Wél bleken procedures, die onder andere op wetgeving zijn gebaseerd, een barrière te vormen. Proce-dures bepalen welke instelling op welk moment waar mag handelen en hoeveel geld daarvoor is.
Indicatiestellingen zijn hier een mooi voorbeeld van. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) indi-ceert voor zorg uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Het zorg- of wmo loket bij de gemeente doet dit voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Stichting Bureau Jeugdzorg stelt indicaties voor de jeugdzorg. Ook bepalen rechters en leerplichtambtenaren dat mensen verplicht aan trajecten moeten deelnemen. Deze indicatiestellingen zijn vaak wettelijk gere-geld. De kans is groot dat iemand met meerdere problemen door verschillende instellingen wordt geïndiceerd. Indicatiestellingen vormen formele probleem- en oplossingsdefinities vanuit verschil-lende zienswijzen. Dat kan een constructieve oplossing in de weg zitten. Toch verbiedt de wet het nergens om gezamenlijk een indicatie op te stellen. Samenwerking tussen verschillende indicatie(in)stellingen komt echter nauwelijks tot stand. Zegt dat dan iets over de wet of over de bereidwilligheid van organisaties om samen te werken?
Gedurende het onderzoek gingen wij spreken over De Mythe van Regelgeving. Hoe harder we zochten naar wetten, hoe minder we ze tegenkwamen. Wat betekent dit? Overal waar wij kwamen werd wet-geving genoemd als eerste verklaring voor de gebrekkige hulp- en dienstverlening aan mensen met meerdere problemen. Als we doorvroegen om voorbeelden, waren die nauwelijks te geven. Of de professionals die wij spraken kenden de wetten niet die ze in de weg zaten, of ze zagen regels en procedures aan voor wetten.
3.3 Zelfregulering
Wel vonden we veel regels die organisaties zelf opstellen. Vaak hebben deze interne regels met de financiering van hulp- en dienstverlening te maken. Met name de targets die veel professionals krijgen opgelegd vormen een obstructie voor adequate hulp- en dienstverlening aan mensen met meerdere problemen. Vaak zijn die targets tweeledig. Professionals moeten een bepaald aantal mensen per maand helpen en daarvoor krijgen ze een aantal uur de tijd. Hun manager rekent ze hierop af. Deze manager heeft vervolgens weer eigen targets waar hij of zij door de directie op wordt beoordeeld. De directie op haar beurt heeft vaak te maken met bestuurders.
Deze keten van verantwoorden en afrekenen begint echter bij de professionals op straat of achter het loket. Als zij teveel tijd besteden aan mensen met meerdere problemen raakt het geld op en halen organisaties het afgesproken aantal geholpen mensen niet. Targets gaan om die reden vaak niet over het bieden van een adequate oplossing maar zijn vaak zo geformuleerd dat de tijdsbesteding belang-rijker is dan het vinden van een oplossing. “Ik word niet afgerekend op het vinden van oplossingen, maar op bestede tijd”, vertelde een professional ons bijvoorbeeld. In zekere zin staan het vinden van een oplossing en tijdsbesteding haaks op elkaar. Hoe eerder immers een oplossing is gevonden, hoe minder tijd kan worden geschreven waarop je als professional wordt afgerekend. Daar komt bij dat er geen targets zijn voor overleg met andere organisaties. Of zoals één van de professionals het ver-woordde: “Ik word niet afgerekend op samenwerking. Dat staat niet in mijn taakomschrijving. Nou ja, uiteindelijk wel dus, als ik teveel met andere partijen samenwerk waardoor ik mijn caseload niet haal, word ik wel afgerekend op de samenwerking. In negatieve zin dus.” Een huisarts vertelde ons:
“Ik krijg # 9 voor een consult van 0 minuten. Voor sommige patiënten neem ik deel aan het multi disciplinair overleg, een zogenaamd MDO. Dat duurt al gauw anderhalf uur per persoon. Dat moet dus ook voor die # 9. Dat komt dus nauwelijks uit. Bovendien gaat het ten koste van de tijd van andere patiënten. Toch doe ik het omdat het vaak om de laatste kans voor mensen gaat.” Deze interne regels bleken een belangrijke verklaring te zijn voor de gebrekkige dienstverlening aan men-sen met meerdere problemen. Deze groep krijgt niet de tijd en aandacht die nodig zou zijn. Natuur-lijk komen deze targets niet zomaar uit de lucht vallen. Ze zijn het gevolg van de budgetten die orga-nisaties vaak via overheidsorgaorga-nisaties krijgen toegewezen. Met name gemeenten spelen hier een belangrijke rol in. En de rijksoverheid speelt weer een grote rol in het toekennen van budgetten aan gemeenten. De overheid wil graag zekerheid als het om uitgaven gaat. Vandaar dat budgetten vaak alleen toegankelijk zijn via indicaties.
Uitvoeringsorganisaties hebben over het algemeen het gevoel dat die budgetten niet toereikend zijn.
Wie de debatten over de thuiszorg in het kader van de invoering van de Wmo heeft gevolgd weet waar we het over hebben. Er zou te weinig geld overblijven om de juiste mensen in te huren en kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren. Dit zou dus vooral betekenen dat de regels die de tijd en ruimte van professionals indammen in de vorm van targets vooral te maken hebben met schaarse budgetten en niet zozeer met wettelijke regelgeving. Niettemin blijft het een barrière.
SMART
Naast targets noemden veel professionals die wij spraken ‘de formulieren’ als hun grootste bron van ergernis. Al hun handelingen moeten per cliënt worden bijgehouden. Dat kost veel tijd en gaat in de beleving van de professionals ten koste van hun taak; het helpen van mensen. Het invullen van for-mulieren past in de trend die in de hele publieke sector gaande is. Doelstellingen moeten SMART geformuleerd zijn: specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden. De hulp- en dienst-verlening aan mensen met meerdere problemen is volgens hen echter maar zelden in deze termen uit te drukken.
Protocollen
Daarnaast zien we dat veel hulp- en dienstverlening aan mensen met meerdere problemen geproto-colleerd is. Daarmee bedoelen we dat professionals bepaalde stappen moeten zetten alvorens ze aan de slag mogen gaan met mensen met meerdere problemen. Soms zijn die stappen vastgelegd in convenanten met andere partijen. Waar ruimte bestaat om maatwerk te leveren aan mensen met meerdere problemen, vullen professionals die ruimte vaak met convenanten, protocollen, regiegroe-pen, stappenplannen en plannen van aanpak. Hoewel de casus niet binnen ons onderzoek viel, zijn de ontwikkelingen rondom de zaak van de vermoorde peuter Savanna3 exemplarisch. Aanvankelijk legt het Openbaar Ministerie (OM) de gezinsvoogd dood door schuld ten laste. Later versoepelt het OM deze eis. Uiteindelijk is de gezinsvoogd vrijgesproken. Belangrijker voor ons onderzoek, is de reactie van instellingen uit de Jeugdzorg. Deze zijn van plan een tuchtraad in te stellen met bijbeho-rende maatregelen om medewerkers duidelijk te maken hoe ze te werk moeten gaan. Hier zien we dus dat ruimte die voor de professional bestaat om maatwerk te leveren, dichtgeregeld wordt door zijn of haar eigen organisatie. In het geval van Savanna gebeurt dat vooral om prioriteiten en taken voor gezinsvoogden duidelijk te krijgen. “Want we weten nu niet wat er goed of slecht is gegaan”, aldusCock Fuchs.37 Na de tragedie met Savanna trad Fuchs aan als interimbestuurder van Bureau Jeugdzorg Noord-Holland, dat verantwoordelijk was voor de ondertoezichtstelling van de vermoorde peuter. Hier zien we dus dat een organisatie zelf regels ontwikkelt om duidelijk te maken wat professionals wel en niet mogen doen. In dit geval wil Jeugdzorg voorkomen dat een medewerker nogmaals in een dergelijke rechtzaak verwikkeld raakt. Zelfregulering dus, om erger te voorkomen.
3 Zie voor het rapport van de Inspectie Jeugdzorg Utrecht: http://www.minvws.nl/rapporten/djb/2005/rapport-inspectie-jeugdbeleid-utrecht.asp en voor de verschillende reacties daarop: http://www.minvws.nl/nieuwsberichten/djb/2005/
ross-onderschrijft-rapport-savanna.asp.
37 Dagblad De Pers, maandag 5 november 2007.
Voorlopig concluderen we over regels als barrière het volgende. Nationale regelgeving die de lokale uitvoering in de weg zit hebben we nauwelijks gevonden. Wel hebben professionals in de uitvoering te maken met regels die hun eigen organisatie ze oplegt. Targets en verantwoordingsformulieren zijn daar belangrijke voorbeelden van.
3.4 Gedragsregels
Wel hebben we in een ander type regels een zeer belangrijke verklaring gevonden. Naar aanleiding van onze gesprekken met mensen die betrokken zijn bij de dienst- en hulpverlening aan mensen met meerdere problemen concluderen wij dat in gedragsregels de belangrijkste obstructie schuilt voor adequate dienstverlening aan mensen met meerdere problemen. Onder gedragsregels verstaan we het geheel aan informele afspraken en regels die professionals en hun handelen stuurt. In iedere stad waar we zijn geweest hoorden we uitspraken als ”Zo werkt dat nu eenmaal niet”, ”Zo doen wij dat hier niet”, ”Zo doen we dat al jaren”, ”We kunnen toch geen uitzonderingen gaan maken voor dat gezin?”, ”Als we extra tijd in hem gaan steken, dan is dat niet eerlijk tegenover andere mensen”,
“Nu moet dat gezin zelf maar eens verantwoordelijkheid gaan nemen, wij hebben al zoveel gedaan!”,
”Daar gaan wij niet over” of ”Dat vindt de wethouder nooit goed.” Bij navraag bleek de wethouder het dan vaak prima te vinden. Vaak uitten professionals deze gedragsregels ter verklaring voor het feit dat ze geen uitzondering konden of kunnen maken voor mensen met meerdere problemen, ter-wijl dat wel nodig was. Wij onderscheiden deze ‘gedragsregels’ van regels in formele zin, zoals bijvoorbeeld wetten en regels die organisaties zich op opleggen zoals bijvoorbeeld targets en proto-collen en convenanten. Ze zijn meer gestoeld op de organisatiecultuur dan op de formele organisa-tiedoelstellingen. In ieder geval vormen ze een obstructie in het maken van uitzonderingen en het leveren van maatwerk aan mensen met meerdere problemen. In onze zoektocht naar formele wetten die obstructies vormden, kwamen namelijk vooral deze informele, maar keiharde regels naar boven.
We noemen de belangrijkste.