver mogelijk, maar tegelijkertijd zo comfortabel mogelijk moet lopen [31]–[33]. Hierbij is het gebruik van loophulpmiddelen en ortheses toegestaan, in tegenstelling tot hulp van andere personen.
In de studie van Butland et al. in 1982 zijn de twee, zes en twaalf minuten looptests met elkaar vergeleken. Butland et al. tonen aan dat de drie tests een sterke correlatie hebben [31]. Wat opviel tijdens de twaalf minuten test is dat de patiënten een snel begin hadden op de eerste twee minuten, maar dat de loopsnelheid tijdens de overige tien minuten nagenoeg constant bleef. Dit suggereert dat een twaalf minuten looptest overbodig is; het kost meer tijd voor zowel het uitvoerend personeel als de patiënt en patiënten met ernstige beperkingen kunnen dit als vervelend ervaren [31]. Niettemin bleek dat de variantie groter was bij langdurigere tests, wat suggereert dat langdurigere tests meer onderscheid maken tussen patiënten en een duidelijkere stratificatie kunnen opleveren.
Zoals eerder vermeld hebben de patiënten een snellere start op de eerste twee minuten vergeleken met de gemiddelde snelheid over de hele afstand. Dit zou kunnen impliceren dat een looptest van twee minuten niet valide resultaten zou geven en een verkeerde inschatting zou maken van de fitheid van de patiënt. Samenvattend is de twee minuten test het makkelijkst uit te voeren maar met de minst valide resultaten. De vijf en zes minuten tests geven meer valide resultaten. Ze kosten daarentegen meer moeite voor de patiënten en tijd voor het uitvoerend personeel. Een hogere variantie biedt mogelijkheden voor betere stratificatie. De twaalf minuten test geeft nog meer valide resultaten, maar is fysiek nog zwaarder voor de patiënten en kost meer tijd voor het uitvoerend personeel. Een nog hogere variantie dan de vijf en zes minuten tests zorgt echter voor een nog betrouwbaardere stratificatie.
De scoring voor de verschillende looptests is ook verschillend per test. Voor de twee minuten looptest geldt de volgende formule op gezonde volwassenen tussen 18 en 89 jaar [34]:
Afstand = 252,583 – (1,165 * leeftijd) + 19.987 * geslacht [man = 1; vrouw = 0]
Voor de twee minuten looptest is de ondergrens voor een gezonde volwassene te berekenen door 44 meter van de voorspelde afstand te trekken [34].
Voor de zes minuten looptest is de scoring gebaseerd op twee formules, afhankelijk van de lengte van het parcours, die als normwaarde gelden voor gezonden volwassenen. De eerste formule is gevalideerd voor een parcours van 50 meter en is hanteerbaar voor langere parcours [35]. Deze voorspelt de afgelegde afstand voor volwassenen tussen 50 en 85 jaar en luidt:
Voorspelde afstand = 218 + (5,14 * lengte [cm] – 5,32 * leeftijd) – (1,80 * gewicht) + 51,31 * geslacht [man = 1; vrouw = 0]
De tweede formule is gevalideerd voor een afstand van tien meter dat heen en terug gelopen wordt [36]. Deze voorspelt de afgelegde afstand voor volwassenen tussen 40 en 90 jaar en luidt:
Voorspelde afstand man = 1266 – (7,80 * leeftijd) – (5,92 * BMI) Voorspelde afstand vrouw = 1064 – (5,28 * leeftijd) – (6,55 * BMI)
Deze formules voorspellen de afgelegen afstand van de patiënten aan de hand van hun leeftijd, geslacht, lengte en gewicht. Het daadwerkelijke resultaat, de gelopen afstand, wordt uitgedrukt in
38 percentage van de voorspelde afstand. Een score onder de 82% van de voorspelling wordt gezien als afwijkend [37]. Het toepassen van de zes minuten looptest is ook gevalideerd op betrouwbaarheid voor patiënten na een THP door Unver et al. Zij tonen ook aan dat de zes minuten looptest te gebruiken is om de mate van herstel van de patiënten te meten na de operatie [38].
Voor de twaalf minuten looptest geldt een gemiddelde gelopen afstand van 774 meter met een standaarddeviatie van 229 meter voor patiënten met een stabiele, chronische luchtwegaandoening [31]. Voor deze test zijn er geen andere normgegevens gevonden. Om deze test te implementeren moeten deze gegevens eerst verkregen worden.
‘Timed Up & Go’ test
Voor de ‘Timed Up & Go’ test, TUG, wordt de patiënt gevraagd om uit een stoel op te staan, drie meter comfortabel te lopen, omkeren, drie meter teruglopen naar de stoel en weer gaan zitten [39]. De patiënt mag gebruik maken van hulpmiddelen of ortheses, maar niet van andere personen. De TUG is in feit een combinatie van de eerdergenoemde ‘Chair stand’ test en een variatie op de looptests. In tegenstelling tot de ‘chair stand’ dient de stoel bij de TUG test wel armleuningen te hebben. De TUG richt zich minder op het uithoudingsvermogen zoals bij de langere looptests, maar combineert dit met kracht en mobiliteit van de patiënt. Gezien de aard van de test is deze van relatief korte duur. De TUG classificeert de patiënten in twee groepen: veilig en zelfstandig lopen of hulp bij lopen noodzakelijk bij scores van < 20 seconden en > 30 respectievelijk [39].
‘Elderly Mobility Scale’
Een ander alternatief om een schatting te genereren van de functionele status van patiënten is middels de ‘Elderly Mobility Scale’, EMS. Met de EMS worden bewegingen getest die nodig zijn voor het uitvoeren van de ADL [40]. De patiënt wordt gevraagd om te beginnen in zittende houding en moet vervolgens een aantal handelingen uitvoeren. De patiënt moet van een zittende houding naar een liggende houding gaan, dan weer terug naar zittend om vervolgens te gaan staan. Dan wordt de patiënt gevraagd om te reiken met de armen en wordt er gekeken of hier steun bij nodig is en hoe ver de patiënt kan reiken. Uiteindelijk wordt de patiënt gevraagd om zes meter te lopen, waarbij gecontroleerd wordt of hier hulp of ondersteuning bij nodig is en hoelang de patiënt erover doet om deze afstand af te leggen [40].
De scoring bij elke handeling is te vinden in tabel 6 [40]. Er kan een totaal aantal van twintig punten gescoord worden en de patiënten worden aan de hand van hun score ingedeeld in drie groepen. Bij een score hoger dan veertien punten is de patiënt zelfstandig en kunnen zij de ADL onafhankelijk en veilig uitvoeren. Bij een score tussen of gelijk aan tien tot dertien punten zit de patiënt op het grensgebied wat betreft onafhankelijkheid en veiligheid. Bij een score lager dan tien punten hebben de patiënten ondersteuning nodig bij het uitvoeren van de ADL. Deze gegevens zijn gevalideerd voor patiënten met een leeftijd tussen 70 en 93 jaar [40].
39
‘Modified Elderly Mobility Scale’ – S. Kuys & S. Brauer, 2006
Sommige onderzoekers stellen dat de originele EMS limitaties bevat en hebben wijzigingen aangebracht om deze limitaties te tackelen. Zo hebben Kuys en Brauer (2006) de ‘Modified Elderly
Mobility Scale’ ontworpen [41]. In de gemodificeerde versie van de EMS, de MEMS, zijn er twee
aspecten aangepast. Zo is ten eerste de zes meter looptest vervangen door een tien meter looptest, aangezien deze afstand volgens Kuys en Brauer vaker gebruikt wordt in de klinische- en onderzoek setting [41]. De scoring voor de tien meter looptest is zodanig aangepast dat er 3 punten gegeven worden als de patiënt de afstand binnen 18 seconden aflegt, 2 punten als de afstand tussen 18 en 35 seconden afgelegd is, 1 punt als de afstand afgelegd is binnen meer dan 35 seconden en 0 punten als de patiënt de afstand niet kan afleggen.
Ten tweede is er een nieuw aspect bijgekomen om de functionele prestaties omtrent de ADL beter te meten. De achtste handeling die is toegevoegd is traplopen, wat relatief vaak voorkomt in publieke en openbare ruimtes. Het vermogen om trap te lopen wordt gemeten door vier traptreden op- en af te lopen. De patiënt krijgt hier 3 punten voor als dit lukt zonder hulp of trapleuning. Als de patiënt minstens vier treden op- en af kan lopen met hulp of trapleuning, dan krijgt de patiënt 2 punten. De patiënt krijgt 1 punt als de hulp van één ander persoon nodig is en 0 punten als er hulp nodig is van meer dan één persoon of als het de patiënt niet lukt [41]. De stratificatie in de drie verschillende groepen blijft gelijk aan de stratificatie zoals die gaat bij de EMS.
5.2 ‘To-be’: voor- en nadelen triagemodellen ‘The Frailty Phenotype’
Het grote voordeel van de ‘Frailty Phenotype’ is dat om deze uit te voeren, er geen ander voorbereidend klinisch onderzoek nodig is, wat het meetinstrument ideaal maakt als vroegtijdige risicostratificatie. Daarnaast kost het weinig moeite om het instrument te utiliseren. Wat nodig is voor het uitvoeren van de tests, is een dynamometer voor de handknijpkracht en een afstand van vierenhalf meter om de looppas te testen. De scores op de andere drie criteria zijn te verkrijgen door de patiënt te bevragen zonder een test uit te voeren [27], [29].
Het nadeel aan dit instrument, is dat het onbekend is wat het onderliggende probleem is bij het voldoen aan een criterium. Het instrument kan geen indicatie geven over mogelijke interventies die ingezet kunnen worden en dient vooral als signaleringsinstrument voor mogelijke problemen. Een
40 ander nadeel is dat dit instrument niet toepasbaar is voor mensen met een beperking, die bijvoorbeeld de looppas test of handknijpkracht test niet kunnen doen, wat zou kunnen resulteren in onbetrouwbare data [27], [29].
‘The Frailty Index’
Een van de grootste voordelen van de ‘Frailty Index’ is dat de uitkomsten niet alleen te categoriseren zijn in groepen die de verschillende mate van broosheid onderscheiden, maar ook te interpreteren zijn met een continue schaal, afhankelijk van het aantal gebruikte items. De uitkomsten van de ‘Frailty
Index’ zijn zeer informatief, aangezien de belangrijkste aandoeningen en ervaren moeilijkheden die
bepalend zijn voor broosheid, zoals gevalideerd in de studie, terugkomen in de checklist. Hierdoor is er nauwkeurig te zeggen waar de grootste tekorten liggen bij de patiënt en welke interventies kunnen helpen om ze te verminderen of beter onder controle te houden. Ook kan de effectiviteit van zulke interventies gemeten worden door de checklist nogmaals uit te voeren na de interventies. Daarnaast is het verloop van de patiënt beter te voorspellen aan de hand van deze checklist, aangezien de