Uitgangsvraag
Wanneer en hoe communiceren naar ouders en kinderen?
Achtergrond
Veel professionals die met kinderen te maken krijgen hebben behoefte aan duidelijkheid over welke
vervolgstappen zij moeten nemen bij (een vermoeden van) toegebracht letsel. Daarbij is de communicatie met ouders en kinderen een moeilijk en gevoelig onderwerp. De angst om ouders mogelijk onterecht te
beschuldigen van toegebracht letsel, evenals de (behandel)relatie mogelijk onder druk zetten, zijn
belemmeringen hierin. De behoefte aan handvatten in de communicatie met ouders en kinderen leidde tot bovengenoemde uitgangsvraag.
Zoeken en selecteren literatuur
Voor deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van het Medisch handboek kindermishandeling van Van de Putte et al.(4). In dit recent verschenen handboek is gebruik gemaakt van het combineren van verschillende theorieën en technieken specifiek voor gespreksvoering met ouders in het kader van een vermoeden van kindermishandeling.
Onderbouwing
COMMUNICATIE NAAR AANLEIDING VAN BLAUWE PLEKKEN BIJ EEN KIND
Er is onderscheid gemaakt tussen het gesprek met kinderen en met ouders (zie hieronder). Als een professional het gesprek met kind en/of ouders niet aandurft, kan altijd advies gevraagd worden bij de vertrouwensartsen van Veilig Thuis (VT) en/of verwezen worden naar de huisarts of jeugdarts na overleg.
De aanbevelingen uit hoofdstuk 1 t/m 4 helpen om een indruk te krijgen van de kans op accidentele blauwe plekken ten opzichte van de kans op toegebrachte blauwe plekken. De insteek van het gesprek hangt af van het vermoeden van accidentele/toegebrachte blauwe plekken. Indien er sterke aanwijzingen zijn voor toegebracht letsel, moet men zich realiseren dat vragen over de toedracht het komende strafrechtelijk onderzoek kan frustreren. Het advies is dan ook om geen vragen (meer) te stellen over de toedracht.
GESPREK MET HET KIND (>4 JAAR) NAAR AANLEIDING VAN BLAUWE PLEKKEN
Hieronder zijn tips aangegeven voor professionals in het gesprek met kinderen. Waar de ruimte bestaat is een gesprek met enkel het kind aan te bevelen, maar dit moet wel mogelijk zijn rekening houdend met de leeftijd van het kind en de verhouding met ouders. Bij kinderen en/of ouders met een verstandelijke beperking moet in het gesprek rekening worden gehouden met hun cognitieve en emotionele niveau, en geprobeerd moet worden daarop in te steken.
Grondhouding
Zorg dat het kind zich veilig en op zijn gemak voelt: let op je non-verbale gedrag/lichaamshouding, ga op gelijke ooghoogte zitten, zorg voor een warm ontvangst (het liefst in een kindvriendelijke omgeving het gesprek voeren), en zorg ook voor een warm ontvangst van de ouders (kind moet zien dat ouders niet beschuldigend worden benaderd), wees ondersteunend, niet-autoritair en sluit aan bij de ontwikkeling en interesse van het kind, vraag naar andere bezigheden en zorg ervoor dat je uitstraalt dat je voldoende tijd hebt.
Inhoud
Neutrale stijl
Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen 36
Open vragen stellen, geen suggestieve vragen: “Ik zie dat je een blauwe plek hebt, hoe komt dat? Kun je me er iets meer over vertellen? Wanneer heb je deze plek opgelopen? Waren andere personen aanwezig toen het ongeluk gebeurde?”
Steun bieden
Wees duidelijk over het doel van het gesprek en de gevolgen
Toon waardering Luisteren naar het kind
Oordeel niet en laat niet merken dat je schrikt van het verhaal van een kind
Vul het verhaal van het kind niet in
Neem een open houding aan en laat interesse zien bij het stellen van de vragen. Interesseer je voor wat het kind wil vertellen.
Forceer niet
Aan kinderen is vaak duidelijk te merken wanneer ze niet meer willen praten. Blijf dan ook niet aandringen.
Houd het tempo van het kind aan
Geef het kind het gevoel van controle, door toestemming te vragen om vragen te mogen stellen
Respecteer als een kind iets niet wil vertellen, maar reflecteer er op in de samenvatting Observatie
Blijf goed observeren hoe het kind zich voelt, ook bij het afsluitende moment (conclusie) Conclusie
Sluit het gesprek af en indien het gesprek enkel met het kind is gevoerd, vertel aan het kind of je wel of niet de informatie van het kind zult delen met de ouders en welke informatie
TIPS VOOR HET EXPLORERENDE EN/OF CONFRONTERENDE GESPREK MET DE OUDERS VAN HET KIND MET (MOGELIJK TOEGEBRACHTE) BLAUWE PLEKKEN
COMMUNICATIE MET OUDERS OVER NOODZAAK TOT INZETTEN HULP EN/OF NADERE LETSELDUIDING
Hieronder is een enkele tip gegeven in het gesprek met ouders over de inzet van extra hulp en/of nadere letselduiding om toegebrachte blauwe plekken uit te sluiten dan wel aan te tonen:
Organisatie van extra hulp:
Leg uit dat de oorzaak van de blauwe plekken nog niet geheel duidelijk is. Daarvoor acht u het nodig dat er verdere diagnostiek plaatsvindt bij (bijvoorbeeld) de kinderarts.
Vertel dat u in de brief naar de kinderarts de onduidelijkheid van de aard van de blauwe plekken zal aangeven.
Inzet nadere letselduiding:
Leg uit dat toegebrachte blauwe plekken niet kunnen worden uitgesloten dan wel dat de oorzaak van de blauwe plekken nog niet geduid kan worden op dit moment. Om zekerheid te verkrijgen is extra expertise noodzakelijk.
Voorbeeldzin:
“Met uw uitleg over wat vanmiddag gebeurde, kan ik de blauwe plekken die ik zojuist bij uw dochtertje op haar bovenarmen zag, niet geheel verklaren. Wat u vertelde is onvoldoende verklaring voor de ernst en het patroon van de blauwe plekken. Er is verder onderzoek nodig om te begrijpen hoe deze blauwe plekken precies zijn ontstaan. Dat onderzoek zal plaatsvinden in een ziekenhuis. Daar zullen ze
onderzoek doen naar eventuele problemen met de bloedstolling en opnieuw met u praten over de door u gemelde toedracht en het waargenomen letsel.”
Leg uit dat nadere letselduiding op verschillende manier ingezet kan worden (telecommunicatie of verwijzing), en geef aan welke keuze u daarin maakt.
Vertel aan ouders wie de terugkoppeling geeft.
Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen 37 COMMUNICATIE MET OUDERS BIJ MELDING VEILIG THUIS
De wijze van bespreken van geobserveerde blauwe plekken is afhankelijk van allerlei factoren zoals de professionele relatie ten opzichte van het gezin, de deskundigheid van de professional, het ontstaan van een vermoeden van kindermishandeling, de uitingen en het ontwikkelingsniveau van het betrokken kind.
Hieronder zijn tips aangegeven voor professionals in het gesprek met ouders. Voer bij voorkeur het gesprek samen met een collega.
Wat werkt Wat niet werkt
Positieve, niet veroordelende, grondhouding
Maak zorgen concreet
Ruimte geven aan emotie, gevoelsreflectie
Goed luisteren, samenvatten en doorvragen
Snel duidelijkheid scheppen
Benoem ook wat goed gaat
Focus op gezamenlijke doelen
Werk samen met ouders
“Volgens protocol ….”
Uitstellen van de moeilijke boodschap
Im- of expliciet de ouder als persoon veroordelen
Emotie van uzelf of de ouder negeren
Inhoudelijk reageren op emotionele reactie
Suggestieve vragen stellen
Uw zorg verbloemen of bagatelliseren
Te snel (eind)conclusies trekken
Grondhouding
Laat OMA thuis (geen Oordeel, Mening en Aannames; wees objectief en neutraal).
Zorg voor een niet-veroordelende grondhouding, ook al hebben ouders mogelijk hun kind mishandeld.
Wat kan helpen is het onderscheid te maken tussen de ouders als mens en diens gedrag. Mishandeling is uiteraard afkeurenswaardig, maar de mens dient altijd met respect te worden bejegend.
Neem een OEN-houding aan (Wees Open, Eerlijk en Neutraal)
Een ontspannen en ‘open’ lichaamshouding, rustige bewegingen, niet te hoog tempo, vriendelijke gesprekstoon, een positieve grondhouding
Inhoud
Stel geen suggestieve vragen. Open vragen naar het ongevalsmechanisme mag, maar geen mechanisme bevestigen. Bijvoorbeeld:
“We hebben vandaag gezien dat X een blauwe plek had op …., eerder hebben we die plek niet gezien. Kunt u ons vertellen hoe X aan deze blauwe plek komt? Weet u wanneer en hoe hij deze plek heeft opgelopen?”
Ga niet reflecteren op het mogelijke ongevalsmechanisme. Als ouders bijvoorbeeld vragen: “kunnen de blauwe plekken komen door de val uit het klimrek?”, dan geeft u daar noch een bevestigend noch een ontkennend antwoord op.
Voorbeeldzinnen:
“We hebben elkaar eerder gesproken over de blauwe plekken van X. We maken ons ongerust of deze plekken niet het gevolg kunnen zijn van geweld. Ze passen niet duidelijk bij een ongelukje. We weten dus niet zeker of X wel veilig is. We vinden het noodzakelijk om onze zorgen hierover te delen met de jeugdarts of met ‘Veilig Thuis’. Zij zullen dan verder onderzoek inzetten naar de veiligheid van X.”
“Ik ben er van overtuigd dat u het beste voor heeft met uw kinderen. Het is niet uw bedoeling om schade toe te brengen aan uw kind. Maar ik zie dat u het moeilijk vindt om uw kinderen te begrenzen (voorbeelden geven) en ik heb wel twijfels of u op dit moment alles kunt bieden wat uw kind nodig heeft. Ik denk dan bijvoorbeeld aan: …..”
Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen 38
“Ik zie dat u uw uiterste best doet terwijl het allemaal niet makkelijk gaat. Ik vind het ook positief dat u meteen de huisarts hebt gebeld na ons eerdere gesprek. Maar toch, nu ik dit allemaal zo hoor en zie, maak ik mij wel ernstige zorgen over uw kind. Ik vind dat er zorgvuldig onderzoek nodig is om te bekijken hoe we een incident als vanmiddag kunnen voorkomen. Daarom vragen wij ‘Veilig Thuis’ om verder onderzoek te doen”.
Steun bieden
Wees duidelijk over het doel van het gesprek en de gevolgen
Geef erkenning van de problematiek (opvoeding, moeilijk kind, ruzies, er alleen voor staan, et cetera)
Zoek naar een gezamenlijk uitgangspunt (zorgen dat er hulp komt, het beste voor het kind willen, de veiligheid willen verzekeren et cetera)
Door middel van een gevoelsreflectie kunt u begrip tonen voor de gevoelens: “U bent heel erg boos, hè” Of: “U schrikt ervan, hè?” “Ik kan me uw reactie voorstellen”. Daarna even stilte. “Toch is het niet de bedoeling u te beschuldigen”. Zeg nooit na een gevoelsreflectie, ‘maar’, dat kan het gunstige effect ervan teniet doen.
Luisteren, samenvatten en doorvragen (LSD)
Oordeel niet
Samenvatten biedt structuur aan het gesprek en daarmee laat de professional merken dat hij de ouder gehoord heeft
Vul het verhaal van de ouders niet in
Begin met open vragen; vraag door op onduidelijkheden of verhullende of vage antwoorden
Toon oprecht belangstelling voor de situatie van kind en ouders Duidelijk en concreet zijn
Bereid het gesprek voor. Noem het doel van het gesprek en vraag wat ouders van het gesprek verwachten.
Probeer zorgen te concretiseren: bijvoorbeeld zorgen op basis van de wijze van presentatie;
geobserveerd gedrag in de wacht- of spreekkamer; zorgen op basis van de voorgeschiedenis.
Bijvoorbeeld: “Ik zag in de wachtkamer dat uw zoontje dwingend kan zijn, hoe lost u dat meestal op?”
Door het concreet benoemen krijgen de ouders de gelegenheid om hierop te reageren en dat geeft de arts weer de gelegenheid om aanvullende vragen te stellen.
Gebruik niet de ‘hang-yourself’ methode, waarbij de professional probeert om de ouder zelf de negatieve boodschap te laten formuleren. Dat schept een sfeer van onveiligheid.
Observatie
Blijf goed observeren hoe de ouders reageren, ook om een gevoelsreflectie te kunnen geven. Als je een gevoelsreflectie geeft , kan je om een bevestiging vragen. Maar realiseer je altijd dat een gevoelsreflectie JOUW interpretatie is, en niet de waarheid. Gebruik ‘ik’ zinnen.
De-escaleren
Zorg van te voren voor een veilige setting
Als de spanning oploopt, tracht de professional te de-escaleren door zelf kalm te blijven en een gevoelsreflectie te geven. Kort samenvatten kan ook helpen.
Hebben deze stappen onvoldoende effect of wordt de agressie als grensoverschrijdend ervaren, dan geeft de arts specifiek aan welk gedrag of welke woorden hij niet accepteert. ‘U noemde mij zojuist
‘achterlijk’. Dergelijke woorden accepteer ik niet. U stopt daarmee, anders eindigt dit gesprek.”
Benoem dus ook de consequentie.
Als een ouder zware dreigementen uit, dient het gesprek onmiddellijk te worden gestaakt. Roep hulp in van collega’s, de beveiliging of de politie. Als het gesprek al wordt vervolgd, gebeurt dat pas na veiligheidsmaatregelen.
Conclusie
Sluit het gesprek zo positief mogelijk af met een gezamenlijk plan
Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen 39 Aanbeveling
Stel geen suggestieve vragen over het ongevalsmechanisme in het gesprek met kinderen en/of ouders in relatie tot de blauwe plekken.
Referenties
Van de Putte, Medisch handboek kindermishandeling (4)
Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen 40