Nucleair geneeskundige therapie

Bij nucleair geneeskundige therapie worden patiënten behandeld door toediening van een radioactieve stof. De in Nederland gangbare therapieën staan beschreven in de aanbevelingen van de NVNG [14], zoals behandeling van skeletmetastasen (Sr-89, Re-186, Sm-153), schildklieraandoeningen (I-131) en radiosynoviorthesis (Y-90, Re-186, Er-169). Andere therapieën zijn behandeling van pleura-

exsudaat/ascites met radioactief colloïd, polycythaemia vera met P-32 en neuro-endocriene tumoren (MIBG met I-131).

Door middel van de JDZ worden gegevens verzameld over het aantal en de soort therapie. De relatieve verdeling van de therapieën in algemene ziekenhuizen is voor 2005, 2006 en 2007 weergegeven in Figuur 18.

Figuur 18 Verdeling van nucleair geneeskundige therapieën in algemene ziekenhuizen in 2005, 2006 en 2007 (bron: JBD en JDZ). Let op de onderbreking in de x-as.

De meest voorkomende behandeling is de behandeling van de schildklier: hyperthyreoïdie, euthyreoot struma en schildkliercarcinoom. In 2007 is het aantal schildklierbehandelingen ongeveer 86 % van het totale aantal behandelingen. Dit percentage is ongeveer gelijk aan voorgaande jaren. In Figuur 18 is ook te zien dat de behandeling van hyperthyreoïdie veruit het meest wordt uitgevoerd. Het percentage behandelingen van het schildkliercarcinoom neemt de laatste jaren toe. De behandeling van

skeletmetastasen door middel van nucleaire therapie neemt ook toe al blijven de aantallen relatief gezien laag. Het aantal behandelingen van de synovia is gedaald ten opzichte van 2006 en 2005. Het totale aantal nucleair geneeskundige therapieën in 2007 is niet precies bekend. Voor de algemene ziekenhuizen is dit jaar een schatting gedaan van bijna 2300 behandelingen, dit is een afname ten opzichte van eerder schattingen in 2002 en 2005. De grootste onzekerheid in het totaal aantal

behandelingen is gegeven door het feit dat de gegevens van academische ziekenhuizen van drie van de acht ziekenhuizen ontbreken. Op basis van extrapolatie van de gegevens voor deze drie academische instellingen wordt het totale aantal nucleaire therapieën in Nederland geschat op bijna 3900. Hierbij moet worden opgemerkt dat de in bijschatting voor de academische instellingen een grote onzekerheid in acht moet worden genomen.

9

Onzekerheden

Het getal van 0,70 mSv per inwoner in 2007 is het resultaat van combinatie van vele gegevens met diverse onzekerheden. Om de stralingsbelasting als gevolg van medische toepassingen te bepalen, zou het ideaal zijn als het totaal van alle uitgevoerde verrichtingen met de daarbij behorende effectieve dosis bekend zou zijn. Deze gegevens zijn in werkelijkheid niet altijd beschikbaar. Hieronder volgt een beschrijving van een aantal van de onzekerheden bij het maken van de dosisschatting.

Voor de algemene ziekenhuizen die de jaarenquêtes niet hebben ingevuld, moet het aantal verrichtingen worden geschat. Dit gebeurt op basis van de gegevens van de ziekenhuizen die de enquêtes wel hebben ingevuld en het aantal ziekenhuisopnamen van de ziekenhuizen die geen jaarenquête hebben ingevuld.

Voor de ontbrekende getallen van de academische ziekenhuizen wordt ook een extrapolatie gedaan. In 2007 ontbreken de gegevens van drie van de acht instellingen. De extrapolatie vindt net als bij de algemene ziekenhuizen plaats op basis van de bekende verrichtingen van de andere academische instellingen in combinatie met het aantal klinische opnamen. Omdat de groep met academische instellingen echter veel kleiner is dan de groep algemene ziekenhuizen is de onzekerheid in de getallen voor de academische instellingen veel groter.

Door het invullen van de JBD op basis van CTG-coderingen (College Tarieven Gezondheidszorg), die in eerste instantie bedoeld zijn om verrichtingen te declareren bij ziektekostenverzekeraars, vallen soms meerdere uitvoeringen of onderzoeken onder één codering. Het is ook niet duidelijk of er verschillen zijn in het declareren van onderzoeken tussen de verschillende instellingen. Daarbij houden de academische ziekenhuizen er een ander declaratiesysteem op na dat geen gebruikmaakt van de CTG- codering. Zij dienen de enquête in te vullen op basis van de omschrijving van de verrichtingen. Enige onzekerheden over het eenduidig invullen hiervan moeten in ogenschouw worden genomen.

De getallen met betrekking tot het verslagjaar 2006 hebben een grote mate van onzekerheid doordat de respons op de toen niet verplicht gestelde enquête laag was ten opzichte van andere jaren. Voor de getallen van algemene ziekenhuizen en de totalen is voor het jaar 2006 in de gedetailleerde figuren het 95 %-betrouwbaarheidsinterval aangegeven.

De gebruikte dosisgegevens voor de radiologische verrichtingen zijn voornamelijk afkomstig uit het Demonstratieproject patiëntendosimetrie radiologie, waardoor de dosisgegevens al weer enkele jaren oud zijn. Met de snelle ontwikkelingen in de techniek, onder andere de digitalisering en de multi-slice CT, is het niet uit te sluiten dat de dosisgegevens niet meer up-to-date zijn voor verschillende

verrichtingen.

Verder is het onbekend hoe representatief de dosisgegevens uit het Demonstratieproject voor de gehele Nederlandse praktijk zijn. Academische ziekenhuizen (2 van de 11) waren in het Demonstratieproject sterker vertegenwoordigd dan landelijk (8 van de 96 in 2005, categorale ziekenhuizen niet

meegerekend). Vanwege de manier van selectie van de ziekenhuizen die hebben deelgenomen

(vrijwillige deelname), is het mogelijk dat de dosiswaarden structureel wat lager zijn dan gemiddeld in Nederland, omdat ziekenhuizen met minder aandacht voor stralingsbescherming van de patiënt mogelijk ontbreken.

Daarnaast is in het Demonstratieproject de dosis niet bepaald voor alle verrichtingen, waardoor een schatting van de gemiddelde patiëntendosis op basis van andere gegevens nodig was. De dosis per

categorie van verrichtingen is een schatting waarbij verschillende dosisgegevens gewogen zijn met het aantal verrichtingen, welke voor de ziekenhuizen uit het Demonstratieproject speciaal zijn opgevraagd in 2002. In de afgelopen jaren kan de verdeling van het aantal specifieke verrichtingen binnen een categorie verschoven zijn.

Bij het gebruik van dosisgegevens voor nucleair geneeskundige verrichtingen is ervan uitgegaan dat afdelingen nucleaire geneeskunde de hoeveelheid activiteit gebruiken die door de NVNG wordt aanbevolen [14]. Of dit in de praktijk overal gebeurt is niet bekend. Welk nuclide wordt gebruikt bij een onderzoek is gebaseerd op de verdeling in de algemene ziekenhuizen zoals dit blijkt uit de JBD van 2005, voor de academische ziekenhuizen is dit niet bekend. Verder is de berekende dosis, de dosis voor een volwassen persoon met een normaal biologisch gedrag. Voor het verslagjaar 2008 staat een nieuwe inventarisatie van nuclidegebruik en dosering bij nucleair geneeskundige onderzoeken op het

programma (Meerjarenplan raming bevolkingsdosis [16]).

De invoering van de DBC in 2005 voor het declareren van medische handelingen bij ziektekostenverzekeraars kan mogelijk geleid hebben tot wijzigingen in de administratie van ziekenhuizen. Of en hoe de invoering van de DBC van invloed is op het invullen van de JBD is niet duidelijk. Al lijken er geen opvallende veranderingen te zijn opgetreden na 2005 ten opzichte van de jaren ervoor.

Voor de extramurale verrichtingen zijn schattingen gemaakt voor 2003 (tandheelkunde en

mammografiescreening) en 2006 (TBC-screening). Het totale aantal tandheelkundige verrichtingen is gebaseerd op een steekproef uit de tandartspraktijken [12]. Op basis van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over het aantal personen dat per jaar een tandarts bezoekt, is het overige deel geschat. Het aantal TBC-screeningen is door het KNCV-Tuberculosefonds geschat, hoe groot de onzekerheid in dit getal is, is niet bekend. De extramurale verrichtingen dragen beperkt bij aan de gemiddelde effectieve dosis per inwoner. Of gegevens over 2007, als deze beschikbaar zouden zijn, een duidelijk verschil zouden maken lijkt niet waarschijnlijk, maar is niet geheel uit te sluiten.