Dit proefschrift heeft twee hoofdonderwerpen. Het eerste onderwerp van het proefschrift betreft het verkennen van psychofysiologie in adolescenten met ADHD en ASS+ADHD en de mogelijke
klinische implicaties hiervan. Het tweede onderwerp van het proefschrift omvat het onderzoek naar de aanvullende waarde van neurofeedback op de huidige standaard toegepaste behandeling om gedrag en neurocognitief functioneren van adolescenten met ADHD te verbeteren. Overeenkomstig worden in het eerste deel van het proefschrift overlap en verschillen in psychofysiologische maten tussen adolescenten met ADHD en adolescenten met een combinatie van ADD+ADHD beschreven. In het tweede gedeelte van het proefschrift wordt de aanvullende waarde van neurofeedback op de huidige standaard toegepaste behandeling voor adolescenten met ADHD en andere stoornissen onderzocht.
SAMENVATTING
Deel 1: Psychofysiologie in adolescenten met ADHD en ASS+ADHD
ADHD is een van de meest voorkomende neuropsychiatrische stoornissen met een prevalentie van rond de 5% (Polanczyk et al., 2007; Willcutt, 2012). Daarnaast vertoont een groot aantal jongeren met ASS ook ADHD-symptomen. Fysiologische maten, zoals reactiviteit van het hart, EEG power spectra en ERP componenten zijn gerelateerd aan ADHD-symptomen. In het eerste deel van dit proefschrift is verkend of psychofysiologische correlaten van ADHD overlappen of verschillen tussen adolescenten met ADHD en adolescenten met een combinatie van ASS en ADHD, met en zonder gebruik van stimulantia.
Als eerste is er gekeken naar hartactiviteit bij adolescenten met ADHD en adolescenten met ASS+ADHD. Afwijkende hartritme activiteit, wijzend op verhoogde parasympatische activiteit zoals lage hartslag (Negrao et al., 2011) en meer variabiliteit in het hartritme (Borger & van der Meere, 2000; Borger et al., 1999; Negrao et al., 2011) lijken gerelateerd aan ADHD. ASS daarentegen is geassocieerd met een verhoging in sympathische activiteit (Bal et al., 2010; Daluwatte et al., 2012; Van Hecke et al., 2009). De verwachting was daarom dat adolescenten met ASS+ADHD meer tekenen van verhoogde sympathische en minder
parasympatische activiteit zouden vertonen dan adolescenten met ADHD. De adolescenten met ADHD en de adolescenten met ASS+ADHD vertoonden echter geen verschillen op de hartritme maten. Adolescenten die
Nederlandse Samenvatting 194
stimulantia namen, toonden verminderde adaptatie van de LF/HF ratio en snellere reactietijden dan adolescenten die geen stimulantia namen, onafhankelijk van de diagnose die ze hadden. Deze studie wijst op overlap in hartritme activiteit tussen adolescenten met ADHD en adolescenten met ASS+ADHD.
Als tweede zijn mogelijke overlap en verschillen in theta en beta power spectra tussen adolescenten met ADHD en ASS+ADHD verkend. In tegenstelling tot de hartactiviteit, lieten EEG power spectra verschillen zien tussen adolescenten met ADHD en adolescenten met ASS+ADHD. Met de ogen open en tijdens het maken van een aandachtstaak lieten de adolescenten met ADHD meer theta activiteit zien dan adolescenten met
ASS+ADHD, ongeacht of ze stimulantia gebruiken. Met de ogen dicht is de theta activiteit gelijk in beide groepen. Verhoogde theta tijdens rustcondities (Cortese, 2012; Loo & Makeig, 2012; Snyder & Hall, 2006) is een van de meest robuuste bevindingen bij ADHD. Deze verschillen in theta activiteit wijzen erop dat adolescenten met ASS+ADHD minder fysiologische kenmerken in het EEG vertonen die normaal geassocieerd worden met ADHD, ondanks de overlap in aandachtsproblemen in beide groepen.
Als derde is gekeken naar stimuli-gerelateerde hersenactiviteit, ERPs, tijdens een auditieve aandachttaak. Psychofysiologische indices van hersenfunctioneren, zoals ERP componenten, zijn gerelateerd aan cognitief functioneren, zoals aandacht, response selectie, inhibitie en response monitoring (Johnstone et al., 2013). ERP componenten verschilden afhankelijk van de gestelde diagnose en van het gebruik van stimulantia. Adolescenten met ASS+ADHD die geen stimulantia gebruikten, hadden een kleinere N2 amplitude dan degenenn die wel stimulantia gebruikten. Bij adolescenten met ADHD was er geen verschil tussen degenen die wel en geen stimulantia gebruikten. De kleinere N2 amplitude suggereert dat adolescenten met ASS+ADHD die geen stimulantia gebruikten meer moeite hebben om het verschil waar te nemen tussen twee verschillende stimuli (piepjes) dan adolescenten met ASS+ADHD die wel stimulantia gebruiken. Een andere bevinding in dit
onderzoek was dat adolescenten met ADHD wanneer zij stimulantia gebruikten een vroegere N1 piek lieten zien, waar adolescenten met ASS+ADHD wanneer ze stimulantia gebruiken juist een latere N1 piek lieten zien ten opzichte van adolescenten die geen stimulantia gebruiken. Deze resultaten tonen dat ERP activiteit afhankelijk is van de vastgestelde diagnose, ADHD of ASS+ADHD, en van het gebruik van stimulantia.
Samengenomen laten de resultaten van het eerste deel van het proefschrift zien dat er ondanks gedragsmatige overlap en overlap in hartactiviteit tussen adolescenten met ADHD en adolescenten met ASS+ADHD, verschillen zijn in hersenactiviteit. Deze verschillen zijn van belang, omdat het indicaties zijn voor de mogelijkheid dat behandeling ontwikkeld voor ADHD anders werkt voor adolescenten met ASS+ADHD dan voor adolescenten met alleen ADHD.
Deel 2: De aanvullende waarde van neurofeedback op huidig toegepaste
behandelingen
Neurofeedback wordt gezien als een potentieel effectieve behandeling voor het verminderen van ADHD-symptomen, voornamelijk aandachtsproblemen. Neurofeedback poogt hersenactiviteit aan te passen doormiddel van operante conditionering door het geven van feedback over de EEG activiteit van patiënten om zodoende het gedrag te verbeteren. In het algemeen laten jongeren met ADHD meer theta (Cortese, 2012; Loo & Makeig, 2012; Snyder & Hall, 2006) en minder beta (Cortese, 2012; Snyder & Hall, 2006) activiteit zien in vergelijking met normaal ontwikkelende jongeren. Het meest
195 toegepaste neurofeedback training protocol is daarom de theta/beta training, welke als doel heeft theta (4-7Hz) te verminderen en SMR (12-15Hz) of beta (12-20Hz) activiteit te versterken (Lofthouse et al., 2012; Loo & Makeig, 2012; Moriyama et al., 2012). In het algemeen omvat een complete
neurofeedback behandeling ongeveer 20 tot 40 sessies (Loo & Makeig, 2012). In het tweede deel van dit proefschrift is gekeken naar de waarde van neurofeedback als aanvulling op de huidige standaard toegepaste behandelingen om gedrag en neurocognitief functioneren te verbeteren bij adolescenten met ADHD en bijkomende stoornissen.
Door middel van een multicenter onderzoek met een gerandomiseerd gecontroleerd design, zijn 90 mannelijke adolescenten met een DSM-IV diagnose ADHD geloot om al dan niet
neurofeedback te krijgen naast de standaardbehandeling. Neurofeedback behelsde ongeveer 37 sessies theta/SMR-training op Cz (op het midden van het hoofd). De interventieperiode duurde ongeveer 25 weken. In totaal zijn 71 adolescenten (gemiddelde leeftijd van ongeveer 16 jaar) vergeleken op maten van gedrag en neurocognitief functioneren, zowel voor als na de interventieperiode. Zestig
adolescenten werden op dezelfde maten nogmaals vergeleken één jaar na de interventieperiode. Als eerste is de waarde van neurofeedback als aanvullende behandeling op de momenteel toegepaste behandeling op gedragsmaten bekeken direct na de interventieperiode. Gedragsproblemen, zoals onoplettendheid en hyperactiviteit en impulsiviteit, waren verminderd voor alle adolescenten met ADHD gedurende de interventieperiode. Er waren echter geen verschillen tussen de 45 adolescenten die neurofeedbacktraining hadden gevolgd als aanvulling op de standaardbehandeling en de
adolescenten die alleen standaardbehandeling hadden ontvangen. Het gebruik van stimulantia of de aanwezigheid van een ASS diagnose had geen effect op de gerapporteerde vermindering van gedragsproblemen met het verstrijken van de tijd. Ook de rapportage van bijwerkingen was gelijk in beide groepen. Hoofdpijnfrequentie was afhankelijk van het gebruik van stimulantia: adolescenten die geen stimulantia gebruiken, rapporteerden na de interventieperiode een vermindering van het aantal keer dat ze hoofdpijn hadden gekregen. De adolescenten die wel stimulantia gebruiken, rapporteerden geen verminderingen in hoofdpijnfrequentie. Samenvattend kan gezegd worden dat op basis van het gerapporteerde gedrag de combinatie van neurofeedback en standaardbehandeling net zo effectief is als alleen standaardbehandeling. Er is geen toegevoegde waarde van neurofeedback op gedrag gevonden.
Na het bestuderen van effecten op gedrag zijn mogelijke aanvullende effecten van
neurofeedback op neurocognitief functioneren onderzocht. Voor en direct na de interventieperiode werden de adolescenten vergeleken op verschillende neurocognitieve maten: de 'd2 aandacht test', 'getallen reeksen achteruit', de 'Stroop kleur-woord' test en de 'Tower of London'. Resultaten toonden verbetering op maten van aandacht direct na de interventieperiode voor alle adolescenten met ADHD. De adolescenten hadden minder tijd nodig om informatie te verwerken en de taak uit te voeren met dezelfde accuratesse. Indices van werkgeheugen en planning bleven gelijk. De 45 adolescenten die neurofeedbacktraining hadden gekregen als aanvullende behandeling presteerden hetzelfde als de 26 adolescenten die geen neurofeedback hadden gekregen. Net als bij de gedragsmaten zijn er geen
Nederlandse Samenvatting 196
aanvullende effecten van neurofeedback op de standaardbehandeling gevonden voor neurocognitief functioneren.
Een jaar na de interventie zijn 60 adolescenten nogmaals getest. Deze adolescenten zijn wederom vergeleken om te kijken naar de aanvullende waarde van neurofeedback op de
standaardbehandeling op de lange termijn. Er is gekeken naar vermindering van ADHD-symptomen door middel van zelfgerapporteerd gedrag en neurocognitieve maten. Alle adolescenten met ADHD rapporteerden 1 jaar na de interventie minder gedragsproblemen dan voor de interventieperiode. De adolescenten werden ook sneller in het uitvoeren van de neurocognitieve taken. Er was geen verschil in de vooruitgang over de tijd tussen de 41 adolescenten die neurofeedback hadden ontvangen als aanvullende behandeling en de 19 adolescenten die geen neurofeedback hadden gevolgd. Evenals de resultaten in gedrag en neurocognitief functioneren direct na de interventieperiode, tonen de langetermijnresultaten geen aanvullende waarde van neurofeedback.
In het tweede deel van dit proefschrift is de aanvullende waarde van neurofeedback op de momenteel toegepaste standaardbehandeling bij adolescenten met ADHD onderzocht. Er is geen aanvullende waarde van neurofeedback gevonden op gedrag of neurocognitief functioneren bij adolescenten met ADHD en bijkomende stoornissen direct na de interventie en een jaar na de
interventie. De huidige resultaten laten geen robuuste aanvullende waarde van neurofeedback op korte en lange termijn zien en ondersteunen daarmee niet het gebruik van theta/SMR neurofeedback als aanvullende behandeling om blijvende verbeteringen in gedrag of neurocognitief functioneren van adolescenten met ADHD en bijkomende stoornissen te bewerkstelligen in de klinische praktijk.