Feedback van experts en ervaringen uit de pilottoetsing van de richtlijn Commentaar van experts
Eenentwintig experts van de betrokken landelijke beroepsverenigingen beoordeelden de con-ceptversie van de richtlijn. De richtlijn kreeg het rapportcijfer 7,6. De experts beoordeelden de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn als ‘goed’.
Het merendeel van de experts verwacht dat de richtlijn een bijdrage zal leveren aaneen ver-beterde samenwerking op het gebied van pijnbestrijding in de keten. Een minderheid (n=6) is het daar niet mee eens. Zij geven aan dat een goede richtlijn nog geen garantie is voor het uniform werken in de keten. Daarom pleiten zij voor een goed invoeringstraject, waarin mede verandering van de attitude van de zorgverleners aandacht krijgt. De richtlijn geeft volgens de meerderheid (n=17) antwoord op misconcepties uit de praktijk.
Aanbevelingen op het gebied van pijn beoordeling zijn goed uitvoerbaar in de praktijk, vol-gens de experts. Non-farmacologische aanbevelingen zijn eveneens uitvoerbaar, hoewel een respondent zich afvraagt of het bieden van rust, vertrouwen en compassie in geval van angst onderzocht is op effectiviteit. Andere respondenten merken op dat weinig non-farmacologische aanbevelingen uitvoerbaar zijn in de ambulancezorg. (red. Studies naar informatievoorzien-ing en geruststellinformatievoorzien-ing in de spoedzorg zijn niet gevonden. Wel blijkt uit de literatuur over acute (postoperatieve) pijn dat goede informatievoorziening een positief effect heeft op pijnbehan-deling. Hoog leggen, immobiliseren en informeren zijn alle effectief en toepasbaar in de am-bulancezorg.)
De farmacologische aanbevelingen zijn volgens de respondenten logisch opgebouwd. Zij voe-gen eraan toe dat adequate pijnstilling tijd en geduld vergt. Bij de meer complexe patiënten moet er ook aandacht zijn voor de organisatie van pijnbehandeling. Zonodig moeten experts (MMT-arts of anesthesioloog) ingeschakeld worden. Experts vinden de (intraveneuze) toedie-ningen van paracetamol vernieuwend en relatief eenvoudig toe te passen. Het enige nadeel is dat daarvoor een perifeer infuussysteem aangehangen moet worden. Verder geven SEH-experts aan dat het problematisch kan zijn om SEH-verpleegkundigen intraveneuze opioïden te laten toedienen vanwege onduidelijk geregelde bevoegdheden op de SEH. (red. In de pilottoetsing worden opmerkingen gemaakt over knelpunten ten aanzien van de vaardigheden rondom het titreren van opioïden.)
Een respondent geeft aan onderzoek naar nasaal gebruik van fentanyl (doseringen) in de richt-lijn te missen. (red. Studies naar nasale toediening van fentanyl in de spoedzorg zijn uitgevoerd bij kinderen en laten zien dat deze toedieningwijze veilig en effectief is. Echter nasale toedie-ning van fentanyl bij volwassenen in spoedzorg is niet erkend door het College ter Beoorde-ling van Geneesmiddelen. Overigens ziet de werkgroep in de toekomst goede mogelijkheden voor de toepassingen van nasale fentanyl.) Experts missen aanbevelingen voor anxiolytica en anti-emetica in de richtlijn. (red. Farmacologische aanbevelingen ten aanzien van angst of bij-werkingen van analgetica hebben wij inderdaad niet opgenomen in de richtlijn vanwege de af-bakening van het onderwerp.) De pijnprotocollen zijn ondersteunend voor de farmacologische
pijnbehandeling, vinden nagenoeg alle experts. Zij vinden de uniformiteit van de drie len herkenbaar en heel belangrijk. (red. Naar aanleiding van expert-feedback zijn de protocol-len op enkele inhoudelijke punten aangepast.)
De experts geven de volgende suggesties voor hulpmiddelen bij de richtlijn: stickers, kaartjes, stroomschema geplastificeerd voor in de jas, een app voor de iPhone of een digitaal kaartje dat in een pda of iPhone kan. Experts hebben verder behoefte aan een dergelijke richtlijn voor pijnbehandeling bij kinderen en comateuze patiënten. Tot slot zou een verkorte versie van de richtlijn het gebruik in de praktijk kunnen verhogen.
Pilottoetsing
Twee Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV’s) en drie SEH-afdelingen hebben in de pi-lottoetsing de stroomschema’s voor farmacologische behandeling in de praktijkgebruikt. De nieuwe algoritmen voor pijnbehandeling hebben geleid tot een belangrijke wijziging in de hui-dige werkwijze van de ambulancezorg, MMT’s en op de afdelingen, vooral voor de SEH-afdelingen die nog niet met een pijnprotocollen werken.
Op dit moment worden pijnscores nog nergens in de keten structureel gemeten en geregistreerd.
In de ambulancezorg is het gecombineerd toedienen van medicamenten voor hetzelfde doel uitzonderlijk. Ambulanceverpleegkundigen zijn gemotiveerd om aanvullend paracetamol toe te dienen volgens het nieuwe stroomschema, maar geven aan dat zij het moeilijk vinden dat ze het (langetermijn)effect niet kunnen evalueren. Het toedienen van paracetamol als eerste stap, voordat intraveneus opioïden of esketamine gegeven mag worden, leidt in het geval van ernstige pijn tot onnodige vertraging. (red. Op basis van deze feedback is het protocol voor alle onderdelen van de keten aangepast. De aanbeveling in de richtlijn is om paracetamol ge-combineerd te geven met opioïden. Dat is niet noodzakelijk de eerste stap. Afhankelijk van de situatie en de ernst van de pijn kan de zorgverlener nu de volgorde van toediening van medica-menten bepalen.) Een RAV die alfentanyl in het regionale pijnprotocol gebruikte voor de pilot-toetsing, geeft aan dat dit niet meer nodig is nu esketamine gebruikt mag worden bij fracturen en luxaties. De ambulanceverpleegkundigen geven aan een landelijk advies over toediening van anti-emetica te missen. (red. Aanbevelingen m.b.t. anti-emetica vallen buiten de reikwijdte van deze richtlijn.) Tot slot is het ambulanceprotocol tekstueel aangepast naar aanleiding van feedback uit de pilottoetsing.
SEH-medewerkers geven aan dat de opeenvolgende stappen paracetamol en NSAID’s wel-licht in sommige gevallen sneller samengevoegd kunnen worden, zonder de effecten van de afzonderlijke medicamenten af te wachten. (red. De werkgroep is het met deze ervaring eens en op basis van deze feedback is de toelichting op het HAP/SEH stroomschema aangepast.) Op de SEH is het nog geen gemeengoed dat verpleegkundigen en artsen opioïden intraveneus toedie-nen en titreren. Omdat ze het eng vonden morfine intraveneus te geven, gaven ze gedurende de pilottoetsing soms opioïden subcutaan en intraveneus. (red. Hiermee is het advies titreren en beoordelen op effect en bijwerkingen minder betrouwbaar uitvoerbaar.) Ook met het gebruik van esketamine door (SEH)-artsen op de SEH is weinig tot geen ervaring. Verpleegkundigen en artsen geven aan dat ze bijgeschoold moeten en willen worden in het intraveneus titreren van opioïden en esketamine. Het HAP-/SEH-protocol is tekstueel aangepast op onduidelijkheden naar aanleiding van feedback uit de pilottoetsing.
B i j l a g e n
Implementatie
Vanuit de pilottoetsing hebben we eveneens gerichte tips gekregen voor de implementatie: het ontwikkelen van digitale scholing, het aanpassen van de registratie van motorambulances en het inpassen van pijnbehandeling in de overdracht naar de SEH.
Het invoeren van de richtlijn in de spoedzorgketen vraagt om gerichte strategieën. Doordat het nationale Veiligheid Management Systeem (VMS) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vroegtijdige herkenning en behandeling van pijn uiterst belangrijk vinden, krijgt adequate pijnbehandeling meer en meer aandacht op SEH-afdelingen. In de prehospitale zorgverlening is pijn echter nog geen kwaliteitsindicator. Ook bij professionals staat pijnbehandeling nog niet altijd hoog op de agenda. De richtlijn beoogt een gezamenlijke aanpak van pijnbehandeling in de keten, maar dat vraagt ook een gedragsverandering van professionals. Verder onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren voor naleving van de richtlijn en invoering in alle schakels in de keten is wenselijk, zodat hierop passende strategieën kunnen worden ontwikkeld voor implementatie.