In deel I van dit proefschrift richten we ons op de klinisch waarde van een ILR als diagnostisch instrument voor risicostratificatie bij patiënten met een laag tot matig risico op plotse hartdood. In hoofdstuk 2 geven we een overzicht van de huidige indicaties voor een ILR en bespreken we de verschillende commercieel verkrijgbare ILR’s. Volgens de huidige richtlijnen kunnen ILR’s ook toegepast worden bij patiënten met een erfelijke cardiomyopathie (bijv. hypertrofische cardiomyopathie, aritmogene rechter ventriculaire cardiomyopathie) en een erfelijke elektrische hartziekte (bijv. long-QT syndroom, Brugada syndroom). De huidige generatie ILR’s zijn kleiner, makkelijker te implanteren, beter in het detecteren van ritmestoornissen en in staat om op afstand het hartritme te monitoren (remote monitoring). De Reveal LINQ (Medtronic) is de kleinste en meest gebruikte ILR. De BioMonitor 2 (Biotronik) is qua afmetingen de grootste ILR, maar heeft wel een goed signaalkwaliteit en de langste batterijlevensduur. De Confirm Rx (Abbott) is in staat tot mobiele datatransmissie met behulp van een smartphone app.
Met het oog op de uitbreiding van het indicatiegebied van ILR’s tot patiënten met een erfelijke cardiomyopathie of een elektrische hartziekte, hebben we een pilotstudie uitgevoerd waarin we onze eerste ervaringen met de Reveal LINQ hebben beschreven (hoofdstuk 3). De diagnostische opbrengst van de ILR hebben we bij 3 groepen (structurele hartafwijking, erfelijke elektrische hartziekte, normaal hart) onderzocht. Opvallend genoeg was de diagnostische opbrengst het laagst bij patiënten met een erfelijke elektrische hartziekte. Daarnaast was het risico op kamerritmestoornissen het hoogst bij patiënten met een structurele hartafwijking. Bovendien kreeg 4% van de studiepopulatie een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) op basis van de bevindingen van de ILR.
Het optreden van syncope bij patiënten met een hartziekte kan het gevolg zijn van een kamerritmestoornis. Daarom wordt onverklaarbare syncope vaak beschouwd als een risicofactor voor plotse hartdood. Ook al is syncope een risicofactor voor plotse hartdood, het besluit om een ICD als primaire preventie te geven is niet eenvoudig. Zeker niet bij jonge patiënten met bijvoorbeeld een
erfelijke hartziekte. Een ICD heeft namelijk ook nadelige gevolgen zoals onterechte ICD-therapie, malfunctie en ICD-gerelateerde infectie. Aan de andere kant kan het optreden van klachten bij een patiënt die een risico heeft op plotse hartdood beangstigend zijn. Een ILR kan nuttig zijn om het ritme te detecteren tijdens het optreden van klachten. Daarnaast kan continue ritmebewaking middels een ILR de behandelend arts de zekerheid te bieden dat elke kamerritmestoornis, ook als deze asymptomatisch is, wordt gedocumenteerd. In hoofdstuk 4-6 hebben wij in drie specifieke patiëntencategorieën met een laag tot matig risico op plotse hartdood de klinische meerwaarde van een ILR onderzocht.
Plotse hartdood is een belangrijke doodsoorzaak bij volwassenen met een aangeboren hartafwijking en wordt voornamelijk veroorzaakt door een kamerritmestoornis. In de huidige praktijk is de beslissing om een ICD te implanteren bij deze patiënten een uitdaging en dit is grotendeels gebaseerd op het klinisch oordeel van de behandelend arts. In hoofdstuk 4 hebben wij prospectief de klinische meerwaarde van een ILR onderzocht bij volwassenen met een aangeboren hartafwijking. Dit waren voornamelijk symptomatische patiënten met een aantal risicofactoren voor een kamerritmestoornis. Gedurende een mediane follow-up van 16 maanden, kreeg 27% een kamerritmestoornis en uiteindelijk kreeg 10% een ICD. Bovendien leidde de bevindingen op de ILR tot wijzigingen van het klinisch beleid in 73% van de studiepopulatie.
In de huidige Europese richtlijnen wordt het gebruik van de risicocalculator (HCM Risk-SCD
model) aanbevolen bij patiënten met hypertrofische cardiomyopathie om potentiële ICD-kandidaten
te identificeren. Bij een berekende 5-jaars risico op plotse hartdood van 6% wordt een ICD aanbevolen. Een belangrijke risicofactor in deze calculator is het optreden van kortdurende kamerritmestoornissen (>120/min, minimaal 3 complexen). In hoofdstuk 5 hebben wij de meerwaarde van een ILR boven een conventionele strategie onderzocht bij patiënten met hypertrofische cardiomyopathie. De patiënten in deze studie hadden een laag tot matig risico op plotse hartdood volgens de risicocalculator. De gekozen controlegroep was vergelijkbaar met de ILR-groep op basis van leeftijd, geslacht en berekende risicoscore. Dit onderzoek toonde aan dat de detectie van kamerritmestoornissen vergelijkbaar was tussen beide groepen. Echter, in de ILR-groep werden er meer ritmestoornissen gedetecteerd die resulteerde in een wijziging van het klinisch beleid.
Brugada syndroom is een erfelijke elektrische hartziekte dat geassocieerd is met een verhoogd risico op plotse hartdood ten gevolge van een kamerritmestoornis. Risicostratificatie bij patiënten met Brugada syndroom is lastig en er is discussie over de prognostische rol van een elektrofysiologisch onderzoek voor risicostratificatie. Indien patiënten zich presenteren met klachten die mogelijk gerelateerd zijn aan hartritmestoornissen dan is het wenselijk om te weten of een ritmestoornis hieraan ten grondslag ligt. Het doel van onze studie in hoofdstuk 6 is te evalueren wat de opbrengst is van een ILR bij symptomatische Brugada patiënten. De belangrijkste reden voor een ILR was het uitsluiten van kamerritmestoornis als oorzaak van de symptomen en het documenteren van een symptoom- ritme correlatie. De helft van de studiepopulatie had een keer syncope gehad voor de ILR-implantatie. Gedurende een gemiddelde follow-up van bijna 3 jaar werd er bij 15% van de studiepopulatie een kortdurende kamerritmestoornis gedetecteerd. Geen patiënt kreeg een ICD. Daarnaast werd er bij 20% van de populatie het klinisch beleid gewijzigd o.b.v. een ritmestoornis gedetecteerd door de ILR.