Een praktijkstudie naar de functie-uitvoering van medisch-maatschappelijk werkers en waardering daarvan door patiënten
I. Goudriaan, L. Jabaaij
Trimbos Instituut, Utrecht (1999)
Dit onderzoek beschrijft het medisch-maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen vanuit het perspectief van de zorgverlener en de patiënt.
Hulpverleningscontacten vanuit het perspectief van de maatschappelijk werker
Gezien de leeftijdsopbouw van de ziekenhuispopulatie is het volgens de auteurs niet verwonderlijk dat de meeste door de maatschappelijk werker bezochte patiënten ouder zijn dan 45 jaar. De groep van 65 jaar en ouder is zwaar oververtegenwoordigd: ruim tweeëneenhalf keer zoveel als het aandeel ouderen in de totale ziekenhuispopulatie en vijf keer zoveel als hun aandeel in de Nederlandse bevolking. Onder deze patiënten zijn bovendien veel weduwen en weduwnaars. Leeftijdsverdeling is hiervoor geen afdoende verklaring. Standaardisatie van de Nederlandse bevolking voor leeftijd en geslacht naar de ziekenhuispopulatie zou een identieke populatie moeten opleveren voor deze variabelen. In vergelijking hiermee bezoekt de maatschappelijk werker dus niet alleen in absolute maar ook in relatieve zin veel mensen van wie de levenspartner is overleden.
De meeste contacten komen tot stand op verzoek van het multidisciplinair team waarin de
maatschappelijk werker vaak participeert, de afdelingsverpleegkundige of de behandelend arts. Terwijl meer dan de helft van alle opnames in een ziekenhuis plaatsvindt voor een heelkunde specialisme, bestaat de groep van de patiënten die de maatschappelijk werker bezoekt voor meer dan de helft uit patiënten die op indicatie van een intern specialisme zijn opgenomen. De reden voor
ziekenhuisopname is meestal een recent ontstane en voor het eerst optredende somatische aandoening of een chronische ziekte. Maatschappelijk werkers komen in de regel niet in consult bij patiënten die een suïcidepoging hebben gedaan.
De meeste contacten vinden plaats op de verpleegafdeling. Dit geldt zowel voor het eerste contact als voor de vervolgcontacten, hoewel er ook poliklinisch contacten plaatsvinden. Bij een klein aantal patiënten komt de maatschappelijk werker thuis op bezoek. Zo'n 80% van de patiënten heeft na aanmelding de maatschappelijk werker binnen drie dagen op bezoek gehad. Daar staat tegenover dat bijna de helft van de patiënt al langer dan een week opgenomen is voordat de maatschappelijk werker wordt ingeschakeld. Dit geldt met name voor de oudere patiënten, voor wie de gemiddelde
verpleegduur overigens ook langer is.
Tweederde van de patiënten heeft niet meer dan drie contacten met de maatschappelijk werker. De partner of andere leden uit het sociale systeem worden in bijna de helft van de gevallen betrokken bij de gesprekken met patiënten. De totale tijd die de maatschappelijk werker besteedt aan het contact met een patiënt beslaat meestal niet langer dan drie uur. Dit betreft overigens alleen het face-to-face-contact.
De tijd die de maatschappelijk werker besteedt aan overleg, het plegen van telefoontjes e.d. ten behoeve van de patiënt is niet geregistreerd. Meer tijdsintensieve contacten zijn er vooral met patiënten onder de 65 jaar met een chronische aandoening.
De opnameduur van patiënten is in dit onderzoek langer dan verwacht op basis van de landelijke gemiddelde opnamecijfers. Van de interne-geneeskundepatiënten is de helft en van de
heelkundepatiënten 81% langer opgenomen dan het landelijk gemiddelde. In het algemeen geldt: hoe langer de opname duurt, hoe later de maatschappelijk werker is ingeschakeld.
Meestal strekken de contacten zich niet langer dan over een tot twee weken uit. De meeste contacten eindigen door ontslag van de patiënt naar het eigen milieu, door afronding van de hulpverlening of door overplaatsing naar een andere instelling. Nazorg door de GGZ of het AMW komt bij 10% van de patiënten voor.
Voor zover de maatschappelijk werker hiervan op de hoogte is, hebben patiënten weinig tot geen contacten met andere GGZ-disciplines. Ook zelf hebben maatschappelijk werkers nauwelijks contact met GGZ-collega's over patiënten. Wel overleggen zij vaak met AGZ-collega's. Verpleegkundigen worden bijna altijd geraadpleegd (voor 90% van de patiënten), terwijl er ook veelvuldig contact is met de behandelend artsen (voor 71% van de patiënten). Ook is er regelmatig overleg met de
fysiotherapeut (voor 29% van de patiënten). Voortvloeiend uit de aard van het werk hebben maatschappelijk werkers ook contacten buiten het ziekenhuis over de patiënt, met name met instellingen zoals het verpleeg- of verzorgingshuis, de thuiszorg en de indicatiecommissie (voor respectievelijk 33, 24 en 23% van de patiënten).
De probleemgebieden waar de maatschappelijk werker zich op richt, zijn ingedeeld in vier categorieën. Het gaat om psychosociale problemen, (re)integratie-problemen, sociaal-materiële problemen en problemen met (medewerkers van) instanties. (Re)integratieproblematiek en
psychosociale problemen komen het meeste voor (bij respectievelijk 78% en 66% van de patiënten).
Bij iets minder dan de helft van de patiënten (42%) komt slechts één onderwerp aan de orde, bij de overige een combinatie van onderwerpen. Bij 13% van alle patiënten staan psychosociale problemen als enige in de belangstelling en bij 26% van de patiënten (re)integratieproblematiek.
Maatschappelijk werkers typeren hun activiteiten bij driekwart van de patiënten als psychosociale hulpverlening. Meestal betreft het een ondersteunend contact. Voor iets meer dan de helft van de patiënten wordt een praktische activiteit verricht, dat wil zeggen, een concrete dienst of individuele belangenbehartiging of bemiddeling. De helft van de patiënten ontvangt informatie, advies of voorlichting. Groepsmaatschappelijk werk komt sporadisch voor in de deelnemende groep.
Enkele variabelen werden op hun relatie tot de gesignaleerde patiëntenproblematiek nader statistisch geanalyseerd. De vraag was, of en in hoeverre de aard van de problematiek is gerelateerd aan
sociaal-demografische kenmerken van de patiënt, aan verwijzingsaspecten, de aard van de somatische aandoening, ontplooide activiteiten en frequentie en tijdsduur van de contacten. Hoewel deze verbanden er zijn, wordt het effect uitgemiddeld doordat maatschappelijk werkers voor veel patiënten twee of meer probleemgebieden noteerden. Hier volgen enkele in het oog springende resultaten.
• Bij ouderen spelen vaak (re)integratieproblemen, bij jongeren komen vaker sociaal-materiële en psychosociale problemen en problemen met (medewerkers van) instanties voor.
• Bij vrijwel alle verweduwden spelen (re)integratieproblemen.
• Bij bijna alle patiënten die volgens protocol zijn verwezen staan psychosociale en/of
sociaal-materiële problemen op de voorgrond en komen (re)integratieproblemen weinig voor.
• Bijna alle patiënten die door de specialismen heelkunde en zenuw- en zielziekten worden verwezen, hebben (re)integratieproblemen.
• Het contact met ongeval- en/of traumapatiënten beperkt zich in het algemeen tot (re)integratieproblematiek.
• Psychosociale problemen komen weinig aan bod.
• Er zijn geen grote verschillen in de wijze van hulpverlening tussen de verschillende
probleemgebieden. Dit effect wordt mogelijkerwijs vertekend doordat bij een groot aantal patiënten niet alleen meerdere problemen aan de orde kwamen, maar ook meerdere activiteiten zijn
ontplooid.
• De meeste en meest langdurige contacten betreffen patiënten die problemen hebben met (medewerkers van) instanties, de minste en kortstondigste vinden plaats met patiënten die kampen met (re)integratieproblemen.
• De invloed van de variabele leeftijd werd nog afzonderlijk bekeken. Ouderen melden zich met een andere problematiek, waardoor de aard van de hulpverlening kan verschillen. De maatschappelijk werker verricht voor ouderen relatief vaker een praktische activiteit (een concrete dienst of individuele belangenbehartiging of bemiddeling). Hij heeft minder contacten met ouderen dan met jongeren en ook wordt in totaal minder tijd besteed aan face-to-face-contacten.
Perspectief van de patiënt
Met de enquête gehouden onder de patiënten werd beoogd zicht te krijgen op hun tevredenheid over de zorg verleend door de medisch-maatschappelijk werker. Een aantal variabelen is van invloed op satisfactie, onder meer lichamelijke en geestelijke gezondheid. Deze zijn eerst afzonderlijk
geanalyseerd voor de onderzoekspopulatie, waarna de invloed op tevredenheid werd vastgesteld.
Niet geheel verbazingwekkend, gezien het feit dat patiënten zojuist uit het ziekenhuis zijn ontslagen, beschouwen patiënten in het algemeen hun eigen gezondheid als niet erg goed: niet alleen in vergelijking met een jaar geleden maar ook in vergelijking met leeftijdgenoten. Voor de nabije toekomst verwacht iets meer dan de helft een vooruitgang in hun gezondheid.
De onderzoekers construeerden vijf gezondheidsprofielen die aangeven hoe het verloop van de gezondheid was en zal zijn over een tijdsbestek van anderhalf jaar. Waar relevant werd de beleving van de gezondheid hierbij gespiegeld aan die van leeftijdgenoten.
1 Gelijkblijvend en leeftijdscongruent. De gezondheid is nu hetzelfde als een jaar geleden en zal over een half jaar nog hetzelfde zijn. De gezondheid is vergelijkbaar met of beter dan die van leeftijdgenoten.
2 Verdere vooruitgang. De gezondheid is nu beter dan een jaar geleden en zal over een half jaar nog beter of net zo goed zijn.
3 Vooruitgang na verslechtering. De gezondheid is nu slechter dan een jaar geleden, maar zal over een half jaar beter zijn.
4 Verslechterd maar nu stabiel. De gezondheid is nu slechter dan een jaar geleden en zal over een half jaar nog hetzelfde zijn; of de gezondheid is stabiel maar slechter dan die van leeftijdgenoten.
5 Verdere verslechtering. De gezondheid is nu slechter dan een jaar geleden en zal over een half jaar nog slechter zijn.
Bijna tweederde van de patiënten zijn in te delen in de profielen 2 en 3, iets minder dan eenderde valt onder de profielen 4 en 5.
Als maat voor de geestelijke gezondheid werd een verkorte versie (8 items) van de Symptom
Checklist (SCL-90) gebruikt, die angst en depressie meet en een totaalscore voor psychoneuroticisme geeft. Patiënten bleken over het algemeen niet erg angstig of depressief te zijn. Respectievelijk 8% en 14% van hen scoort hoog op de schalen die het angst- en depressieniveau aanduiden. Patiënten met een verdergaande verslechtering van de gezondheid in het vooruitzicht zijn verreweg het meest angstig en depressief, het beste scoren de patiënten die een vooruitgang van hun gezondheid verwachten.
Het initiatief tot contact met de maatschappelijk werker komt gedeeltelijk van de patiënt zelf (12%) of diens familie (10%). Voor veel patiënten was het niet duidelijk wie de hulp van de maatschappelijk werker had ingeschakeld. Driekwart van de patiënten heeft tussen de een en drie contacten met de maatschappelijk werker. Dit komt overeen met de resultaten uit de registratiegegevens. Volgens eigen zeggen hadden de problemen die in de contacten met de maatschappelijk werker centraal stonden, bij ruim 80% van de patiënten te maken met hun lichamelijke gezondheid.
Patiënten zijn zeer tevreden over de contacten met de maatschappelijk werker. Dit geldt zowel voor de bejegening tijdens de contacten als voor de aansluiting van de hulp en het ervaren effect. Slechts 2%
van de patiënten is (zeer) ontevreden. Bij een dergelijke geringe spreiding gecombineerd met een hoge algemene tevredenheid is het zoeken naar verklaringen voor verschillen in satisfactie een moeizaam en vrij nutteloos gebeuren. Zoeken naar variabelen die kunnen verklaren waarom patiënten niet voor de volle 100% tevreden zijn, is minder zinvol dan nagaan waarom patiënten ontevreden zijn.
Er zijn geen sociaal-demografische variabelen die het tevredenheidsniveau significant beïnvloeden.
Ook maakt het niet uit wie het initiatief tot contact nam. Wel bleek het aantal contacten relevant: hoe meer contacten, hoe tevredener de patiënt.
De lichamelijke gezondheidstoestand is van invloed op de tevredenheid. Patiënten met een slechte toekomstverwachting zijn het minst, patiënten met een vooruitgaande gezondheid het meest tevreden.
Bij een onderverdeling naar de vijf gezondheidsprofielen kunnen we alleen een relatie constateren met de tevredenheid over bejegening. Patiënten met een verslechterde, maar nu stabiele gezondheid en patiënten met een verder vooruitgaande gezondheid zijn het meest tevreden over hun bejegening door de medisch-maatschappelijk werker. De geestelijke gezondheidstoestand zoals gemeten met de SCL-8D bleek niet van invloed op de tevredenheid.
Toekomstperspectieven voor het medisch-maatschappelijk werk
Het beroepsprofiel van maatschappelijk werkers onderscheidt vier kerntaken: de psychosociale hulpverlening, concrete informatieve hulp, onderzoek en rapportage en signalering,
belangenbehartiging en preventie.
In een vorig onderzoek (Brunenberg e.a., 1996) werd geconcludeerd dat de maatschappelijk werker in de gezondheidszorg op zoek is naar de kern van het beroep. Zowel intern als extern bestaat
onenigheid en onduidelijkheid over de taakstelling: moeten maatschappelijk werkers zich bezig houden met concrete, materiële hulpverlening (van oudsher hun taak) of met psychosociale
hulpverlening? Veel maatschappelijk werkers geven de voorkeur aan het laatste. Ook in dit onderzoek is dit de meest geregistreerde activiteit. Het probleem is dat men hier al snel een terrein betreedt dat aan diverse zijden overlapt met andere disciplines: de psycholoog, de geestelijk verzorger en de consultatief psychiatrisch verpleegkundige.
Tevredenheid van patiënten
Patiënten in dit onderzoek zijn zeer tevreden over de contacten met de maatschappelijk werkers. De gemiddelden in dit onderzoek zijn hoger dan in onderzoeken onder cliënten van de
RIAGG-volwassenenzorg (Van der Sande e.a., 1992), RIAGG-ouderenzorg (De Beer &
Hutschemaekers, 1996), RIAGG-kinderen jeugdzorg (Vermande e.a., 1997), en de PAAI (Jabaaij &
Hutschemaekers, 1998).
Eén van de redenen is mogelijk het verschil in de aard van de zorgverlening. GGZ-cliënten kloppen bij de RIAGG of PAAZ aan voor een behandeling van hun psychische problemen. Empathie van de zorgverlener is één van de gebruikte instrumenten, maar confrontatie is een andere. Mensen worden geconfronteerd met oude trauma's, moeten onder ogen zien waar het mis gaat, wat hun eigen rol is en wat ze daar aan kunnen veranderen. De rol van de maatschappelijk werker is een andere. Hoewel ook bij hem psychosociale problemen aan de orde komen, moet dit noodzakelijkerwijs veel beperkter worden gehouden. Het aantal contacten is gering, strekt zich uit over een korte periode en bij de meeste patiënten komen ook andere problemen aan de orde (bijvoorbeeld problemen met
(re)integratie- of sociaal-materiële problemen). De maatschappelijk werker zal minder aan therapie toekomen dan aan het geven van een steuntje in de rug aan een patiënt die het ook fysiek al zwaar heeft: patiënten zijn immers niet primair opgenomen om psychosociale redenen, maar wegens een somatische aandoening.
De vragenlijsten die in dit onderzoek gebruikt zijn, werden ook afgenomen onder een groep patiënten die door een geestelijk verzorger zijn bezocht (Van der Loo e.a., 1998). Tevredenheidsscores voor de maatschappelijk werkers zijn iets lager dan die voor de geestelijk verzorgers. Ook hier kan het verschil verklaard worden uit de andere positie van de discipline geestelijke verzorging. Waar de patiënt naar de maatschappelijk werker verwezen is met een speciale reden, is dit voor de geestelijk verzorger meestal niet het geval. Het contact is geheel vrijblijvend en zal naar gelang de behoefte van de patiënt worden gecontinueerd of stopgezet. Dit zal voor de maatschappelijk werker niet altijd opgaan, met als mogelijk gevolg consequenties voor de tevredenheid van de patiënt.
Visser (1983b) noemt in zijn onderzoek een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op de tevredenheid over een ziekenhuisverblijf. Ouderen, kerkleden en patiënten met een lage
sociaal-economische status zijn in het algemeen de meest tevreden patiënten. Dit verband kunnen de onderzoekers hier niet aantonen. Ook blijken angst en depressie in dit onderzoek niet van invloed op de tevredenheid. Een reden kan zijn dat de spreiding in satisfactiescores te gering is.
Blik vooruit op het werkveld van het medisch-maatschappelijk werk
In het onderzoek van Brunenberg en anderen (1996) noemen maatschappelijk werkers een aantal knelpunten: zij vinden hun taakafbakening onduidelijk en signaleren samenwerkingsproblemen. Zij melden dat er teveel regelklussen zijn en vinden de beroepsidentiteit onvoldoende.
Deze problemen liggen niet ver weg van de discussie over het beroepsprofiel en de taakstelling, tegen de achtergrond van een gezondheidszorg die qua organisatie en structuur sterk in verandering is. Er is sprake van een continue efficiencyverhoging, bezuinigingen, extra- en transmuralisering en zorg-op-maat. De maatschappelijk werkers zijn evenals de klinisch psychologen en de geestelijk verzorgers professionals die het ziekenhuis geld kosten, maar niet tastbaar geld in het laatje brengen: er staat geen tarief op hun verrichtingen. Zij maken geen deel uit van de primaire behandelfunctie en er zijn geen normen voor het aantal maatschappelijk werkers in het ziekenhuis. Sommige ziekenhuizen beschikken niet eens over maatschappelijk werkers.
In deze voedingsbodem is het niet verwonderlijk dat er in de discussie over de taakstelling tussen de GGZ-disciplines in het algemeen ziekenhuis voortdurend onderling geharrewar is. De psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers, en soms ook consultatief-psychiatrisch
verpleegkundigen, liaisonverpleegkundigen en transmuraal verpleegkundigen concurreren met elkaar om de patiënt, in wisselende mate en op wisselende gebieden. Beroepsgroepen vinden van elkaar dat de andere groep het eigen domein overschrijdt en werk doet waarvoor hij niet geëquipeerd is.